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邵进副主任医师 上海市浦东新区公利医院 骨科 肩膀脖子痛就是颈椎病吗，肩膀脖子痛呢，我们班要考虑两个部位的疾病，首先就是颈椎如果出现了上肢的麻木无力以及下肢在行走，无力的时候呢，这个时候我们应该考虑是颈椎病，建议及时就医明确下一步的治疗方案，如果没有上述的症状，那只需要对症处理，比如说休息锻炼减肥的肌肉即可。 还有另外一个考虑的部位就是肩关节，我们建议形成肩关节的核磁共振检查，如果合作工程检查显示呢，内部的结构都是非常完整，没有破坏这个时候呢，我们是鼓励加强肩关节的功能锻炼逐渐康复的，还有一种情况就是肩关节内部的肌腱或者别的结构呢，只有损伤的有撕裂，这种情况下呢，我们建议减少活动量避免撕裂的进一步加重，如果撕裂比较严重的话，我们建议及时的就医可能要行肩关节镜手术修复，谢谢大家。2020年03月24日
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丘瑾主任医师 上海市同仁医院 妇产科 什么是慢性盆腔痛？ 慢性盆腔痛(CPP)是指脐部以下持续3-6个月或更长时间的疼痛。慢性盆腔痛的病因是什么？子宫内膜异位症是最常见的导致CPP的妇科原因2 子宫内膜异位症–本病是指仅应存在于子宫内的细胞开始在子宫外生长。子宫内膜异位症女性患者常存在非常剧烈的痛经。2 盆腔炎性疾病–盆腔炎性疾病常由性传播感染所引起。部分女性会在感染发生且得到治疗后很长时间才出现疼痛。多数会有受孕困难。2 肠易激综合征–肠易激综合征是一种累及肠道并导致疼痛和排便问题的疾病。患者通常还存在便秘和/或腹泻。2 间质性膀胱炎–这种疾病会导致膀胱在充盈时出现疼痛。存在该问题的女性常会在排空膀胱后缓解，因此她们如厕的频率较高。2 盆底疼痛–盆底疼痛会累及盆腔区域的肌肉，其可变得紧张且有压痛。2 社会心理因素—如抑郁、焦虑和虐待(身体、性和/或情感)。我需要接受什么检查？2 全面的体格检查 -- 包括妇科检查，腹部查体，体态检查等了解疼痛部位。2 实验室检查 -- 白细胞计数、尿检、性传播感染测试和怀孕测试，排除急性炎症及妊娠。2 超声检查 -- 可以识别卵巢囊肿、子宫肌瘤、输卵管积水和其他问题。2 腹腔镜检查 -- 有助于诊断一些慢性盆腔疼痛的原因，如子宫内膜异位症和慢性盆腔炎症疾病。如何治疗盆腔痛？取决于您盆腔痛的病因是什么，可能的治疗包括：止痛药物 -- 最初，医生可能会建议你使用药物来管理疼痛。短效避孕药 --常用于痛经或子宫内膜异位症的药物治疗。饮食改变 -- 改善肠易激综合征引起的腹痛。物理康复治疗 -- 以帮助放松或舒缓盆腔区域的肌肉，通常对有腹肌筋膜疼痛或盆底疼痛的女性有帮助。心理咨询 -- 有精神相关症状或抑郁量表结果为阳性的女性需转诊接受进一步专业评估与心理治疗。多学科疼痛管理门诊如果以上方法不能有效地治疗你的疼痛，你可能会被介绍到一个专门的由多学科医生参加的疼痛管理医疗小组。他们能提供针对疼痛的特殊治疗，例如： 触发点注射–即向肌肉的特定部位注射药物。 神经阻滞–即在特定神经周围注射以阻断痛觉。 通过弱电流阻断疼痛–可从外部通过皮肤进行，也可通过外科手段将电流产生装置植入体内。 生物反馈–这种技术可帮助您学会如何控制某些肌肉。 放松训练。 针灸疗法。同仁医院妇产科成立了慢性盆腔痛专属诊区（门诊四楼4C3区）， 您可能需要完成一份症状量表，便于医生明确病因，并给出相应的治疗方案。同仁医院 周跃华2020年03月23日1805
