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叶波副主任医师 上海市胸科医院 胸外科 83岁的大爷最近2个多月反复出现左侧胸痛伴间断发热,体温最高达39.6度伴有咳嗽，咳黄痰。到医院就诊行胸腔超声探查发现胸腔积液，予以胸腔抽液、留置胸腔置管等治疗，症状越来越重，逐渐出现了厌食、消化不良、头晕、萎靡不振，人一天比一天消瘦，子女看在眼里急在心里。后经胸外科会诊考虑脓胸，每天都在消耗病人大量的能量，靠补充的营养是入不敷出，如继续保守治疗，则生命垂危，手术刻不容缓。到底，什么是脓胸呢？什么是脓胸脓胸是指脓液积聚在胸膜腔的一种化脓性感染。按病程进展可分为急性脓胸和慢性脓胸，一般病程在6~8周以内的为急性脓胸，6周未愈可转为慢性脓胸。按照致病菌则可分为化脓性、结核性和特殊病原性脓胸；按照波及的范围又可分为全脓胸和局限性脓胸。形成脓胸的病因胸膜腔的化脓性感染所造成的胸膜腔的积脓。病原菌可以通过以下途径进入胸膜腔：1.肺部炎症，特别是靠近脏层胸膜的肺炎可直接扩散到胸膜腔。2.肺脓肿或结核空洞直接破溃到胸膜腔。3.胸壁、肺或食管的外伤。4.纵隔感染扩散到胸膜腔，如食管自发性破裂或穿孔。5.膈下脓肿通过淋巴管扩散至胸膜腔。6.菌血症或脓毒血症的致病菌经血液循环进入胸膜腔。7.医源性感染，如胸腔穿刺或手术造成污染引起脓胸。脓胸的临床表现脓胸继发于肺部感染时，通常都有急性肺炎的病史。当肺炎引起的发热等症状逐渐好转后，患者再次出现高热、胸痛、大汗、胃纳差和咳嗽加剧等症状；如果为肺脓肿破溃引起的急性脓胸病例常有突发性的剧烈胸痛、高热和呼吸困难，有时还有发绀和休克症状。如发生支气管-胸膜瘘时突然咳大量脓痰，有时有血性痰。慢性脓胸为急性脓胸经历6～8周未能及时治愈转入慢性期，由于较厚的纤维板形成，脓液中的毒素吸收减少，临床上急性中毒症状较轻，主要为慢性中毒症状和长期慢性消耗造成的低热、乏力、消瘦、贫血、低蛋白等，并有慢性咳嗽、咳痰、气短和胸痛，活动时呼吸困难。进一步确定需要做何检查1.血液化验2.胸腔穿刺液化验3.胸部X线检查4.肺功能检查5.痰液检查脓胸的处理（一）急性脓胸的处理：1.一般治疗应加强营养、补充血浆或白蛋白、维持水、电解质和酸碱平衡及对症处理。2.抗菌药物治疗根据胸腔液或血培养结果和药敏试验结果，选择有效的抗菌药物，3.脓胸的局部处理（1）及早穿刺排脓、消灭脓腔（2）如穿刺引流脓液不佳，病情进展，则需要胸腔置管闭式引流排脓；（二）慢性脓胸的处理：（1）纠正贫血与营养不良，改善全身营养状况，对贫血严重的患者可以少量多次输血。（2）改善原有胸腔引流，使引流更通畅。（3）胸膜纤维板剥脱术。（4）胸膜肺切除术。（5）胸廓成形术。2022年12月09日
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叶亮副主任医师 上海市第七人民医院 胸外科 转自东方网https://j.021east.com/m/1665318313044849东方网10月9日消息：2年前，老董（化名）体检时发现患有肺癌，做了左肺全切手术。然而，术后1个月，老董经常剧烈咳嗽，总是咳出大量脓痰。一检查，他患上了支气管胸膜瘘了。被疾病折磨得骨瘦如柴支气管胸膜瘘，是一个让全世界所有胸外科医生恐惧和头痛的病种。其大多发生于肺切除手术后，发生率虽然不高，但是一旦出现，后果非常可怕。肺部切除手术后，由于某些原因，导致支气管的残端不愈合，产生了瘘，瘘口破入胸腔，由于支气管中有痰液，带有细菌，而胸腔不能有任何细菌污染，这样就不可避免的产生了脓胸。胸腔里充满脓液，脓液会通过支气管倒灌入其他肺内，严重者导致窒息，轻者长期肺部感染。由于感染消耗，患者出现慢性衰竭，可能失去了肿瘤后续放化疗等治疗条件，导致死亡。出现支气管胸膜瘘，首选的治疗方式就是引流，胸壁上插上一个食指粗的引流管，连接引流瓶，将胸腔内的脓液排出来。2年多来，老董一共接受了6次介入手术，用单向活瓣和封堵器封堵瘘口，但是都失败了。最后一次封堵器从支气管瘘口脱落，顶在食管上，长期摩擦导致食管穿孔，封堵器一端穿破食管。这样一来，原本脓腔只有支气管瘘口流出来的痰液，现在还有食管瘘口流出的食物残渣、唾液和反流的消化液，感染更加严重。老董的胸腔每天都有200ml的脓液流出，严重的消耗让老董骨瘦如柴，体重由2年前的65公斤下降到49公斤。老董的胸腔引流瓶每天都有几百毫升脓液老董的女儿女婿都是医生，两年来他们一直在为父亲多方寻求更好的治疗方式，直到前不久才慕名来到上海市第七人民医院胸外科叶亮医生处就诊。