-
赵晓赟主任医师 天津市胸科医院 呼吸与危重症医学科 （原创作品，转载请注明出处）慢性肺源性心脏病简称肺心病，是指由胸廓、肺脏、支气管、肺动脉等的慢性病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类疾病。在我国导致肺心病的众多原因中，慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎、肺气肿等）和限制性肺疾病（弥漫性肺间质纤维化、肺结核、尘肺等）最为多见。在这些原因引起的肺心病过程中，许多环节是可逆的，通过适当的治疗，心肺功能都可有一定程度的恢复，曾发生心力衰竭者，并不表示心肌已丧失了收缩力。由于肺心病由多种原因引起，发病机制各异，在急性加重期必须到医院治疗，在稳定期多数患者可在家进行对症和维持治疗。以下着重介绍由于慢性阻塞性和限制性肺疾病导致的肺心病，在稳定期应注意的事项，尽可能避免急性加重的诱发因素，提高生活质量。一、预防呼吸道感染——主动免疫感冒、咽炎、支气管炎、肺炎等上、下呼吸道感染是肺心病急性加重的最常见诱发因素，经呼吸道传播的病毒、细菌、支原体、衣原体等是常见的病原微生物。主动免疫和尽可能的避开传染源是预防呼吸道感染的有效方法。注射流感疫苗、支气管炎细菌疫苗、肺炎疫苗等属于主动免疫。现有的国内外资料证明，接种23价肺炎球菌疫苗可以显著地降低慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者下呼吸道感染的发生率，一次注射可以保护5年。近年来，用免疫调节剂改善免疫功能已成为防止呼吸系统感染的重要手段，目前国内外已临床应用并证实对预防COPD急性加重有效的免疫调节剂有：泛福舒（OM-85），是8种常见呼吸道感染病原菌的冻干溶解物，可显著降低COPD急性加重次数、持续时间、严重程度，减少抗生素及其他合并用药的的使用量。AM3，是从产朊假丝酵母中纯化获得的一种高糖/蛋白复合物，可明显改善COPD患者的生存质量，并可调节免疫系统新生细胞的功能。微卡、胸腺肽等，对于稳定期患者，可明显减少痰中病原体的检出率，急性发作频率也显著减少。除了上述主动免疫外，尽可能地不在空间密闭、人员多的公共场所较长时间的停留，如医院、商场、超市等。二、家庭吸氧治疗——降低肺动脉压正常人在睡眠过程中都有血氧的轻度降低和二氧化碳的轻度升高，这是生理性的，对机体不构成损害。由于阻塞性肺疾病和限制性肺疾病所致的肺心病，缺氧是最主要的致病机制。上述患者睡眠中缺氧是很普遍的，并且是肺动脉压升高、右心室结构改变的重要因素，睡眠中持续给予低流量的吸氧（<4L/分钟），对于改善夜间缺氧、延缓肺动脉高压的进展、改善右心功能有显著的作用。这也是迄今为止，国内外公认的治疗肺心病的有效方法。除睡眠中吸氧外，白天间歇吸氧，尤其是活动后，每天吸氧时间在15个小时以上，可以显著地降低患者静息和运动时的肺动脉压力，且5年的病死率较不吸氧者明显降低。三、无创呼吸机的应用——改善通气功能在导致肺心病的所有疾病中，COPD是第一位的原因，COPD最主要的病理生理学改变是由于通气功能障碍导致的缺氧和二氧化碳潴留，这也是导致肺动脉压升高和肺心病的主要机制。近年来，无创通气治疗在中心城市已普及到家庭，稳定期存在呼吸肌疲劳、二氧化碳潴留的肺心病患者，使用无创呼吸机辅助通气，能显著地改善患者的生活质量、减少急性加重、改善右心功能。另外，肺心病合并冠心病等左心功能不全的患者很多见，约20%~30%，如果COPD导致肺心病者合并有左心收缩功能不全，无创通气支持是有效的治疗方法。四、注意药物的副作用——和医生保持密切联系在我国对于基础病是COPD、哮喘的肺心病患者，长期应用吸入性支气管扩张剂、糖皮质激素或者二者的复合制剂已为常用方法，即使应用效果很好，也要定期地评价，检查是否有副作用发生。