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2023年02月25日185
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陈彦主任医师 江苏省人民医院 心血管内科 2023年1月以来，随着大批新冠感染患者“阳康”，我们发现不少患者依然存在一些与心脏紧密相关的后续症状。尤其是一些青年人，他们中大多数都为同一种疾病感到担忧，那就是新冠相关的心肌炎。 一、什么是心肌炎？心肌炎是指心肌的局限性或弥漫性的炎性病变为主要表现的疾病，根据已确定的达拉斯标准，心肌内浸润的组织学证据为心肌炎性细胞浸润，并伴有邻近的心肌细胞变性和坏死。根据心肌活检的组织学改变与临床表现，可以将心肌炎分为暴发性心肌炎、急性心肌炎、慢性活动性心肌炎和慢性迁延性心肌炎。心肌炎临床表现多样，可从无症状至出现严重心律失常、急性心功能不全、心源性休克甚至死亡。 二、什么是新冠相关心肌炎？新型冠状病毒感染后，病毒在体内大量的繁殖，可能会通过血液循环系统进入心脏。理论上，病毒会造成心肌的直接损害或间接损害——目前的证据多倾向于后者，即感染新冠病毒后，并非病毒本身直接攻击心肌细胞，而是由于感染产生的大量细胞因子等免疫物质在攻击病毒的过程中，间接造成心肌细胞损伤。此类心肌损伤即被称为新冠相关心肌炎或COVID-19相关心肌炎。国内外的临床研究均发现，部分新冠感染者会出现心肌损伤的症状。目前的研究认为，这些心肌损伤可能不是新冠病毒直接感染心肌细胞导致，而是由于微缺血等其他机制间接造成，增加了心肌炎风险。因此，新冠感染导致「心肌炎」的数据来自临床诊断，其中可能也包含了其他类型的心肌损伤。美国疾控中心统计了2020年3月至2021年1月来医院就医的患者，发现：未感染新冠的人，患心肌炎的比率约为十万分之9；感染新冠的人，心肌炎发病率为十万分之146，略高于千分之一。新冠病毒感染确实提升了患上心肌炎的风险，但这种风险的绝对值并不高。其中，年龄上，16岁以下和75岁以上，风险升高得更多；性别上，男性比女性的风险更高一些。 三、怎么诊断新冠相关心肌炎？目前，国内外尚没有新冠相关心肌炎的统一诊断标准，临床上可以从以下几个方面进行考虑：1.症状感染新冠病毒以后，一些人会出现乏力、胸闷胸痛、气短、心悸等症状。极少数严重的患者会出现呼吸困难、剧烈胸痛、晕厥或者猝死等爆发性心肌炎表现。当然，这些症状并不是心肌炎特有得，因此还需要进行进一步鉴别。2.实验室检查1)肌钙蛋白是最为敏感和特异的心肌损伤标志物，如果检查显示这项指标持续性增高，说明心肌持续进行性损伤和加重，必需引起重视。2)其它如BNP或NT-proBNP指标升高，代表心功能不全，这种心功能损伤可能是由于心肌受损造成的，因此也可以起到间接的提示作用。3.心电图心电图检查中的一些情况可能提示心脏出了问题，常见的表现包括窦性心动过速、频发房性早搏或室性早搏、广泛性T波倒置、ST段抬高且无对应导联ST段压低、QRS波时限延长、新出现的束支阻滞或房室传导阻滞、肢体导联（特别是胸前导联）低电压等。4.心脏彩超心脏超声检查中出现室壁运动异常（非节段性）、室壁顺应性异常、室间隔或心室壁稍增厚（心肌炎性水肿所致），也可能提示心脏病变，病变累及心包时可出现心包积液。多数患者心腔大小正常，仅少数患者伴心腔扩大，严重时可能出现弥漫性室壁运动减低和心脏收缩功能异常。5.心脏磁共振（CMR）CMR可以提供心肌水肿、充血、坏死及纤维化等多种病理图像信息，是相对比较精准的检查，尤其可提供心肌炎与阻塞性缺血造成的心肌损害的鉴别。6.心内膜心肌活检心内膜心肌活检是诊断新冠性心肌炎的金标准，但由于这是一项有创性检查，临床上实际运用程度并不高。 四、常见的营养心肌的药物总体原理：心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中发挥一定作用。能量代谢治疗是药物在不改变心率、血压及冠状动脉血流的前提下，通过改善心肌细胞的能量代谢过程，使心肌细胞获得更多的能量物质的一种治疗方法。常用药物有以下几种：1.曲美他嗪 曲美他嗪属于抗缺血性药物，可提高心衰患者的能量代谢效率，改善心肌细胞的能量代谢。对缺血性心衰患者，曲美他嗪可通过恢复血管内皮依赖性舒张功能、下调血浆炎性反应及心肌肌钙蛋白水平以减轻心肌损伤。