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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 好，另一个就问的问题，其实问的非常有代表性，说好几年未见好转，算难治性抑郁嘛，呃，难治性抑郁啊，有一个啊，就是呃，前提就是至少两种抗抑郁药足量足疗效的治疗改善率，比如说用汉密尔顿或蒙马丽量表评价低于20%，就是连20%的改善率都不够。 就称之为难治性抑郁，难治性抑郁的表现基本就是第一抑郁的核心症状，比如说忧郁，快感提升不了，第二低动力疲劳，精力下降啊，没有提升，第三个就是顽固性的焦虑烦躁没有缓解，第四个就是顽固性的睡眠障碍，比如说入睡困难，易醒，第四个维度也叫残留症状，那往往难治性抑郁在治疗上，那我们的抑郁症里头可能大概有1/4的患者会最终形成难治性抑郁，如果你只是治疗，单药治疗啊，治了几年没好转，那不一定是难治性抑郁，是不是没有选对合适的药物，是不是合并药治疗效果不好，当然对难治性抑郁里面30%重新诊断，发现诊断就是错误的，它同时符合双向肝癌的诊断，那我们用了心经稳定剂，或者电休克治疗，或者高频的深部的静如刺刺激，诶，这病人就开始好转了，所以我想在诊断上还要重新的来考量，重新的界定我们。 才能够给出一个更好的治疗方案。 呃，我们再来看另一个问题，也是青少年常见的说如何识别2023年12月03日
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石华孟主任医师 上海市精神卫生中心 精神科 抑郁症，还是双相情感障碍？二者如何鉴别?精神科主流诊断系统（如DSM-5）中，单相抑郁症和双相抑郁发作的诊断标准并无显著差异。当初诊患者的症状符合重度抑郁发作诊断标准时，应如何鉴别诊断？诊断的挑战性流行病学调查显示，最终诊断为双相障碍I型（BDI）的患者中，50%最初表现为抑郁发作，而非躁狂或轻躁狂发作，且多数患者在首次抑郁发作5年内反复出现不伴躁狂或轻躁狂发作的抑郁发作，进而常常被误诊及接受不恰当的治疗。当患者表现为典型的重性抑郁发作时，除排除躯体疾病及物质滥用相关抑郁之外，双相障碍相关抑郁发作（以下简称「双相抑郁」）的可能性同样需要加以考虑。然而，由于一系列主客观原因，单双相抑郁的鉴别难度很大，很多患者在首次抑郁发作超过10年后才被正式诊断为双相障碍，其间治疗也颇费周折。有文献显示，600例双相障碍患者中，有69%最初会被误诊，而单相抑郁症是最常见的误诊诊断。三分之一的患者在至少10年后才能最终确诊。一项关于去甲替林治疗青春前期儿童抑郁症（平均年龄=10.3岁）的研究也得到了类似结果：大约10年的随访（平均年龄20.7岁）期内，33.3%的患者被诊断为BDI，48.6%诊断为双相谱系疾病。研究者最后总结称：「治疗青春期前发病的重度抑郁发作时，需要重视患者的高转躁率，因为抗抑郁药可能会加重躁狂症状。」心境障碍治疗的成败很大程度上取决于诊断，这就给抑郁症的治疗提出了一大挑战。如果BDI被漏诊，在未联用心境稳定药物的情况下使用了抗抑郁药，患者的情绪波动可能加重，症状发作间期变短，轻微应激即可诱发发作，且疗效欠佳。抗抑郁药2007年，《新英格兰医学杂志》（NEJM）公布了STEP-BD研究的结果：针对双相障碍抑郁发作的患者使用心境稳定剂联合安慰剂或抗抑郁药治疗，结果并没有统计学差异。该研究对双相障碍的治疗抛出了新难题：抗抑郁药在双相障碍的治疗中是否有效。针对这一问题，临床虽然仍存在争议，但已逐渐形成共识——避免使用抗抑郁药治疗BDI。双相障碍专家S.NassirGhaemi博士甚至强调：「在明确要做什么之前，首先需要知道什么不该做。使用抗抑郁药就是不该做的事情之一」。