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刘海燕副主任医师 西安交大二附院 小儿内科 摘要儿童期良好的睡眠在儿童的体格生长、智力发育及人格成熟中起重要作用。睡眠障碍是儿童期常见且容易被忽视的问题，儿童早期睡眠问题可持续至成人期，不仅与儿童躯体、认知及行为发育问题密切相关，同时也是成人肥胖、高血压、抑郁症、焦虑症等慢性疾病发生的重要高危因素。研究儿童睡眠障碍、保障儿童身心健康成长至关重要，现就儿童睡眠的特点，睡眠障碍的病因学、分型、诊断及治疗予以综述。睡眠在人们生命过程中占三分之一的时间，是人类健康不可或缺的组成部分。睡眠在儿童的成长过程中起重要作用，特别是在儿童的大脑发育以及适应性情绪、认知和行为调节等方面起至关重要的作用［1-2］；相反，睡眠障碍不仅直接影响儿童的生长及大脑发育，而且还会对情绪、行为、学习及认知功能产生影响。研究显示睡眠障碍是儿科医师最常关注的问题之一［3］，多达40％的儿童出现难以入睡和睡眠维持方面的问题［４］。可能因为儿童常表现为兴奋好动，其睡眠障碍问题常被忽视［５］。所以正确识别儿童的睡眠问题，对儿童的健康成长至关重要。1 儿童睡眠的特点及睡眠卫生睡眠是一个不断发展的过程，随着个体的不断成长，睡眠时间和模式也会发生变化［６］。Touchette等［７］的研究表明，睡眠的结构只有经历了儿童期的变化后才进入成人时期的睡眠模式。新生儿的睡眠模式大部分不遵循昼夜循环，表现为不分昼夜地睡觉，每次睡眠持续3～4ｈ；在2～4月龄期间，生理节律逐渐开始出现，且大部分均是在夜间进行睡眠。在此阶段，白天的睡觉被定义为午睡：出生6个月每天短暂午睡2～3次，总时间为3.5ｈ，出生9～12个月的时候每天午睡2次，出生1８个月以后午睡时间逐渐减少，大约有68％的儿童在4岁时停止午睡［７］。美国医学学会推荐的儿童最佳健康睡眠时间为：4～12个月的婴儿应该在24ｈ（包括午睡）内睡眠12～16ｈ；1～2岁的儿童睡眠应在11～14ｈ（包括午睡）；3～５岁的儿童睡眠为10～13ｈ（包括午睡）；6～12岁的儿童睡眠9～12ｈ。另外，研究显示，定期睡眠的次数与健康状况有关［8］，如规律睡眠可以改善注意力，适切的行为、高效地学习，增加记忆效果、保持饱满地精神和健康身体；长期睡眠时间少于上述推荐时间，则儿童的注意力、行为和学习问题发生的可能性将会增加，睡眠不足还会增加儿童发生意外、受伤、肥胖、糖尿病和抑郁症的风险［8］。睡眠障碍在学龄前儿童中较为常见，一般在3～5岁。在这个阶段，睡眠障碍可能会自行缓解或者延续呈现，儿童上经常出现睡眠障碍可能会导致精神健康问题［6］。研究显示，在婴儿时期有32％～41％的儿童在3～4岁时睡眠障碍仍然存在［9］，在14个月的随访期间，睡眠障碍问题在5～8岁儿童中几乎占一半［10］。Simola等［11］研究发现，从学龄前到学龄儿童的睡眠问题在学龄期间出现社会心理症状风险增加16倍。持续的睡眠问题增加儿童的冲动行为，同时增加儿童出现注意力不能集中和社会适应方面问题的概率，增加躯体不适和焦虑／抑郁发生的风险［10］。2 儿童睡眠障碍的病因儿童睡眠障碍的病因多而复杂，总结如下。2.1 环境因素 目前，人造光和电子产品与人们生活联系的越发紧密，使机体昼夜节律受到影响，这些光照可抑制褪黑素的分泌，可导致儿童出现睡眠节律紊乱，睡眠质量下降，引起不良后果［12］。2.2 遗传因素 尽管有研究显示［７］，儿童早期的睡眠时间受到环境因素的影响，但值得关注的是，儿童在18个月内的睡眠模式，主导儿童夜间睡眠时间的长短在很大程度上受到基因因素的影响，同时研究证明，遗传因素在维持短期睡眠的持续时间中表现得尤为明显［７］。2.3 生化因素 由于下丘脑轴遵循与睡眠觉醒周期相关的正常的昼夜节律，皮质醇的分泌可能与睡眠觉醒问题密切相关，研究表明皮质醇可作为儿童睡眠障碍问题的预测因子［1］。2.4 其他因素 儿童的就寝习惯、社会心理因素、某些躯体疾病、不良的睡眠环境等均可能是引起儿童睡眠障碍的因素。此外儿童睡眠障碍还与其性别、就读学校等级、个体的情绪状况、儿童期的行为问题等有关，而且睡眠问题与情绪、行为和躯体症状之间的关系复杂，熟因熟果目前尚无定论，也可能互为因果，交互作用［13］。3 儿童睡眠障碍的分型尽管有不同的病因，睡眠相关呼吸障碍与睡眠启动或维持的困难都导致了睡眠紊乱和／或睡眠不足，导致情绪变化，过度困倦，注意力不集中，学习成绩差和认知障碍（睡眠疾病国际分类第3版，2014）。中国睡眠障碍诊断和治疗指南把儿童失眠分为就寝问题／入睡行为限制不足型和觉醒／睡眠启动相关型。3.1 睡眠相关呼吸障碍 睡眠相关呼吸障碍是由解剖解构的异常（如气道狭窄），局部组织顺应性以及神经生理原因所致。