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2022年10月09日 72 0 0
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张艳阳主治医师 中山三院 介入科 在日常的临床工作中经常会碰到病友或其家属咨询同样的问题“为什么都是肝癌有些需要穿刺活检有些不需要活检?治疗方案也有差别?有些病友用药可以报销有些却不能报销?”今天就给各位病友作个简单的说明。说明一:原发性肝癌有哪些类型?原发性肝癌(Primary Liver Cancer)是临床上最常见的恶性肿瘤之一,我们所说的分型主要是指病理学分型,包括肝细胞癌 (Hepatocellular carcinoma,HCC)、肝内胆管癌(Intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型。三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大,其中HCC占85%~90%,临床上说的肝癌多指肝细胞癌。当然,肝脏的恶性肿瘤远不止上述几种,还包括较常见的转移性肝癌、肝母细胞瘤等等类型。说明二:哪些“肝癌”需要进行穿刺活检?肝细胞癌是临床最常见的原发性肝癌类型,根据我们国家卫健委医政医管局颁发的《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》规定,肝细胞癌可以结合患者病史、甲胎蛋白水平及多种影像学检查的典型影像表现进行临床诊断,而不需要进行肝脏穿刺活检。对于胆管细胞癌及混合细胞癌则需要通过肝脏穿刺活检进行病理分型,这就是为什么临床上有些病友需要进行穿刺活检的原因,最主要的目的是进行病理分型确诊,以利于指导后续的治疗。当然现在靶向免疫时代的系统治疗很多时候需要进行肿瘤组织的基因检测来达到更精准的治疗,这也是很多肝细胞癌患者进行穿刺活检的原因。说明三:不同类型“肝癌”的治疗一样吗?既然是不同的病理类型肝癌,它的治疗方案必然是不一样的,但其中也有一些相似之处,就是对于早中期原发性肝癌来说,能进行外科根治性切除(包括根治性消融、肝移植等)的患者我们首先都会推荐其进行外科手术治疗,当然也要结合患者的意愿、一般状况及基础疾病等情况选择最佳的治疗方案。对于中晚期肝细胞癌患者来说,介入的局部治疗(肝动脉化疗栓塞术、肝动脉灌注化疗、射频消融、微波消融、冷冻消融、放射性粒子植入等)联合靶向、免疫的系统治疗是目前的主流治疗方案;对于胆管细胞癌及混合型肝癌来说,与肝细胞癌的用药是不一样的,它们的治疗会更复杂一些,具体要由专业的医生团队来做出适合个体化的综合治疗方案。说明四:不同类型“肝癌”的预后一样吗?原发性肝癌的预后不仅跟病理类型有关,还与肿瘤的分期、肝功能评分、一般体力状况等有密切关系,需要综合判断。就单纯的病理类型总体而言,肝细胞癌的预后要比胆管细胞癌及混合型肝癌的预后要稍微好一些。说明五:不同类型“肝癌”的医保报销制度一样吗? 目前包括外科手术、介入手术及放化疗等住院项目,各型原发性肝癌均可以按照不同地区的医保政策进行相应比例的报销,主要差别在于靶向和免疫药物的报销适应症差别。目前就原发性肝癌来说只有肝细胞癌这个病种纳入了靶向药物(一线索拉非尼、仑伐替尼;二线瑞戈非尼、阿帕替尼等,详见前面的科普文章)及免疫治疗(一线T+A方案,二线卡瑞丽珠单抗)药物的医保报销;而胆管细胞癌及混合型肝癌的靶免治疗是没有纳入到医保报销范围的。考虑到中晚期胆管细胞癌及混合型肝癌预后较差以及目前系统性治疗药物(靶向免疫)研究进展很快,有不少药物组合在后面两种类型的肝癌中也取得了不错的疗效,我们还是会推荐合适的患者使用靶向治疗,但需要明确的是这部分患者是没有医保报销的。2021年06月05日 2617 0 7
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张成武主任医师 浙江省人民医院 肝胆胰外科、微创外科 2020年3.18“全国爱肝日”接受媒体访谈时,重点谈了原发性肝癌预防和治疗的相关问题。我国是肝癌大国,全球50%左右的肝癌病人在中国,目前肝癌的治疗效果仍不能令人满意,文献报道每年新发病例约84万,死亡78万。“预防重于治疗”!国内的原发性肝癌绝大多数明确与慢性乙型肝炎病毒感染、酗酒、脂肪肝、进食被黄曲霉素污染的食物等密切相关。阻断这些发病因素就可以在很大程度上预防肝癌的发生。因此,新生儿乙肝疫苗接种、慢性乙肝病人及时接受抗病毒治疗、不饮酒和保持健康的生活方式(减重、不进食霉变的花生玉米等)可最大程度上远离肝癌。原发性肝癌虽然恶性程度较高,但早期发现、早期治疗的效果还是比较理想的,部分病人甚至可以治愈。经常会有人问:肝癌早期的症状是什么?遗憾的是,由于肝脏本身的强大的代偿功能以及解剖学位置的关系,绝大多数早期肝癌病人几乎没有症状,这些早期肝癌往往都是常规体检或高危人群定期筛查时发现。出现腹痛、腹部肿块、消瘦、黄疸等症状后就诊的肝癌病人大多数比较晚期。国内原发性肝癌的高危人群主要是:40岁以上的慢性乙肝患者以及各种原因导致的肝硬化病人。高危人群需每半年检查血甲胎蛋白(AFP)和肝脏B超以及时发现早期肝癌。肝脏增强CT或磁共振扫描、超声造影是临床确诊原发性肝癌的主要方法,PET-CT对原发性肝癌的定性诊断价值不大,对肝外转移灶的检出有一定价值。随着医学的不断进步,肝癌的治疗效果已经有明显改善,其中非早期肝癌病人长期存活也不属罕见。目前原发性肝癌的治疗方法众多,不同的治疗适合不同的病人,主要有肝切除、肝移植、局部消融(射频消融和微波消融)、经肝动脉栓塞化疗(TACE)、放疗、靶向治疗、免疫治疗、化疗和中医中药治疗,其中肝切除、肝移植和小肝癌消融治疗有治愈肝癌的可能。我认为原发性肝癌治疗效果主要取决于下列因素:首先当然是早发现、早诊断、早治疗;其次就是科学合理的个体化治疗方案(需要通过多学科讨论,即MDT),综合治疗手段的优化组合;再者是病人和家属对治疗的依从性(即选择值得信赖的专业医生,治疗上听他的,切忌病急乱投医);最后,其实也是非常重要的,病人要保持乐观积极的心态,在我的从医经验看,治疗效果好的恶性肿瘤病人绝大多数都是心态好的。早期发现的小肝癌(小于3cm),虽然手术切除和经皮射频(或微波)消融治疗均有较好的疗效,但仍有各自不同的优缺点,适合于不同的病人。相对于手术切除,经皮射频(或微波)消融的创伤更小,术后并发症少,但大于3cm的肿瘤治疗后局部复发率高,因此更适合于一般情况较差、手术耐受性不佳、肝硬化严重位置深在或手术后复发的小于3cm肝癌。而手术切除虽然相对创伤较大(与开腹手术比较,腹腔镜肝切除手术具有术中出血少、术后疼痛轻、并发症发生率低、术后恢复快、住院时间短,并有良好的美容效果),但肿瘤根治性效果更好,术后局部复发率较低,因此仍是大多数全身情况及肝功能情况良好的肝癌病人首选治疗方法。虽然手术切除是肝癌疗效最好的首选治疗方法,但术后2年内的肿瘤复发率为40%,5年复发率约60%,是肝癌治疗效果不理想的主要原因。有时会遇到有手术机会的肝癌病人以手术切除容易导致肿瘤转移拒绝手术而失去治疗的最佳选择,令人十分惋惜。手术后可以采用不同措施巩固治疗效果,术后预防性介入化疗(TACE)和抗病毒治疗均可减少复发的可能,对部分高危病人也可试用靶向药物。其实,肝癌术后复发并不可怕,只要术后严格按照医嘱定期复查(3年内每3个月),及时发现复发病灶,及时积极治疗,仍可取得满意的效果。在我所诊治的大量肝癌病人中,不少长期存活的肝癌病人经历多次肿瘤复发,其中1个病人8年间先后接受5次手术治疗,目前健康状况良好。最近朋友带了PET-CT的结果来咨询1个肝癌病人肝移植的问题。我看了报告后告诉他:目前唯一可能治愈肝癌的方法是肝切除手术(当然可以腹腔镜手术)、肝移植和射频消融(或微波消融),但不同的方法适合不同的病人。虽然肝移植给肝硬化严重的早期肝癌病人带来较为理想的治疗效果,但对晚期肝癌,特别是存在肝外转移的病人效果很差。因此国际上有很多肝癌病人肝移植的选择标准,只有在标准之内,才会有比较理想的效果。曾经有一些朋友咨询过我关于“质子刀”(即质子束)治疗原发性肝癌的相关问题,其中个别人甚至误认为”质子刀”无所不能,是治疗恶性肿瘤的“神器”。