白血病

今天上午一位43岁的男子来复查血常规，告诉我他患有慢性淋巴细胞白血病，并且告诉我从2020年前后就检查有问题，一直没有重视，直到2年前才确诊。我问他是怎么确诊的，他告诉我就是通过血常规检查。一张很普通的血常规化验单真的能发现白血病吗？这张十几块钱的化验单，还能看出哪些疾病？我详细带您了解一下。血常规化验也叫血细胞分析，包括红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板计数以及它们的详细分类。第一是白细胞计数，正常值在4-1010^9，也就是咱们说的4千到1万之间，当咱们身体出现感染，引起细菌性炎症的时候，白细胞会出现升高，一般升高也就在1万多，如果没有明显的感染征象，却出现了白细胞严重升高，要考虑是否有白血病的可能性。如果呼吸道感染，检查白细胞却出现了降低，有可能是病毒感染所致，当然有些自身免疫性疾病也会引起白细胞降低。白细胞分类对于疾病的判断也很有帮助，如果中性粒细胞计数和比例升高，最可能是细菌感染引起，如果淋巴计数和比例升高，常见于病毒感染，当然，咱们开始提到的慢性淋巴细胞白血病也会出现淋巴细胞的升高。咱们讲的这位患者，在2020年的时候，就出现白细胞升高为11.62，淋巴细胞计数达到8.1，超出正常值高限4的2倍。淋巴细胞比例达到69.7%，而正常值范围是20-40%。后来患者多次检查都升高，可以见到颈部淋巴结肿大。第二是红细胞计数。反映是否有贫血的指标。正常男性为4.5-5.9x10^12/L，女性约4.1-5.1x10^12/L。如果脱水严重，大量出汗或者腹泻、呕吐等，血液浓缩会引起红细胞升高，如果没有原因出现，要排除真性红细胞增多症。骨髓疾病的人，有时也会引起红细胞升高。对于高原生活的人，慢性阻塞性肺病等慢性缺氧的人，红细胞会代偿性增生，引起红细胞增多。血红蛋白和红细胞的意义差不多，正常范围：男性约13.8-17.2g/dL，女性约12.1-15.1g/dL。像红细胞压积、平均红细胞体积等，能进一步分析贫血的原因等，帮助疾病的诊断。第三是血小板计数。血小板也是非常重要的指标，正常范围：150-450x10^9/L。血小板减少会引起出血的风险，如果严重减少时，脑出血的风险明显增加。另外，血小板减少的患者即使轻微外伤，都有可能带来致命的出血。一些肝脏疾病、感染性疾病，或者血液骨髓等的疾病，都可能引起血小板减少。自身免疫性疾病和一些药物都可能引起血小板减少。血小板增多也不是好事情，骨髓增生异常、慢性白血病、感染、恶性肿瘤、脾切除的人，都有可能引起血小板增多。血小板增多会增加血栓形成的风险，导致急性心梗、急性中风和深静脉血栓、微循环障碍等。小小的血常规大有学问，即使是小的变化也要重视，这位患者从检查异常到确定诊断等了大约2年的时间。如果发现血常规异常，要考虑各种症状、近期疾病史，近期有哪些治疗，综合判断异常的原因。医生会分析各项指标之间的关系进行综合判断，到底是感染问题，还是血液系统的问题等。可以结合外周淋巴结的超声、肝脏脾脏的超声等综合判断，如果非常有必要的时候，可以进行骨髓穿刺等进一步检查明确。#血常规化验#