用法用量：20mg，每日3次，三餐时服用，缓释制剂35mg，每日2次。不良反应:头晕、食欲不振、皮疹等。禁忌:对药物组分过敏、帕金森病、帕金森综合征、震颤、不宁腿综合征、相关运动障碍、严重肾功能损害(肌酐清除率<30mL/min)。注意事项：曲美他嗪不作为心绞痛发作时的对症治疗用药，也不适用于对不稳定型心绞痛或心肌梗死的初始治疗。不应用于入院前或入院后最初几天的治疗。哺乳期通常不推荐使用。 2.磷酸肌酸钠 磷酸肌酸是参与细胞能量代谢的重要物质之一，在氧化代谢减慢时为能量供给不足的心肌细胞提供ATP再合成的底物，稳定心肌细胞磷脂膜抵抗氧自由基的损害，保护心肌细胞。用法用量:一次1g，30~45min内静脉滴注，一日1~2次。注意事项:快速静脉注射1g以上磷酸肌酸可引起血压下降。 3.辅酶Q10’辅酶Q10直接参与氧化磷酸化及能量的生成，并具有抗氧自由基及膜稳定作用。用法用量:辅酶Q10≥20mg，3次/d。注意事项：《冠心病合理用药指南(第2版)》明确指出不推荐使用辅酶Q10降低无症状缺血性心脏病患者的心血管风险和改善预后。 4.左卡尼汀 左卡尼汀又称左旋肉毒碱，属维生素类生理活性物质，是哺乳动物能量代谢中必需的体内天然物质。左卡尼汀早期在临床上较广泛地用于治疗血液透析后肉碱缺乏症，可使心肌细胞内能量代谢失衡趋于恢复，提高ATP的水平，从而改善心肌缺血，抑制心室重构，改善心功能。用法用量:每日1~3g，分2~3次于用餐时服用。主要不良反应:口干、胃肠道不适。注意事项:接受胰岛素或口服降糖药治疗的糖尿病患者，给予左卡尼汀后可造成低血糖症，应监测其血糖浓度。除上述药物之外，雷诺嗪结构与曲美他嗪类似，可改变心肌能量供应，改善心功能。可用于冠心病心绞痛及心律失常的治疗。 五、专家建议：预防新冠病毒感染导致的心肌炎，“阳过”后需要注意：1.不要剧烈运动、避免劳累，改善不良的生活习惯，如熬夜、吸烟酗酒，暴饮暴食等；2.加强营养（多食蛋白质和维生素类食物）；3.注意身体基本状况的监测，如心率、血压、血糖、血氧等，并控制好基础疾病；4.充分利用中医中药在病毒性心肌炎防治中的重要作用，部分患者可选择中药进行预防，用药应补益心气，涤痰祛瘀，温通心脉，也可以通过中医非药物疗法进行预防治疗如艾灸疗法、拔罐疗法、刮痧疗法等；5.如出现心悸、胸闷胸痛、气促等症状明显加重者，及时到医院就诊。 目前一项纳入五万余名新冠住院患者的研究显示，患者中大约只有2‰-5‰比例的患者被诊断为急性心肌炎。总体来看，在感染新冠病毒之后出现心肌炎的概率其实非常低，所以即使在“阳康”之后感到胸闷、心慌等不必过于焦虑，更不要擅自服药，及时到医院就诊是最好的应对方法。2023年01月16日1595
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2023年01月04日2521
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刘兴鹏主任医师 北京朝阳医院 心脏中心 那么这个朋友问他说我的心肌标志物呢，其余都不高啊，那么肌酸激酶高，哎，有没有问题，这是这样啊，大家知道这个很多，我们我们找的这个牙了以后，大家都说肌肉痛。 对吧，肌肉肌肉肌肉痛，全身痛啊，所以很多人呢，会查的时候会查到这个肌酸激酶啊，就CK会升高啊，很常见非常非常见，但是呢，这个这并不代表有心肌炎啊啊，它可能是代表你外周的肌肉没准有点炎症，有点有点损伤，它不代表心肌炎，那么心肌炎的这个。 反映我们这个心肌炎的这个这个这个这个就是我刚才谈那几个。 C肌酸激酶的那个叫还叫CPMD的那个那个组，那是反映心肌的，心脏肌钙蛋白，哎，这是反映性的心肌的啊，甚至肌红蛋白，就这几样，它是反映心肌损伤之后的那个那个。 呃，叫做就是你那里谈到心肌标志物，它是反映心脏啊，单纯的CT高，我觉得你不用太担心，一般来讲呢，可能你的过之后啊，浑身不疼了，隔几天之后呢，可能也就好了。2022年12月29日146