其实“质子刀”治疗属于肿瘤放疗的范畴,所以治疗适应证并没有超越肿瘤放疗的范围,但相对于常规意义上的现代放疗,质子束放疗更为精准高效,治疗的安全性也有提高,但目前费用相对高昂。近年来随着放疗设备和治疗手段的不断发展更新,放疗(当然也包括“质子刀”)在原发性肝癌治疗中的作用逐渐受到重视,目前认为适用于肿瘤较为局限而又不适合外科手术和局部消融治疗的肝癌病人,以及合并门静脉主干癌栓的病人。而对于弥漫型肝癌、伴全身广泛转移的原发性肝癌,包括质子束治疗在内的放疗并没有很好的用武之地。许多原发性肝癌病人就诊时因各种原因没有手术切除的机会,经肝动脉栓塞化疗(TACE,又称介入化疗)成为这些病人的首选治疗方法。介入化疗通过阻断肿瘤营养血供及局部化疗药物的双重作用达到治疗肿瘤的目的。一般适合于肝功能良好、肿瘤局限在肝内但因肿瘤多发或巨大,不适合手术切除的病人。虽然其有效率约50-70%,但通常不能根治性杀灭肿瘤细胞,因此介入化疗术后5年生存率通常小于30%,远低于手术切除和肝移植或小肝癌的射频消融治疗。通常来说,能够手术切除的肝癌不建议术前介入化疗治疗;部分不能立即手术切除的病人可以通过介入化疗降期到达手术治疗要求后手术;高复发风险的肝癌病人手术切除后可予介入化疗减少术后复发的概率。由于原发性肝癌早期没有明显症状,且不典型,多数病人就诊时病期较晚,部分病人出现肝外转移,已经没有手术治疗和局部治疗的机会,这些病人通常适合系统(全身)治疗。虽然目前恶性肿瘤靶向药物治疗和免疫治疗非常热门,在部分恶性肿瘤也有很不错的效果。遗憾的是,对于肝癌,靶向治疗、免疫治疗效果还不理想,客观有效率较低。靶向药物联合免疫治疗可能有提高疗效的作用,期待将来有新的突破。经常有人问我,肝癌病人的中医中药治疗效果怎么样,肝癌手术后能不能联合中医药治疗?其实目前像肝癌这样的实体恶性肿瘤的治疗依然是以手术切除为主的综合治疗。在这次抗击新冠肺炎疫情中,中医药有亮眼的表现,显示出祖国医学的强大生命力。2019年版国家卫健委颁发的“原发性肝癌诊疗规范”中,中医药只作为晚期肝癌病人姑息治疗的手段,间接说明了中医药在原发性肝癌中治疗效果尚不理想,目前不能作为早中期肝癌治疗的主要方法。我认为,根据病人具体病情,以手术切除、肝移植、局部消融、介入化疗等治疗手段为主,完全可以联合中医药扶正调理的作用,中西医结合,以取得较为满意的疗效。2021年03月08日 1601 0 4
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朱卫平主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 肝脏外科 国内外较大系列的临床资料表明肝癌术后的3年复发率为40%~50%左右,5年复发率为60%~70%乃至更高,最早的在术后2个月复发,复发高峰在术后1~2年。 术后随访需要的检查:1. 血清AFP、CA19-9、CEA等肿瘤标志:2年之内每3~6个月检测一次,以后每6~12个月检测一次2. 病毒载量(HBV-DNA和HCV-RNA),肝、肾功能检测,每3~6个月一次;肝炎病毒携带者需定期访视肝脏专科医生制定抗病毒方案。3. 影像学检查(多期、断层扫描腹部和盆腔CT或MRI评估肝脏病灶)2年之内,每3~6月一次,以后每6~12个月一次。 饮食及生活建议:不能劳累,不能过于焦虑,保持乐观/轻松的心情,消除紧张,焦虑等负面情绪,培养健康的业余爱好,多与他人交流,听舒缓音乐,有利于身体恢复。肝脏属可再生器官,术后肝脏一般1月左右即可恢复基本功能。饮食尽量选择易消化、高热量、高蛋白、高维生素的食物,并注意少食多餐。高蛋白:奶类、豆类、蛋白、鱼。高维生素:新鲜的蔬菜水果。限值烟熏、油炸、腌制、辛辣、肥腻、生冷、过烫、干硬、霉变刺激性食物的摄入,特别是伴有肝硬化的患者。如有腹水、水肿,应限制盐的摄入。戒烟、禁酒、禁用对肝脏有损害的额药物。(以上内容摘自原发性肝癌诊疗指南及NCCN肝癌诊疗指南)2020年11月23日 2065 0 3
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曹亚娟副主任医师 南京鼓楼医院 肝胆与肝移植外科 原发性肝癌的筛查、影像学检查和治疗 众所周知,癌症一向是人民健康的头号公敌,而原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第二位肿瘤致死病因,严重威胁了我国人民的健康和安全。 让我们通过我国新发布的原发性肝癌诊疗规范来一起学习。 早发现,才能早诊断,早治疗 对肝癌高危人群的筛查,有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗,是提高肝癌疗效的关键。在我国,肝癌高危人群主要包括:具有病毒性肝炎病史,主要是慢性乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus,HBV)感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎(NAFLD)、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群,尤其是年龄>40岁的男性风险更大。考虑到肥胖和非酒精性脂肪肝在普通人群中的发病率近年来逐渐提高,有研究指出非酒精性脂肪肝(NAFLD)是13-38.2% HCC患者的潜在病因,因此针对该方面的健康教育也需要引起重视。目前的筛查方式主要是肝脏超声检查和血清甲胎蛋白(Alpha-fetoprotein,AFP),建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查。血清AFP≥400μg/L或进行性升高,排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后,高度提示肝癌。 影像学诊断:综合应用,扬长避短,全面评估 影像学检查因为其简便无创,目前在肝癌筛查和诊断中得到了广泛应用。本文主要介绍超声检查、CT、MRI和DSA四种常用的检查方法。 1. 超声检查(Ultrasonography,US): 超声检查是临床上最常用的肝脏影像学检查方法,包括常规灰阶、彩色多普勒血流成像和超声造影。常规灰阶超声可早期、敏感地检出肝内占位性病变,可鉴别其是囊性或实质性、良性或恶性,并观察肝内或腹腔内有无转移灶、肝内血管及胆管有无侵犯等情况。彩色多普勒血流成像可观察病灶内血供,同时明确病灶性质及与肝内重要血管的毗邻关系。超声造影检查可提示肝肿瘤的血流动力学变化,帮助鉴别诊断不同性质肝肿瘤,在评价肝癌的微血管灌注和引导介入治疗及介入治疗后即刻评估疗效方面具有优势。 2. X线计算机断层成像(Computed tomography,CT)和磁共振成像(Magnetic resonance imaging,MRI): 动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。肝癌影像学诊断主要根据为“快进快出”的强化方式。肝癌MRI诊断,尚需结合其他征象(如包膜样强化、T2加权成像中等信号、DWI序列弥散受限等)进行综合判断。基于肝癌CT和(或) MRI信息的临床数据挖掘建立融合模型有助于改善临床决策。 3. 数字减影血管造影(Digital subtraction angiography,DSA): DSA是一种侵入性创伤性检查,多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行DSA检查。该技术更多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。DSA检查可显示肝肿瘤血管及肝肿瘤染色,还可明确显示肝肿瘤数目、大小及其血供情况。DSA检查能够为血管解剖变异、肝肿瘤与重要血管解剖关系以及门静脉浸润提供准确客观的信息,对于判断手术切除的可能性、彻底性以及制定合理的治疗方案有重要价值。 有效治疗:综合、个体化 因此如何有效的治疗肝癌也一直是人们关注的热点,随着科学技术的发展, 肝癌由过去的不治之症变为目前的部分可治。下面总结了目前肝癌常见的几种治疗方法。 1. 手术切除治疗 手术切除是保留肝功能的孤立性肝细胞癌的主要治疗方法。凡有手术指征者均应积极争取手术切除。随着腹腔镜肝切除术的最新进展,手术出血量、手术时间和住院时间逐步减少,在特定人群中手术结果与开放肝切除术不相上下。 2. 肝移植 肝移植一直是治疗原发性肝癌不能耐受常规肝手术切除或不适合单纯手术切除的最好方法之一,特别是单发病灶2020年07月03日 2409 0 0