由于老董的病情非常复杂且身体状况极度虚弱，在专业文献中也没有找到过成功治愈的记录，叶医生团队接诊后进行了术前的精心准备，联合了重症医学科、影像科、麻醉科、消化内镜、介入科、手术室进行多学科协作，为患者减少感染消耗、增加营养，创造手术条件。叶医生在修复支气管胸膜瘘方面有独到的治疗方法和丰富的经验，此次他采用了首创的治疗方式——通过腹腔镜进行微创游离大网膜，将其借用到胸腔，用来封堵瘘口，填塞脓腔。他解释说，“大网膜是原本人体中一种天然的抗感染组织，抗感染能力十分强大。我们从腹腔搬来这个‘救兵’，让胸腔的感染治疗变得不再那么痛苦。大网膜填充在脓腔就能愈合，不再需要胸壁开窗，也不需要大范围的胸廓塌陷，手术后的外观和正常人无异。由于不需要切取肌肉填塞，也不会引起术后的功能障碍，术后的运动能力完全正常。这将彻底改变过去传统方法的成功率低、外观恐怖、功能残疾的缺点，极大地造福了患者。”老董手术十分成功，一次性封堵了两处瘘口。他术后一周就可以正常进食了，伤口外观和身体功能也很快恢复正常。2022年10月09日140
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张冬主治医师 北京积水潭医院 胸外科 支气管胸膜瘘（BPF）指胸膜腔与支气管树之间异常交通。最常见于肺切除术后，发生率约9%，更多见于右肺手术后。发病诱因包括：手术前未控制的胸膜-肺部感染、创伤、术前放疗、术后机械通气.临床表现可包括脓痰、发热、咳嗽、胸痛，或从胸腔引流管排除大量空气。据报道死亡率达到16%-23%。 支气管胸膜瘘发生的原因及机制可能： ①肺或肺叶切除术中局部支气管周围淋巴结清扫，残端过长或吻合口有张力，以及病灶切除不彻底造成残端肿瘤或结核浸润都是术后支气管胸膜瘘的易发因素。瘘更易发生于右侧，这可能是因为右侧支气管较短粗，张力大，而且与左肺比，右肺缺乏纵隔支撑及遮盖。缺血坏死是产生瘘的常见机制。残端过长可导致分泌物蓄积、继发感染，使黏膜坏死。非手术性易感因素则包括术前放疗或化疗、术后机械通气、糖尿病、营养不良、低蛋白血症、肝硬化以及过多应用类固醇激素等。 ②肺部感染、结核、霉菌或梅毒等感染可致肺组织变性坏死、穿孔形成支气管胸膜瘘。慢性脓胸时脓液可腐蚀临近肺组织后穿破支气管，或因肺内病灶直接侵袭胸膜腔或破溃至胸膜腔形成瘘管，也可因胸腔穿刺或手术切除脓腔感染造成。脓液可从支气管咳出，严重时大量脓液被吸进支气管，可使患者窒息而死。 ③闭合性、开放性胸外伤及气压伤都可致肺组织破裂形成支气管胸膜瘘。 ④肺癌：放疗和化疗可增加肺癌病人肺组织炎性浸润、坏死、穿孔形成支气管胸膜瘘。 支气管胸膜瘘的临床表现： 1、支气管胸膜瘘患者可有咳出胸水样痰、不同程度发热、呼吸困难等症状。其中，若患者出现持续刺激性剧烈咳嗽并咳出胸水样痰，尤其在健侧卧位时明显而患侧卧位时减轻或缓解具有诊断意义。 2、支气管胸膜瘘的临床表现可随着病因不同而不同。继发于慢性感染者起病较慢，表现为原发病症状逐步加重;而肺脓肿或空洞溃破引起者起病较急，有突发胸痛，随后出现全身性症状。术后发生支气管胸膜瘘距肺切除术的时间间隔可以从几天到数年，表现为持续高热、咯血、咯脓痰、刺激性干咳或表现为败血症，以及由于脓性分泌物大量流入对侧肺导致吸入性肺炎、呼吸衰竭等。支气管残端破裂早期表现为大量持续漏气伴皮下气肿。术后数月或数年发生的瘘可以并发脓胸。 举个栗子： CASE 1 History: A 75-year-old man post-op day 6from right lower lobe wedge resection for adenocarcinoma.男，75岁，右下肺腺癌楔形切除术后6天 患者术后经胸腔插管引流，但平片示液气胸持续存在，故行CT平扫： 根据目前的平片与CT，液气胸持续存在最可能的原因是以下几种可能： 1、手术所致空气、液体残留，胸膜反应，属正常情况，继续引流即可； 2、术后胸膜腔产气菌感染，化脓性炎症； 3、支气管胸膜瘘 4、食管胸膜瘘 Findings Unenhanced chest CT shows a righthydropneumothorax with a direct communication between the right lower lobebronchial tree and the pleural space. 