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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 包括尿路感染、伴随的器官衰竭和感染性休克3个方面。根据局部病灶的情况及潜在系统性播散的可能，泌尿系统感染可以只表现为无明显症状的菌尿，也可以表现为脓毒血症的症状，危重患者可出现感染性休克的表现。需要注意的是患者可以从完全无症状迅速进展为严重脓毒症甚至感染性休克。根据最新的Sepsis-3诊断标准，脓毒血症的诊断主要根据序贯性器官衰竭评估(SOFA)量表或qSOFA(QuickSOFA)评分。目前泌尿系统结石手术中腔内碎石手术的数量明显增加，尿脓毒血症及尿源性感染性休克的患者也不断增多。针对腔内碎石术后感染性休克，降钙素原(PCT)及C反应蛋白(CRP)在诊断、评估及预测转归方面有一定的价值，但对腔内碎石术后感染性休克的早期预警价值不大。有研究表明腔内碎石术后2小时血白细胞降至2.85x109/L时，其预测感染性休克的敏感性95.9%，诊断特异性92.7%。建议腔内碎石术后2小时常规检测血常规。关注血白细胞下降。2022年08月27日
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.降钙素原是一类蛋白质，当患者发生严重的细菌、真菌、寄生虫感染，以及脓毒症和多器官功能衰竭时，降钙素原水平会明显升高。降钙素原反应全身炎症反应的活跃程度，影响降钙素原水平的因素，包括被感染器官的大小和类型，以及细菌的种类、炎症的程度和免疫反应的状况。另外降钙素原只是在少数患者的大型外科手术之后，1-4天可以检测到，因此降钙素原的结果判读需与临床结合。2.由于降钙素原主要是由细菌的内毒素刺激产生，通常在单纯病毒感染情况下，降钙素原不会升高。自身免疫系统疾病过敏和病毒感染的时候，降钙素原通常不升高，局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性的炎症，也不会使降钙素原升高，所以降钙素原可以用于脓毒血症的诊断。当降钙素原的浓度>2ng/ml的时候，则脓毒血症更有可能是由细菌性，而非病毒性感染引起的。此外降钙素原的应用也较为广泛，包括败血症，如呼吸道感染的诊断和治疗，以及重度烧伤、创伤脓毒血症的检测和抗生素的使用管理等方面。2022年06月24日969
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崔海银副主任医师 山东省立第三医院 胸外科 脓毒症 1. SOFA评分 SOFA 评分是通过测定主要器官功能损害程度对患者进行预后判断的评分系统，多用于ICU病房。通常建议在入住ICU 后24h计算该评分，之后每48小时再行计算，因此被称为“序贯”器官衰竭评估。由于需要各种检验数据以及序贯性评价，该评分对住院患者更加合适，对于急诊科早期诊断和快速诊断有一定局限性。 表4 SOFA 评分计算方法 SOFA 评分的平均值和最高值最能预测脓毒症患者的病死率，评分增加30%，则病死率至少为50%，但对预测脓毒症的发生参考意义不大。 2. 快速序贯器官衰竭评分（qSOFA评分） qSOFA评分是用于可疑脓毒症筛查的工具。qSOFA评分越高，死亡风险越高，但预测效度在各队列之间差异有统计学意义。2020年11月03日49800
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郭振泽副主任医师 静宁县中医医院 骨科 CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白。 注：急性时相反应包括感染、炎症及创伤时某些血清蛋白浓度的变化，这些蛋白除CRP外，还包括血清淀粉样蛋白A、纤维蛋白原、触珠蛋白、α1酸性糖蛋白、铜蓝蛋白、α1抗胰蛋白酶等。 其中CRP在健康人血清中浓度很低（＜5 mg/L），而在细菌感染或组织损伤时，其浓度显著升高，故被认为其最有价值。 ● CRP能反应啥？ ● 1. 器质性疾病的筛选； 2. 