尤其是当出现其他症状如心律失常、血糖升高、咽部不适、咳嗽加剧、痰变粘稠拉长丝、声音嘶哑等，有可能是吸入药物的副作用。五、睡眠时打鼾——肺心病的推手睡眠呼吸暂停（俗称打呼噜）者，要到医院进行严重程度的评价。打呼噜是一种病，可由多种原因引起，也可以是多种疾病的原因，如肺动脉高压、高血压、心律失常、糖尿病、内分泌紊乱、不明原因的多尿尤其夜尿增多等。原有肺心病的患者合并睡眠呼吸暂停者很常见，是肺心病加重的一个重要因素。六、保持二便通畅——改善通气功能二便不通畅易导致腹腔压力升高，影响呼吸和循环功能。大便尽可能地每天排一次，超过二天就应使用通便药或用食疗的方法解决。规律的排大便既能维护呼吸、循环功能，又能减少毒物经肠道的吸收。有前列腺增生的男性朋友，一定要解决排尿不畅的问题，长期的尿潴留也会引起腹腔压力的增加进而导致上述问题，并可能引起泌尿系感染、影响肾脏功能。七、不要自行应用安眠镇静剂基础病是慢性支气管炎、肺气肿，尤其是平素痰多者，当出现入睡困难或睡眠质量差时，一定要找医生解决。这可能是疾病加重的一种表现，或平素所服药物的副作用引起，即便是由于环境、心情等外界因素影响所致，千万不要自己应用安眠镇静剂。目前常用的安眠镇静剂几乎都有不同程度的呼吸抑制作用，在临床上由于服用2片安定引起呼吸衰竭甚至气管切开的病例很常见。八、注意饮食结构肺心病者在稳定期，由于肺动脉高压、右心功能差，腹腔内脏器如肝脏、胰腺、胃肠道等也处于充血水肿状态，导致消化功能和运动功能不同于健康者，饮食宜以软食为主，辅以蔬菜和粗纤维素食品，每天营养要素总热量的比例以碳水化合物（米、面、薯类）50%~60%，脂肪（油类）20%左右，蛋白质（奶、鸡蛋为主的优质蛋白）20%左右，辅以少量的植物蛋白，如豆腐、豆类等。高龄患者可少量多次餐，如每日4次进食，每次量减少。九、防止静脉血栓的形成肺心病患者由于继发性红细胞增多、缺氧所致的血管内膜的损害，右心功能不全导致的静脉回流阻力增大，构成了易发生外周静脉血栓的基础因素。尤其是长期服用糖皮质激素和右心功不全长期服用利尿剂的患者，这一风险明显增加。静脉血栓一旦形成，极易脱落造成急性肺栓塞。所以要注意水的出入量，避免久坐，如长时间坐沙发看电视、打麻将，长时间的坐火车、飞机等。已有下肢静脉曲张者，可使用弹力袜、抬高下肢等方法预防加重；已有下肢深静脉血栓形成者，应避免不当的按摩，并及时到医院诊治。十、避开“三新”，不养宠物——免受其害“三新”是指新装修的房子、新添置的家具、新车，含有多种对人体有害的物质，在很长一段时间内保持较高的浓度，对于基础病是慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、肺间质纤维化的肺心病者，即使有的人感觉不到异味，也要尽可能地远离这种环境，因为这些物质对气道粘膜、肺泡、间质、血管的损害，会加重肺动脉高压。宠物如狗、猫、鸟类的分泌物、毛发、粪便均可能传染病原微生物或导致气道、肺的免疫损害。开花植物的花粉、土壤中的菌类也可能造成类似的危害。2014年04月15日
10131
0
2
-
邸庆国主任医师 沧州市中心医院 呼吸与危重症医学科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：冬天发病比较厉害，主要症状发病时不能躺下，不能动，喘的特别厉害，曾在中心医院，市医院治疗过，但总是好不利索，而且住院的次数越来越多在医院住一段时间就能控制住病情，好的时候可以自己走500米没事，怎么样减少住院的次数？减少感冒的次数？ 沧州市中心医院呼吸内科邸庆国：慢性阻塞性肺病主要表现为进行性活动后气喘，目前尚没有药物可以阻止肺功能进行性下降的趋势，但有些药物可以延缓其过程，减少加重，常用药物有：茶碱、舒利跌、噻托溴胺等，另外可以考虑应用流感、肺炎预苗减少感染机会，应用免疫调节剂增强机体免疫，如百令胶囊，兰菌静等。我自己的观点：如果患者反复加重住院，吸入药物又难以奏效时，可以考虑小剂量长期口服激素，可能对改善肺功能、减少加重有益，但其有效性及安全性尚有待考证！祝早日康复！2011年05月06日7265