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余桂芳主任医师 广州医科大学附属第五医院 肿瘤科 当我们生病时,身体通常会表现出各种不适症状。同理,癌作为一种恶性病变,它的症状表现应该更为明显。然而,这种作为我国常见恶性肿瘤排行榜中的老四,肿瘤致死病因排第三的癌症,哪怕到了晚期都可能没有任何症状。它就是原发性肝癌!80%的肝癌患者被确诊为癌症时已是晚期,再加上肝癌病情进展快,治疗难度大,一般晚期患者确诊后的生存时间仅为半年。如此可怕的肝癌,它的诱发因素究竟有哪些呢?有哪些高危人群呢?11亿多人都高危,肝癌的七大主因我国是肝癌高发国家,每年死于肝癌的患者超过12万,约占全世界的一半。据相关数据显示,我国有1亿多人皆属肝癌高危人群!肝癌的诱因除了我们之前提过的黄曲霉素(去阅读《肝癌的“罪魁祸首”终于找到了,竟是生活中无处不在的它!》)外,还有以下主要因素:1、个体行为,如吸烟酗酒酗酒,长期每天饮用50-70g酒精人群是肝癌的高危人群。虽然酒精与肝硬化有密切联系,然而现在还没有证据显示酗酒具有直接的致癌作用。但很多报道酗酒与乙肝病毒(HBV)或丙肝病毒(HCV)有协同作用,可以加快肝硬化进展,增加了癌变的可能性;吸烟。吸烟对肝癌的影响尚未有明确定论,目前对这两者的相关关系仍存在一定程度的分歧,但吸烟在消化道乃至口咽部癌症发生方面有一定的促进作用。2、病毒感染:如乙肝病毒(HBV)感染:HBV感染是我国肝癌最主要的致病因素,HBV感染与肝癌的发生密切相关,两者相关率高达80%,HBV感染患者肝癌的相对危险性为HCV(丙肝病毒)感染者的4倍,HBV与HCV有联合效应,合并感染者其相对危险性高于两者的单独相对危险性。HCV(丙肝病毒)感染:HCV感染是肝癌发生的另一重要因素,HCV常见的感染途径是输血或发生在吸毒患者身上。HBV和HCV重叠感染对肝癌具有联合效应。还有一些少见的肝炎病毒如丁型肝炎抗原感染,常见的乙肝重叠丁肝感染对加速肝脏损害,促进肝炎、肝硬化肝癌的发生。3、疾病因素:近年的研究表明,肥胖及其相关脂肪肝与原发性肝癌(HCC)的发生和病死密切相关,而脂肪肝合并肝癌的早期诊断和有效防治可望改善肥胖患者的远期预后。既往研究一致显示,胖肥为子宫内膜癌、肾癌、胆囊癌(女性)、乳腺癌(绝经后妇女)、结肠癌(尤其是男性)和食管癌的独立危险因素。有研究结果显示BMI>40kg/m2者的所有癌症综合死亡率较正常体重男、女性分别高52%和62%。无论是在男性还是女性中,BMI均与食管癌、结直肠癌、肝癌、胆囊癌、胰腺癌和肾癌所致的死亡率较高显著相关。此前,瑞典和丹麦的两项肥胖与癌症危险性关系的研究亦显示,无论是男性还是女性肥胖者,肝癌发病的危险性都显著增加。该研究显示,肥胖是隐源性肝硬化和酒精性肝硬化患者发生HCC的独立预测指标,而与病毒性肝炎、原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性肝炎患者发生的HCC无关,提示肥胖可使隐源性肝硬化和酒精性肝硬化患者发生HCC的危险性增高。肥胖作为原发性肝癌危险因素的潜在生物学机制,包括与超重和肥胖相关的内源性激素[雌激素、胰岛素、胰岛素样生长因子(IGF)和瘦素(leptin)]水平增高,以及腹部肥胖促进脂肪肝的发生和进展。肥胖者通常存在胰岛素抵抗和瘦素抵抗,导致IGF和瘦素水平增高,而这些因素均可刺激细胞增殖。4、化学性因素:我国流行病学资料表明,肝癌高发与饮水污染有密切关系,饮用污染严重的塘水或浅沟水者肝癌死亡率高,而饮用深井水者则死亡率低,研究表明可能饮用沟水与蓝藻类植物污染有关。5、药物因素:长期服用某些药物如抗癫痫药、降压药、避孕药、解热镇痛药、激素类药物等可能与肝癌的发生有关。6、职业因素:我国已经将氯乙烯所致的肝血管肉瘤定为职业性肿瘤,近十多年的流行病学调查陆续发现多种职业因素如橡胶制品、接触笨、亚硝胺等炼油作业,接触苯可溶物、沥青作业等等与肝癌的发生有关。7、遗传因素:肝癌虽然不是遗传病,但与遗传有一定的关系。研究表明,有一级亲属( 指父母、子女和姐妹兄弟) 肝癌家族史者发生肝癌的危险性,比无一级亲属肝癌史者高2.44 倍,母亲患有肝癌,子女肝癌发病率显著高于父亲患有肝癌者,乙肝母婴垂直传播可致子女肝癌的发生率显著增加。这种现象称为遗传易感性,这些高癌症家族人群的某些遗传物质稳定性比较差,当接触某些致癌物质后,较容易发生突变而形成癌症。另外,这些高癌症家族人群抵抗致癌物质的能力较差。因此也导致这些人群的肿瘤易感性增加。2为何大部分患者发现时为时已晚?肝癌的诱因被找到,近年来我国肝癌的人口标准化发病率也呈现逐步下降趋势,但发病率仍维持在一个相对高水平。更棘手的是,95%的肝癌患者可以没有任何的自觉症状,即使肿瘤的直径已经大于10cm。所以大部分患者发现时为时已晚,失去了手术切除的机会。这是为什么呢?一是由于肝脏的特点所决定。一般情况下,肝脏只要有30%的功能是正常的,就足以支撑人体正常的运转。这就意味着,只要肝癌早期不表现出明显的症状,就很难被发现。其次,肝癌很擅长“伪装”。有少数肝癌患者会出现肝胀痛不适、消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹部包块、黄疸、发热等症状,但常常因为不是特异的表现,被误诊为普通疾病。尤其是患者本身患有肝炎、肝硬化、胃病、胆囊炎、胆囊结石等,这些疾病的症状还会与癌症某些症状混淆,更容易掩盖癌症。3高危人群需警惕,定期检查不可省及时发现肝癌,把握最佳的手术时机,就多一分治愈的可能!因此重视定期检查是非常重要的,尤其是在高危人群当中的筛查。肝癌高危人群如下:1、 HBV或HCV感染者2、 长期酗酒者3、 非酒精性脂肪性肝病患者4、 食用被黄曲霉毒素污染食物者5、 有肝癌家族史的人群这些高危人群应当定期进行AFP(甲胎蛋白检测)和肝脏B超检查,建议至少每隔6个月检查一次。对于B超或AFP检查有异常的,必须进行动态增强CT或MR(核磁共振)扫描,必要时进行肝血管造影等检查。2019年11月09日 2259 1 3
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冯振强主治医师 太原市人民医院 普外科 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,我国肝癌病人的中位年龄为40~50岁,男性比女性多见。随着原发性肝癌早期诊断、早期治疗,总体疗效已有明显提高。原发性肝癌的病因和发病机制尚未确定。目前认为与肝硬化、病毒性肝炎以及黄曲霉素等化学致癌物质和环境因素有关。 临床表现: 1.肝区疼痛,半数以上病人肝区疼痛为首发症状,多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。主要是由于肿瘤迅速生长,使肝包膜张力增加所致。位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈,则疼痛可牵涉至右肩背部。当肝癌结节发生坏死、破裂,可引起腹腔内出血,出现腹膜刺激征等急腹症表现。 2.全身和消化道症状,主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。 3.肝大,肝大呈进行性,质地坚硬,边缘不规则,表面凹凸不平呈大小结节或巨块。 4.肝癌转移症状,肝癌如发生肺、骨、脑等处转移,可产生相应症状。 诊断: 1.肝癌血清标记物检测 (1)血清甲胎蛋白(AFP)测定 本法对诊断本病有相对的特异性。放射免疫法测定持续血清AFP≥400μg/L,并能排除妊娠、活动性肝病等,即可考虑肝癌的诊断。临床上约30%的肝癌病人AFP为阴性。如同时检测AFP异质体,可使阳性率明显提高。 (2)血液酶学及其他肿瘤标记物检查 肝癌病人血清中γ-谷氨酰转肽酶及其同功酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同功酶可高于正常。但缺乏特异性。 2.影像学检查 (1)超声检查 可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓,其诊断符合率可达90%,是有较好诊断价值的无创性检查方法。 (2)CT检查 CT具有较高的分辨率,对肝癌的诊断符合率可达90%以上,可检出直径1.0cm左右的微小癌灶。 (3)磁共振成像(MRI) 诊断价值与CT相仿,对良、恶性肝内占位病变,特别与血管瘤的鉴别优于CT。 (4)选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 对血管丰富的癌肿,其分辨率低限约1cm,对2019年07月17日 1664 0 0