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赵忙所副主任医师 清华大学玉泉医院 神经内科 疼痛是一种令人不快的情绪体验，伴有实质或潜在的组织损伤，它是一种主观感受。2000年，“疼痛”被世界疼痛大会列为继呼吸、体温、脉搏和血压之后的第五生命体征。中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病如视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）、多发性硬化（MS）常常伴随随疼痛。在亚洲包括中国NMOSD比MS更为常见。80%以上的NMOSD患者正在经受疼痛的困扰，其出现比例大约是MS的2倍，而且严重程度显著高于MS。疼痛显著影响NMOSD患者的日常生活，生活质量严重受到影响。与MS相比,NMOSD患者的疼痛显著降低了其行动能力以及生活幸福感。目前对于NMOSD患者疼痛治疗效果欠佳，大部分患者需要使用2及2种以上的止痛药物。尽管如此，大部分患者仍深受疼痛的折磨。NMOSD患者疼痛常常位于胸部、腰部、背部、整个下肢，具体分布见图1，颜色越深说明出现的频率越高。图1. 视神经脊髓炎疼痛部位分布及出现频率（灰度与频率相关，颜色越深，疼痛出现的频率越高）NMOSD所致疼痛可分为诱发痛和持续性神经源性疼痛两类。这种疼痛与病程、年龄、水通道蛋白-4抗体滴度、发作次数均未见明显的相关性。疼痛可以出现在疾病早期，甚至作为NMOSD的首发症状，也可出现在恢复期。由于疼痛受到多种因素包括气候、生理周期、情绪等的影响，疼痛的程度常常波动，因此其并不能作为疾病复发的可靠指征，实际上疼痛常常为缓解期“假复发”的一种常见表现。NMOSD所致疼痛为何如此严重，而且治疗效果欠佳了？可能与NMOSD发病机制有关，其免疫损伤相对较重，常常可形成脊髓空洞；疼痛感知的上行传递通路受损，同时也累及了人体固有的镇痛的调节结构即疼痛下行抑制性通路（图2）。图2.NMOSD疼痛的上行传递通路与下行抑制通路均受损NMOSD疼痛的治疗，应根据疼痛的分型、疾病的所处不同阶段采取不同的治疗策略。如痛性痉挛，采用钠通道阻滞剂如奥卡西平大部分病人可以显著缓解；对于肌痉挛痛给予肌松药物可以一定程度上缓解；但是对于持续性神经源性疼痛目前治疗效果欠佳。NMOSD急性期主要策略应为降低病灶的炎症反应、抑制胶质细胞的活化、拮抗兴奋性毒性氨基酸等治疗，而阿片类则可能加重神经炎症反应，应该避免使用。疾病晚期，由于轴索受损、空洞形成，则应纠正和强化疼痛下行抑制通路的治疗。总的来说，目前NMOSD疼痛的治疗尚不尽如人意，仍是临床比较棘手的问题，但是综合运用现有治疗手段，精准施策，大部分情况下可以缓解病情。我们相信随着医学的不断进步，多种新型药物和治疗的探索可以进一步提高治疗的效果，进一步改善患者的生活质量。参考文献1. Monika Bradl, Yoko Kanamori, Ichiro Nakashima, Tatsuro Misu, Kazuo Fujihara, Hans Lassmann and Jürgen Sandkühler. Pain in neuromyelitis optica—prevalence, pathogenesis and therapy. Nat Rev Neurol , 10 (9), 529-36.2. Y Kanamori, I Nakashima, Y Takai, S Nishiyama, H Kuroda, T Takahashi, C Kanaoka-Suzuki, T Misu, K Fujihara, Y Itoyama. Pain in Neuromyelitis Optica and Its Effect on Quality of Life: A Cross-Sectional Study. Neurology , 77 (7), 652-8.2020年03月01日5409