2
0
-
张伟主任医师 山东中医药大学附属医院 肺病科 积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭。 （一）控制感染 参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗生素。在还没有培养结果前，根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗生素。院外感染以革兰阳性菌占多数；院内感染则以革兰阴性菌为主。或选用二者兼顾的抗生素。常用的有青霉素类、氨基甙类、喹诺酮类及头孢类抗生素。原则上选用窄谱抗生素为主，选用广谱抗生素时必须注意可能的继发真菌感染。 （二）通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留参阅本篇第六章呼吸衰竭。 （三）控制心力衰竭 肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力竭的治疗有其不同之处，因为肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。病人尿量增多，浮肿消退，肿大的肝缩小、压痛消失。不需加用利尿剂，但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿、强心或血管扩张药。 1、利尿剂 有减少血容量减轻右心负荷，消除浮肿的作用。原则上宜选用作用轻，小剂量的利尿剂。如氢氯噻嗪25mg，1－3次／日；尿量多时需加用10％氯化钾10ml，3次／日或用保钾利尿剂，如氨苯蝶啶50－100mg ，1－3次／日。重度而急需行利尿的病人可用呋塞米20mg肌注或口服。利尿剂应用后出现低钾、低氯性碱中毒，使痰液粘稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防。 2．强心剂 肺心病人由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物耐受性很低，疗效较差，且易发生心律失常，这与处理一般心力衰竭有所不同。强心剂的剂量宜小，一般约为常规剂量的1／2或2／3量，同时选用作用快、排泄快的强心剂，如毒毛花甙k 0.125-0.25mg，或毛花甙C 0.2-0.4mg加于是10％葡萄糖液内静脉缓慢推注。用药前应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应。低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作为衡量强心药的应用和疗效考核指征。应用指征是：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好的疗效而反复浮肿的心力衰竭病人；②以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的病人；③出现急性左心衰竭者。 3．血管扩张剂的应用 血管扩张剂作为减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果，但并不象治疗其他心脏病那样效果明显。具体药物和方法可参阅第三篇第二章。血管扩张剂对降低肺动脉压力仍有不同看法。