这种疾病的症状包括从原发性打鼾到阻塞性睡眠呼吸暂停，对个体的行为、认知和生长均存在不利影响［14-15］。国外一项调查研究显示，有4％～5％的儿童存在睡眠相关呼吸障碍。睡眠呼吸障碍有关的认知缺陷是由于间歇性缺氧（减少氧）、重复唤起或潴留（过量的二氧化碳）造成的，导致前额皮质受损［16］。儿童期睡眠相关呼吸障碍包括无睡眠中断的打鼾（主要打鼾）、上呼吸道阻力综合征（打鼾会影响睡眠连续性，但无呼吸暂停或血氧饱和度下降）、典型的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和阻塞性肺换气不足（呼吸暂停、血氧饱和度下降及血中高碳酸）［17-18］，其中最常见的为原发性打鼾和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。3.1.1 原发性打鼾 原发性打鼾不伴有呼吸暂停和血氧饱和度下降，主要打鼾的后果包括在神经心理学上的注意力表现更差。研究表明10％～12％的儿童会习惯性地打鼾，与同一年龄阶段的非打鼾儿童相比，患有原发性打鼾的儿童似乎有更多的社会问题和焦虑或抑郁症状［19］。3.1.2 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 特点是局部或完全的上呼吸道阻塞，尽管有胸腔和腹部呼吸的持续性，但有相关的空气交换损伤。在任何年龄段都可能发病，但是通常在学龄前儿童段发病率最高，因为此阶段相对于呼吸道骨架，淋巴组织（扁桃体和腺样体）发育过大，容易引起呼吸道阻塞。症状除了打鼾外，还包括喘息／窒息，观察到的呼吸暂停及用口呼吸［20］。据估计，在其他健康儿童中，有1％～4％的儿童受到了该疾病的影响，在患有肥胖或遗传疾病等潜在的医学问题儿童中患病率更高［21］。Blechner和Williamson［22］的综述中提到阻塞性睡眠呼吸暂停综合征在很大程度上影响儿童的智力、视觉和运动功能、学习记忆以及考试成绩［23-24］。3.2 嗜睡障碍 发作性睡病是一种长期的睡眠障碍，主要表现为白天嗜睡、猝倒和／或轻度幻觉以及睡眠麻痹。这是导致儿童日间极度嗜睡的最重要原因之一［25］。根据国际睡眠障碍分类第3版［26］，发作性睡病分为2种类型：（1）发作性睡病1型，其特征是白天极度嗜睡伴有食欲素1分泌不足，患者常常伴有情绪障碍和突然性肌张力减退而产生的猝倒［27］；（2）发作性睡病2型，其特征是白天极度嗜睡且不伴有食欲素缺乏和猝倒，根据患者主诉和多导睡眠监测来诊断为没有其他原因导致的日间嗜睡［26］。发作性睡病1型被确认为是一种终生的疾病，对生活质量有着毁灭性的影响，尤其是在发育时期。在世界总人口中，发作性睡病的流行率为0.02％［13］。大约30％的发作性睡病患者在儿童时期表现出最初的症状，16％的患者在10岁之前就开始出现这种症状［25］。由于误诊率很高，所以可能低估了发作性睡病的发生率，每10万人的发病率约为1.37人［27-28］。3.3 异态睡眠 异态睡眠被认为是一种与特定的睡眠、睡眠阶段或睡眠觉醒过度有关的异常行为、体验或生理事件的障碍。主要分为：（1）非快速眼动觉醒障碍（睡惊症，睡行症）；（2）快速眼动睡眠行为障碍；（3）梦魇障碍；（4）不宁腿综合征（精神障碍诊断与统计手册，2013）。在学前儿童中最常见，因为儿童可能在从清醒状态到睡眠、快速眼动睡眠或非快速眼动睡眠期间进行生长发育，发病率在10岁前逐渐下降。这些睡眠事件除了影响孩子的健康，还会影响到其他家庭成员的睡眠，引起监护人的担忧。3.3.1 非快速眼动觉醒障碍 非快速眼动觉醒障碍包括睡眠紊乱、睡惊症和睡行症，也被称为觉醒障碍，因为其来自非快速眼动睡眠不完全的被唤醒。通常，这些事件发生在从深度非快速眼动（睡眠阶段Ｎ3）睡眠进入非快速眼动睡眠的较轻阶段（睡眠阶段Ｎ2或Ｎ1）或清醒状态。大部分可能发生在晚上的前三分之一，因为Ｎ3睡眠在该时期最为普遍。（1）睡眠紊乱大都发生在2～5岁的儿童时期，儿童会在2～3ｈ内突然醒来，坐在床上呻吟或者大叫，同时表现出困惑和对口头命令发生部分反应，有时仅有出汗和面部发红，发作持续5～20ｍｉｎ不等，次日清晨孩子不能回忆起这些事件；（2）睡惊症通常发生在睡眠开始2～3ｈ内，症状表现为突然哭泣、尖叫、流汗、立毛和激动，事后不能回忆；（3）睡行症表现为患儿仅在床上坐起来或爬出床，在房间或屋子里四处游荡，进行无目的的活动，次日早上不记得发生的事情。上述3种疾病表现为一种遗传易感性。另外，阻塞性呼吸障碍、不安腿综合征、胃食管反流及焦虑也可作为诱发因素激活部分从睡眠中觉醒［29］。