TKI药物（TyrosineKinaseInhibitors，酪氨酸激酶抑制剂）是一类通过抑制酪氨酸激酶的活性来干扰癌细胞信号传导和增殖的药物。TKI药物广泛应用于多种癌症的治疗，尤其是那些由特定基因突变驱动的癌症。以下是几类主要的TKI药物及其应用：1.慢性髓性白血病（CML）主要靶点：BCR-ABL伊马替尼（Imatinib）：第一代TKI，最早用于CML的治疗。达沙替尼（Dasatinib）：第二代TKI，用于对伊马替尼耐药或不耐受的患者。尼洛替尼（Nilotinib）：第二代TKI，也用于对伊马替尼耐药或不耐受的患者。波舒替尼（Bosutinib）：第二代TKI，适用于对其他TKI耐药的患者。奥马替尼（Omacetaxine）：第三代TKI，用于对多种TKI耐药的患者。2.非小细胞肺癌（NSCLC）主要靶点：EGFR、ALK、ROS1等厄洛替尼（Erlotinib）：第一代EGFRTKI，用于EGFR突变阳性的NSCLC。吉非替尼（Gefitinib）：第一代EGFRTKI，用于EGFR突变阳性的NSCLC。阿法替尼（Afatinib）：第二代EGFRTKI，覆盖更多EGFR突变类型。奥希替尼（Osimertinib）：第三代EGFRTKI，针对T790M突变和一线治疗。克唑替尼（Crizotinib）：用于ALK和ROS1重排阳性的NSCLC。艾乐替尼（Alectinib）：第二代ALKTKI，用于ALK重排阳性的NSCLC。色瑞替尼（Ceritinib）：第二代ALKTKI，用于对克唑替尼耐药的患者。布加替尼（Brigatinib）：第二代ALKTKI，用于对克唑替尼耐药的患者。拉罗替尼（Larotrectinib）：用于NTRK融合阳性的实体瘤，包括NSCLC。3.胃肠道间质瘤（GIST）主要靶点：KIT、PDGFRA伊马替尼（Imatinib）：用于KIT或PDGFRA突变阳性的GIST。舒尼替尼（Sunitinib）：用于对伊马替尼耐药的患者。瑞戈非尼（Regorafenib）：用于对伊马替尼和舒尼替尼耐药的患者。4.肾细胞癌（RCC）主要靶点：VEGFR、PDGFR索拉非尼（Sorafenib）：多靶点TKI，用于晚期RCC。舒尼替尼（Sunitinib）：多靶点TKI，用于晚期RCC。帕唑帕尼（Pazopanib）：多靶点TKI，用于晚期RCC。阿昔替尼（Axitinib）：选择性VEGFRTKI，用于晚期RCC。卡博替尼（Cabozantinib）：多靶点TKI，用于晚期RCC。乐伐替尼（Lenvatinib）：多靶点TKI，与依维莫司联合用于晚期RCC。5.肝细胞癌（HCC）主要靶点：VEGFR、PDGFR索拉非尼（Sorafenib）：用于不可手术的HCC。瑞戈非尼（Regorafenib）：用于对索拉非尼耐药的HCC。卡博替尼（Cabozantinib）：用于对索拉非尼耐药的HCC。乐伐替尼（Lenvatinib）：用于不可手术的HCC。6.甲状腺癌主要靶点：RET、VEGFR、PDGFR万珂（Vandetanib）：用于晚期甲状腺髓样癌（MTC）。卡博替尼（Cabozantinib）：用于晚期甲状腺髓样癌（MTC）。塞拉非尼（Sorafenib）：用于晚期分化型甲状腺癌（DTC）。乐伐替尼（Lenvatinib）：用于晚期分化型甲状腺癌（DTC）。其他TKI药物伊布替尼（Ibrutinib）：用于慢性淋巴细胞白血病（CLL）、华氏巨球蛋白血症（WM）等。艾鲁替尼（Acalabrutinib）：用于慢性淋巴细胞白血病（CLL）。达拉菲尼（Dabrafenib）：BRAF突变的黑色素瘤、NSCLC等。维莫非尼（Vemurafenib）：BRAF突变的黑色素瘤。这些TKI药物通过靶向不同的酪氨酸激酶，干扰癌细胞的信号传导，抑制其增殖和生长。每种药物有其特定的靶点和适应症，治疗方案通常根据具体的基因突变类型和疾病特征进行个体化选择