平扫CT显示：右侧液气胸，右下叶支气管与胸膜腔直接相通（箭头） Differential diagnosis 鉴别诊断： Bronchopleural fistula 支气管胸膜瘘 Empyema 脓胸 Esophagopleuralfistula 食管胸膜瘘 Diagnosis: Bronchopleuralfistula 诊断：支气管胸膜瘘 Clinicaloverview A bronchopleuralfistula (BPF) refers to an abnormal communication between the pleural space andbronchial tree. Mostoften due to pulmonary resection and occurs in up to 9% of pneumonectomies. Morecommon after right-sided pneumonectomy. Predisposingfactors include uncontrolled preoperative pleuropulmonaryinfection, trauma, preoperative radiation therapy, and postoperativeventilation. Signs/symptomsmay include purulent sputum, fever, cough, chest pain, or large air leak frompleural drainage tubes. Associatedmortality rate of 16% to 23% has been reported. Upto a third of BPFs may close spontaneously; however, surgery is usuallynecessary. 支气管胸膜瘘（BPF）指胸膜腔与支气管树之间异常交通。最常见于肺切除术后，发生率约9%，更多见于右肺手术后。发病诱因包括：手术前未控制的胸膜-肺部感染、创伤、术前放疗、术后机械通气.临床表现可包括脓痰、发热、咳嗽、胸痛，或从胸腔引流管排除大量空气。据报道死亡率达到16%-23%。 1/3 BPF可自愈，但通常需要外科手术。 Imaging findings Persistent or progressive pneumothoraxdespite adequate tube drainage.Increased air and decreased fluid in thepostpneumonectomy space.Sudden pneumothorax or reappearance ofair in a previously opaque postpneumonectomy space.CT may allow direct visualization offistula. Contrast administered directly intopleural collection may be visible in airways. 影像学表现： 持续或渐进性存在的气胸，尽管经过充分的引流；肺切除术后胸腔空气增多、液体减少.在之前肺切除术后的不透明空间突发气胸或再现空气.CT或许直接显示瘘管.将造影剂直接注入胸膜腔，或许会在气道中见到造影剂。 Differential diagnosis Empyema: BPF may either cause or coexistwith empyema; pleural enhancement on contrast-enhanced study. Esophagopleuralfistula: Imaging findings similarto BPF;endoscopy generally required to locate esophageal tear. 鉴别诊断： 脓胸：BPF可为脓胸的病因，也可与脓胸并发；增强扫描可见胸膜增厚。 食道胸膜瘘：影像学表现与BPF类似，通常需要食道内镜确定食道破裂部位。2021年11月06日1592