3.3.2 快速眼动睡眠行为障碍 快速眼动睡眠行为障碍是以冲动或与做梦相结合的暴力行为为特征的强直性肌活动，常表现有简单的肢体或躯干抽搐，复杂的肢体姿势，踢、打，大声喊叫，大笑等，患儿在出现上述症状时大多闭眼躺在床上。该疾病在童年时期很少发生，缺乏童年期发病的相关文献，只有少数个案病例［30］。3.3.3 梦魇障碍 梦魇障碍为“从睡眠中醒来的反复发作，回想起极度令人不安的梦境，通常涉及恐惧或焦虑，但也包括愤怒、悲伤、厌恶和其他烦躁的情绪［26］”。在学前儿童中，对梦境的描述可能很简单，身体、情感或性虐待可能是儿童反复出现噩梦的原因。3.3.4 不宁腿综合征 不宁腿综合征是一种躯体支配的感觉运动障碍，表现为在下午或傍晚出现的肢体不适，通过保持四肢静止并通过运动暂时缓解而变得更加恶化。儿童通常会描述腿部有“虫子爬行”或“痒”的不舒服感觉，有一种想要移动四肢的冲动。这些症状会影响睡眠的启动和维护，产生疲劳、注意力不集中或困倦的不良后果。研究显示，不宁腿综合征在中国总人口中的患病率为2.2％，其中8～11岁的儿童为1.8％，12～17岁的青少年为2.4％［31］。3.4 儿童行为失眠 儿童行为失眠是儿童中最常见的失眠原因之一，其特征为儿童依赖于特定的刺激、物体及入睡或在醒来后再次入眠的环境。在没有这些条件的情况下，睡眠时间会被推迟。影响儿童入睡能力的因素包括父母的陪伴或在睡眠前进食。该疾病类型的特点是：由于环境设置不充分，导致了睡眠时间延迟。例如，拒绝上床睡觉，或在睡前反复要求喝水或使用洗手间。主要是入睡困难，但一旦入睡就不会再出现失眠问题［32］。4 儿童睡眠障碍的诊断4.1 缜密的思维逻辑 由于儿童睡眠障碍的鉴别诊断是需要一个结合当前医学和神经科学条件等综合考虑的复杂多维方法，因此，对儿童睡眠障碍的诊断和治疗尚无简单易行的确切标准。需要强调的是，具备全面的睡眠状况及诊疗史，以及对正常睡眠生理的理解，为儿童睡眠障碍的诊断和治疗提供了基础。4.2 详细的病史采集 病史的采集对象要包括孩子和至少父母中的一位（或监护人）。病史包括有关发病时的表现、持续时间及与睡眠相关主诉的细节变化。在儿童中，启动或维持睡眠的困难也可能是一种精神疾病的早期征兆，如焦虑症，心境障碍及儿童多动症。4.3 量表的评估 针对睡眠情况进行主观或客观地评估，目前对于儿童失眠的主观评估主要是标准化问卷或量表。儿童睡眠习惯调查问卷（Children’sSleepHabitsQuestionnaire,CSHQ）已在亚洲和非亚洲国家得到验证和广泛应用。CSHQ的问卷内容包括睡觉时间、起床时间、睡眠时间和其他大量的睡眠障碍。这个测量方法适用于4～10岁的儿童［33］。采用儿童日间困倦量表用来评估11～12岁儿童的日间困倦程度。4.4 多导睡眠检测 多导睡眠检测是评估睡眠的客观依据，被认为是儿童睡眠呼吸障碍诊断的金标准。其测量的是睡眠、呼吸生理及病理生理。同时，睡眠结构、气体交换、呼吸事件、打鼾、觉醒、肢体运动、心率和身体姿势都是多睡眠学测量的变量。是一种很有价值的方法，也是来区分习惯性打鼾和许多睡眠呼吸暂停综合征唯一可靠的方法，同时也可以区分阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和低通气综合征。儿童的多导睡眠监测最好在对儿童友好的环境中进行，并且在儿童遇到困惑时可以提供专业的解释［34］。4.5 体动记录检查 体动记录检查可用于客观评估儿童夜间的睡眠模式，是一种简便的儿童睡眠／觉醒评估工具。腕表式体动记录检查仪外观类似手表，通过检测身体活动评估睡眠，适用于各年龄儿童。5 儿童睡眠障碍的治疗5.1 行为治疗 儿童睡眠障碍最常用方法是行为治疗，行为干预是治疗儿童原发性失眠的主要方法［17，35］。主要包括养成良好的睡眠卫生习惯，对家长进行宣传教育等方法，父母的支持、鼓励和安慰对睡眠问题的解决相当重要，应了解孩子潜在的忧虑。并随时给予可能支持，决不能粗暴地恐吓和惩罚。5.2 药物治疗 由于缺乏药物治疗的有效性、安全性和耐受性方面的足够证据，药物治疗更多是基于临床经验，只有当行为治疗无效或者效果无显著的时候，才能短时间用药，需要严密监测且应由精通儿童睡眠医学的专家实施。国际上至今尚无批准任何一种专门用于治疗16岁以下儿童失眠的药物。5.3 其他 针对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗，腺样体和／或扁桃体切除术常作为首选，控制体质量，加强锻炼也常作为辅助方法。6 小结睡眠是生命中的一个重要生理过程，可促进生长、消除疲劳及恢复精力。睡眠还有助于提高机体的免疫力、增强机体的抵抗力，并与神经系统发育成熟、记忆的储存有密切关系。在儿童期，睡眠是儿童发育过程中大脑的基本活动形式，高质量睡眠有助于儿童的智力发育，与儿童的认知功能、学习和注意力密切相关，有利于促进体格的生长。学龄儿童如不能够获得足够而良好的睡眠，会影响智力发育，造成情绪、行为、注意力等方面的问题。通过详细地学习了解儿童睡眠障碍，制定和完善儿童睡眠障碍诊断和治疗指南，加强临床医师在行为治疗和药物治疗方面的培训，积极开展儿童睡眠卫生教育，提高对儿童睡眠障碍的诊疗水平，有利于儿童的健康成长。参考文献：杨世昌,徐亚辉,杨卫卫.儿童睡眠障碍研究现状[J].中华实用儿科临床杂志,2018,33(5):4.2023年01月17日