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2019年07月13日 1543 0 0
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张成武主任医师 浙江省人民医院 肝胆胰外科、微创外科 肝癌是肝胆胰外科最常见的恶性肿瘤,通常所说的肝癌包括原发性肝癌(病灶起源于肝脏)和继发性或转移性肝癌(肿瘤从身体的其它部位转移而来,最常见的原发灶是胃肠道系统)。人们谈癌色变,肝癌更因治疗效果不够理想而被称为“癌中之王”。我国是乙肝大国,原发性肝癌患者众多。临床工作中经常见到肝癌病人及其家属持过于悲观的态度,往往放弃积极治疗,或听信某些虚假广告而错失治疗的最佳时机。按我20多年的临床经验,体会到肝癌只要早期发现,并及时选择正确的治疗方法,可取得较好的治疗效果。原发性肝癌术后长期存活的病人也并不少见。现将原发性肝癌的诊断和治疗,结合自己的临床体会,做简单介绍。1、哪些人容易患原发性肝癌,需要定期检查? 在国内,乙型肝炎病毒感染是原发性肝癌最常见的原因。因此,慢性乙肝病人是原发性肝癌的高发人群。特别是通过母婴传播的乙肝患者,肝癌的发病年龄较轻,有时候可见兄弟姐妹几个相继诊为肝癌。其次是酒精性肝硬化以及其它原因引起的肝硬化病人,目前有证据表明脂肪肝(特别是非酒精性脂肪肝)与原发性肝癌关系密切。另外,环境和食物污染(黄曲霉素)也是原发性肝癌的发病原因。总之,存在上述因素的人群原发性肝癌高发,需要及时定期(6个月)检查肝胆B超和血甲胎蛋白(AFP),以期早期发现肝癌。2、原发性肝癌常用诊断方法 疾病的诊断需要临床医生综合病史、体格检查、实验室检查(血化验)和影像学检查(B超、CT、MRI等)结果进行判断,目前尚无单项检查即可确诊或排除肝癌。具体到原发性肝癌而言,肿瘤标志物检查AFP和CA199对诊断有一定价值,但这两项指标高不能提示一定是肝癌,指标正常也不能排除肝癌可能。虽然AFP和CA199的数值越高,病人的治疗效果相对较差,但指标的数值高低与肿瘤大小并没有直接量的关系。 原发性肝癌诊断的需要依靠影像学检查,B超是发现肝癌的常用方法,常提示肝内占位性病变(低回声或混合回声结节),但不能明确诊断,超声造影对肝癌诊断价值相对较大,但也有局限性,可用于不能行增强CT或磁共振的病人。临床诊断原发性肝癌最有价值的检查是增强CT或磁共振,能基本判断肝脏占位的性质、是否有肝内转移以及能否手术治疗等等。PET-CT对原发性肝癌诊断价值有限,但对有无全身转移有一定价值。原发性肝癌的临床诊断常需要结合两种以上的影像学检查手段,有时候因术前判断需要,需要行CT或磁共振血管重建检查。 对经过一系列检查仍不能排除恶性病变的病人,可以考虑经皮穿刺活检。但该检查存在假阴性可能,并有导致肿瘤播散可能,因此不作为常规诊断手段,由医师综合病人具体情况慎重选择。临床上常见到病人或家属疑问为什么CT查了还要查磁共振,反之亦然,其实,不同的检查侧重点各不相同,术前全面而正确的诊断是选择合适有效治疗的基础。本文系张成武医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2015年09月16日 5179 0 0
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王京涛主任医师 潍坊市中医院 外二科(肝胆胰外科) 原发性肝癌诊疗规范(2011年版)一、概述原发性肝癌(Primary liver cancer,PLC,以下简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。由于起病隐匿,早期没有症状或症状不明显,进展迅速,确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移,治疗困难,预后很差,如果仅采取支持对症治疗,自然生存时间很短,严重地威胁人民群众的身体健康和生命安全。原发性肝癌主要包括肝细胞癌(HCC)、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型,在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同;由于其中HCC占到90%以上,故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。二、诊断技术和应用(一) 高危人群的监测筛查。我国肝癌的病因因素,主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等,其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要,因此,十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)和肝脏超声检查(US)。对于≥40岁的男性或≥50岁女性,具有HBV和/或HCV感染,嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群,一般是每隔6个月进行一次检查。一般认为,AFP是HCC相对特异的肿瘤标志物,AFP持续升高是发生HCC的危险因素。新近,有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异度不高,2010版美国肝病研究学会(AASLD)指南已不再将AFP作为筛查指标,但是我国的HCC大多与HBV感染相关,与西方国家HCC致病因素不同(多为HCV、酒精和代谢性因素),结合国内随机研究(RCT) 结果和实际情况,对HCC的常规监测筛查指标中继续保留AFP。(二) 临床表现。1.症状。肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前,患者没有临床症状与体征,临床上难以发现,通常大约10个月时间。在肝癌亚临床期(早期),瘤体约3-5cm,大多数患者仍无典型症状,诊断仍较困难,多为血清AFP普查发现,平均8个月左右,期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。因此,对于具备高危因素,发生上述情况者,应该警惕肝癌的可能性。一旦出现典型症状,往往已达中、晚期肝癌,此时,病情发展迅速, 共约3-6个月, 其主要表现:(1)肝区疼痛。右上腹疼痛最常见,为本病的重要症状。常为间歇性或持续性隐痛、钝痛或胀痛, 随着病情发展加剧。疼痛部位与病变部位密切相关,病变位于肝右叶为右季肋区疼痛,位于肝左叶则为剑突下区疼痛;如肿瘤侵犯膈肌,疼痛可放散至右肩或右背;向右后生长的肿瘤可引起右侧腰部疼痛。疼痛原因主要是肿瘤生长使肝包膜绷紧所致。突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征, 可能是肝包膜下癌结节破裂出血引起腹膜刺激。(2)食欲减退。饭后上腹饱胀,消化不良,恶心、呕吐和腹泻等症状, 因缺乏特异性, 容易被忽视。(3)消瘦,乏力。全身衰弱,少数晚期患者可呈现恶液质状况。