此外，美国FDA批准用于治疗单相抑郁发作的抗抑郁药（约29种）均未批准用于治疗双相抑郁。首次获FDA批准治疗双相抑郁的药物是奥氮平/氟西汀（2003年）。目前FDA批准用于治疗双相抑郁症的药物只有喹硫平（2006年批准）和鲁拉西酮（2013年批准）。其他药物的双盲安慰剂对照试验多宣告失败，进一步体现出治疗双相抑郁的难度。病史的重要性面对初诊患者，即便面诊时间可能非常有限，医生仍应谨慎问诊，尤其注意花时间询问有助于鉴别单双相抑郁的病史。如果患者（家属或监护人）善于保存病历，或者能提供全面的治疗记录，单双相抑郁的鉴别会更直观一些；如果获知患者既往有躁狂发作或躁狂伴混合特征，则应诊断BDI，并避免使用或单用抗抑郁药。遗憾的是，由于种种原因，针对双相障碍患者获得全面而准确的精神障碍史可能很困难。此外，患者通常觉得轻躁狂发作不是问题（事实上，他们常认为轻躁狂是一种建设性的、愉快的情绪），这可能导致轻躁狂的漏报。尽管存在困难，但仍应进行详细的初步精神科评估，包括家族史（尤其是一级亲属）、既往心境事件发作细节，既往让躁狂或轻躁狂露出冰山一角的治疗，既往抗抑郁药疗效（包括针对抑郁症、焦虑障碍、经前焦虑症、强迫症、创伤后应激障碍或其他疾病）。同样，从伴侣、家庭成员或朋友获得的病史同样可以为了解病情提供帮助。相比于单相抑郁，双相抑郁患者在症状表现、家族史、病程、行为学特征等方面有所不同。这些线索本身并不能作为双相障碍的诊断依据，但有助于提高医生对双相障碍的警惕，更审慎地进行诊疗，包括进一步探究病史，以避免不恰当地启动抗抑郁药单药治疗。症状表现尽管单双相抑郁发作的诊断标准并无区别，但相比于单相抑郁，双相抑郁患者更容易表现出显著的内源性/忧郁特征及精神运动型迟滞。当患者报告精力下降及非典型抑郁特征（如睡眠及食欲亢进）时，应提高警惕。相比于躁狂/轻躁狂时的精力增加，抑郁相关精力下降的巨大反差可能尤其困扰患者，并迫使其就诊。伴发精神病性症状及严重焦虑也可作为线索。应注意倾听及澄清患者对症状的各种主观描述，如「不像之前那么能干了」，并将其翻译为恰当的诊断学术语。家族史很多双相障碍患者以抑郁为首发心境事件，既往无明显的躁狂/轻躁狂发作，此时评估家族史可提供重要线索。日常工作中不要忘记问一句：「家里人有类似的情况吗？」如果家中连续几代人都有「类似情况」，或多名生物学亲属都有「类似情况」，务必警惕双相障碍。此外，无论是患者本人还是其家人，如果有物质滥用史和焦虑障碍史，也应提高警惕。既往治疗经过者既往若存在以下情况，应警惕双相障碍的可能性：抑郁频繁发作，「屡犯屡治、屡治屡犯」；对传统抗抑郁药治疗只有一过性的反应，或完全没有反应；抗抑郁药治疗中出现躁狂、轻躁狂、混合状态或快速循环；对抗抑郁药治疗反应奇佳，3-4天内症状一扫而空（单相抑郁一般为4-6周），或三种及以上抗抑郁药治疗反应不佳。还有一些患者的抑郁症状对抗抑郁药反应不佳，但对心境稳定剂（如原本用于改善冲动及降低自杀风险）反应良好，此时也应警惕双相障碍。病程相比于单相抑郁，双相抑郁起病年龄往往偏小，更常呈现复发性及季节性特征；抑郁发作呈「突发突止」也可能是双相障碍重要的标志。另外，双相障碍患者抑郁症状的比重为躁狂的3倍，而患者本人又极少因「感觉过于良好」前来就诊。因此，建议设法与患者身边的人取得联系，包括鼓励患者家属伴诊，以了解患者是否存在未报告的躁狂/轻躁狂发作。行为及生活状态询问患者的生活状态时，很多患者会表示，自己跟身边的人总是相处不好；有时过度冲动，或做出很不明智的决策；一些患者会频繁跳槽，跟他人的关系很不稳定；存在物质滥用问题。上述现象也应被视为双相障碍的潜在线索。因此，临床中不仅应关注「病」，还应关注「人」；初诊时全方位地获取病史，包括患者的行为及生活状态，对于日后的诊疗至关重要。借助量表视时间、医疗环境及患者意愿而定，临床中可考虑使用心境障碍问卷（MDQ）和32项轻躁狂症状清单。