提到淋巴结肿大，很多人都会担心我会不会得了淋巴瘤，但还有一样会引起淋巴结肿大的疾病也要格外重视，那就是白血病，要知道几乎有一半的白血病患者都会伴有淋巴结肿大的症状，尤其是急性淋巴细胞白血病和慢性淋巴细胞白血病，这主要是白细胞迅速增殖，淋巴结受到淋巴细胞的侵犯所造成的。白血病作为一种血液癌症，对人体的危害是非常大的，所以如果你在淋巴结肿大的同时，伴有发热、贫血、出血或者关节疼痛等表现，要赶紧到医院检查一下了。

虽然说淋巴瘤的知名度不如白血病，但它的发病率却高于白血病，其危害性却丝毫不逊色于白血病。淋巴里的发病率近年来在我国以经验的速度上升，其增速也明显超过了白血病。至于谁的治愈率低，两者无法直接比较，要根据具体的类型来进行判断。比如白血病里面最常见的急性髓性白血病，总体治愈率只有30%-50%，但急性早幼粒细胞白血病的治愈率却能达到90%。总体来说，二者都属于较为严重的癌症类型，需要结合医嘱尽快采取治疗措施，以免对身体造成不可挽回的伤害。

第一步：病毒感染刺激淋巴细胞活化第二步：活化淋巴细胞克隆增殖，释放细胞因子，自分泌刺激自身单克隆性增殖，形成大颗粒细胞白血病第三步：大颗粒细胞Fasl脱落，Fas介导的细胞凋亡消失，大颗粒细胞进一步增殖。脱落的Fasl靶向中性粒细胞，导致中性粒细胞凋亡，故而大颗粒细胞增多，中性粒细胞减少。

门诊经常遇到因“白细胞高”前来就诊的患者，患者最关心的问题是：白细胞高是不是得了白血病？ 答案是：白细胞高不一定是白血病。引起白细胞增高的因素很多，常见原因有：1、感染或炎症：当人体某个部位感染或发生炎症时，可出现白细胞增高，一般不伴有贫血和血小板减少，一旦感染或炎症得到控制，白细胞计数会恢复正常。2、应激反应：剧烈运动、精神紧张、严重创伤或手术等情况会触发人体的应激反应，导致白细胞一过性升高。3、炎症性疾病：某些慢性炎症性疾病如风湿性关节炎可以引起持续性的白细胞升高。4、药物因素：糖皮质激素、肾上腺素等药物可引起白细胞增高，为一过性，停药后可自行恢复。5、白血病：多数白血病患者的血常规表现为白细胞增高，少部分白血病患者白细胞正常或减低。除白细胞高外，常伴有贫血及血小板减低，部分患者外周血可见幼稚细胞。因此，遇到白细胞高不要过于担心，建议到正规医院的血液科就诊，查找白细胞增高的具体原因。

Z女士，56岁，罹患高危的由骨髓增生异常综合征转来的急髓白血病。化疗无效。因为有苏医团队的支持，还找到了骨髓库的非常不错的一个全相合供体，爱心人士愿意捐献，因此家人决定搏一搏——这个决定非常正确，移植后，疾病获得了深度完全缓解。虽然在移植后发生过脑白的不利事件，还好通过腰穿鞘注化疗治好了脑白，有惊无险的来到了移植后5个多月。此时，谁也料不到的意外发生了：新冠放开了......Z女士非常不幸，在家高热，逐步透不过气来，新冠检测阳性，赶紧赶到苏州，住进附一院急诊。那时候的急诊室无创呼吸机都非常紧张。她儿子找到移植后病区何雪峰主任，一看片子：白肺；一看脉氧：不到90了，妥妥的新冠重症肺炎。赶紧收治住院，住院期间，病情继续加重，氧饱和度最低只有60。上了两路的氧气供给无创呼吸机。患者每日非常痛苦，全科医护人员都鼓励她，为她打气。在移植组C主任和移植后何主任的精心医疗下，经过一个月的治疗，终于基本康复，还非常顺利的在春节前回到老家，和家人度过了平安祥和的春节。到写稿时，已经无复发生存14个月余，肺部完全康复。

