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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 EGFR扩增与肺癌脑转移有关？前言EGFR突基因在非小细胞肺癌（NSCLC）患者中突变频率最高，特别是在东亚人中达到了约50%的比例，而在白人中仅为15%。目前1/2/3代EGFR-TKI药物在提高患者的总生存期（OS）、缓解率和无进展生存期（PFS）方面取得了显著效果。然而，仍有部分患者对治疗的反应很差，原因是多方面的，其中RGFR扩增在患者的预后和脑转移也扮演着重要的角色。EGFR扩增检测EGFR扩增指的是EGFR基因拷贝数的增加，通常也是EGFR-TKI非小细胞肺癌耐药的“旁路”方式。研究还发现，EGFR扩增与突变之间存在一定的相关性，66%-86.7%的患者同时具有EGFR突变和扩增。此外，未接受治疗的EGFR突变患者也可以出现EGFR扩增。因此，在一线EGFR-TKI耐药后对EGFR突变的非小细胞肺癌患者进行基因检测时，需要重点关注是否存在EGFR扩增。基因检测的方法是使用二代NGS技术，也可以通过FISH来检测，EGFR扩增被定义为大于4的拷贝数。EGFR扩增与预后的关系一项经过回顾的研究显示，EGFR扩增是EGFR外显子20插入突变治疗中独立的不良预后。此外，患者相关因素和肿瘤相关因素也可能影响肺癌患者接受EGFR-TKI治疗的疗效和生存率。各种类型的EGFR突变对EGFR-TKI可能有不一样的反应，例如相比于EGFR外显子21-L858A突变的患者，EGFR外显子19缺失突变的患者具有更长的无进展生存期（PFS）。但是，不同的（ECOG）评分、性别和吸烟情况也会影响靶向治疗的反应率和疗效。另外，那些同时携带其他突变的患者可能会对治疗的效果产生影响。过去的研究显示，肺腺癌患者如果合并了TP53、RB1、PTEN、ERBB2和MET等突变，并且接受一线EGFR-TKIs治疗时可能会导致不良的临床预后。一项观察性研究，从2019年3月至2022年6月间数据中分析了EGFR扩增和无进展期（PFS)的关系。在117名未接受治疗的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，确认了22名（占18.8%）EGFR扩增患者。入组患者中，女性有70例（占59.83%），年龄低于70岁的患者有88例（占75.21%），有吸烟历史的患者有16例（占13.68%）。其中7例患者（占5.98%）接受了第一代EGFR-TKI和安罗替尼的联合治疗，65例患者（占55.56%）接受了第一代TKI治疗，31例患者（占29.06%）接受了第三代TKI治疗。图1，患者筛查流程图是对患者进行筛查的步骤进行图像化呈现的图表。患者分子特征本研究发现，49例（41.9%）患者携带19del突变，60例（51.3%）患者携带21-L858R突变，8例携带罕见的EGFR突变，其中2例为L861Q，2例为I740_K745dupIPVAIK，1例为21p.L858_A859delinsRS，1例为G719X/V834L和1例为G719X/A767V。在22例EGFR扩增患者中，10例（45.5%）为19del突变，11例（50%）为21-L858R突变。详细的基因组改变如图1所示，EGFR扩增患者中女性比例高于未扩增患者（77.27%vs.55.79%）。此外，与EGFR未扩增的患者相比，EGFR扩增的患者更容易发生TP53共突变（86.36%vs.58.95%，P=0.016）。仅16名患者在病情进展时再次接受NGS检测，其中1例患者携带MET扩增，3例患者携带T790M突变。图2EGFR突变和EGFR扩增肺腺癌患者的基因分布和生存游泳图。A.EGFR突变和EGFR扩增肺腺癌患者基因分布；B.EGFR突变和EGFR扩增肺腺癌患者生存游泳图。患者生存分析中位随访时间为22.47个月。整个组的中位无进展生存期（PFS）为11.43个月，19del亚型为11.43个月，21-L858R亚型为11.23个月，罕见EGFR突变为14.07个月。数图2B显示了这22名EGFR扩增患者的生存时间。EGFR扩增中位PFS9.93个月VS非EGFR扩增患者11.47个月。然后，我们进行了单变量分析来评估影响TKI疗效的因素。单变量分析表明，骨转移与较短的PFS有关。相比之下，第三代TKI与良好的PFS有关。