由RobertM.A.Hirschfeld等研发的心境障碍问卷（MDQ）可作为辅助筛查工具，及早判断躁狂或轻躁狂发作的可能性。MDQ共包含13个是非题，来自DSM-IV双相障碍诊断标准和临床经验；如果患者选择7个或以上「是」，说明曾经可能有过躁狂或轻躁狂发作。MDQ在一项对精神科198名门诊患者的研究中到得到验证：当问卷评分为7个或更多「是」时，对于区分双相障碍与单相抑郁症诊断的敏感性、特异性分别为0.73和0.90。因此，尽管MDQ不能用来诊断双相障碍，但能协助临床医生在问诊时评估病情。近期一项研究证明了获得家族史的重要性。该研究纳入了1995年至2016年间来自丹麦的91,587名单相抑郁症患者，并进行追踪随访，旨在识别可用来预测单相抑郁转双相的特征。结果显示，父母亲的双相障碍病史是患者转躁的强预测因素。32项轻躁狂症状清单32项轻躁狂症状清单（HCL-32）有32项症状条目，由瑞士JulesAngst编制。国内12个中心的研究显示中文版HCL-32信效度较佳，对双相障碍与单相抑郁障碍区分的最佳划界分为14分，该划界分与HCL-32在欧洲多中心的精神科门诊研究结果一致。但上述国内研究在进行双相II型障碍与单相抑郁障碍分析时发现，二者最佳划界分为12分。考虑到使用14分为划界分会导致部分双相II障碍患者漏筛，因此推荐使用12分作为双相障碍与单相抑郁障碍的筛查划界分（对应敏感性及特异性分别为0.86、0.69）。如果既往病史提示曾经有躁狂发作，躁狂伴混合特征，或有明显轻躁狂发作，那么当前的重度抑郁发作应以BDI的抑郁发作来治疗，避免使用抗抑郁药。然而，这些因素均不能直接用于诊断双相障碍。对于具有重度抑郁发作表现的的患者，究竟应该按单相抑郁治疗，还是按BDI处理？开始治疗前，全面了解初始病史，采用MDQ等工具，从既往治疗中获取其它病史，能够让临床医生对如何进行治疗增加信心。除非患者有住院指征或其他复杂因素，否则甚至可以推迟一天或一周治疗，以全面获知病情。从长远来看，与诊断更契合的治疗可以为患者和医生带来回报。双相障碍早期识别的关键，首先是对轻躁狂发作的重视与识别。临床上许多轻躁狂发作并不是医生识别水平低，而是未予以足够的重视，在问诊时未询问或遗漏该内容的询问。对于典型抑郁发作（majordepressiveepisode，MDE）的患者，临床上需要常规性的询问既往是否有躁狂或轻躁狂发作史。由于躁狂发作临床表现严重而明显，患者或知情人往往会主动诉说，因此医生对于MDE患者常规性地询问既往是否有轻躁狂发作史显得尤其重要。自杀风险识别由于情绪低落，自我评价低，患者容易产生自卑、自责，并感到绝望，容易产生自杀观念。患者会反复盘旋与死亡有关的念头，甚至思考自杀的时间、地点、方式等。抑郁患者的自杀观念常常比较顽固，反复出现。自杀观念驱使下部分患者会产生自杀企图，常采用的方式包括服药(毒)、上吊、跳楼等，一些经抢救脱险，另一些可能自杀死亡。对曾经有过自杀观念或自杀企图的患者应高度警惕，医生应反复提醒家属及其照料者将预防自杀作为首要任务。2023年08月06日1621
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周保副主任医师 银川市第一人民医院 精神心理科 这朋友说怎么判断自己是抑郁状态还是抑郁症，有没有什么好的方法可以快速调整自己好，这个问题问的特别好啊，就是我们普通居民或者老百姓来讲啊，到底是自己抑郁，光是一种抑郁状态呢，还是已经达到抑郁症的这个程度了，然后呢，辨别起来比较困难啊，也常常是大家关注的一个问题，首先呢，抑郁症啊或者抑郁状态呃，有三大主要的症状，第一个症状就是气绪低落，第二就是快感缺失，第三呢就是精力缺乏，那么其中的话，像抑郁状态的话，有可能会短时间内呢出现情绪低落，快感啊，快感降低啊，但没有缺失啊，那么至于精力缺乏的，可能也会有短暂的精力缺乏这种情况啊，但是呢，抑郁状态的话，常常呢，不会影响啊，这个白天的。 