房颤

心脏二尖瓣病变，包括反流和狭窄，是成年人中最常见的心脏瓣膜病。这些病变如干预不及时，会出现房颤，而房颤的出现会明显加重病情。对于二尖瓣疾病合并房颤的患者，在处理时如何看待两者的重要性呢？房颤的治疗仅是“锦上添花”吗？王女士，57岁，江苏省人，发现风湿性二尖瓣狭窄10余年，一直保守治疗。近2个月，患者心悸症状加重。查心超提示：风湿性二尖瓣重度狭窄，轻中度三尖瓣反流，肺动脉高压。心电图提示：快心室率房颤。入院后，查动态心电图，最快心率198次/分，最慢61次/分，平均128次/分。患者每日均反复出现心悸症状，心电监测提示白天心率多在130-150次/分。完善术前准备后，同期行二尖瓣手术+三尖瓣修复+房颤射频消融术，术中切除左心耳，见左心耳内血栓形成，按照国际公认的MazeIV方案，行房颤的射频消融。术后患者不仅获得了二尖瓣、三尖瓣的正常血流动力学结果，同时恢复了正常的窦性心律。通过这个案例，我们可以看到及时处理房颤的重要性，尽管王女士术前已经在吃华法林抗凝，但还是形成了左心耳血栓。一旦发生血栓脱落，则可能发生脑梗等严重并发症。如果只处理瓣膜，房颤不处理，那么王女士术后还会有心悸的症状，药物很难改善，心脏功能及生活质量也会受影响。根据我们的经验，对于合适的患者，采用标准的MazeIV消融方案，治愈房颤是很有把握的，这对二尖瓣疾病合并房颤患者是非常重要的。

要吃，要吃，要吃……1抗凝药，射频消融对心脏是有损伤的哈，心脏内膜接受电治疗后，内膜就受伤了，容易形成附壁血栓；而且射频术后不确定是否还有房颤发作，所以抗凝继续……2抗心律失常药，防止射频术后短期内复发的哈，尤其心房受到招惹后特别容易乱跳，大概30％短期复发，吃点药，扛扛……3抑酸药，保护胃黏膜，食道和左房是邻居哈，射频消融后容易损伤食道内膜，特别是心房食道漏，这可是要命的并发症哈，所以此药要服……还有啥不懂，@我哈！欢迎来安贞相见！