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 1、心肌炎是比较少见的病。2、新冠住院病人心肌损伤比较常见，但心肌损伤不等于心肌炎，前者还包括缺氧、药物等其他因素所致。3、新冠病毒不是已知的嗜心病毒，目前还没有活检或病理证实的新冠病毒导致心肌炎病例。4、有研究显示奥秘克戎之前的新冠感染住院及门诊患者中，心肌损害风险比非新冠感染患者高16倍，但整体发病率仍比较低。5、非住院的新冠感染者，以及奥秘克戎感染的心肌炎、心肌损伤情况仍不清楚，需要进一步研究，但预估低于奥秘克戎之前的新冠感染者。其实新冠感染有轻有重，给心脏带来的影响也可能很多，不仅仅有心肌损伤、心肌炎这些，还是有心率失常、心力衰竭等问题，但整体也都是小概率事件。那经历新冠感染，我们的运动怎么办呢？美国心脏病学会今年有发布过指南，感染后心肌炎、心律失常等风险他们也都有考虑，他们建议：无症状感染者：检测阳性后禁止运动3天无心肺症状的轻中症感染者：症状消失即可继续。有心肺症状感染者：5天的自我隔离结束后，先做评估再根据结果来定。2022年12月27日812
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 爆发性心肌炎，是一种病毒感染引发的极其凶险的心血管危重症，也是心肌炎中最危重的类型，有报道死亡率高达90%。起病隐匿，早期表现可以跟感冒相似，不易引起重视，病情进展呈爆发性，如治疗不及时，短时间内可致死。即便早期治疗，对医疗机构的硬件和软件都有较高的要求，也仍有很高的死亡率。随着病情的进展，可逐渐出现心脏受损的表现，如胸闷、胸痛、气短、呼吸困难、心悸、头晕和极度乏力等。儿科又称“哑科”，这是因为儿童由于表达能力有限，常常不能准确描述不适，这也给诊治造成很大困难。爆发性心肌炎，常有心肌受损，表现为心电图酷似心梗，有ST改变；心肌酶常有升高，包括CKMB、肌钙蛋白等，其中肌钙蛋白特异性较高。2022年07月03日1072
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江河主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 心血管内科 小佳佳，女，9个月，呼吸道感染就诊时发现心肌酶多项升高，其中代表心肌的CKMB 34U/L，正常范围是0~25。其他心脏检查完全正常。妈妈非常庆幸，幸亏这个敏感的心肌酶CKMB发现了轻微的心肌损伤，可以早期积极治疗。 然而随着营养心肌治疗，复查心肌酶CKMB却波动非常大，从30-50-28，反正就是没有到正常范围。然而这个指标的数值变化直接决定了佳佳妈妈的心情。后来意外得知CKMB还有另外一种检查方法，单位是ng/mL，究竟该用哪种方法检测？妈妈用了四个字来形容心肌酶—扑朔迷离，又用了四个字来形容她的心情—一言难尽。今日简单科普一下心肌酶。 （1） 心肌酶是什么？心肌酶就是心肌细胞中存在的酶类物质。这些酶类在正常情况下存在于心肌细胞中，不会跑出细胞外面。但当心肌细胞被炎症破坏后，这些酶就会跑出心肌细胞外，从而在血液中的水平明显升高。所以需要化验心肌酶看是否心肌有损伤。 （2） 哪些指标对心肌炎/心肌损伤有意义？肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）和B型利钠肽（BNP）可以直接或间接反应心肌的损伤。但值得注意的是，这些指标的值与心肌损伤的严重程度不一定成正比。 （3） 肌酸激酶同工酶（CK-MB）两种方法哪种更准确？一种为容积法，测量单位为U/L，正常范围为0~25；另一种为质量法，测量单位为ng/mL，正常范围为0.5~5。相比较而言，质量法更特异一些，更能反应心肌炎/心肌损伤。 （4） 肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高一定就是心肌炎/心肌损伤吗？CK-MB易受其他非心脏因素的影响，如骨骼肌损伤、肝脏、肾脏病变等。儿童这些指标的正常参考范围稍高于成人，判读结果时要注意根据年龄选择正确的参考值。此外，还需要综合临床症状、心电图、心脏彩超、24小时心电图等检查明确是否存在心肌炎/心肌损伤。 终于在妈妈焦虑3个月后，小佳佳在我院化验CK-MB 2.07ng/mL（正常范围0.5~5），并综合各项检查排除了心肌损伤，今后能和所有健康孩子一样跑跳、玩耍。2021年10月20日2438
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