工作啊，生活人际交往啊，那么这个呢，就是持续这个短短暂的时间过去以后，然后呢，他还又恢复到这个正常的这个情况，这个呢就是个抑郁状态，那么抑郁症的话，首先就是必须有这个三大核心症状，在这个基础上出现了什么呢？就是睡眠方面的问题啊，进食方面的问题，体体重这个减轻了这个方面的问题，或增加这个方面的问题，还有一些比如说这个情绪。 波动性啊，或者是伴有焦虑的是这些问题啊，那么。 而且呢，明显的对自己的生活啊，工作学2023年06月01日23
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胡飞虎主治医师 南昌大学二附院 心身医学科 “双相情感障碍”简称为“双相障碍”。最新版的《中国双相障碍防治指南》指出：正在经历抑郁发作的双相障碍患者中仅20%在寻求治疗的第一年即被诊断为双相障碍，从发病到准确诊断的平均延迟时间是5—10年。由此可见，大多数的双相障碍—抑郁发作患者在其首次就诊医院时被误诊为单相抑郁障碍（抑郁症），而双相障碍和抑郁症的治疗方案相差很大，误诊是不利于双相障碍患者康复的。因此，对双相障碍的早期识别对于减少误诊是非常重要的！那么如何做到早期识别呢？根据最新版的教材《精神病学》及指南《中国抑郁障碍防治指南》等权威医学资料，具有以下临床特征的抑郁发作患者实际是双相障碍—抑郁发作的可能性大：（1）首次发病年龄早（25岁及之前）。（2）双相障碍家族史。（3）抑郁发作突然且发作次数在5次以上；或者一年内抑郁发作超过4次，期间有明显缓解期。（4）伴有精神病性症状。（5）伴不典型特征：食欲增加、睡眠过多、体重增加等。（6）心境不稳定：心境波动很大，难以预测的烦躁不安、易激惹、冲动、愤怒甚至狂暴。对于具有上述临床特征的抑郁障碍患者的诊疗过程中，医生要高度关注和定期随访、评估躁狂发作的可能性，并及时修改诊断，调整治疗方案。此外，医生要对所有就诊（尤其首次就诊）的抑郁患者既往的躁狂或轻躁狂发作史认真问诊、评估，并结合一些相关的心理评估量表结果、看护者提供的相关信息、权威医学资料、临床诊疗经验等，可提高双相障碍的诊断准确性，有效减少误诊。2023年03月22日1878
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唐建军副主任医师 深圳市罗湖区人民医院 心理卫生科 大家好，我是唐建军医生，今天讲的题目是药物基因检测，助力精准治疗抑郁症、焦虑症。治疗抑郁症、焦虑症等常见心理精神疾病，药物是有效而必不可少的手段。然而有些患者在治疗过程中会遇到这样的问题，同样的疾病，别人觉得很好用的药物，用在自己身上却效果不好，有些患者甚至还出现了不良反应。例如一位抑郁症患者使用舍曲林治疗，不要大概两到三周后，情绪就得到了很好的改善。另外一位患者使用摄取了以后呢，却感到头晕恶心，副作用很大，主要是呢，服药几周之后啊，情绪也没有明显的一个。 的改善和帮助。为什么会出现这种同病同药不同效的情况呢？这里呢，就不得不提到一个重要的变量基因。现在越来越多的研究表明，它是导致药物疗效因人而异的重要因素。那么基因是如何影响药物疗效和安全性的呢？想搞清楚这个问题，我们需要先了解一下精神科、心理科药物进入人体后会经历什么？药物被送进嘴里后，便开启了它在人体内漫长而奇妙的旅程。在这个过程中，药物代谢酶。 药物作用靶点转运体蛋白等担任者重要的角色。如果编码生产这些蛋白的相关基因发生突变，就会引发代谢和药效的改变。 比如参与药物代谢的药酶发生突变，则会明显影响血药浓度的变化。这会2022年11月05日46