N小伙子，瘦弱腼腆，看不出已经有27岁，却在花季诊断为急髓白血病。缓解后，接受了父亲供体的异基因造血干细胞移植。移植非常顺利，移植后康复期也顺利从移植后病房出院。看来，后续似乎一路平顺。移植后不到三个月，门诊随诊时，发现血小板跳水一样掉到了个位数。家人非常进展，马上收治到移植后病房，检查发现，胆红素、转氨酶、转肽酶显著升高，乳酸脱氢酶升高，肝区叩痛，腹水，超声发现门静脉流速显著下降，患者小便开始减少，体重增加。移植后团队诊断为肝静脉窦闭塞综合征，也就是微血栓栓到肝脏了。这是要命的并发症。立即开始针对性的组合治疗。经过何雪峰主任团队近一个月的治理，终于症状消失，异常的指标恢复正常，康复出院，再次从阎王手里抢回一条生命。

H女士，罹患急髓白血病做了女儿供体的半相合移植，移植过程很不平顺，移植前就有供体特异性抗体，做了免疫吸附去除抗体，移植的预处理化疗中就有严重细菌感染，移植后反复腹泻、黏膜炎、发热，移植仓还发现粪便中有腺病毒。开局非常的不顺利，就这样造血重建后转入了移植后病房。一来，发现肾功能就不行了，到了正常值2倍（后续最高升到4倍），乳酸脱氢酶升高。恶心呕吐，并且开始出现说话不清楚，记不住东西，有些糊里糊涂，还有之前没有的高血压。外周血又见到了特征性的破碎红细胞。移植后团队知道，这是碰到严重威胁生命的微血管病（简称TMA）了。赶紧争分夺秒，给患者进行了治疗调整，积极的血浆置换，持续血透等措施，终于把H从死亡线拉了回来，最终顺利出院，门诊康复。在何主任门诊复诊。

嵌合抗原受体T细胞（CAR-T细胞）已经发展成为难治复发血液肿瘤的有效治疗手段。在其临床应用不断增加的同时，治疗相关毒副反应受到越来越广泛的重视。神经系统并发症是CAR-T细胞治疗过程中常见的毒副反应之一，发生率为21%~66%[1,2,3]。随着CAR-T细胞治疗的不断开展，国内外对于治疗相关神经系统毒副反应的诊断和处理有了更深入的了解，中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组和中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会造血干细胞移植与细胞免疫治疗学组组织相关专家编写此共识，旨在帮助临床医务工作者对CAR-T细胞治疗过程中神经系统毒副反应的发生发展有更系统的认识，从而做到有效预防和治疗，提高CAR-T细胞治疗的安全性。一、定义及发生机制2017年Neelapu团队首先提出"CAR-T细胞相关性脑病综合征（CRES）"的概念，是指在CAR-T细胞治疗过程中，部分患者出现的头痛、谵妄、震颤、精神状态改变、注意力下降、语言障碍等神经系统异常表现[4,5,6,7,8]。2019年美国移植和细胞治疗学会（ASTCT）进一步提出了"免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）"的概念[9]，即包括CAR-T细胞在内的免疫治疗后，患者内源性或外源性T细胞和（或）其他免疫效应细胞激活或参与而引起的一系列神经系统异常的临床表现。ICANS的定义较CRES更为准确地反映了神经系统病变的病理生理学特征，在目前临床诊断和治疗中获得了更广泛的认可和应用。本文使用ICANS命名CAR-T细胞治疗相关神经系统毒副反应。ICANS的发生机制尚未完全明确。目前认为与CAR-T细胞治疗过程中单核/巨噬细胞活化介导的大量炎症因子释放有关[10]，而内皮细胞激活导致血管通透性增加、血脑屏障的完整性被破坏，IL-6、IFN-γ和TNF-α等多种细胞因子选择性通过血脑屏障，进入中枢神经系统，促进了ICANS的发展[11,12]。