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.抑郁症是临床常见的精神类疾病之一，根据流行病学调查研究表明全球大约有1.8亿左右的抑郁症患者，其中中国更是抑郁症的高发国家，确诊人群已经超过了2000万，并且数量还在不断上涨，因此抑郁症可以说是影响人类身体健康的威胁之一。2.焦虑抑郁往往是共存的状态，这种患者临床多表现为时而情感低落、时而焦躁易怒，并且往往伴随有思维迟缓和睡眠障碍，生活质量往往偏低。目前对于焦虑抑郁的发生机制尚不明确，现有研究结果表明其可能与神经系统功能紊乱、中枢神经递质合成或分泌异常等多种机制相关，其中5-羟色胺的缺乏是诱发焦虑抑郁的重要机制之一。3.5-羟色胺是中枢神经系统中重要的神经递质之一，特别是在大脑皮质和神经突触中含量很高，其具有调控中枢神经系统兴奋性和传递信息的重要功能，特别是对于情绪影响明显。一旦中枢神经系统中的5-羟色胺含量不足，就会导致大脑功能出现紊乱，特别是容易出现情绪异常，进而诱发焦虑、抑郁等精神类疾病，因此有效调控大脑中5-羟色胺的含量是治疗焦虑抑郁的机制之一。4.焦虑抑郁与睡眠障碍是相互共存，互为影响的关系。根据流行病学调查表明睡眠障碍的患者中有30%左右合并有不同程度焦虑或者抑郁，而确诊焦虑抑郁的患者中伴有睡眠障碍的比例更是高达50%以上。相关研究表明焦虑抑郁与睡眠障碍有着相同的发病机制，特别是5-羟色胺的缺失对于2种疾病的发病具有相同的病理作用，因此临床上如果有焦虑抑郁合并睡眠障碍的患者，往往需要联合用药才能有效切断2种疾病之间的联系，提高治疗效果，改善患者的临床症状。2022年08月21日944
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裴波主治医师 乌海市人民医院 放疗综合科 在生活节奏日益加快的当下，无论是工作学习还是娱乐休闲都在不断挤压着我们的睡眠时间，想要每天睡足8小时近乎成为奢望。然而睡眠缺乏导致的危害远远不止“秃头”和“黑眼圈”这么简单。在很多游戏中都设置有睡觉或休息选项，在睡觉过后玩家的血量和状态都会有所恢复。其实这与现实生活中睡眠对我们的作用有异曲同工之处，睡眠对于我们而言正是一个“恢复机制”。我们的身体就如同一个精密程度非常高的机器，当我们进行了一天的高负荷工作后我们的零件就会出现一定程度的偏差，而睡眠状态下这些偏差就会得到修正。但如果睡眠时间不够身体回调的程度自然也不达标，日积月累之后偏差就会达到一个不可控的状态，我们的身体也会出现各种疾病，当然也包括癌症，而当这个偏差达到一个最大差值，猝死就悄然而至了。由此可见，睡眠对于我们的意义确实非同小可。然而对于很多人来说，不睡觉其实非他们所愿，各种外因导致失眠的出现要比主动熬夜更加痛苦，其中最为突出的一类人当属肿瘤患者。在肿瘤疼痛、治疗、药物、心理因素等多方原因的加持下，肿瘤患者无疑是失眠或睡眠障碍的高危人群，对于他们而言别说是睡足8个小时，安睡可能都变得可望而不可得。而睡眠的缺乏又会反作用于肿瘤的治疗及患者的心理，让睡眠问题变得愈发严重。那么，我们该如何破解这一恶性循环，跳出失眠的阴影呢？今天，就让我们好好聊聊肿瘤患者的睡眠问题。肿瘤与睡眠障碍研究表明，恶性肿瘤患者睡眠障碍的发生率是普通人群的2倍，为52.6%-67.4%，有研究表明，睡眠障碍的发病率仅低于疲乏，排在肿瘤并发症的第二位。可即便发病率如此之高，在临床治疗过程中患者的睡眠问题还是很容易被忽略，这是因为原发肿瘤类型的不同对于睡眠障碍的发生有着重要的影响，头颈部肿瘤、妇科肿瘤及肺癌患者是睡眠障碍最高发人群。睡眠障碍，一般是指睡眠质量以及睡眠过程中出现异常，或是睡眠和觉醒正常节律性交替发生紊乱。根据美国睡眠医学会发布的第3版睡眠障碍国际分类，可将睡眠障碍分为7类：失眠障碍，睡眠相关呼吸障碍，中枢性过度嗜睡障碍，昼夜节律睡眠——觉醒障碍，异态睡眠，睡眠相关运动障碍，其他睡眠障碍。其中，失眠障碍是肿瘤患者出现最多的睡眠障碍，新诊疗的肺癌患者中失眠的发病率约为30%～50%，诊疗2-5年的失眠发病率约为23%～44%。