急性或慢性炎症如伴有细菌感染； 3. 自身免疫或免疫复合物病； 4. 组织坏死和恶性肿瘤。 ● CRP十大临床用法 ● 1、感染的诊断与鉴别 CRP在细菌感染发生后6～8 h即开始升高，24～48 h达到高峰，在感染消除后其含量急骤下降，一周内可恢复正常。 CRP在病毒感染时无显著升高。 革兰阴性感染：可发生最高水平的CRP，有时高达 500 mg/L。 革兰阳性菌感染和寄生虫感染：通常引起中等程度的反应，典型的是在100 mg/L左右。 病毒感染：引起的反应最轻，通常不超过50 mg/L，极少超过 100 mg/L。 在细菌感染的急性期，CRP显著升高，寡聚腺苷合成酶正常。 在病毒感染时CRP水平正常或轻微升高，寡聚腺苷合酶水平升高。 2、预测将来心肌梗塞与中风的危险性 C反应蛋白是心血管疾病最强的危险指标，C反应蛋白水平可预测将来心肌梗塞及中风的危险性。 C反应蛋白含量>2.1 mg/L的人与 100 mg/L表示严重的疾病过程并常表示细菌感染的存在。 6、抗生素的治疗监测 系列血浆CRP的测定，可用来作为下列情况的治疗监测： 在许多感染时最有效使用抗生素治疗。 根据CRP水平的变化来决定抗炎药物的剂量。 在CRP下降至正常时，中断抗菌素治疗。 在高危人群缺少微生物学诊断时，为抗生素治疗的指引。 7、外科 患者施行手术后24～72 h，血中CRP水平明显升高，约在第5～7 天恢复正常。 凡骤升后持续高水平多预示合并感染。 对中、大手术患者,在术前和术后3～7天各作常规检测一次。 凡术后5～7天CRP仍持续高水平者，理应怀疑合并感染，并配合治疗作随访监测。 8、内科 肺炎：CRP＞100 mg/L，强烈提示细菌感染，如化脓性支气管炎或肺炎；典型的病毒性肺炎不会超过50 mg/L。 心血管病，在痛疼开始后数小时内，CRP升高，3～4 d达高峰，在CK-MB回到正常后7～10 d也降至正常。 代谢综合征，根据CRP水平可将为： 低危险组，3mg/Ｌ。 9、妇产科 盆腔炎和子宫附件炎，CRP值升高。 盆腔肿块和子宫肌瘤通常多为阴性。 诊断胎膜早破宫内感染。胎膜早破时，如母亲CRP在产前6-19 h超过50 mg/L可作为出现AIS的标准；产后第一天出现的AIS的CRP将比正常分娩时高出2～3倍。 无并发症的CT和NG感染不会引起CRP升高。但扩散到盆腔可引起急时相反应。 10、儿科 新生儿脓毒血症： 出生3天前CRP＞10 mg/L表示感染。如果CRP在24h内没有超过10 mg/L，多无新生儿感染。 小儿发热： 患病超过12h，CRP显著＞40 mg/L，ESR显著＞30 mm/h应关注为细菌性感染。 脑膜炎： CRP＞20 mg/L提示为细菌感染的可能；＞100 mg/L时具有细菌感染诊断价值。结脑CRP在20-60 mg/L。成功的治疗可使CRP在一周内降至正常。2019年12月24日2629
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曹青主治医师 浙江大学医学院附属第一医院 感染病科 疾病分类 感染科症状体征由于病人基础健康情况差、免疫缺陷、感染常严重；又因医院内感染致病菌情况多严重，治疗效果常差。人体因素 机体防御免疫功能缺陷是败血症的最重要诱因。健康者在病原菌入侵后，一般仅表现为短暂的菌血症，细菌可被人体的免疫防御系统迅速消灭，并不引起明显症状；但各种免疫防御功能缺陷者（包括局部和全身屏障功能的丧失），都易诱发败血症。 （1）各种原因引起的中性粒细胞缺乏或减少是诱发败血症的重要原因，但中性粒细胞降至0.5×109/L以下时败血症的发病率明显增高，多见于急性白血病、骨髓移植后、恶性肿瘤患者接受化疗后，以及再生障碍性贫血等患者。 （2）肾上腺皮质激素等免疫抑制剂和广谱抗生素、放射治疗、细胞毒类药物的应用，以及各种大手术的开展等都是败血症的重要诱因。 （3）气管插管、气管切开、人工呼吸器的应用。静脉导管的留置、动脉内导管，导尿管留置；烧伤创面。各种插管检查，如内镜检查、插管造影或内引流管的安置等都可破坏局部屏障防御功能，有利于病原菌的入侵。 （4）严重的原发疾病，如肝硬化、结缔组织病、糖尿病、尿毒症、慢性肺部疾病等也是败血症的诱因。