原创淮海小徐心电生理小美讲堂2023-08-2812:08发表于江苏2023年8月25-28日，全球医学瞩目的欧洲心脏病学会年会（ESC2023）在荷兰阿姆斯特丹以线上+线下相结合的方式盛大召开，当地时间8月27日，VivekY.ReddyMD公布了Farapulse美国IDE临床研究结果（ADVENT研究），该研究为脉冲消融和热消融（射频&冷冻）的首个较大样本头对头对照研究，结果如何，我们一探究竟。研究背景：一、热消融现状1、热消融（射频/冷冻）是一种高效的治疗阵发性房颤的方式。2、热消融能量没有组织选择性，能量不加选择地传播，可能会扩散到周围组织中，如下右图所示，食道损伤，肺静脉狭窄，膈神经损伤都都时有发生，虽然严重并发症的发生率不高。二、脉冲消融1、脉冲消融使用微秒持续时间的高能电脉冲。2、脉冲消融变现出了足够的消融特异性——心肌组织可以在很大程度上优先消融而对邻近组织的影响有限。3、尽管未采取安全预防措施（例如，食道温度监测、膈神经起搏等），安全性也能得到保障。研究设计：一、研究设计ADVENT是一项多中心、前瞻性、单盲、非劣效性、随机对照试验。二、研究目的比较PFA与热消融（使用压力感应射频导管或冷冻球囊消融）的有效性和安全性。三、入选标准药物难治性（I-IV类）阵发性房颤，1:1随机分配到PFA组和热消融组，且每家临床试验机构均被分配射频或冷冻作为其对照组。四、随访每例受试者均进行12个月的随访，并通过6个月和12个月时的72小时Hoter以及进行电话传输ECG监测：每周&或者有症状时。五、主要终点设计1、有效性终点1.1、主要有效性终点主要终点为对比热消融的非劣效性，治疗成功定义为即刻手术和远期成功，包括：无≥30s的AF、AFL或AT；在任何时间无AF、AFL或AT的重复消融；无AF、AFL或AT的心脏复律；在空白期后无使用I类或III类AAD或在任何时间服用胺碘酮。1.2、次要有效性终点次要终点为对比热消融的优效性，内容与上述相同。2、安全性终点2.1、主要安全性终点术后7天内发生的与器械或手术相关严重不良事件（SAE）和12个月内发生的SAE（肺静脉狭窄和心房食管瘘）的复合终点。2.2、次要安全性终点各组之间基线至3个月肺静脉横截面积的变化（即测试肺静脉狭窄的发生率）六、患者筛选及病人基线共入选607例患者，其中PFA组305例，热消融组302例（射频167例，冷冻135例），患者基线如下图，两组间无显著差异。研究结果：一、手术特征1、即刻肺静脉隔离成功率：PFA:99.6%&热消融99.8%，两者之间无显著差异。2、手术时间PFA的手术时间、左心房停留时间（消融导管在左心房内的总时间）和消融时间（从第一次到最后一次消融的时间）显著缩短。手术时间指从建立静脉通路到通路闭合的时间，包括20分钟消融后等待期和三尖瓣环峡部消融的时间（如果进行）（23%PFA，28.5%热消融受试者）。3、射线量PFA组的透视时间较长（但仅约7分钟）。二、有效性终点1、主要有效性终点12月随访，PFA组有效性终点为73%，热消融为71%（冷冻73.6%，射频69.2%），PFA和热消融之间的单次手术、停药治疗成功率符合非劣效性标准，但未达到优效。三、安全性终点1、主要安全性终点6例PFA受试者和4例热消融受试者发生了主要安全性终点事件，估计发生率为2.1%vs1.5%（后验均值），符合非劣效性标准。注：PFA组1例持续心包填塞的患者随后死亡。研究者特意分析了该例死亡病例是否与PFA相关，并将该PFA导管获得CE认证以来（2021年3月获得CE认证），所有实施PFA的临床试验机构的24个欧盟中心/77名术者，共计入组1568名患者，死亡率为0.06%（1/1568）。2、次要安全性终点次要安全性终点主要评估肺静脉横截面面积是否会减少，即肺静脉狭窄的发生率，结果显示与PFA（-0.18cm2;0.9%）组相比，热消融中PV横截面积的减小更多（-1.18cm2;12.0%），该次要终点，PFA组达到优效。3、其他安全性终点包括严重的与非严重事件，膈神经损伤，无症状脑病变/事件等。研究结论：1、ADVENT研究证明，在进行肺静脉隔离治疗阵发性房颤时，PFA的安全性和有效性不劣于热消融（RFA或CBA）（手术由具有丰富热消融经验的手术医生进行，但PFA经验有限）。2、使用所有消融技术，消融安全性和成功率优于预期（所有模式的1年结果相似）。3、PFA的手术时间显著更短。4、PFA未观察到肺静脉狭窄（与热消融不同）。5、该研究结果数据与该PFA导管欧盟获批后临床经验一致。小徐于徐州阅读1416文章已于2023-08-28修改心电生理小美讲堂

对于复杂的慢性房颤，尤其合并心腔结构改变的，通过常规导管消融很难达到治疗目的，可能需要外科干预，甚至内科、外科联合干预，达到治疗目的。外科微创消融治疗房颤的适应症：1.阵发性和特发性房颤患者；2.症状明显的持续性房颤患者；3.抗心律失常药物治疗无效，或不能耐受药物治疗的房颤患者；4.存在华发林、阿司匹林等抗凝、抗血小板治疗的禁忌症；5.既往有血栓栓塞的病史(如中风、一过性脑缺血发作及外周动脉栓塞等)；6.对于房颤持续2－3年以上，或者2－3次导管消融术后仍复发的房颤，可以选择内外科联合的一站式杂交治疗。梅举主任在为复杂房颤患者实行外科干预内外科房颤一站式复合消融术的优点：1.消融所形成的损伤更加确切持久；2.术中可同时施行左心耳切除，从而在根本上消除了因房颤而导致的血栓形成和栓塞风险；3.便于对心外膜迷走神经节进行消融。4.最大程度上消除房颤维持的基质（“土壤”），因而是目前成功率最高的一种消融术式。梅主任和刘兴鹏主任在“复合”术后总结哈特瑞姆心律专科医生集团同时开展了房颤的外科微创手术治疗以及内外科一站式复合消融手术。后者是目前房颤治疗领域最高水平的治疗方式。内外科术式各有所长，互相补充，患者在一次住院，同一次手术操作过程中，同时完成外科腔镜下微创消融和内科的经导管消融，能够大大提高单次手术的成功率。外科微创治疗房颤示意图（见下）：外科消融线示意图肺静脉钳夹消融患者术后胸壁切口示意图