(4)发热。比较常见, 多为持续性低热, 37.5-38℃左右,也可呈不规则或间歇性、持续性或者驰张型高热, 表现类似肝脓肿,但是发热前无寒战,抗生素治疗无效。发热多为癌性热,与肿瘤坏死物的吸收有关;有时可因癌肿压迫或侵犯胆管而致胆管炎,或因抵抗力减低合并其它感染而发热。(5)肝外转移灶症状。如肺部转移可以引起咳嗽、咯血;胸膜转移可以引起胸痛和血性胸腔积液;骨转移可以引起骨痛或病理性骨折等。(6)晚期患者常出现黄疸、出血倾向(牙龈、鼻出血及皮下淤斑等)、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。(7)伴癌综合征 (paraneoplastic syndrome), 即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。临床表现多样且缺乏特异性,常见的有自发性低血糖症, 红细胞增多症; 其他有高脂血症、高钙血症、性早熟、促性腺激素分泌综合症、皮肤卟啉症、异常纤维蛋白原血症和类癌综合症等, 但比较少见。2.体征。在肝癌早期, 多数患者没有明显的相关阳性体征, 仅少数患者体检可以发现轻度的肝肿大、黄疸和皮肤瘙痒,应是基础肝病的非特异性表现。中晚期肝癌,常见黄疸、肝脏肿大(质地硬,表面不平,伴有或不伴结节, 血管杂音)和腹腔积液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景,可以发现肝掌、蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲张及脾脏肿大等。(1)肝脏肿大: 往往呈进行性肿大,质地坚硬、表面凹凸不平,有大小不等的结节甚至巨块,边缘清楚,常有程度不等的触压痛。肝癌突出至右肋弓下或剑突下时,相应部位可见局部饱满隆起;如癌肿位于肝脏的横膈面,则主要表现横膈局限性抬高而肝脏下缘可不肿大;位于肝脏表面接近下缘的癌结节最易触及。(2)血管杂音:由于肝癌血管丰富而迂曲,动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉,约半数病人可在相应部位听诊到吹风样血管杂音;此体征具有重要的诊断价值,但对早期诊断意义不大。(3)黄疸: 皮肤巩膜黄染,常在晚期出现,多是由于癌肿或肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致, 亦可因为肝细胞损害而引起。(4)门静脉高压征象:肝癌患者多有肝硬化背景,故常有门脉高压和脾脏肿大。腹腔积液为晚期表现,一般为漏出液,血性积液多为癌肿向腹腔破溃所致,亦可因腹膜转移而引起;门静脉和肝静脉癌栓,可以加速腹腔积液的生长。3.浸润和转移。(1)肝内转移:肝癌最初多为肝内播散转移,易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓,脱落后在肝内引起多发性转移灶。如果门静脉干支瘤栓阻塞,往往会引起或加重原有的门静脉高压。(2)肝外转移:①血行转移,以肺转移最为多见,还可转移至胸膜、肾上腺、肾脏及骨骼等部位。②淋巴转移,以肝门淋巴结转移最常见,也可转移至胰、脾和主动脉旁淋巴结,偶尔累及锁骨上淋巴结。③种植转移,比较少见,偶可种植在腹膜、横膈及胸腔等处,引起血性的腹腔、胸腔积液;女性可发生卵巢转移,形成较大的肿块。4.常见并发症。(1)上消化道出血:肝癌常有肝炎、肝硬化背景伴有门静脉高压,而门静脉和肝静脉癌栓可以进一步加重门脉高压,故常引起食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若癌细胞侵犯胆管可致胆道出血,呕血和黑便。有的患者可因胃肠粘膜糜烂,溃疡和凝血功能障碍而广泛出血,大出血可以导致休克和肝昏迷。(2)肝病性肾病和肝性脑病(肝昏迷):肝癌晚期尤其弥漫性肝癌,可以发生肝功能不全甚至衰竭,引起肝肾综合征 (hepatorenal syndrome,HRS),即功能性急性肾功能衰竭(functional acute renal failure,FARF),主要表现为显著少尿,血压降低,伴有低钠血症、低血钾和氮质血症,往往呈进行性发展。肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE) 即肝昏迷,往往是肝癌终末期的表现,常因消化道出血、大量利尿剂、电解质紊乱以及继发感染等诱发。(3)肝癌结节破裂出血: 为肝癌最紧急而严重的并发症。癌灶晚期坏死液化可以发生自发破裂,也可因外力而破裂,故临床体检触诊时宜手法轻柔,切不可用力触压。癌结节破裂可以局限于肝包膜下,引起急骤疼痛,肝脏迅速增大,局部可触及软包块,若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血可表现为血性腹腔积液,大量出血则可导致休克甚至迅速死亡。(4)继发感染: 肝癌患者因长期消耗及卧床,抵抗力减弱,尤其在化疗或放疗之后白细胞降低时容易并发多种感染、如肺炎、肠道感染、真菌感染和败血症等。(三)辅助检查。1.血液生化检查。肝癌可以出现门冬氨酸氨基转移酶(谷草转氨酶, AST或GOT)和谷氨酸氨基转移酶(谷丙转氨酶,ALT或GPT)、血清碱性磷酸酶(AKP)、乳酸脱氢酶(LDH)或胆红素的升高, 而白蛋白降低等肝功能异常, 以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。乙肝表面抗原(HBsAg)阳性或“二对半” 五项定量检查(包括HBsAg、HBeAg、HBeAb和抗-HBc) 阳性和/或丙肝抗体阳性(抗HCVIgG、抗HCVst、抗HCVns和抗HCVIgM)都是肝炎病毒感染的重要标志;而HBV DNA 和HCV mRNA可以反映肝炎病毒载量。2.肿瘤标志物检查。血清AFP 及其异质体是诊断肝癌的重要指标和特异性最强的肿瘤标记物,国内常用于肝癌的普查、早期诊断、术后监测和随访。对于AFP≥400μg/L超过1个月,或≥200μg/L持续2个月,排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病,应该高度怀疑肝癌;关键是同期进行影像学检查(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位。尚有30%-40%的肝癌病人AFP检测呈阴性,包括ICC、高分化和低分化HCC,或HCC已坏死液化者,AFP均可不增高。因此,仅靠AFP不能诊断所有的肝癌,AFP对肝癌诊断的阳性率一般为60%-70%,有时差异较大,强调需要定期检测和动态观察,并且要借助于影像学检查甚或B超导引下的穿刺活检等手段来明确诊断。其他可用于HCC辅助诊断的标志物还有多种血清酶,包括r-谷氨酰转肽酶(GGT)及其同工酶、α-L-岩藻苷酶(AFU)、异常凝血酶原(DCP)、高尔基体蛋白73(GP73),5-核苷酸磷酸二酯酶(5'NPD)同工酶、醛缩酶同工酶A(ALD-A)和胎盘型谷胱甘肽S-转移酶(GST)等,还有异常凝血酶原(DCP)、铁蛋白(FT)和酸性铁蛋白(AIF)等。部分HCC患者,可有癌胚抗原(CEA)和糖类抗原CA19-9等异常增高。3.影像学检查。 (1)腹部超声(US)检查:因操作简便、直观、无创性和价廉,US检查已成为肝脏检查最常用的重要方法。该方法可以确定肝内有无占位性病变,提示其性质,鉴别是液性或实质性占位,明确癌灶在肝内的具体位置及其与肝内重要血管的关系,以用于指导治疗方法的选择及手术的进行;有助于了解肝癌在肝内以及邻近组织器官职的播散与浸润。对于肝癌与肝囊肿、肝血管瘤等疾病的鉴别诊断具有较大参考价值,但因仪器设备、解剖部位、操作者的手法和经验等因素的限制,使其检出的敏感性和定性的准确性受到一定影响。实时US造影(超声造影CEUS)可以动态观察病灶的血流动力学情况,有助于提高定性诊断,但是对于ICC患者可呈假阳性,应该注意;而术中US直接从开腹后的肝脏表面探查,能够避免超声衰减和腹壁、肋骨的干扰,可发现术前影像学检查未发现的肝内小病灶。 (2)电子计算机断层成像(CT):目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法,用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。CT的分辨率高,特别是多排螺旋CT,扫描速度极快,数秒内即可完成全肝扫描,避免了呼吸运动伪影;能够进行多期动态增强扫描,最小扫描层厚为0.5mm,显著提高了肝癌小病灶的检出率和定性准确性。通常在平扫下肝癌多为低密度占位,边缘有清晰或模糊的不同表现,部分有晕圈征,大肝癌常有中央坏死液化;可以提示病变性质和了解肝周围组织器官是否有癌灶,有助于放疗的定位;增强扫描除可以清晰显示病灶的数目、大小、形态和强化特征外,还可明确病灶和重要血管之间的关系、肝门及腹腔有无淋巴结肿大以及邻近器官有无侵犯,为临床上准确分期提供可靠的依据,且有助于鉴别肝血管瘤。HCC的影像学典型表现为在动脉期呈显著强化,在静脉期其强化不及周边肝组织,而在延迟期则造影剂持续消退,因此,具有高度特异性。 (3)磁共振(MRI或MR):无放射性辐射,组织分辨率高,可以多方位、多序列成像,对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以及包膜的显示和分辨率均优于CT和US。对良、恶性肝内占位,尤其与血管瘤的鉴别,可能优于CT;同时,无需增强即能显示门静脉和肝静脉的分支;对于小肝癌MRI优于CT,目前证据较多。特别是高场强MR设备的不断普及和发展,使MR扫描速度大大加快,可以和CT一样完成薄层、多期相动态增强扫描,充分显示病灶的强化特征,提高病灶的检出率和定性准确率。另外,MR功能成像技术(如弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析) 以及肝细胞特异性对比剂的应用,均可为病灶的检出和定性提供有价值的补充信息,有助于进一步提高肝癌的检出敏感率和定性准确率以及全面、准确地评估多种局部治疗的疗效。上述三种重要的影像学检查技术,各有特点,优势互补,应该强调综合检查,全面评估。(4)选择性肝动脉造影(DSA):目前多采用数字减影血管造影,可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况,同时可进行化疗和碘油栓塞等治疗。肝癌在DSA的主要表现为:①肿瘤血管,出现于早期动脉相;②肿瘤染色,出现于实质相;③较大肿瘤可见肝内动脉移位、拉直、扭曲等;④肝内动脉受肝瘤侵犯可呈锯齿状、串珠状或僵硬状态;⑤动静脉瘘;“池状”或“湖状”造影剂充盈区等。DSA检查意义不仅在于诊断和鉴别诊断,在术前或治疗前可用于估计病变范围,特别是了解肝内播散的子结节情况; 也可为血管解剖变异和重要血管的解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息,对于判断手术切除的可能性和彻底性以及决定合理的治疗方案有重要价值。DSA是一种侵入性创伤性检查,可用于其他检查后仍未能确诊的患者。此外,对于可切除的肝癌,即使影像学上表现为局限性可切除肝癌,也有学者提倡进行术前DSA,有可能发现其他影像学手段无法发现的病灶和明确有无血管侵犯。 (5)正电子发射计算机断层成像(PET-CT):PET-CT是将PET与CT融为一体而成的功能分子影像成像系统,既可由PET功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息,又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位,并且同时全身扫描可以了解整体状况和评估转移情况,达到早期发现病灶的目的,同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。但是,PET-CT肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步提高,且在我国大多数医院尚未普及应用,不推荐其作为肝癌诊断的常规检查方法,可以作为其他手段的补充。 (6)发射单光子计算机断层扫描仪(ECT):ECT全身骨显像有助于肝癌骨转移的诊断,可较X线和CT检查提前3-6个月发现骨转移癌。4.肝穿刺活检 。 在超声引导下经皮肝穿刺空芯针活检(Core biopsy)或细针穿刺(Fine needle aspiration,FNA),进行组织学或细胞学检查,可以获得肝癌的病理学诊断依据以及了解分子标志物等情况,对于明确诊断、病理类型、判断病情、指导治疗以及评估预后都非常重要,近年来被越来越多地被采用,但是也有一定的局限性和危险性。肝穿刺活检时,应注意防止肝脏出血和针道癌细胞种植;禁忌症是有明显出血倾向、患有严重心肺、脑、肾疾患和全身衰竭的患者。(四)肝癌的诊断标准。 1.病理学诊断标准:肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本,经病理组织学和/或细胞学检查诊断为HCC,此为金标准。 2.临床诊断标准:在所有的实体瘤中,唯有HCC可采用临床诊断标准,国内、外都认可,非侵袭性、简易方便和可操作强,一般认为主要取决于三大因素,即慢性肝病背景,影像学检查结果以及血清AFP水平;但是学术界的认识和具体要求各有不同,常有变化,实际应用时也有误差,因此,结合我国的国情、既往的国内标准和临床实际,专家组提议宜从严掌握和联合分析,要求在同时满足以下条件中的(1)+(2)a两项或者(1)+(2)b+(3)三项时,可以确立HCC的临床诊断:(1)具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染(HBV和/或HCV抗原阳性)的证据;(2)典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化(Arterial hypervascularity),而静脉期或延迟期快速洗脱(Venous or delayed phase washout )。①如果肝脏占位直径≥2cm,CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征,即可诊断HCC;②如果肝脏占位直径为1-2cm,则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征,方可诊断HCC,以加强诊断的特异性。(3)血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月,并能排除其他原因引起的AFP升高,包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。 3.注意事项和说明。 (1)国外的多项指南(包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs)都强调对于肝脏占位进行多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查,并且应该在富有经验的影像学中心进行;同时,认为确切的HCC影像学诊断,需要进行平扫期、动脉期、静脉期和延迟期的四期扫描检查,病灶局部应5mm薄扫,并且高度重视影像学检查动脉期强化的重要作用。HCC的特点是动脉早期病灶即可明显强化,密度高于正常肝组织,静脉期强化迅速消失,密度低于周围正常肝组织。如果肝脏占位影像学特征不典型,或CT和MRI两项检查显像不一致,应进行肝穿刺活检,但即使阴性结果并不能完全排除,仍然需要随访观察。(2)近年来,国内外临床观察和研究结果均提示,血清AFP在部分ICC和胃肠癌肝转移患者中也可升高,并且ICC也多伴有肝硬化。尽管ICC的发病率远低于HCC,但两者均常见于肝硬化患者,因此,肝占位性病变伴AFP升高并不一定就是HCC,需要仔细地加以鉴别。在我国和亚太区大部分国家,AFP明显升高患者多为HCC,与ICC相比仍有鉴别价值,故在此沿用作为HCC的诊断指标。(3)对于血清AFP≥400μg/L,而B超检查未发现肝脏占位者,应注意排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及胃肠道肝样腺癌等;如果能够排除,必须及时进行多排CT和/或动态对比增强MRI扫描。