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梁鲁彪主治医师 遵医附院 胸外科 胸痛的原因有很多，根据严重程度大致可以分为急性致命性和非致命性，急性致命性顾名思义，就是需要立即抢救治疗否则短时间内会有生命危险，包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、心脏压塞、心脏挤压伤等心源性和急性肺栓塞、张力性气胸等肺源性，好发于有基础疾病的中老年，表现为剧烈胸痛吗，伴或不伴有呼吸困难、面色苍白等，出现这种情况一定要立即进医院急诊科进一步诊治，明确疾病类型。 还有一种是在普通门诊经常遇见的，非致命性胸痛，一般起病隐匿，也大致可分为心源性和非心源性，心源性包括稳定性心绞痛、心肌炎、心包炎、心脏瓣膜病等，非心源性胸痛就比较复杂，从外到内大致分为胸壁疾病（皮肌炎、带状疱疹、肋软骨炎、肋间神经痛等）、呼吸系统疾病（胸膜炎、胸膜肿瘤、肺炎支气管炎、气胸、肺动脉高压等）、纵隔疾病（纵隔气肿、纵隔感染、纵隔肿瘤等）、消化道疾病（胃食管反流食管炎、食管裂孔疝、食管肿瘤、消化道溃疡、胆囊炎等）、心理精神方面（抑郁焦虑、癔症等）等等。说了这么多，有什么办法能分辨出自己的胸痛是属于哪一种吗？当然，有相关病史的话，直接朝那个方向检查就可以了，比如既往有胃病，可以进一步行胃镜检查明确有无消化道疾病。在没有相关病史、既往体健的前提下，最简单快速的方法是做个胸片和心电图检查，可以大致分辨出是属于哪一类胸痛，是不是需要住院治疗。 特别提醒的是，只有胸痛，而且疼痛不剧烈的年轻人，一般常见的检查都是阴性的，最常见的病因是熬夜或着凉导致的导致的体质下降，引起的胸骨、肋骨、肋软骨无菌性炎症，表现为局部疼痛，局部按压疼痛加重，跟体位有一定关系，一般去除诱因，避免熬夜，注意保暖（可局部热敷），多饮热水，一到两周就会自然好转。如果没有好转，去医院又没查出其他疾病，必要时可以使用非甾体消炎药治疗，比如阿司匹林、双氯芬酸钠等。2020年02月16日1515
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叶庭均副主任医师 上海瑞金医院 骨科 1.为什么休息/睡眠状态下肩关节疼痛会加重？答：肩关节的疼痛有很大比例是由于炎症造成的，例如关节囊炎、滑膜炎、肌腱炎等，肩关节炎症性疼痛的一大特点就是“夜间痛”，白天日常活动状态下的痛感反而会减弱。这主要跟夜间炎症因子积聚，同时人体痛感敏感性强有关。2.肩关节疼痛严重的话，可以吃止痛药吗？答：可以，而且大家不要“谈止痛药色变”。例如西乐葆、乐松、戴芬这类NSAIDs药物是我们的首选，也称为消炎镇痛类药物，适当使用这类药物，可以降低手术的可能性。3.肩关节剧烈疼痛还有低热，但又没有受过伤，是什么问题？答：首先第一件事，去家附近的医院拍一张X光片（肩关节正位片+出口位/穿胸位片）。有些患者的剧烈肩痛是“钙化性肌腱炎”引起的，这类疼痛一般非常严重，在X光片上可以明确诊断。一部分钙化性肌腱炎病例会自愈，一部分则需要手术治疗。X光片还能排除骨折，脱位，病理性骨折等问题，因此X光片对这类患者而言是首选检查方案。4.肩关节举高到某个角度就明显疼痛，是什么问题？