在发生严重ICANS患者的尸检病理中发现脑组织水肿，血管周围间隙扩大、液体外渗，皮质和白质星形胶质细胞损伤,小胶质细胞激活等，证实炎症和血脑屏障破坏参与了ICANS的发生发展过程[13,14]。目前已上市的针对CD19、BCMACAR-T细胞产品[15,16,17,18,19]治疗相关ICANS发生率为28%~87%。在两项套细胞淋巴瘤患者接受CAR-T细胞治疗的真实世界研究中，ICANS发生率均在60%左右[20,21]。最近研究报道供者来源CD19CAR-T细胞治疗急性B淋巴细胞白血病异基因造血干细胞移植后复发患者的ICANS发生率为21%[22]。ICANS发生率差异较大，与患者原发病、疾病状态、CAR-T细胞类型和输注剂量等因素有关。目前认为CAR-T细胞治疗前肿瘤负荷高、既往存在中枢神经系统损伤或肿瘤累及、输注高剂量CAR-T细胞，以及CAR分子结构包含鼠源单链可变片段（scFv）、使用CD28共刺激分子等，与ICANS发生率高有关[23,24]。二、临床表现ICANS临床表现多样，早期症状常表现为注意力减弱、语言障碍、书写能力减退等，可进一步发展为定向力障碍、情绪异常、失语、嗜睡、意识模糊和震颤等[3,12,25]，大多数患者ICANS临床症状呈可逆性[26]。少数患者可出现严重的临床症状，表现为癫痫发作、精神错乱、颅内压增高等。最严重的ICANS临床表现是急性脑水肿，患者可在数小时内从轻度的嗜睡进展为神志不清，进一步发展导致死亡[11,13,27]。ICANS的症状和体征通常在CAR-T细胞输注后第3~6天出现，第7~8天达到高峰，后随着时间推移而逐渐改善，持续2~3周症状消失[10]。早期发生细胞因子释放综合征（CRS）的患者常合并严重ICANS[11]。大约10%的患者在CAR-T细胞治疗后第3~4周发生癫痫或谵妄等延迟性神经毒副反应。鉴于ICANS临床表现复杂性和多样性，可运用量表对其进行分级[9]，指导疾病治疗。国际评分量表包括通用不良事件术语标准5.0（CTCAE5.0）、CAR-T细胞治疗相关毒性评分（CARTOX）和对CARTOX改良后的免疫效应细胞相关脑病评分量表（ICE）。临床工作中通常应用CARTOX-10和ICE评分系统，将ICANS分为四个等级。三、辅助检查在ICANS的诊断过程中，全面的神经系统检查非常重要，尤其是在疾病早期神经系统毒性症状表现不典型时。因此，对于既往有中枢神经系统疾病病史，或肿瘤累及中枢的患者，在CAR-T细胞输注前，需接受全面的神经系统评估，必要时请神经专科医师会诊。对于CAR-T细胞输注后所有患者，建议运用CARTOX-10或ICE评分量表，进行每天2次神经系统评估。当患者出现ICANS的临床表现时，应及时增加评估次数。除密切监测患者血常规、血生化、凝血功能、铁蛋白、细胞因子水平等指标，还需要进行以下几个方面检测。1．脑脊液检查：排除禁忌证后，可行腰椎穿刺和脑脊液（CSF）检查。发生ICANS时，常表现为颅内压升高，CSF检查可出现蛋白异常升高，偶尔可超过10g/L，过高的CSF蛋白水平与预后不良相关[10]。CSF细胞计数通常轻度升高[21]，以淋巴细胞为主，部分患者CSF中通过流式细胞术可检测到CAR-T细胞[7]。大部分CAR-T细胞治疗后患者因骨髓抑制而并发血小板减少，腰椎穿刺术前应认真评估穿刺风险，必要时输注血小板后再行穿刺术。2．头颅CT/磁共振（MRI）：头颅CT有助于发现脑出血、脑梗死和脑水肿。头颅MRI表现多样，无特异性。T2WI或者FLAIR显示脑室旁、丘脑、延髓出现高信号，有时病变累及双侧，部分患者弥散加权成像（DWI）发现皮层高信号，提示出现细胞毒性水肿。