造成肿瘤患者睡眠障碍发生的因素是多方面的，可将其分为三大类，分别是：包括年龄、性别、心理素质、睡眠史等在内的风险因素；包括癌症类型、分期、癌痛、用药、治疗等的诱发因素；包括白天睡眠、作息不规律等的持续因素。在这些因素的综合加持下，肿瘤患者会很容易出现疲劳、精力下降，也会诱发情绪问题(如焦虑、抑郁)，躯体功能和情绪功能方面的生活质量都较差；同时，患上抑郁症及抑郁复发的风险也将大幅提高。而这些又会让癌症进展的风险有所提升。睡眠障碍的治疗在认识了肿瘤患者的睡眠障碍问题后，我们来看看该如何处理这一难题。癌症患者睡眠障碍问题的总体治疗原则是针对病因的治疗，在抗癌治疗的同时，尽可能对失眠症状给予必要的处理。也就是说睡眠问题的治疗要从根源上来解决，如果是因为强烈的不良反应造成的失眠就要着重于处理不良反应；如果是因为癌痛造成的，就要先治疗癌痛……当然，从源头治理可能要花费一定的时间，缓解睡眠问题带来的症状也是十分必要的，其治疗方式包括药物治疗及非药物治疗。非药物治疗包括松弛疗法、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、睡眠卫生、认知行为治疗等。松弛疗法主要包括想象性放松、冥想放松、渐进性肌肉放松、腹式呼吸训练、自我暗示法等。刺激控制疗法包括：有睡意时立刻就寝；每晚几乎在同一时间睡觉；每天保持规律的起床时间；无论是刚开始就寝还是在半夜醒来，如果20分钟内无法入睡就起床。睡眠限制疗法要求避免长时间的午睡，限制在床上的总时间。睡眠卫生包括促进夜晚良好睡眠和建立有利于睡眠的环境，例如黑暗、安静、舒适的环境等。认知行为治疗包括帮助失眠患者认识和改变导致慢性失眠的、错误的认知行为模式，重塑有助于睡眠的认知模式，消除主观因素造成的睡眠压力，建立床与睡眠的和谐关系，增强患者自我控制失眠症的信心。美国睡眠医学会认为对于慢性失眠者推荐使用放松训练、认知行为疗法和刺激控制疗法。药物治疗主要包括使用苯二氮䓬类受体激动剂、抗抑郁药、褪黑素受体激动剂及具有镇静作用的抗精神病药。其使用原则遵循，在病因治疗和非药物治疗措施的基础上酌情给予相应的镇静催眠药物，同时药物选择和剂量也需遵循个体化原则，从小剂量开始给药，逐步增加到有效剂量并维持。此外，对于存在睡眠障碍的肿瘤患者还可以通过调整饮食结构，提升营养状况，进行适当的有氧训练，以及中医的针灸、穴位按压等方式来进行改善。总结对于肿瘤患者而言，睡眠问题不亚于治疗与营养补充，睡眠障碍的发生与患者的治疗效果、复发风险、生存质量等息息相关，应该得到足够的重视。治疗睡眠障碍的方法可分为两种，一是给予心理上的疏导，营造舒适放松的睡眠环境；二是通过药物进行治疗，但其根本还在于找到诱发睡眠障碍的源头，从根源上解决睡眠问题。最后，希望大家都能有一个安稳舒适的睡眠，让自己疲惫不堪的身体好好放松放松。2022年07月02日88
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王茂德主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 晚上入睡困难、频繁惊醒，白天精神萎靡、嗜睡，这在帕金森病患者中是普遍的现象。其发生的原因一部分是与中枢神经系统神经元退行性病变有关，另一方面与患者的运动障碍所致的翻身困难或痛性抽搐有关，严重影响患者的生活质量。王茂德教授介绍，患者们要避免失眠困扰的关键是要注意合理用药，特别是应该调整帕金森病药物用量及给药时间。比较常见的导致失眠的药物有多巴胺能受体激动剂、司来吉兰及金刚烷胺等药物，尽量在黄昏前服用，最好改成早晨服药或者是减少剂量。避免失眠，对于翻身困难、痛性抽搐导致失眠的患者，可以经医生指导，在晚上睡觉前增加服用小剂量的多巴胺，可改善睡眠连贯性，白天嗜睡或睡眠发作需注意调整多巴胺受体激动剂的剂量。此外，对于病程较长、已出现药物疗效减退的患者，进行脑深部电刺激术治疗则可以明显改善睡眠状况。此外，帕金森病没有所谓的特效药，临床上有很多患者都会问有没有特效药，这是一种误区，帕金森治疗药物只有适合的，没有最好的。我们会针对每位患者的个体差异，进行有针对性用药，建议可以在医生指导下规范的调药。2022年06月07日350