答：有比较大的可能性是“肩峰撞击症”，建议到医院做一下核磁共振检查，以排除肩袖撕裂。也有可能是肩关节粘连带来的后遗症，这类问题只能交给专科医生一对一交流和检查后才能进一步判断。5.之前别的部位受过伤/做过手术，最近发现肩关节痛，有关联吗？答：如果间隔时间不长，例如3-6个月以内出现的肩关节痛，那么很有可能是外伤或手术继发的肩关节损伤，我们认为是有关联的。例如乳腺手术后的肩关节痛/粘连，手腕骨折后出现的“肩-手综合征”等，都是值得关注的肩关节痛，而且这类病人有比较大的概率最终需要进行肩关节手术治疗。2020年02月09日1276
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王明轩副主任医师 北京友谊医院 急诊科 半夜胃疼，实际上就可以理解我们这个呃，饥饿痛啊，就是半夜饥饿痛，这种情况最常见的就是12肠，这个溃疡。 啊，当然还有其他一些不典型的就比如幽门管溃疡啊，甚至这个胰腺的问题啊等等这些问题，所以我们要想缓解这个症状，首先我们要明确是什么原因阿要明确这几个原因，一个是呢，可以做个胃镜啊，看看有没有十二指肠溃疡，另外一个呢，就是要做一个这个腹部的CT啊，看看一线啊，肝胆啊等等有问题啊，如果是12肠溃疡，那个相对来说好治一点啊，我们就一般的就呃。 抑酸剂啊，这个我们叫质子泵抑制剂啊，用就可以了，如果要是胰腺的问题啊，可能要复杂一些，但是那个要看根据具体情况啊，如果这个检查都没问题啊，这种一般都是功能性的疼痛啊这种呢，相对来说呢，主要是靠呃。2020年02月01日2487
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余可谊主任医师 北京协和医院 骨科 呃，肩周炎呢，就是也很常见，我们现在叫50肩吗，就是到一定年龄以后，它老化了肩关节的疼痛，他往往还是伴有肩关节活动受限的，所以这个是要跟颈椎鉴别的，如果是颈椎引起的也会引起肩膀背部的疼痛，但一般肩关节的活动度不受影响，所以有的时候可以做一些初步的一个判断。 所以这样的一种情况的话呢。 我们去诊断的话，他这个呃就检查我们局部的压痛啊，是不是肩关节的活动，在各个方向受限是吧，那么，当然里面有很多的其他的就再细分下去，比如说是肌腱发炎啦，还是肩袖损伤呀，还是就关节周围的一种关节囊的一种呃，炎症，这种是一个更加弥漫性的很多方向都受限，有些事某一个动作受限，比如说肩峰撞击综合症呀，所以现在肩关节外科的发展也非常快。 那么医生的看完以后有些做一个X光片或者做核磁共振才能够判断出来到底是监管的什么部位出现了问题啊，所以呢，更能够诊断的更加清楚一些。2020年12月31日3258
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霍承瑜副主任医师 民航总医院 心胸外科 一、诊断： 1、疼痛的部位及放射 很多疾病引起胸痛常有一定的部位。胸壁疾患的疼痛常固定于病变部位，且局部有明显压痛。急性肺炎，肺梗死，自发性气胸等的疼痛在患侧胸部;胸膜炎所致胸痛常在胸廓扩张度较大的下侧部。心绞痛和急性心肌梗死常位于胸骨后或心前区且放射至左肩及左臂内侧。纵隔食管疾患的疼痛常位于胸骨后，膈肌及膈下疾患常在肋缘及斜方肌处有放射痛。 2、疼痛的性质 自轻微的隐痛至剧烈的疼痛，程度不等，性质各异，肋音神经疼痛呈刀割样触电样灼痛，肌痛呈酸胀痛，骨痛呈桱痛，锥痛，原发性肺癌和纵隔肿瘤可能胸部隐痛和闷痛。心绞痛和心肌梗死常呈压榨样痛可伴有窒息感。主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛食管炎和膈疝呈灼痛或灼热感。 