小脑弥漫性水肿也有个例报道。大部分患者的影像学异常在症状缓解后可消失。及时的影像学检查有助于排除其他疾病，同时也有利于动态观察患者的神经系统毒副反应[10,14,28]。3．脑电图：常见的表现是弥漫性的慢波伴/不伴1-2Hz的三相波，部分患者出现纺锤波或癫痫波。大多数情况下，脑电图变化与临床症状发生具有一致性，脑电图异常与神经系统毒副反应的严重程度相关[20]，对高危患者，推荐脑电图动态监测[29]。四、诊断及鉴别诊断鉴于ICANS的临床表现多样，推荐多学科联合诊疗（MDT）模式进行临床诊疗。ICANS的诊断依据包括：1．患者在CAR-T细胞治疗后出现神经和（或）精神症状及相应体征。2．经CSF、头颅MRI、脑电图等检查，符合ICANS表现。3．排除其他神经系统疾病，主要包括：①颅内感染：可有精神症状，如谵妄、嗜睡等，常伴有发热等感染表现，推荐头颅增强CT或MRI评估颅内情况，可进行CSF常规、培养、病原学宏基因组二代测序等检查进一步明确病原学依据。②颅内出血：根据出血部位和出血量不同，临床表现有差异，多发生在患者骨髓抑制期严重血小板减少时；常起病较急，神经系统症状和体征在短时间内加重，伴有严重血小板减少时应警惕颅内出血发生可能，头颅CT平扫可进一步明确是否存在颅内出血。③原发病中枢累及：对于治疗前已有中枢累及或可能发生中枢累及的高危患者，应注意鉴别原发病的进展，必要时可进行CSF流式细胞术检测、头颅MRI等检查。五、治疗ICANS临床处理主要根据评分量表进行分层治疗（图1）。对已经出现神经系统症状的患者，应依据量表进行动态监测，根据患者病情变化，随时调整治疗策略。对于评分达到3~4级ICANS患者，建议转入重症监护病房，必要时予机械通气支持。在处置ICANS过程中，建议多学科联合治疗。1．对症支持治疗：无论ICNAS等级如何，CAR-T细胞治疗后患者均应注意休息，可选择头部抬高体位（通常与床面呈30度），以增加静脉回流，防止误吸。吸氧补液，暂禁食禁饮，评估吞咽功能；加强营养支持，注意水、电解质平衡。积极控制体温，出现发热时可予物理降温措施和布洛芬等非甾体类药物，高热持续不退患者可使用冰毯辅助降温。2．糖皮质激素：在临床实践中，糖皮质激素常作为ICANS的一线治疗手段[3,8]。糖皮质激素的使用是否会影响CAR-T细胞的疗效，目前尚无统一意见[30,31,32]。因此在密切监测患者病情变化的前提下，可遵循最低治疗剂量、最短治疗时间、快速减量的原则使用糖皮质激素，对于≥2级ICANS患者，可予地塞米松10mg每6h1次或甲泼尼龙1mg/kg每12h1次方案治疗，直到ICANS等级降为1级后，开始减量，3d内减停[33,34]。病情特别严重者可予甲泼尼龙每天1g的方案冲击治疗2~3d[34]。3．抗IL-6治疗：目前没有证据表明抗IL-6治疗可以降低ICANS的发生和延缓进展[10]，建议对所有等级的ICANS患者评估有无合并CRS。对于ICANS并发CRS的患者，可使用抗IL-6的治疗，建议IL-6受体拮抗剂托珠单抗（tocilizumab）每次8mg/kg，单次最大剂量800mg，必要时每8h可以重复1次，最多使用4次。对于没有合并CRS的ICANS患者，不推荐使用托珠单抗治疗，因其有可能会导致IL-6浓度升高，诱发严重ICANS[35,36]。国外有研究报告使用IL-6抗体司妥昔单抗（siltuximab）每次11mg/kg治疗，可直接结合IL-6，不会引起外周血或CSF中IL-6浓度升高。