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杨欣荣主任医师 上海中山医院 肝肿瘤外科 原发性肝癌是指原发于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，是我国第四位常见恶性肿瘤，我国每年新诊断的肝癌约占全球一半以上，其死亡率在我国恶性肿瘤中位列第二。因其起病隐匿、进展迅速、恶性程度高、治疗难度大等特点，给社会带来沉重医疗负担。2020年1月6日，卫健委官网发布了《2019年版原发性肝癌诊疗规范》，继2017年版诊疗规范后的再一次更新，这一次更新主要体现在以下几个方面。一、更新肝癌血液学分子标志物血清AFP是当前诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。血清AFP≥400μg/L，排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提示肝癌。血清AFP轻度升高者，应作动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。新《规范》中，还指明：血清甲胎蛋白异质体（AFP-L3）、异常凝血酶原（PIVKA II或DCP）和血浆游离微小核糖核酸（microRNA）也可作为肝癌早期诊断标志物，特别是对血清AFP阴性人群。二、规范肝癌筛查和诊断方法肝脏超声检查联合血清AFP进行肝癌早期筛查，建议高危人群每隔6个月进行至少1次检查；动态增强CT和MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法；肝癌影像学诊断依据主要根据“快进快出”的强化方式；肝脏增强MRI检查是肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术；PET/CT有助于对肝癌进行分期及疗效评价，不作为常规收手段；具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检；对血清AFP阴性人群，可借助AFP-L3、PIVKA II和血浆游离微小核糖核酸进行早期诊断。三、建立中国特色的肝癌临床分期方案肝癌的分期对于预后评估、合理治疗方案的选择至关重要。国外有多种分期方案，如：BCLC、TNM、JSH、APASL等。结合中国的具体国情及实践积累，依据病人一般情况、肝肿瘤情况及肝功能情况，建立中国肝癌的分期方案（CNLC），包括：CNLC Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期。四、完善更新外科手术治疗，强调术后辅助治疗新《规范》指出腹腔镜肝切除术后病人预后优于射频消融，特别是肿瘤位于周边部位；在有经验的中心，腹腔镜肝切除出血更少；ICG荧光、3D腹腔镜、机器人辅助将成为腹腔镜肝切除的重要工具，并将有助于提高肝癌病人手术切除效果。针对于肝癌术后的辅助治疗，主要是以减少复发为重点目标。TACE治疗、术后口服槐耳颗粒有助于减少复发、延长生存。此外，术后使用核苷（酸）类似物抗HBV治疗和干扰素α等也有抑制复发、延长生存的作用。中医中药治疗（如槐耳颗粒）能够改善临床症状，提高机体的抵抗力，减轻放化疗不良反应，提高病人的生活质量。五、重视系统治疗肝癌的系统治疗对于晚期肝癌患者生存的延长十分重要，不仅要重视抗肿瘤治疗，同时也要重视抗病毒治疗及其他保肝治疗。对于晚期肝癌病人，有效的系统治疗可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，提高生活质量，延长生存时间。目前系统治疗效果仍不尽如人意，病人可以参加合适的临床研究。新《规范》更加重视肝癌的系统治疗，将治疗方案更加规范化。晚期肝癌病人的姑息一线治疗方案可选择索拉非尼、仑伐替尼或者含奥沙利铂的系统化疗。二线治疗可选择瑞戈非尼。对于不能耐受或者不愿接受一线和二线系统治疗的肝癌病人，可建议中医中药（如槐耳颗粒）及最佳支持治疗。在抗肿瘤治疗的同时，应积极控制基础肝病，包括抗病毒、保肝利胆治疗，还要酌情进行支持对症治疗等。六、重视中医中药的治疗作用中医中药治疗能够改善临床症状，提高机体的抵抗力，减轻放化疗不良反应，提高病人的生活质量。新《规范》直接指明，有1级证据显示肝切除术后接受槐耳颗粒治疗可减少复发并延长生存，这为中医药治疗肝癌患者提供了强有力的支持。2020年08月25日
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