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张建彬主治医师 中日医院 心脏血管外科 经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是治疗门静脉高压相关并发症的介入治疗技术,其通过在肝内建立门静脉-腔静脉侧侧分流通道来降低门静脉压力,对门静脉高压相关的食管胃底静脉曲张静脉曲张破裂出血及顽固性腹水有较好的治疗效果。肝脏为肝动脉和门静脉双重供血,门静脉是由肠系膜上静脉和脾静脉在胰头后方汇合而成,提供60%-80%的肝血供,来自肠系膜上静脉富含血氨的静脉血通过门静脉入肝,在肝内血氨通过鸟氨酸循环合成尿素,TIPS术后部分血液通过分流到直接进入体循环,入肝参与鸟氨酸循环的血氨减少,从而导致血氨浓度升高,并且通过血脑屏障进入中枢神经系统,导致肝性脑病发生。肝性脑病临床表现轻者可无明显症状或仅有智力减退,重者可出现意识障碍、昏睡、甚至昏迷。文献报道TIPS术后肝性脑病的发生率有一定差异,2018年《肝硬化肝性脑病诊疗指南》指出近50%的TIPS术后患者发生过显性肝性脑病,2019年的一项研究显示TIPS术后一年内显性肝性脑病的发生率为38%。可见TIPS术后肝性脑病的发生率并不低,尤其对于肝功能储备差的患者,分流量太小可导致治疗效果差,食管胃底静脉曲张破裂出血不能缓解或者腹水消退慢,而分流量大可导致肝性脑病的发生,常需再次手术调整分流量,有时甚至需要多次调整,导致治疗时间及费用大幅度增加,患者致依从性下降。因此预防肝性脑病的发生是TIPS治疗过程的重要环节,除了TIPS术中分流量的精确控制,规范的围手术期管理也是减少TIPS术后肝性脑病发生的关键。促进血氨的代谢、减少血氨的来源是减少TIPS术后肝性脑病的两个重要方面,门冬氨酸鸟氨酸可以增加尿素循环的底物,促进氨合成尿素,从而降低血氨浓度。血液中氨的来源主要为氨基酸脱氨及肠道吸收,肠道内氨的来源主要有两个方面:(1)肝脏合成的尿素部分经肠道黏膜泌入肠腔,肠道细菌的尿素酶将其分解CO2和氨;(2)未消化食物蛋白质也可在肠道腐败菌如类杆菌、韦荣球菌、梭菌、大肠杆菌作用下生产氨、吲哚等。高蛋白饮食是TIPS术后肝性脑病的主要诱因之一,因此TIPS术后一周内应清淡饮食,避免摄入蛋白质含量高的食物(各种肉类、鸡蛋、豆制品等),一周后蛋白质的摄入量可逐渐增加;另外,口服乳果糖可保持大便通畅,促进肠道内已摄入蛋白质排出,从而降低肝性脑病的发生率。除了限制蛋白摄入及促进排出以外,抑制肠道的产氨细菌对肝性脑病的防治也有重要作用,理想的抑制肠道产氨细菌的抗生素应该主要在肠道内起作用而对全身的影响较小。2012年FDA批准利福昔明用于肝性脑病的治疗,利福昔明作为一种抗生素主要有几个特点:(1)在胃肠道黏膜浓度高,可高达8000ug/ml,远高于常见肠道菌群的MIC90,并且几乎不被吸收入血;(2)抗菌谱广,对革兰氏阳性需氧菌和厌氧菌、革兰氏阴性需氧菌和厌氧菌都有抗菌活性,尤其对艰难梭菌,变形杆菌,革兰氏阴性厌氧菌中的拟杆菌有很高抗菌活性,能有效减少产氨细菌;(3)有较好的抗炎活性,可通过保护上皮功能(如限制细菌移位)抑制肠道和全身炎症反应;(4)肠道中浓度高,不利于产生耐药菌株。以上特点使得利福昔明理论上在肝性脑病的治疗中有着独特的优势。2010年新英格兰医学杂志发表了一篇关于利福昔明在预防肝性脑病中作用的研究,共纳入299名在肝性脑病缓解期的患者,随访6个月,结果显示与安慰剂相比,利福昔明可以显著减少肝性脑病的发生率,并且能明显降低肝性脑病患者的住院风险。《中国肝性脑病诊治共识意见》也认为利福昔明可有效维持肝性脑病的长期缓解并预防复发,推荐利福昔明为治疗肝性脑病的一线用药。因此,作为近30年来FDA唯一批准的可用于治疗和预防肝性脑病的药物,利福昔明在TIPS术后肝性脑病的预防及治疗中可能会有良好的应用前景,然而,相关的设计严格的临床研究仍然较少,具体的作用效果还需要广大学者们进一步研究的证实。参考文献:[1]Kraglund F, Jepsen P, Amanavicius N, et al. Long-term effects and complications of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a single-centre experience. Scand J Gastroenterol. 2019; 54(7): 899-904.[2]Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, et al. Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1071-81.[3]中华医学会肝病学分会.肝硬化肝性脑病诊疗指南.临床肝胆病杂志,2018,34(10): 2076-2089. [4]中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会.中国肝性脑病诊治共识意见(2013年,重庆).中国医学前沿杂志(电子版), 2013, 6(2):81-93.2021年06月30日 1571 0 0