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 支气管胸膜瘘支气管与胸膜间形成的异常通道。可由多种原因引起，如结核性脓胸、大叶性肺炎、肺脓肿及术后感染等。其形成是由于慢性脓胸的脓液腐蚀临近肺组织后穿破支气管，或因肺内病灶直接侵袭胸腔或破溃至胸膜腔形成瘘管，也有因胸腔穿刺或手术切除脓腔感染造成。支气管胸膜瘘(BPF)是肺叶切除或肺切除术后可怕的并发症，脓液可从支气管咳出，严重时大量脓液被吸进支气管，可使患者窒息而死。 病因 局部因素可能包括残端闭合技术、长支气管残端、支气管缘残留癌、支气管供血中断、扩大切除、右侧切除、肺切除术、脓胸的存在和大剂量术前放射治疗； 全身因素包括患者的营养状况、糖尿病、类固醇使用、脓毒症的存在和术前化疗。 术后支气管胸膜瘘临床表现 患者通常在肺切除术后 1 至 2 周出现发热、生产性咳嗽、脓痰或出血性痰、呼吸窘迫，偶尔出现脓毒症和急性呼吸衰竭。 治疗 1、保守治疗 保守治疗是简单、安全和无创的，包括支持性治疗和一些引流。充足的胸膜引流仍然是脓胸治疗的基石。如果诊断为脓胸 BPF，应尽快引流，以防止吸入性肺炎，并控制吸入性后遗症，如张力性气胸、吸入和呼吸衰竭。闭胸管引流被认为是治疗肺切除术后脓胸的第一步，成功率较低。 2、内镜治疗 以促进胸腔引流后瘘管关闭，因为瘘管关闭是手术成功的关键。 包括支气管机械磨损，粘膜下注射无水乙醇 ，内镜下放置生物胶、线圈和硝酸银；或放置有盖支架、支气管内瓣膜。 内镜成功的程度是可变的，取决于病人的潜在疾病和瘘管的邻近和大小。 它已被证明是治疗小 BPFs2020年11月10日2730
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王明正主任医师 河北省胸科医院 胸外科 在门诊上经常有病人和家属拿着胸部CT片来找我咨询：患者（常为中老年人）的结核性脓胸病史已经有二、三十年了，并且已经有了大量钙化，在当地也咨询过医生，有的说是陈旧性结核，病情稳定，不需要治疗；有的说虽然有钙化出现，但是有肺受压，需要手术治疗。患者和家属都非常困惑：这种情况到底应该怎样治疗呢？其实，这种慢性结核性脓胸在临床上并不少见，常见于两种情况：一、无症状患者。患者年轻时身体比较强壮，得病时症状很轻微，平时对自己健康又不太在意。这类病人常是体检时无意中发现的，有的患者甚至不知道自己得过结核性胸膜炎。往往是看过体检报告或者听医生说病情很严重，心里非常害怕，急急忙忙来专科医院就诊。这种情况，我们认为，既然二、三十年都没有治疗，也没有出现什么后果，以后也未必一定出现并发症，即便出现并发症比如胸壁脓肿，再住院治疗也不延误病情，所以只要病变没有侵及肺组织，肺组织受压不多，可以不手术，但是需要门诊定期复查。二、有症状的患者。患者有胸闷气短等胸部症状，常诉说“吸气吸不到底”；“只能吸半口气”；“以前能上四层楼，现在上两层都费力”；“抱孩子走不了多远就喘不上气来”等，其实这些症状都是钙化板限制胸廓运动造成的呼吸受限的表现。这类患者还是需要手术治疗的。以前我们对这些有症状的患者不够重视，常认为胸闷气短等症状与患者心脏、年老等机能下降有关。后来一位患者因为其他疾病胸部手术，术中将纤维钙化板完整切除，术后患者说“吸气能吸到底”，“呼吸很痛快”，非常感激我们，复查肺功能显示指标明显好转。此后我们对这些有症状的患者进行了手术治疗，取得了良好的手术效果，到现在已经积累了几十例的手术经验了。本文系称王明正医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年12月20日2896
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沈春辉主治医师 广州中医药大学第一附属医院 心胸血管外科 脓胸对人体有哪些影响 1.消耗大，脓胸会引起发热，胸腔渗出，严重消耗自身营养，引起消瘦，厌食，免疫状态下降。 2.胸腔积液、感染，进一步扩散全身引起脓毒血症，感染性休克，危机生命 3.纤维板形成引起限制性呼吸困难，肺不张，胸廓畸形。 脓胸治疗要点 1.在渗出期，（出现症状一周内，发现胸腔积液），要及时抗感染治疗，放置胸腔引流，充分引流。 2.在纤维素期和机化初期（出现症状两周到两个月内），积极胸腔镜下微创治疗 3.出现症状两个月以上，基本上纤维板形成，只能开胸常规手术治疗，行纤维板剥脱手术 脓胸采取微创手术治疗的时机选择 一般在纤维素期和纤维板形成初期，微创手术是可行的，疗效显著，即发病两周到两个月内。 手术指征 时间因素，起病两周至两个月内 B超提示积液成房性分隔 手术方法 两孔法或三孔法，根据脓胸严重程度进行选择。2017年04月26日2412
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2016年03月03日5793
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