3、疼痛发生方式 肌痛常在肌肉收缩时加剧。骨源性疼痛肿瘤所致疼痛所致疼痛为持续性的。脊神经后根疼痛发生于身体转动或弯曲时，胸膜炎的疼痛常在深吸气及咳嗽时加重，屏住气时疼痛减轻。心绞痛常在用力或过度激动时诱发。呈阵发性。心股梗死则常呈持续性剧痛。心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。食管疾患的胸痛常随吞咽动作时引起或加剧。 4、伴随症状 胸痛伴咳嗽者考虑呼吸系统疾患，胸痛同时有高热者考虑肺炎;胸痛伴有小量咯血者应考虑到肺癌、肺梗死，肺结核，胸痛突然发生伴呼吸困难者应想到自发性气胸;胸痛伴吞困难者考虑食管疾患。 5、其他有关病史 肺梗死常有心脏病或最近手术史，急性纵隔炎常有颈部外伤，炎性疾患或邻近脏器疾患史。青壮年胸痛多注意肌源性胸痛，肋软骨炎，胸膜炎，肺炎，肺结核等。中老年者则应多考虑心血管疾患，肿瘤侵及胸膜神经痛，心神经官能症则以青中年女性夺见。 6、体格检查 胸壁疾患由视诊，触诊即可确定。而胸内脏器疾患则须详细体格详细，视诊单侧胸廓饮满应相到胸腔积液。触觉语颤增新开业要见于肺炎，叩诊浊音或实音应考虑到肺炎，肺梗死，肺癌，胸膜间皮瘤;叩诊鼓音则考虑气胸。心绞痛及心肌梗死者心界正常或增大，心率增快听诊有异常发现等。腹部脏哭疾患则有相应腹部体征。 7、实验室检查 血常规是例行地检查，白细胞的变化可提供一定的依据。痰的细菌学检查可以确定肺炎及肺结核的病原菌，脱落细胞学检查有助于肺癌的诊断。脑腔及心包腔穿刺液的化验及细胞学检查，对诊断均有裨益，血尿肌红蛋白增高、血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死的诊断。 8、器械检查 胸腔内脏器官疾患需借助有关的器械检查确定诊断，如心电图检查有助于心绞痛和急性心肌梗死的诊断。超声心动图对心包积液的诊断及观察积液量有重要意义，肯定瓣膜病诊断。胸部X线检查在现代胸部疾患的诊断占有重要地位，常规X线检查可显示计多胸部病变的影像，作为病变的诊断依据如肺炎，肺结核，肺梗死，肺癌，胸膜病变，气胸等。CT检查具有很高的分辨率，诊断准备性和敏感性甚高，CT是横断面显示胸部断面图像，对纵隔旁，横膈周围及胸膜下病灶的显示效果良好，常能区别血管，脂肪，水及各种软组织密度的病变;常用于纵隔病变肺门增大的鉴别，肺内微小病灶及胸膜病变，MRI检查具有能冠状面和矢状面断层成像。并对纵隔内软组织分辩率更高等优点，能直接三维，甚至任意角度斜切面成像更有利于病变的显示和定位;但CT、MRI检查在胸部病变不宜作为首选，只能作为进一步检查的办法。放射性核素扫描对肺梗死，肺内占位病变，心肌梗死的诊断有帮助。心导管检查对于先天性和某些后天性心血管疾病诊断有特别价值，对肺部疾病的诊断亦有意义。纤维支气管镜可深入到面和亚段支气管，可在直视下做活检和刷检，做活组织病理检查，支气管肺泡灌洗液作微生物学，细胞学，免疫学，分子生物学检查对肺疾病的病因和病理诊断很有帮助。胸腔镜检查用于胸膜疾病的诊断，气胸的分类及冶疗。 二、分类： 1、妊娠期胸痛 妊娠期出现的胸痛多数以心前区疼痛或心绞痛为临床表现。是妊娠性心肌梗死所引起的。妊娠性心肌梗死是一种罕见的妊娠并发症。(1)症状：活动耐受性降低，呼吸困难。(2)体征：周围性水肿，颈静脉怒张，心尖搏动异位。(3)心脏听诊：分裂的第1和第2心音增量，第3心音(S3)奔马律，胸骨左缘的喷射性杂音，连续性杂音(来自乳房静脉杂音)，非病理性的舒张期杂音已达10%。 2、不典型胸痛，其胸痛症状不典型，临床上胸痛，胸部不适是常见的症状，其临床表现各异。