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蒋式骊副主任医师 上海中医药大学附属曙光医院东院 肝病科 一、肝性脑病的症状 肝性脑病是指肝脏功能失代偿,导致肝脏的解毒功能受限,从而使机体内大量代谢产物和毒素不能通过肝肠循环代谢,而是通过血液循环进入脑部,并作用于脑神经细胞而出现的不同程度的脑病,表现为反应迟钝、性格改变、行为异常、嗜睡和昏迷等。 二、肝性脑病的治疗 对于肝性脑病的治疗,首先要去除肝性脑病的诱发因素。如果病人因为便秘、腹泻或者高蛋白饮食引起肝性脑病的话,首先要及时的调整相关的肠道功能,及时的调整生活饮食结构,同时针对于体内代谢紊乱进行相应的药物治疗,使用一些抗肝性脑病的药物,如乳果糖、门冬氨酸鸟氨酸、利福昔明等。 三、肝性脑病如何护理 1.要注意安全,如发现反应迟钝、嗜睡等,必须有家人陪护,以免发生摔倒等意外发生。 2.饮食上的护理,肝性脑病的患者首先不能摄入过多蛋白质,比如鱼、肉、蛋、奶都要限制,蛋白质的摄入每天建议在40g以下。 3.要保持大便通畅,可以口服乳果糖促进体内氨的排泄。2020年05月11日 2902 0 1
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王艳主任医师 北京大学第一医院 感染疾病科 你造吗?肝硬化分为早期(代偿期)和晚期(失代偿期)。代偿期肝硬化的患者可能做B超或腹部CT都提示肝表面不光滑(像癞葡萄,疙里疙瘩),还会写一些字全都认识、连起来就不懂的医学术语:肝内回声增强增粗、不均质(翻译如下:可以说肝内纤维条索钢丝网样的盘根错节,肝组织插着缝儿,被分隔成小结节),脾脏可以增厚,脾功能可以亢进(血细胞减少,主要是粒细胞和血小板)但是肝细胞加班加点赶工,还能应付正常代谢、合成、解毒等主要功能,所以还没出现并发症们。而失代偿期肝硬化就是肝细胞玩儿命干?、累吐血也达不到机体运转的基本要求、维持不了平衡啦,会先后出现胸腹水、上消化道出血、肝性脑病等并发症。 当一个失代偿期肝硬化的患者突然有一天性格突变,瞎折腾、瞎胡闹,分分钟都在展示:“咋滴!我要上天!”时,千万注意:不是因为“得了神经病(精神分裂症),整个人精神多了”(没开玩笑,确实很多首次发病的患者被误诊后送进精神病院!知道为啥那里人满为患了吧),而是可能进展到肝性脑病2期了。 肝性脑病,又称肝昏迷,是因为第4期肝性脑病时,患者就进入昏迷状态,呼之不能应答了。第3期也已经是嗜睡阶段,不喊不醒,迷迷瞪瞪。最容易忽视和误诊的就是1期和2期。1期肝性脑病可能仅仅表现为昼夜节律改变,生活作息很规律的人突然变成白天不醒、夜里不睡的夜猫子;2期肝性脑病就是“要上天”的易误诊阶段,患者兴奋易怒、性格大异,一个谦谦君子随处大小便,一个正襟危坐的老实人突然随意公开撩妹,一个内敛的气质男/知性女,突然扔掉眼镜、奔放大嚷……查体可有扑翼样震颤(手腕像鸡翅膀一样呼扇,频率在1秒/次左右。注意区分:太快的震颤,可不对!那是假装被电击、甲亢?或者肾上腺素分泌)记住,关注1,2期肝性脑病是重点,因为:早期治疗、你好我好他也好。 什么情况下容易发生肝性脑病呢?失代偿期肝硬化的患者(往往曾出现过腹水,上消化道出血)大多有诱因:大量进食蛋白质(肉类、豆制品等),大便不畅,消化道出血(陈旧血积攒在肠道),感染,电解质紊乱(如大量利尿造成低钾)等。 为啥就会发生肝性脑病并不十分清楚。只是有几种可能性导致发病:氨中毒;氨基酸失衡,假性神经递质;抑制性神经递质增高。 不管原因最终是什么,目前临床上三板斧的治疗还是有效的:一板斧:通便、酸化肠道(乳果糖是一种高渗液体,通过渗透压改变通便,还可使肠道PH值,就是酸碱度降低,让随时可以让人“耍上天”的NH3变成NH4+离子,发挥不了威力;实在吃不下,就改为“形而上”的给药方式---灌肠喽);二板斧:输注支链氨基酸纠正氨基酸失衡;三板斧:门冬氨酸鸟氨酸注射液降低血氨 当然,对于曾发作肝性脑病的患者:少吃肉(根据自己的承受能力进食蛋白量),多吃菜,乳果糖,间断饮,防感染,忌出血,每天稀软便,包你不上天。 本文系王艳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年06月26日 6050 2 5
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2010年06月26日 13756 1 0
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