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 睡眠障碍是由于人体的睡眠-觉醒周期与昼夜节律失调所致的一类睡眠疾病，主要包括失眠和嗜睡。人体胃肠道定居着数量庞大的微生物群，细胞数量约3.8×个，这些微生物寄居在肠道黏膜表面，与宿主形成了互利共生的关系，影响人体的生理功能。肠道菌群能影响大脑的活动，甚至可以通过脑肠轴的神经、免疫和内分泌等途径与大脑相互作用，形成脑-肠-菌轴。睡眠是大脑调节的一个重要生理过程，肠道菌群可能是睡眠机制的关键调节者。BATHGATECJ，EDINGERJD，KRYSTALAD.Insomniapatientswithobjectiveshortsleepdurationhaveabluntedresponsetocognitivebehavioraltherapyforinsomnia[J].Sleep，2017，40（1）：1-12.肠道菌群组成结构复杂，主要包括硬壁菌门和拟杆菌门，占整个菌群的95％以上，此外还包括变形菌门、放线菌门、疣微菌门和梭杆菌门。肠道菌群在肠道中参与食物的消化分解，并产生短链脂肪酸（SCFA）为宿主提供能量和稳定内环境，也产生各种氨、胺、硫醇、苯酚和吲哚等代谢产物。正常情况下，肠道菌群之间保持着平衡，对肠黏膜免疫功能起着重要作用。当菌群平衡受到破坏，有害菌增多，肠道屏障功能和通透性增加，导致机体免疫功能受损，更易发生疾病。研究发现，肠道菌群可以通过脑肠轴的神经、内分泌、免疫系统的双向调节网络来调节大脑的行为和认知，肠道菌群失调可能是导致抑郁症、阿尔兹海默症等精神疾病的原因。GLENWRIGHTAJ，POTHULAKR，BHAMIDIMARRISP，etal.Structuralbasisfornutrientacquisitionbydominantmembersofthehumangutmicrobiota[J].Nature，2017，541（7637）：407-411.两种标志性细菌，可用于区分失眠患者和健康人群——拟杆菌属，梭菌属。对微生物组组成的分析表明，拟杆菌门(Bacteroidetes)和厚壁菌门(Firmicutes)的丰度与睡眠质量呈正相关，而Lachnospiraceae、棒状杆菌(Corynebacterium)、Blautia等几种菌与睡眠质量测量值呈负相关。Faecalibacterium是肠道微生物群中产丁酸菌，可能有助于双相患者减轻疾病负担和改善睡眠质量。其潜在机制可能是产生促进睡眠的丁酸盐。高质量的睡眠与肠道菌群相关，包括Verrucomicrobia菌和Lentisphaerae菌，占比偏高，与认知功能改善相关。乳酸菌数量与睡眠呈负相关。干酪乳杆菌对健康成年人的应激性睡眠障碍有有益作用。短乳杆菌对小鼠的睡眠节律有好处。微生物组多样性（丰度，香农多样性和辛普森多样性）与睡眠质量和总睡眠时间增加呈正相关。研究发现，睡眠不足与肠道微生物的多样性降低有关，睡眠越好，微生物组的多样性就越丰富。细菌细胞壁结构成分影响睡眠微生物细胞壁的结构成分不断刺激先天免疫系统产生细胞因子，产生一种免疫激活的基本状态，从肠粘膜表面开始，影响全身。当细菌分裂、生长或死亡时，肽聚糖、脂多糖和其他成分被细菌酶降解或改变。宿主吞噬细胞如巨噬细胞和中性粒细胞也可以消化肽聚糖产生胞壁肽(小糖肽)。从革兰氏阳性或革兰氏阴性细菌中分离出来的肽聚糖，诱导睡眠反应，例如，非快速眼动睡眠的持续时间和强度会增强几个小时。如果给吞噬细胞喂养细菌，它们就会释放出具有生物活性的胞壁酰肽；其中一些胞壁酰肽诱导睡眠反应与完整的肽聚糖和热杀死的整个细菌所诱导的睡眠反应相似。细菌肽诱导肠巨噬细胞和T细胞产生细胞因子白细胞介素-1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子α（TNFα）；细菌细胞壁脂多糖（LPS）诱导IL-18的合成。IL-1β，TNFa22，IL-18是非快速眼动睡眠的诱导因子。其他微生物，如病毒及其组分也通过内源性受体（识别病原体相关分子模式，如Toll样受体）促进细胞因子的产生，从而影响睡眠。某些肠道菌群可以产生调节睡眠的神经递质，但相关研究尚未完善，若多开展此类研究，掌握肠道菌群分泌的神经递质图谱，可针对患者进行个性化治疗，不仅对睡眠障碍的缓解有指导作用，还对神经内分泌、免疫系统疾病治疗具有指导意义。2022年05月05日969
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李晓莉主治医师 东南大学附属中大医院 神经内科 这是由神经系统疾病的特点决定的。首先很多神经系统疾病会累及睡眠相关的神经结构和神经递质的分泌，如脑血管疾病如果累及睡眠相关的脑区，尤其是脑桥被盖部、丘脑等，会出现REM睡眠障碍、睡眠增多等；有些疾病如痴呆，患者体内褪黑素的分泌减少、昼夜节律异常等；如帕金森患者可以在确诊帕金森确诊多年前就出现REM睡眠期行为障碍。2.患者的躯体症状和疾病伴发的精神症状也会引起睡眠障碍，比如神经退行性疾病患者，以帕金森病为例，患者活动减少、身体僵硬、翻身困难等所致的不适感,也会使觉醒次数增加、睡眠片段化。患者对疾病的担忧和焦虑抑郁等也会诱发和加重睡眠障碍。3、许多用于治疗神经系统疾病的药物对睡眠有显著影响，如抗癫痫药物和帕金森治疗药物等。所以加强神经内科患者的睡眠管理，对于缓解病情和患者担忧有重要意义。2022年05月03日846