4．抗癫痫治疗：对于接受CAR-T细胞治疗的患者，尤其是既往有癫痫发作史、肿瘤累及中枢神经系统或头颅MRI、脑电图有异常的患者，在开始进行CAR-T细胞治疗时，可常规使用左乙拉西坦750mg每12h1次口服预防癫痫的发生[12]。若出现癫痫发作，可选用经典的抗癫痫药物口服（卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英纳等），或选用新型抗癫痫药物（拉莫三嗪、加巴喷丁、左乙拉西坦、奥卡西平和托吡酯等）。对于惊厥性癫痫持续状态，初始治疗首选静脉地西泮10mg，10~20min内可酌情重复1次，或肌肉注射10mg咪达唑仑。如果治疗效果不佳，可选择丙戊酸钠15~45mg/kg（<6mg·kg-1·h-1）静脉推注5min后，续以1~2mg·kg-1·h-1静脉泵注。若出现难治性癫痫持续状态，可选择静脉输注麻醉药物（丙泊酚、戊巴比妥、硫喷妥钠与咪达唑仑等）[37]。对于非惊厥性癫痫持续状态，通常静脉给予地西泮10mg，如治疗10min后癫痫持续状态仍未终止，可相同剂量重复1次。如发作仍未控制，则静脉注射丙戊酸钠。如患者癫痫发作持续>60min，建议开始应用麻醉药物，包括丙泊酚、戊巴比妥、硫喷妥钠与咪达唑仑等[38]。抗癫痫治疗过程中，需要密切关注患者呼吸循环系统，防止发生呼吸抑制。5．降颅内压治疗：对于存在1级或2级视乳头水肿，CSF压力<20mmHg（272mmH2O），且无脑水肿的患者：①床头抬高30度；②控制躁动，维持颅内压稳定；③尽可能缩短患者胸部物理护理（气管内吸痰、震动排痰、体位引流、叩背）时间（<30min），以避免颅内压进一步增高。对于存在3~5级视乳头水肿，伴影像学任何脑水肿征象，或CSF压力≥20mmHg（272mmH2O）的患者，应给予积极治疗[8,39]，包括：①过度通气，PaCO2维持28~30mmHg，不超过24h。②脱水治疗：首先推荐使用20%甘露醇，初始剂量为0.25~1g/kg；维持剂量每3~6h0.25~0.5g/kg，同时每6h监测电解质、内环境、容量状态及血浆渗透压等，治疗目标一般为维持血浆渗透压在300~320mOsm/L，对于老年患者及肾功能容易受损的患者，治疗目标可为290~300mOsm/L[40]。脱水治疗也可考虑使用高渗盐水（建议3%），推荐初始剂量3%高渗盐水250ml，维持剂量每小时50~75ml，同时每4h1次监测电解质，如果血清钠离子水平≥155mmol/L，则停用高渗盐水。呋塞米联合甘露醇有助于提高降颅压疗效，可用于甘露醇单用疗效不佳患者。若肾功能不全，也可选用甘油果糖，但甘油果糖存在短时间颅压反弹现象，使用时需警惕。脱水治疗过程中，需严密监测患者生命体征，防止发生肾功能衰竭、电解质紊乱、血容量不足和低血压等，并需警惕脑水肿复发。③如果装有ommaya囊，可直接抽取CSF，直至CSF压力<20mmHg（272mmH2O）。④如上述治疗效果不佳，可请神经外科医师评估是否可行手术治疗。六、预后通常情况下ICANS预后良好，但少部分患者可进展为急性脑水肿等重症。在靶向CD19的CAR-T细胞治疗时，致命性神经系统毒副反应发生率约3%[11]，不容忽视。总之，目前ICANS的治疗方法有限，早诊断、早预防是管理ICANS的重要手段。引自：中华血液学杂志,2022,43(2) :96-101.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.02.002