因为目前还没有对肺动脉具有选择性的药物应用于临床。血管扩张药在扩张肺动脉的同时也扩张体动脉，往往造成体循环血压下降，反射性使心率增快，氧分压下降、二氧化碳分压上升等副作用。因而限制了一般血管扩张剂在肺心病的临床应用。有研究认为钙离子拮抗剂、中药川芎嗪等有一定降低肺动脉压效果而无副作用，长期应用的疗效还在研究中。 （四）控制心律失常 一般心律失常经过治疗肺心病的感染、缺氧后可自行消失。如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物。 （五）加强护理工作 本病多急重、反复发作，多次住院，造成病人及家属思想、精神上和经济上的极大负担，加强心理护理，提高病人对治疗的信心，配合医疗十分重要。同时又因病情复杂多变，必须严密观察病情变化，宜加强心肺功能的监护。翻身、拍背排除呼吸分泌物是改善通气功能的一项有效措施。本文系张伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2010年07月25日11160
0
1
-
张伟主任医师 山东中医药大学附属医院 肺病科 什么叫长期家庭氧疗(LTOT)? 长期家庭氧疗(LTOT)是病人在日常生活中需要长期/终生低流量吸氧，常用于慢性阻塞肺病(COPD)，睡眠性低氧血症和运动性低氧血症的病人，COPD患者每天连续使用氧气不得少于是15小时。什么人需要接受长期家庭氧疗? 休息状态下存在动脉低氧血症，即呼吸室内空气时，其动脉氧分压(PaO2)<=7.3kpa(55mmhg)或动脉血氧饱和度(sao2)<=88%，这是长期氧疗最主要的适应症。< font="">专业的氧疗和一般的吸氧有何不同? 氧疗在国外是一种专业性很强的治疗方法，通常需要医生开具氧疗处方，处方内容包括氧流量或吸氧浓度，用氧频率，每日吸氧时间，吸氧疗程，疾病诊断等。 家庭氧疗的目的是什么? 长期氧疗的目的是纠正低氧血症，且有利于提高患者生存率，改善生活质量和神经精神状态，减少红细胞增多症，预防夜间低氧血症，改善睡眠质量，预防肺心病和右心衰竭的发生以及减少医疗费用包括住院次数和住院天数。美国及英国的研究结果表明:没有接受氧疗的患者三年的生存率仅为 28% 什么情况下可以进行长期氧气治疗？ 患者病情需稳定:一般要经过三至四周的药物治疗后，再根据患者血液样本的检验结果，作出建议。 PaO2<=55mmhg(7.3kpa)< font="">——绝对需要使用长期氧疗PaO2=55-59mmHg(7.3-7.9kpa)及同时有肺原性心脏病，红细胞压积或充血心力衰竭的患者——使用长期氧气有帮助PaO2>60mmHg(8kpa)及其它临床需要，例如，未能透过睡眠呼吸机去改善的睡眠时缺氧情况的患者——可考虑使用长期氧疗。专业氧疗需要达到的标准：利用最低的流量度数使PaO2提升到60-65mmHg，或血含氧量(SaO2)提升到88%-94%。吸氧流量及浓度怎样控制？ 肺心病及慢性阻塞性肺疾病患者要采用持续低流量吸氧的方式，一般为1～1.5升／分钟，吸入氧气的浓度为25%-29%。一般家庭制氧机所制出的氧气浓度没有医用氧气浓度高，此时可根据制氧机的制氧浓度调整流量尽量靠近上述流量范围的上限。当活动进行时可将流量度数调高0.5L-1L。有治疗性的长期氧疗(LTOT)是需要每日使用15至24小时。制氧机的工作原理是什么? 制氧机也就是氧浓缩器，它是通过一个分子筛从空气中分离氧分，再把氧气输送给患者，氮气则回到空气中。其优点在于性价高，但是需要不间断电源和专业维护.如何选择专业的氧疗制氧机? 专业的氧疗制氧机必须能保证在24小时不间断工作状态下的氧浓度仍能保持恒定(93%±3%)。专业的氧疗制氧机比一般制氧机的使用寿命要长好的制氧机耗电量小，产生热量少，能够大大减少电费的支出。