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王茂德主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 有些帕金森病（Parkinson’s disease，PD）患者白天睡不醒，晚上睡不着，还有的患者睡眠过程中拳打脚踢，这些症状其实与PD患者的一种非运动症状相关——睡眠障碍。 帕金森病(PD)作为一种进行性神经变性病，涉及神经系统内多种神经递质途径，最主要的病理改变是黑质多巴胺能神经元的变性，从而引发一系列典型运动症状，包括：静止震颤、运动减慢（运动迟缓）、僵硬以及平衡受损。 除运动症状外，PD患者常伴有睡眠障碍、认知功能障碍、自主神经功能障碍和精神障碍等非运动症状，严重影响患者生活质量。这些非运动症状涉及心血管、消化、泌尿、生殖及体温调节等各个系统，而且可能会先于运动症状出现。 其中，睡眠障碍会严重影响PD患者的生活质量等方面，不容忽视。 一、PD睡眠障碍的发病率有多高？ 流行病学表明PD患者中存在睡眠障碍者高达60%~98%。睡眠紊乱可以出现在PD的任何阶段，并且随着病情进展逐渐加重，与PD的各种非运动症状相互影响，对患者的生活质量和认知功能均造成负面影响。 二、PD的睡眠障碍仅仅是睡不着？ PD的睡眠障碍表现多种多样，可以表现为入睡困难、早醒；也可以表现为睡眠颠倒，夜晚不睡白天睡；还可以表现为PD患者特有的快速眼动期睡眠行为障碍，也就是睡眠过程中拳打脚踢以及不宁腿综合征，夜间睡眠时患者时常感到腿部有不适感或蚁走样的疼痛及紧缩感，因而有摆腿的冲动。 三、是什么导致了PD睡眠障碍？ 1、PD相关中枢神经糸统变化：PD病理改变从嗅球、延髓，逐渐累及中脑，此时可表现运动症状并逐渐发展到新皮质。PD的神经变性过程除多巴胺途径的功能障碍,还有其他关键的神经递质的改变，如乙酰胆碱、去甲肾上腺素和5-羟色胺等，以上系统均参与睡眠与觉醒的调控，且其变性可能早于PD的运动症状。 2、昼夜节律紊乱：PD患者的运动和非运动症状均表现出强烈的波动性，提示了PD中昼夜节律系统驱动生物节律变化的可能性。昼夜节律破坏导致神经变性病的进展，进一步加重睡眠障碍。 3、夜间运动症状：夜间运动症状是PD临床表现的重要组成部分。运动症状在睡眠期不能完全缓解可能是入睡困难和睡眠维持性失眠的重要原因。 4、药物影响：夜间理想浓度的多巴胺能药物的覆盖可改善PD患者的睡眠，但在低剂量下，夜间运动症状会持续存在进而影响睡眠，大剂量巴多胺则会导致失眠、厌食、心动过速等似于儿茶酚胺类药物的作用。2021年11月29日460
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2021年11月01日474
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周蓉主治医师 北医六院 睡眠医学中心 白天总是犯困，很多人并不觉得这是一种需要就医的症状，它不像疼痛、出血这些症状容易引起人们的警觉，很容易被我们忽视，但其实对身体健康、生活质量的损害并不小。白天总犯困这种症状的专业名称叫做：白天睡眠过多(excessive daytime sleepiness, EDS)，可能存在不同的翻译，例如白天过度嗜睡、白天过度思睡等，指的是因难以在白天适当的时间维持觉醒或警觉而出现功能受损，例如学生上课时睡着，甚至考试时睡着；“打工人”常常开会时睡着；开车等红灯时打瞌睡等。由于现在咖啡、茶等“提神醒脑”物质的广泛应用，很多患者的表现并不典型，不一定会白天睡着，而表现为疲乏、精神不振、注意力难以集中、记忆力下降等。有些人白天睡眠过多是因为夜间睡眠不足导致的，例如因为工作原因或者因为追剧、打游戏而熬夜、总睡眠时间过短。对于这类原因主要是进行行为调整。除此之外，很多人白天睡眠过多是疾病导致的。这类疾病不仅会导致患者生活质量下降、影响患者工作或学习表现，其导致交通意外等事故的风险远高于普通人。以导致白天困倦常见的疾病——阻塞性睡眠呼吸暂停为例，研究显示未经治疗的该类患者精神运动警觉性显著受损、驾驶模拟表现差，这类患者如果在未经治疗的情况下驾驶机动车其风险不亚于酒驾。白天困倦的症状这么常见，几乎所有人都有这种症状，哪些需要就医呢？上面的这个Epworth嗜睡量表有助于我们进行判断。该量表列出了8种情况，每个条目打分，0分为从不打瞌睡，3分为打瞌睡的可能性很高，累加所有条目下的得分而计算出总分。如果总分达到10分或以上，提示可能存在疾病状态。如果常常有这种情况，而且持续时间超过3个月，需要及时前往睡眠医学科就诊。参考资料1.Chervin R D . Common Pitfalls in Sleep Medicine: Case-Based Learning.2.UpToDate临床顾问 www.uptodate.com3.何权瀛.阻塞性睡眠呼吸暂停与疲劳驾驶及道路交通安全的关系[J].中华创伤杂志,2019(12):1142-1145.2021年09月15日917