然而，EGFR扩增并不是PFS在单变量分析中的有利预后因素。多变量分析表明EGFR扩增仍然不是PFS的有利预后因素。19del和21-L858R患者之间的PFS没有显著差异。根据分层分析结果，我们进一步评估了EGFR扩增在患者亚组中的影响，并发现EGFR扩增是脑转移人群中PFS的危险因素。具体数据显示，EGFR扩增与PFS的风险比为2.28（95%置信区间为1.01至5.14），P值为0.469。图3，EGFR扩增和非EGFR扩增患者的进展生存曲线比较EGFR扩增和脑转移的关系另一项研究也同样显示了EGFR扩增和脑转移的关系。2019年6月至2021年9月，广东一医院进行了一项研究共有53名非小细胞肺癌-脑膜转移患者参与，所有患者为EGFR突变。其中，TP53和EGFR扩增是研究队列中最常见的两种基因突变，分别占比例为72%（即53例中的38例）和40%（即53例中的21例）。与初次诊断时相比，EGFR扩增在软脑膜治疗进展时的发生率要高很多。EGFR扩增患者的卡诺斯克功能状态较差（p=0.021），脑脊液压力较高（p=0.0067）。多变量Cox比例风险回归模型显示，EGFR扩增是预后较差的独立因素（分别为8.3个月和15个月；p=0.017）。在TP53突变的非小细胞肺癌-脑膜转移患者中，中位存活期比TP53野生型患者短，但差异没有统计学意义（分别为10个月和17.3个月，p=0.184）。结论：EGFR基因扩增可能是NSCLC脑转移患者EGFR-TKI失败的一种潜在耐药机制，并且与不良的临床结果有关。图4，有或没有表皮生长因子受体(EGFR)扩增的患者的特征。(A)初次诊断或软脑膜进展时EGFR扩增的检测率。(B)非小细胞肺癌软脑膜转移患者外显子L858R或外显子19del突变的EGFR扩增率。(C)先前接受1/2/3EGFR-TKI治疗的患者中EGFR扩增率。ns表示没有显着性。图5，总生存率总结通常情况下，患有EGFR扩增的患者往往伴随TP53基因的突变。研究结果表明，在接受首次EGFR-TKI治疗的患者中，EGFR扩增与疾病无进展生存期（PFS）之间没有直接相关性。然而，亚组分析显示，EGFR扩增在脑转移患者中是病情进展的高发因素，这些发现表明EGFR扩增可能是特定脑转移人群的预后因素。原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/yJrBXhdyzAznJ7nVSJvm4Q2023年12月01日
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吴炳山副主任医师 安徽医科大学第一附属医院 神经外科 脑转移瘤一、概述脑转移瘤起源于神经系统外的器官，可波及颅骨、脑膜或脑实质。当癌细胞从其初始发生部位扩散到脑部时，就会发生脑转移。任何癌症都可以扩散到大脑，但最常见的脑转移类型是肺癌、乳腺癌、结肠癌、肾癌和黑色素瘤。肺癌是最常见的颅内转移来源，约占颅内转移瘤的50%。乳腺癌患者诊断中枢神经系统转移的发生率越来越高。80%的脑转移瘤发生在大脑半球，15%发生在小脑，5%发生在脑干。脑转移可能在脑中形成一个或多个肿瘤。随着转移性脑肿瘤的生长，它们会压迫周围脑组织，产生相应的体征和症状，如头痛、性格改变、记忆力减退、肢体无力和癫痫发作等。脑转移瘤的治疗可包括手术，放射治疗，化疗，免疫疗法或联合治疗。在某些情况下，可能还有其他治疗方法，例如姑息治疗通常侧重于减轻癌症引起的疼痛和症状。二、症状和其它脑肿瘤一样，脑转移瘤引起的体征和症状可因肿瘤的位置、大小和生长速度而异。脑转移瘤的体征和症状包括：·头痛，有时伴有呕吐或恶心·精神变化，例如记忆力减退·癫痫发作·身体一侧无力或麻木三、原因当癌细胞脱离其原发位置时进入大脑后，就会发生脑转移。癌细胞可通过血液或淋巴系统传播（转移）到大脑并增殖。从其原发位置扩散的转移性肿瘤以原发性肿瘤的名称命名。例如，从肺扩散（转移）到大脑的肿瘤称为转移性肺癌或肺癌脑转移，而不是脑癌。四、诊断脑转移瘤患者是否采取手术切除颅内病变，需要对该患者进行综合的肿瘤评估。患者的病史有助于缩小鉴别诊断的范围。如果已经有神经系统外恶性肿瘤的病史，脑转移瘤显然是最可能的病因。和其它脑肿瘤类似，主要的检查包括：·神经系统检查。·影像学检查。磁共振成像（MRI，包括增强MRI）有助于诊断脑转移瘤，对于神经系统的优异分辨率有利于明确颅内情况，包括肿瘤的数量、边界以及瘤周水肿和占位效应等，也有助于设计手术入路。其他影像学检查包括CT和PET-CT。