房颤消融方法分为：第一种：外科开胸直视下做的消融手术，主要用于需要心脏外科开胸手术的患者；第二种：经胸腔镜小切口做的消融手术，仅适用于阵发发作的房颤，持续房颤不适合；第三种：心内科经过血管到心脏做的房颤消融，是最常用，也是创伤最小的，是微创伤手术。我主要介绍第三种手术后的注意事项：1.创口是否严重血肿疼痛？经血管的微创房颤消融需要穿刺静脉血管，然后将所需要用的导管放置到心腔内，因此术后需要观察穿刺血管局部皮肤是否有严重的出血血肿和严重的疼痛，观察皮肤是否有破溃和感染。2.是否有胸闷气短低血压？其次，手术过程中导管在心脏内进行治疗，会在心房内进行操作，对与心房连接的四个肺静脉口部进行射频消融，必要的时候还要对心房肌肉的其他部位进行消融。心房壁比较薄，有在手术过程中发生穿破的潜在危险，导致生命危险。但不要担心，这种问题发生率极低，大多数都是可避免的。但是，术后1-2天内，尤其是术后的数小时如果出现明显的胸闷、胸痛、呼吸困难、气短、出汗、面色苍白、血压下降，此时一定要找医生进行检查，以便早期发现问题早期处理。及时发现心脏有小的破口，大多数可以用针穿刺后将血引流出来，缓解病情，破口多自己闭合；如果破口大，穿刺引流效果不好就需要外科开胸来修补。及早发现大多数可以治愈，发现不及时就有一定的生命危险。需要强调的是，这是一个发生概率极小的并发症，大家不必恐慌。3.不要进食烫硬食物手术中会消融一个靠近食道的部位，会在相应的部位造成轻微的损伤，因此建议患者术后1-2周，尤其是数天内不要进食过烫、过硬和辛辣刺激的食物，以免加重食道的损伤。同时医生会开保护胃和食道的药物来预防和修复食道可能的损伤。4. 抗凝药至少继续吃3个月由于手术本身会因为对心脏造成微小的损伤，加之房颤本身在消融后1-3个月内有血栓栓塞的危险，因此术后需要服用至少三个月的抗凝药物。三个月后是否需要继续服用抗凝药物医生会根据患者具体的病情进行判断，有些血栓栓塞危险很高的患者消融术后即使房颤消融成功也需要终身服用抗凝药物。如果患者术后出现头痛、肢体活动不利、说话口齿不清等情况需要及时就医，检查是否有脑血栓栓塞情况。5.3个月内可能仍有房颤发作房颤消融术后三个月内由于局部水肿以及术后不适等情况可能会有房颤仍然发作的情况，为避免上述情况医生会让患者服用3个月的预防和控制房颤的药物。之后如果无房颤复发可以停用。但需要注意的是，对于基础心跳不足60次/分钟的人术后是不能使用此类药物的，否则会引发严重的心跳过慢，甚至引发心脏的间断停跳，导致生命危险。6.3个月内复发不代表手术失败房颤术后如果在三个月内复发，先不要着急，找医生复查，先用药物控制或用电击的方法转复。如果三个月后仍有反复的房颤发作才考虑是否需要再次进行消融治疗。7.记录术前术后心跳次数接受房颤消融手术的患者还需注意的是观察手术后每分钟的心跳次数并做好记录。了解自己手术前房颤发作时的心跳平均次数。术前房颤发作时心跳平均次数不足每分钟100次的人和房颤不发作时心跳低于60次/分的人都需要注意，可能你不仅有房颤，心跳过缓慢可能是你的另一个问题，需要持续追踪检查。建议术后半年和一年以及随后的每2-3年查动态心电图，以观察心动过缓的进展情况。房颤同时有严重心动过缓的患者被医生称为“慢-快综合征”，即这个患者有快速的房颤也有严重的心动过缓。心动过缓如果引发症状就需要植入永久心脏起搏器。8.要避免房颤诱因预防房颤复发最有效的方法是处理引发房颤的病因，改善生活方式。例如控制体重、治疗鼾症、控制高血压、控制糖尿病、治疗冠心病、治疗心力衰竭等。避免大量饮酒饮浓咖啡、戒烟。9.慎与阿司匹林等联用预防房颤血栓栓塞的抗凝药物，例如利伐沙班、达比加群和华法林的抗凝效果很强，没有特殊必要的话是不建议与阿司匹林或氯吡格雷或替格瑞洛联合使用的，否则会增加出血的危险。（更多内容见→我有冠心病+房颤，阿司匹林和华法林能叠加吃吗？）10.观察是否有便血房颤患者服用抗凝药物预防血栓是好事。但是，抗凝药物本身有潜在增加出血的危险。虽然按照医生的建议用药多是安全的。建议患者在用药期间观察大便和小便的颜色及血色素的情况，还有是否尤其严重的头痛，以便及时发现出血的情况。11.控制好血压使用抗凝药物期间要将血压控制好。血压高会增加脑出血的危险。