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王金成主任医师 河北医科大学第一医院 精神卫生科 现如今，伴随着人们生活及工作的节奏加快，抑郁症的发病率也逐渐提高。据全球疾病负担研究2013的研究统计，抑郁症已成为全球每个国家伤残调整生命年十大病因中最主要的病因[1]。此外，有研究表明[2]，国内脑卒中患者并发抑郁的发病率为31%，国外报道约33%的脑卒中存活者患有抑郁症，累积发病率高达55%，可见其患病率之高，且疾病负担重，治疗率低，严重影响了人们的生活质量。今年10月29日是“世界卒中日”，本次宣传主题是“识别中风症状，把握宝贵时间”，而本次的宣传口号是“争分夺秒，挽回生命”，以此来呼吁大家重视治疗脑卒中以及脑卒中所带来的并发症。因此，面对疾病的侵袭，我们需要及早识别或筛查患者的抑郁症状，为后续的治疗提供更多的时间与机会。 《抑郁症基层诊疗指南（2021年）》中指出[1]，可借助抑郁症自评量表来筛检疑似病例。具体的自评量表包括：一、患者健康问卷抑郁自评量表（PHQ-9）PHQ-9由9个症状条目和1个症状相关的困难程度条目组成，症状条目完全根据DSM-IV关于抑郁障碍的9项症状制定，分别为愉快感丧失、心情低落、睡眠障碍、精力缺乏、饮食障碍、自我评价低、集中注意力困难、动作迟缓及消极观念。困难程度条目按毫无困难、有点困难、非常困难和极度困难进行评估，不纳入评分[3]。（图片来源：《抑郁症基层诊疗指南（2021年）》）二、抑郁自评量表（SDS）由Zung(1968)编制的抑郁自评量表(SDS)，是使用最广泛的抑郁症测量工具之一，特别是在精神科和医学界。它的使用和计分简便易行。20条题目都按症状本身出现的程度分为4级。患者可根据自己的感觉分别作出没有、很少时间有、大部分时间有或全部时间都有的反应。这个量表题目是平衡的，一半题目表现消极症状，另一半题目反映积极症状，很容易评分。也可以作为临床检查目录使用[4]。（图片来源：《抑郁症基层诊疗指南（2021年）》）以上两种是常用的筛查抑郁症的自评工具，此外，还有抑郁障碍流行病学量表（CES-D）及Beck抑郁问卷（BDI）等也可作为评定抑郁的自评工具。 抑郁症的治疗目标在于尽可能早期诊断，及时规范治疗，控制症状，提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，防止复燃及复发[1]。有研究表明[5]，针对卒中后抑郁患者，奥拉西坦与常规抗抑郁药物联用，相比较常规抗抑郁药物单一用药，其在缓解抑郁情绪，促进神经功能恢复等方面效果更佳，使患者对肢体肌力康复重拾信心，进而提高患者的生活质量。 参考文献：[1]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会精神医学分会抑郁障碍协作组,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,神经系统疾病基层诊疗指南编写专家组.抑郁症基层诊疗指南(2021年)[J].中华全科医师杂志,2021,20(12):1249-1260.[2]李长红,李辉.脑卒中患者并发抑郁的危险因素分析[J].国际老年医学杂志,2022,43(05):576-580.[3]文守琴,孟宪东,陈娟,卓俞,代胜盈.PHQ-9与SDS在急诊待床入院患者抑郁筛查中的应用比较研究[J].四川医学,2017,38(02):151-155.[4]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会精神医学分会抑郁障碍协作组,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,神经系统疾病基层诊疗指南编写专家组.抑郁障碍防治指南(2007年)[J].中华全科医师杂志,2007.[5]梁军,吕艳华,车承娜.奥拉西坦治疗脑梗死后抑郁的临床研究[J].哈尔滨医科大学学报,2019,53(06):651-653.2022年10月27日293