如呈现典型的HCC影像学特征(动脉期血管丰富,而在门静脉期或延迟期消退),则即可诊断HCC。如检查结果或血管影像并不典型,应采用其他的影像模式进行对比增强检查,或对病灶进行肝活检。单纯的动脉期强化而无静脉期的消退对于诊断HCC证据不充分。如果AFP升高,但未达到诊断水平,除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外,还必须严密观察和追踪AFP的变化,将B超检查间隔缩短至1-2个月,需要时进行CT和/或MRI动态观察。如果高度怀疑肝癌,建议进一步做选择性肝动脉造影(DSA)检查, 必要时可酌情进行肝穿刺活检。(4)对于有肝脏占位性病变,但是血清AFP无升高,且影像学检查无肝癌影像学特征者,如果直径<1cm,可以严密观察。如果肝脏占位在动态显像中未见血管增强,则恶性的可能性不大。如果占位逐渐增大,或达到直径≥2cm,应进行B超引导下肝穿刺活检等进一步检查。即使肝活检结果阴性,也不宜轻易否定,要追踪随访;应每间隔6个月进行影像学随访,直至该病灶消失、增大或呈现HCC诊断特征;如病灶增大,但仍无典型的HCC改变,可以考虑重复进行肝活检。(5)需要指出的是:我国的HCC中,5%-20%的患者并没有肝硬化背景,约10%的患者无HBV/HCV感染的证据,约30%的患者血清AFP始终<200μg/L;同时,影像学上HCC大多数具有有富血管性特征,但是确有少数表现为乏血管性。另外,在欧美国家,非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者可发展为肝硬化,进而发生HCC(NASH相关HCC),已有较多报道,而我国尚缺乏有关数据。(五)鉴别诊断。1.血清AFP阳性时, HCC应该与下列疾病进行鉴别:(1)慢性肝病:如肝炎、肝硬化,应对患者的血清AFP水平进行动态观察。肝病活动时AFP多与ALT同向活动,且多为一过性升高或呈反复波动性,一般不超过400μg/L,时间也较短暂。应结合肝功能检查,作全面观察分析,如果AFP与ALT两者的曲线分离,AFP上升而SGPT下降,即AFP与ALT异向活动和/或AFP持续高浓度,则应警惕HCC的可能。(2)妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤:鉴别主要通过病史、体检、腹盆腔B超和CT检查。(3)消化系统肿瘤:某些发生于胃肠以及胰腺的腺癌也可引起血清AFP升高,称为肝样腺癌 (hepatoid adenocarcinoma)。鉴别诊断时,除了详细了解病史、体检和影像学检查外,测定血清AFP异质体有助于鉴别肿瘤的来源。如胃肝样腺癌时,AFP以扁豆凝集素非结合型为主。2.血清AFP阴性时, HCC应该与下列疾病进行鉴别:(1)继发性肝癌:多见于消化道肿瘤转移,还常见于肺癌和乳腺癌。患者可以无肝病背景,了解病史可能有便血、饱胀不适、贫血及体重下降等消化道肿瘤表现,血清AFP正常,而CEA、CA199、CA50、CA724以及CA242等消化道肿瘤标志物可能升高。影像学检查特点:①常为多发性占位,而HCC多为单发;②典型的转移瘤影像,可见“牛眼征”(肿物周边有晕环,中央缺乏血供而呈低回声或低密度);③增强CT或DSA造影可见肿瘤血管较少,血供没有HCC丰富;④消化道内窥镜或X线造影检查可能发现胃肠道的原发癌灶病变。(2)肝内胆管细胞癌(ICC):是原发性肝癌的少见病理类型, 好发年龄为30-50岁,临床症状无特异性,患者多无肝病背景,多数AFP不高,而CEA和CA199等肿瘤标志物也可能升高。影像学检查CT平扫表现常为大小不一的分叶状或类圆形低密度区,密度不均匀,边缘一般模糊或不清楚, 但是最有意义的是CT增强扫描可见肝脏占位的血供不如HCC丰富,且纤维成分较多,有延迟强化现象,呈“快进慢出”特点,周边有时可见肝内胆管不规则扩张;还可有局部肝叶萎缩, 肝包膜呈内陷改变,有时肝肿瘤实质内有线状高密度影(线状征)。影像学检查确诊率不高,主要依赖手术后病理检查证实。(3)肝肉瘤:常无肝病背景,影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位,不易与AFP阴性的HCC相鉴别。(4)肝脏良性病变:包括:①肝腺瘤:常无肝病背景,女性多,常有口服避孕药史,与高分化的HCC不易鉴别,对鉴别较有意义的检查是99mTc核素扫描,肝腺瘤能摄取核素,且延迟相表现为强阳性显像;②肝血管瘤:常无肝病背景,女性多,CT增强扫描可见自占位周边开始强化充填,呈“快进慢出”,与HCC的“快进快出”区别,MRI可见典型的“灯泡征”;③肝脓肿:常有痢疾或化脓性疾病史而无肝病史,有或曾经有感染表现,有发热、外周血白细胞和中性粒细胞增多等,脓肿相应部位的胸壁常有局限性水肿,压痛及右上腹肌紧张等改变。B超检查在未液化或脓稠时常与肝癌混淆,在液化后则呈液性暗区,应与肝癌的中央坏死鉴别;DSA造影无肿瘤血管与染色。必要时可在压痛点作细针穿刺。抗阿米巴试验治疗为较好的鉴别诊断方法。④肝包虫:肝脏进行性肿大,质地坚硬和结节感、晚期肝脏大部分被破坏,临床表现可极似肝癌;但本病一般病程较长,常具有多年病史,进展较缓慢,叩诊有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现,往往有流行牧区居住及与狗、羊接触史,包虫皮内试验(Casoni试验)为特异性试验,阳性率达90%-95%,B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声,CT有时可见囊壁钙化的头结。由于可诱发严重的过敏反应,不宜行穿刺活检。(六) 病理学诊断。病理组织学和/或细胞学检查是肝癌的诊断金标准的依据,但是在进行病理学诊断时仍然必须重视与临床证据相结合,全面了解患者的HBV/HCV感染情况、血清AFP和其他肿瘤标志物的检测结果以及肝占位的影像学特征等情况。目前,基于基因组学、蛋白组学和代谢酶学等现代分子生物学新技术的检查手段正在建立和应用,将具有更高的特异性和准确性,并可能有助于预测肿瘤对治疗反应、转移复发倾向以及预后。在病理诊断时,应明确以下三种主要病理类型以及注意到其他少见类型癌:1.肝细胞癌(HCC):占原发性肝癌的90%以上,是最常见的一种病理类型。(1)大体分型:可分为结节型,巨块型和弥漫型;也可以参考中国肝癌病理研究协作组1977年制定的“五大型六亚型”分类。对瘤体直径<1cm称为微小癌,1-3 cm称为小肝癌,3-5cm称为中肝癌,5-10cm称为大肝癌,>10cm称为巨块型肝癌,而全肝散在分布小癌灶(类似肝硬化结节) 称为弥漫型肝癌。目前,我国的小肝癌标准是:单个癌结节最大直径≤3cm ;多个癌结节数目不超过2个,其最大直径总和≤3cm。小肝癌除了体积小,多以单结节性、膨胀性生长为主,与周围肝组织的分界清楚或有包膜形成,具有生长较慢、恶性程度较低、发生转移的可能性小以及预后较好等特点。(2)组织学特点:以梁索状排列为主,癌细胞呈多边形,细胞质嗜酸性,细胞核圆形,梁索之间衬覆血窦,也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型,若出现假腺管结构可类似肝内胆管癌和转移性腺癌,需要注意鉴别。癌细胞的分化程度,可以采用经典的Edmondson-Steiner肝癌四级分级法,或分为好、中、差三级。(3)代表性免疫组化标志物:肝细胞抗原(Hep Par1)示细胞质阳性,多克隆性癌胚抗原(pCEA)示细胞膜毛细胆管阳性,CD34示肝窦微血管弥漫性分布,磷脂酰肌醇蛋白-3 (GPC-3)通常在HCC癌细胞的细胞质内表达。对于小病灶的肝活检组织病理学检查,应由经验丰富的病理学家实施和评估;可以进行GPC-3,热休克蛋白70 (HSP)和谷氨酰胺合成酶(GS)染色,如3项中有2项阳性可以诊断为HCC。2.肝内胆管癌(ICC):较少见,起源于胆管二级分支以远肝内胆管上皮细胞,一般仅占原发性肝癌的≦5%。(1)大体分型:可分为结节型、管周浸润型、结节浸润型和管内生长型。(2)组织学特点:以腺癌结构为主,癌细胞排列成类似胆管的腺腔状,但腺腔内无胆汁却分泌黏液。