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 睡眠障碍问题，不光是帕金森患者会有，正常人群中间也会有睡眠障碍。对于正常人群来讲，一次两次的睡眠障碍就足以困扰最近两三天的工作和生活。而帕金森患者的睡眠障碍，成年累月不停歇，严重困扰着整个帕金森患者的生活。62岁的魏先生，病史6年了。用药情况为：多巴胼片每次半片，一天三次，服药时间为三餐饭前服用；司来吉兰片一天一次一片，每天早餐饭后服用。目前的主要症状为：左手麻木，无力，左脚酸，时有心慌、肚子胀气、出汗、易疲劳、思考事情变慢，动作缓慢。尤其是睡眠不好，两年来一直靠吃安定片才能入睡，原来睡前服用两粒地苏安定片，可以睡五个小时左右，现在地苏安定片已失效，吃两至四粒都不管用，一夜都没有睡意，近个月来改服用佐匹克隆片，睡前吃一片可睡五个小时左右，但此药副作用大，第二天出现头晕口苦等症状。像魏先生一样的患者不再少数。睡眠不好是困扰多数帕金森病患者的问题。对于帕金森病患者的睡眠问题，主要有以下几类：1、入睡困难入睡困难有很多原因，一个是疾病本身引起的。表现夜间反复醒来，还有表现为夜间的惊醒，或者是睡觉早醒。其次是药物的因素和影响。另外还有部分帕友受情绪影响。当然夜尿，频繁反复的膀胱刺激感，晚上不能翻身，药效过去以后的痉挛、僵硬、疼痛等等都会造成夜间频繁醒来。由于这类失眠病因较多，治疗要讲求个体化。再此提醒广大帕友，无论睡眠或是具体症状问题，其治疗方式方法都是不一样的，不要借鉴别人。如果夜间因为药量不足翻身困难，可以在睡前，或第一次睡醒后，或晚上两次睡眠之间加服一次长效药物。息宁或者是联合受体激动剂森福罗等都可。另外，在使用金刚烷胺、司来吉兰这两类药物时一定要避免在夜间服用，一旦服药时间不合适也会导致夜间睡眠障碍。还有佐匹克隆目前来说用药相对安全，长期服用不至于导致成瘾性的依赖性的副作用，所以临床上应用的范围比较广泛，但是服用此类药物时，不要每天都用，不要上来就大剂量。坚持一个原则：用最小的剂量。如果半片有效，就用半片，如果1/4有效，就服用1/4，而且有效的时候不要每天都用，一定要服用两三天再停掉两三天，间断使用会使这种药效相对比较长，助眠的作用也会更持久。还有一些大家经常用的退黑素也可以使用，它也对睡眠有一定的帮助。2、晚上睡不着，白天反而会昏昏欲睡一般来讲，这种发作性睡眠往往是药物长期使用的副作用导致的。这种情况下，尤其是你在发现服用药物之后容易犯困嗜睡，就需要注意了。受体激动剂森福罗，泰舒达等这些虽然能够改善晚上的失眠，也能改善临床症状，但是对白天的这种嗜睡却起了一个相应的促进作用。所以在使用此类药物时要在医生的指导下使用，同时如果一旦发现白天嗜睡的副作用，要在医生指导下相应减少受体激动剂的剂量，同时增加白天的活动量。3、不宁腿综合征晚上腿没处搁放，尤其是在腿部活动的情况下，越是觉得难以忍受这种不适感。不适到什么程度，就是必须得两个腿活动以后才能缓解，有时你捶一下，敲打一下，这种痛苦能减轻。受体激动剂能够明显缓解这种不宁腿的情况。4、快速动眼期睡眠行为异常我们通常叫RBD。经常有家属反馈患者晚上睡觉把自己打的鼻青脸肿，有时候一脚踹到床底下，其实患者自己不知道，这就是一个快速动眼期的睡眠行为异常。这种情况吃氯硝西泮比较有效，基本上1/4就能够有一定的作用。但是可能有些患者随着时间的延长，在RBD比较严重的情况下，需要增加剂量，这也需要个体化的治疗。还有一些在睡眠过程中容易憋醒的情况。这种憋醒尤其是发病时间比较长的患者比较常见，在中晚期的患者中间容易出现这种憋醒，也就是呼吸的暂停，喘气睡觉时候就突然不喘了。这种不喘气会导致睡眠中一些意外发生，家属应多注意。对于案例中的魏先生而言，除了刚才我讲的这些改善睡眠的方法以外，一定要加强白天的功能锻炼，白天加强运动之后容易产生一定的肢体疲劳感，这种疲劳感容易在夜间加速你的睡眠。2021年04月02日933
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