比如胃疼、脖子疼、牙疼、嗓子疼等等。这种疼痛，有一个共同特征——在运动时发生，休息几分钟很快就好了。 3、咯血伴胸痛 可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等。应详细检查肺部。当胸部X线检查尚未能进行时，为尽早明确出血部位，可用叩诊法，如咯血开始时，一侧肺部呼吸音减弱或(及)出现啰音，对侧肺野呼吸音良好，常提示出血即在该侧。物理检查也能支持一些特异性的诊断，如二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断。在限局性肺及支气管部位出现喘鸣音，常提示支气管腔内病变，如肺癌或异物;肺野内血管性杂音支持动静脉畸形。杵状指多见于肺癌、支气管扩张症及肺脓疡。锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大，支持转移癌。 4、心源性胸痛是由心脏疾病引起的疼痛，导致心肌缺血，缺氧及损伤的各种疾病均可引起，典型的心源性胸痛为冠心病心肌缺血所致的心绞痛。表现为胸骨后压榨性疼痛，临床可由心电图，心肌酶学及冠脉造影检查确诊。 5、冠心病心绞痛，是最常见的胸痛原因，多在劳累、饱餐、情绪激动后发作。一般表现为左胸压榨痛、闷痛、隐痛等。常常向后背、左臂内侧、牙齿等处扩散，持续时间长短不一，一般不超过30分钟。如果发作后经过休息或口服硝酸甘油能缓解，基本上就能诊断了。 6、胸大肌疼痛一般都为胸大肌附着处无菌性炎症病变，胸大肌紧张劳损，椎管外软组织损害等。 7、食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食道肿瘤引起的胸痛常于吞咽时发作或加剧。 8、胸痛伴有胸闷、心悸，与此同时或在此之前，出现发热、身体酸痛、咽痛、腹泻等症状，可见于急性心肌炎。 9、饱食后胸痛是自发性食管破裂的一个主要表现。主要临床表现为胸痛和上消化道出血。 三、处理措施： 1.怀疑心绞痛发作，立即吸氧，休息，舌下含硝酸甘油。 2.胸膜炎或胸膜疾病引起的胸痛，可以用较宽的腹带在痛疼处固定胸壁，减轻呼吸时胸廓的运动度。 3.立即去医院做心电图和X线检查确诊，针对病因治疗。 4.适当服用止痛片。2019年12月13日3049
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平启年主任医师 兴化市中医院 脑病科 疼痛的评分及评价平启年请仔细阅读及体会。疼痛比喻：跳痛，刺痛，刀割痛，痉挛痛，咬痛，烧灼痛，辣痛，酸痛，坠胀痛，麻痛，触痛，胀痛，隐痛，闷痛，劈裂痛，锐痛，走窜痛，冷痛（喜热），热痛（喜冷），放射痛（牵扯痛），饥饿痛、痒痛，爆裂痛，持续痛，间歇痛，一般按WHO的疼痛分级标准进行评估，疼痛分为四级： 0级：指无痛，就是0分。1级（轻度疼痛）：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可忍受，睡眠不受影响，2-3分。2级（中度疼痛）：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药，4-6分。3级（重度疼痛）：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇静剂，7-10分。兴化市中医院脑病科主任 平启年2019年11月10日4110
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