癌细胞呈立方形或低柱状,细胞质淡染,胞浆透明,纤维间质丰富,即癌细胞周围含有较多的纤维组织。也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型,若出现梁索状排列可类似肝细胞癌,需要注意鉴别。癌细胞分化程度可分为好、中、差三级。(3)代表性的标志物:免疫组化检查细胞角蛋白19(CK19)和粘糖蛋白-1(MUC-1),可显示细胞质阳性。3.混合型肝癌:即HCC-ICC混合型肝癌,比较少见,在一个肝肿瘤结节内,同时存在HCC和ICC两种成分,二者混杂分布,界限不清,分别表达各自的免疫组化标志物。4.其他类型。原发性肝癌中还有些少见类型肝癌,如透明细胞型、巨细胞型、硬化型和肝纤维板层癌(fibrolamellar carcinoma of liver,FLC)等。其中,FLC为HCC的一种特殊和少见的组织学亚型;其特点是多见于35岁以下的年轻患者,通常没有乙型肝炎病毒感染及肝硬变背景,恶性程度较HCC低,且肿瘤常较局限,因此本病通常可有手术切除的机会,预后较好。肿瘤大多位于肝左叶,常为单个,境界清晰,边缘呈扇形质地硬,剖面见纤维间隔横贯瘤体;镜下可见:瘤细胞呈巢团状,部分呈相互吻合的瘤细胞索,周围有致密的纤维组织呈板层样包绕,瘤细胞较大,呈立方形或多角形,胞浆丰富,呈强嗜酸性,核仁明显,瘤组织内血窦丰富。5.病理报告的主要内容。肝癌的病理报告强调规范化和标准化。内容应包括肿瘤大小和数目、生长方式、病理分型、血管癌栓、组织学类型、分化程度、包膜侵犯、卫星灶、手术切缘、癌旁肝组织 (慢性肝炎的病理分级与分期以及肝硬化的类型)、免疫组化以及分子病理学指标等。此外,还可附有与肝癌药物靶向治疗、生物学行为以及判断预后等相关的分子标志物的检测结果,提供临床参考(附件1)。三、肝癌的分类和分期(一) 肝和肝内胆管肿瘤组织学分类(WHO 2005)。上皮性肿瘤良性 肝细胞腺瘤 8170/0 局灶性结节状增生 肝内胆管腺瘤 8160/0 肝内胆管囊腺瘤 8161/0 胆道乳头状瘤病 8264/0恶性 肝细胞性肝癌(肝细胞癌) 8170/3 肝内胆管细胞癌(周围性胆管癌) 8160/3胆管囊腺癌 8161/3混合型肝细胞癌和胆管细胞癌 8180/3肝母细胞瘤 8970/3未分化癌 8020/3非上皮性肿瘤良性 血管平滑肌脂肪瘤 8860/0 淋巴管瘤和淋巴管瘤病 9170/3 血管瘤 9120/0 婴儿型血管内皮瘤 9130/0恶性 上皮样血管内皮瘤 9133/1 血管肉瘤 9120/3 胚胎性肉瘤(未分化肉瘤) 8991/3 横纹肌肉瘤 8900/3 其他杂类肿瘤 孤立性纤维性肿瘤 8815/0畸胎瘤 9080/1卵黄囊瘤(内胚窦瘤) 9071/3癌肉瘤 8980/3Kaposi肉瘤 9140/3横纹肌样瘤 8963/3 其他造血和淋巴样肿瘤继发性肿瘤上皮异常改变肝细胞不典型增生(肝细胞改变)大细胞型(大细胞改变)小细胞型(小细胞改变)不典型增生结节(腺瘤样增生)低级别高级别(非典型腺瘤样增生)胆管异常增生(胆管上皮和胆管周围腺体)不典型增生(胆管上皮和胆管周围腺体)上皮内癌(原位癌)杂类病变间叶错构瘤结节性改变(结节性再生性增生)炎性假瘤(二)肝癌的分期。1.TNM分期(UICC /AJCC,2010年)。T-原发病灶Tx:原发肿瘤不能测定T0:无原发肿瘤的证据T1:孤立肿瘤没有血管受侵T2:孤立肿瘤,有血管受侵或多发肿瘤直径≤5cmT3a:多发肿瘤直径>5cmT3b:孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或肝静脉主要分支T4:肿瘤直接侵及周围组织,或致胆囊或脏器穿孔N-区域淋巴结Nx:区域内淋巴结不能测定N0:无淋巴结转移N1:区域淋巴结转移M-远处转移Mx:远处转移不能测定M0:无远处转移M1:有远处转移分期:I期: T1N0M0II期: T2N0M0IIIA期: T3aN0M0IIIB期: T3bN0M0IIIC期: T4,N0M0IVA期: 任何T,N1M0IVB期: 任何T,任何N,M1TNM分期主要根据肿瘤的大小、数目、血管侵犯、淋巴结侵犯和有无远处转移而分为Ⅰ-Ⅳ期,由低到高反映了肿瘤的严重程度; 其优点是对肝癌的发展情况做了详细的描述, 最为规范,然而TNM分期在国际上被认可程度却较低,原因在于:①多数肝癌患者合并有严重的肝硬化,该分期没有对肝功能进行描述,而治疗HCC时非常强调肝功能代偿,肝功能显著地影响治疗方法的选择和预后的判断;②对于HCC的治疗和预后至关重要的血管侵犯,在治疗前(特别是手术前)一般 难以准确判断;③各版TNM分期的变化较大,难以比较和评价。2.BCLC分期(巴塞罗那临床肝癌分期, 2010)(表1)。表1 HCC 的BCLC分期期别PS评分肿瘤状态 肝功能状态肿瘤数目肿瘤大小0期:极早期0单个<2cm没有门脉高压A期:早期0单个3个以内任何<3cmChild-Pugh A-BChild-Pugh A-BB期:中期0多结节肿瘤任何Child-Pugh A-BC期:进展期1-2门脉侵犯或N1、M1任何Child-Pugh A-BD期:终末期3-4任何任何Child-Pugh CBCLC分期与治疗策略,比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况,与治疗原则联系起来, 并且具有循证医学高级别证据的支持,目前已在全球范围被广泛采用; 但是, 亚洲(不包括日本和印尼)与西方国家的HCC具有高度异质性,在病因学、分期、生物学恶性行为、诊治(治疗观念和临床实践指南)以及预后等方面都存在明显差异; 同时, 我国有许多外科医师认为BCLC分期与治疗策略对于手术指征控制过严,不太适合中国的国情和临床实际,仅作为重要参考。(三)一般健康状态(PS)评分。评价患者的体力活动状态(performance status,PS),即从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力。HCC通常也采用美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分系统,具体如下:0分:活动能力完全正常,与起病前活动能力无任何差异。1分:能自由走动及从事轻体力活动,包括一般家务或办公室工作,但不能从事较重的体力活动。2分:能自由走动及生活自理,但已丧失工作能力,日间不少于一半日间时间可以起床活动。3分:生活仅能部分自理,日间一半以上时间卧床或坐轮椅。4分: 卧床不起,生活不能自理。5分: 死亡。(四)肝脏储备功能评估。通常采用Child-Pugh分级(表2)和吲哚氰绿(ICG)清除试验等综合评价肝实质功能。肝脏体积可作为反映肝脏储备功能的一项重要指标,能够客观反映肝脏的大小和肝实质的容量,间接反映肝脏的血流灌注和代谢能力,客观评估患者肝脏对手术的承受能力,有助于指导选择合适的手术方式。对于肿瘤直径>3cm的肝癌,可以采用CT和/或MRI扫描,计算预期切除后剩余肝脏的体积。标准残肝体积则是评估肝切除术患者肝脏储备功能的有效且简便的方法,对预测患者术后发生肝功能损害的程度及避免患者术后发生肝功能衰竭有重要的临床指导作用。已有研究表明,采用CT扫描测定国人的标准残肝体积(Standard remnant liver volume, SRLV)<416ml/m2者,肝癌切除术后中、重度肝功能代偿不全发生率比较高。表2 肝功能Child-Pugh分级评分123总胆红素(μmol/L)<3434-51>51血清白蛋白(g/L)>3528-35<28凝血酶原时间延长1-3秒4-6秒>6秒腹水无轻度中等量肝性脑病(级)无1-23-4注:按积分法,5-6分为A级,7-9分B级,10-15分C级。ICG清除试验主要是反映肝细胞摄取能力(有功能的肝细胞量)及肝血流量,重复性较好。一次静脉注射0.5mg/kg体重,测定15分钟时ICG在血中的潴留率(ICG-R15),正常值<12%,或通过清除曲线可测定肝血流量。2012年05月03日 9094 1 0
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