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李剑虹主任医师 山西医科大学第一医院 精神卫生科 老年抑郁症是指首次发病于60岁以上老年人，以持久抑郁心境为主要临床表现的一种精神障碍，是老年人最常见的精神障碍之一。有研究表明，老年抑郁症的发病率为9%-18%，社区65岁以上老年人重度抑郁的患病率为5%左右，而老年住院患者中10%-12%存在重度抑郁[1]。抑郁症已严重困扰老年人的重大健康问题。但随着机体的衰老，老年人常因衰老或衰老相关疾病的困扰而使抑郁症的发病被掩盖。因此，老年抑郁症的诊断较中青年患者更加困难。有关数据表明，仅有22.3%的老年患者被确诊为抑郁症，而其中仅有13.7%的患者得到了正规治疗[1]。因此，尽早且准确的诊断对于老年抑郁症患者尤为重要。量表是临床筛查抑郁症的主要方法，目前主要包括汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、ZUNG抑郁自评量表（SDS）、老年抑郁量表（GDS）、一般健康问卷（GHQ）、Beck抑郁问卷（BDI）、患者健康状况问卷（PHQ）等量表[1]。其中，HAMD是临床应用最普遍的量表，适用于有抑郁症状的成年患者，被认为是在临床研究中评估抑郁的“金标准”。SDS也是最常用的抑郁自评量表之一，它能全面、准确、迅速地反映被试抑郁状态的有关症状及其严重程度和变化。此量表仅更适合于对老年人的调查。GDS是针对老年人群抑郁状态最常用的量表，该量表简短且易于操作，在中国老年人群中具有较好的信度和效度[1]。GHQ主要用于普通就医者和社区人群筛查和评定非精神病性精神疾患。对GHQ内容及结构的分析表明，其不仅具有较高的信度和效度，且具有较高的敏感度和特异度。BDI是针对不同人群抑郁状态的量化评估，在精神科和非精神科人群中均具有良好的结构效度和内部一致性。PHQ是目前国际普遍采用的对社区不同人群进行筛查的问卷，可快速有效地筛查抑郁障碍患者，非常有利于抑郁障碍患者的快速识别和干预治疗[1]。老年抑郁症患者在出现精神异常、躯体症状和体征的同时，常伴有生理功能的异常。通过检查这些异常的生化或病理指标，有助于老年抑郁症的诊断。常用检查如地塞米松抑制试验、促甲状腺激素释放素抑制试验、脑电图、脑影像学检查等[1]。以下研究[2]：对照组：艾司西酞普兰片，初始计量为5mg/d，后续根据患者病情需要和对药物的耐受程度逐步增加治疗剂量，治疗剂量均在15-20mg/日。持续治疗6周。N=30。治疗组：对照组治疗+奥拉西坦胶囊1.6g/日。持续治疗6周。N=30。结论：治疗6周后，HAMD评分治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组总有效率高于对照组，差异显著（P＜0.05）。因此，草酸艾司西酞普兰联合奥拉西坦治疗抑郁发作比单一使用草酸艾司西酞普兰治疗效果更好，且未发现明显的不良反应，值得在临床中应用并进一步观察。参考文献：[1]马书娟,杨纪要.老年抑郁症诊断研究概况[J].中医临床研究,2021,13(28):141-144.[2]刘晓霞.草酸艾司西酞普兰联合奥拉西坦治疗抑郁发作的临床效果观察[J].医药前沿,2020,10(2):32-33.2022年09月16日241
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