专业的氧疗制氧机维护包括： A、定期氧浓度测试 B、定期更换过滤网 C、制氧机出气口压力测试 D、动脉血氧饱和度测试 E、呼吸操锻炼 F、制定科学的吸氧时间 G、电话访问 使用制氧机需知 A、制氧机须放在干燥，整洁，通风的地方 B、空气流通口不应该被堵塞 C、要远离任何烟火或可能产生火花的地方2米。家庭氧疗的注意事项 家庭氧疗一般采用氧气瓶和制氧机，对改善病人的健康状况，提高他们的生活质量和运动耐力有显著疗效。但在家中进行氧疗时须注意以下问题： 1.合理选择吸氧时间。对严重慢性支气管炎、肺气肿，伴明确肺功能异常、氧分压持续低于60 mmHg的病人，每日应给予15小时以上的氧疗；对部分病人平时无或仅有轻度低氧血症，在活动、紧张或劳累时，短时间给氧可减轻“气短”的不适感。 2.注意控制氧气流量。一般为1～1.5升／分钟，且应调好流量再使用。因为高流量吸氧可加重慢阻肺病人的二氧化碳蓄积，引发肺性脑病。 3.注意用氧安全最重要。供氧装置应防震、防油、防火、防热。氧气瓶搬运时要避免倾倒撞击，防止爆炸；因氧气能助燃，故氧气瓶应放于阴凉处，并远离烟火和易燃品，至少距离火炉5米，距暖气1米。 4.注意氧气的湿化。从压缩瓶内放出的氧气湿度大多低于4％，低流量给氧一般应用气泡式湿化瓶，湿化瓶内应加1／2的冷开水。 5.氧气瓶内氧气不能用尽，一般需留1mPa，以防再充气时灰尘杂质进入瓶内引起爆炸。 6.鼻导管、鼻塞、湿化瓶等应定期消毒。 7.购买制氧机的病人应仔细阅读说明书后再使用。2010年02月19日22066
2
1
-
张伟主任医师 山东中医药大学附属医院 肺病科 患者：十几年的老毛病了，从去年开始加重，水肿、腹胀、食欲下降、出虚汗、嗜睡、嘴唇发紫等。 住院治疗效果不佳 希望张教授给推荐一款医用制氧机。我父亲的肺心病医生建议每天吸氧十个小时左右，我想咨询的是如果用的制氧机出氧浓度低，不如氧气瓶的氧浓度高的话，是否可以？会影响氧疗效果吗？您是专家请给以建议我父亲的病应该吸什么样的氧浓度最合适？拜托！山东中医药大学附属医院呼吸内科张伟：我认为当地医生意见是正确的，您家老人不适合用高浓度氧，建议持续低流量吸氧，每分钟流量1—1.5L。氧气浓度控制在25%—29%。一般针对呼吸系统疾病患者设计的都可以达到此要求，有的制氧浓度可达到90%以上，购买时注意此项指标，尽量选择制氧浓度较大的。患者：张教授您好，我在网上查资料说日常的空气里含氧量都在40%左右，而你说的25%-29%的氧气浓度不是比空气含氧量还低吗？我糊涂了！制氧机制出的氧气浓度是87%以上啊。还有就是既然您建议我父亲每天低流量吸氧，为什么又要建议我买流量大的制氧机呢？麻烦教授再给以指导。山东中医药大学附属医院呼吸内科张伟：您好！您查的结果恐怕不对，空气中氧的含量大概在21%。制氧机制出的氧浓度为87%说明您买的制氧机的质量还是比较好的。但是制氧机制出的氧浓度并不代表患者能吸入的氧的浓度，因为一般都是用鼻导管进行吸氧，氧气按一定的流量流出，并和空气相混合的话氧浓度就发生了变化，这其中临床上有个吸氧氧浓度的计算公式。也就是说您按每分钟1—1.5升的流量吸入的话，氧气的浓度就是上面我所说的。制氧机制出的氧气浓度一般是没有医用氧气浓度高的，所以您可以按我所建议的上限来应用。患者：多谢多谢，我有点明白了，您的医德和耐心让人敬佩，再次深表感谢！！！山东中医药大学附属医院呼吸内科张伟：不可气，谢谢表扬。2010年02月19日25066
4
0
肺心病相关科普号
葛永祥医生的科普号
葛永祥 主任医师
北京中西医结合医院
感染内科
38粉丝17.9万阅读
张伟医生的科普号
张伟 主任医师
山东中医药大学附属医院
肺病科
1673粉丝674.3万阅读
程吕欢医生的科普号
程吕欢 副主任医师
江西省胸科医院
胸外科
116粉丝50.8万阅读