如患者同时存在二种或二种以上诱因时，发生败血症的危险性将明显增加。在上述各种诱因中静脉导管留置引起的葡萄球菌败血症，在院内感染败血症中占重要地位，静脉导管留置72小时以上者局部可发生静脉炎，由此可诱发败血症；静脉导管留置和辅助呼吸器的应用亦是不动杆菌属、沙雷菌属等革兰阴性败血症的常见诱因之一；留置导尿管则常是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌败血症的诱因。长期肾上腺皮质激素和广谱抗菌药物的应用是诱发真菌败血症的重要因素。诊断检查病原学检查以血培养最为重要，应在抗菌药物应用前及寒战、高热时进行、并宜多次反复送验、每次采血量新生儿和婴儿为5ml，年长儿和成人为10ml。有条件者宜同时作厌氧菌和真菌培养。已采用抗菌药物的病例宜于培养基中加入硫酸镁、β—内酰胺酶、对氨苯甲酸等以某些抗菌药物，或用血块培养法以提高阳性率。骨髓培养的阳性率较血培养者为高。以脓液、脑脊液、胸腹水液、淤点挤野等涂片检查和培养，亦有检出病原菌的机会。分离得病原菌后敏实验，以测定最低抑菌浓度（MIC），供选用抗菌药物参考。必要时测量最低杀菌浓度（MBC），血清杀菌实验也有重要参考意义。一般培养基上无细菌生长，疑有L—型细菌败血病时，应作高渗盐水培养。真菌生长缓慢，培养阳性率亦较低。乳胶凝集实验测定抗原或相应抗体（用于隐球菌病），以及病理组织检查等均有助于诊断。厌氧菌分离培养至少也需1周，不能及时为临床治疗提供细菌学依据。近年已开展气相色谱法、离子色谱法等快速诊断技术。色谱法也能在1小时内对林装标本做出有无厌氧菌的诊断，便于指导用药。免疫荧光法快速、敏感，且能特异地鉴定厌氧菌；其他尚有免疫酶表组化快速鉴定产气荚膜梭菌等，对早期诊断有良好效果。诊断与鉴别诊断诊断依据反急性发热患者，白细胞及中性粒细胞明显增高，而无局限于某一系统急性感染时，都应考虑败血症的可能。病史询问和详细体检对协助诊断有推测病原有一定意义。凡新近有皮肤感染、外伤，特别有挤压疮疖者；或有尿路、胆道、呼吸道等感染病灶；或各种局病感染虽经有效抗菌药物治疗，而体温能未能控制者，均应高度怀疑有败血症的可能。如在病程中出现皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿等，则败血症的临床诊断可基本成立。详细体检常可发现原发病灶或入侵途径，并从病灶部位和性质推知病原菌的种类。获得阳性血培养后应作进一步检查，常可因而发现原发病灶，而便于进行根治。血培养（和骨髓培养）阳性为败血症确诊的依据。疾病预防加强卫生期保健工作，产前应进行引导分泌物检查，如培养发现B群溶血性链球菌应及时治疗，以免新生儿受染。对新生儿室、烧伤病房及因白血病接受化疗者或骨髓移植者宜采取防护性隔离，防止耐药金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌等医院内感染的发生。慢性金黄色葡萄球菌带菌的医护人员应暂调离并并给予治疗，有明显或隐匿的感染灶者须及时治疗。对留置体内的导管应定期更换，如有感染须及时去除，同时给予针对抗菌药物的治疗。疥、痈等皮肤感染切忌挤压。合理使用肾上腺皮质激素和抗生素，使用期间严密观察口腔消化道、呼吸道、尿道等处有无真菌感染，如有发生，须及时处理。对糖尿病、慢性肝病、白血病等易导致感染的慢性疾病宜积极治疗，尽量预防感染。对中性粒细胞减少者和其他免疫缺陷者预防性口服抗菌药物（包括抗真菌药物），可明显降低感染的发病率。医务人员须严格执行消毒隔离制度及操作规程，勤洗手，尽量应用一次并使用的医疗用品，是减少医院内感染败血症的重要措施。安全提示 1．为了降低感染的发病率，对中性粒细胞减少者和其他免疫缺陷者，可预防性口服抗菌药物，包括抗真菌药物。 2．医务人员须严格执行消毒隔离制度及操作规程，勤洗手，尽量应用一次并使用的医疗用品，是减少医院内感染败血症的重要措施。本文系曹青医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载
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