例如，如果导致脑转移的原发性肿瘤未知，一般先进行胸部CT扫描以排除肺癌可能；PET-CT则有助于评估肿瘤发生或转移的全身情况。·病理检查。切除脑肿瘤然后在显微镜下观察样本，以确定它是恶性还是良性，是转移性癌症还是原发性肿瘤。这些信息对于确定诊断和预后以及指导治疗至关重要。五、治疗脑转移瘤的治疗目的包括缓解症状，减缓肿瘤生长并延长寿命。治疗方法包括对症治疗、手术、全脑放射治疗、立体定向放射外科手术、药物治疗或这些疗法的某些组合。治疗方法选择取决于肿瘤的类型、大小、数量和位置，以及病人体征和症状、整体健康状况和病人及家属的其它考量。全身肿瘤负荷较小或者有合适的系统治疗方案的脑转移瘤患者强烈推荐积极治疗。可手术患者行手术+WBRT(1类推荐),其他治疗选择包括单纯行SRS或者手术切除后行SRS(2B类推荐)。如果肿瘤无法切除，可考虑WBRT或者SRS。1.对症处理有些药物可以帮助控制脑转移瘤的体征和症状：·类固醇药物。可用于缓解脑转移瘤周围的水肿，以减轻体征和症状。·抗癫痫药物。如果出现癫痫发作，它用于防止癫痫。2.手术如果脑转移瘤位于可以进行手术的部位，具有手术指征，应当进行手术。手术切除+全脑放疗(WBRT)是目前颅内单发脑转移瘤的标准治疗之一。颅内转移瘤是否采取手术切除需要个体化的考虑。下列因素在决策过程中发挥重要作用：1）全身转移扩散和颅内受累程度；2）恶性肿瘤的类型；3）原发肿瘤对化疗和/或放疗是否敏感；4）颅内占位病变的大小、位置和个数；5）最重要的是患者的总体预期寿命。即使切除部分肿瘤也可能有助于减轻您的体征和症状。但是切除脑转移瘤的手术存在风险，例如神经功能缺损、感染和出血，以及取决于肿瘤所在的大脑部位的其他可能风险。有两个关键性前瞻性随机对照研究，支持脑转移瘤先采取手术切除继以放疗的序贯治疗作为标准治疗方案。这些研究表明，手术切除较单纯放疗可以延长患者的生存期。对于多发脑转移瘤来说，外科的作用仅限于获取病理或者减轻占位效应及颅高压症状。然而也有证据显示对一些预后较好的1-3个转移瘤患者手术切除可以延长生存期。3.放射治疗放射治疗使用高能离子束，如X射线或质子，杀死肿瘤细胞。对于脑转移瘤，有以下一种或两种放射治疗方法：·全脑放疗（WBRT）。全脑辐射将辐射应用于整个大脑以杀死肿瘤细胞，通常需要在三周到一个月内进行多次治疗。副作用包括疲劳、恶心和脱发。长期看全脑辐射与认知能力下降有关。·立体定向放射外科。使用立体定向放射外科手术（SRS），每束辐射并不是特别强大，但是所有光束聚焦在脑肿瘤处，合并聚集非常大剂量的辐射以杀死肿瘤细胞。SRS可用于体力状态好且总的肿瘤体积小的患者。如果肿瘤占位效应重、出血、脑积水危及生命可考虑行姑息手术。SRS通常在一次治疗中完成，且可以在一次治疗中治疗多个肿瘤。副作用包括恶心、头晕、头痛和癫痫发作等。一般认为SRS后长期认知能力下降的风险低于全脑放疗。4.药物在某些情况下，药物治疗用来控制脑转移瘤，包括：·化学疗法。化疗使用药物杀死体内快速生长的细胞，包括癌细胞。·靶向治疗药物。靶向药物作用于癌细胞内特定靶点导致癌细胞死亡。·免疫疗法。免疫疗法调节免疫系统来对抗癌症。5.治疗后的康复肿瘤影响到运动、语言或思维等功能，则需要进行相应的康复治疗以争取修复功能。6.支持性（姑息性）治疗姑息治疗专注于缓解严重的疼痛和其他症状，帮助改善癌症患者的生活质量。六、替代医学没有替代医学方法被证明可以治愈脑转移瘤。已经扩散的癌症可能很难治愈。一般接受有效治疗的单发脑转移患者比多发性转移性肿瘤患者长期生存可能性更大。七、随访即使手术治疗成功，脑转移瘤也经常复发，因此治疗后进行密切随访非常必要。患者应每3个月行MRI增强扫描。如果发现复发，治疗方案选择取决于患者全身肿瘤是否稳定以及是否有有效的全身治疗措施。全身肿瘤进展的患者可考虑姑息治疗、最佳支持治疗或者放疗。全身肿瘤稳定的患者可考虑行手术、放疗或者化疗。2022年11月09日340
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 肺癌的首发症状不一定以胸部为主，有些肺癌转移到其他部位，有可能其他部位转移病灶会引起首发的症状。治疗肺癌讲究一个整体性，要拎得起主次，先解决主要矛盾，再解决次要矛盾，尤其到了比较紧要的关口，临床决断偏差可能会带来不同的结果。有一位肺癌患者的家属在线上问诊平台联系到我，患者是他的父亲，今年61岁，一个半月前出现头疼，到医院检查发现了脑子里有一个四个多厘米的占位，进一步做全身检查，考虑肺癌脑转移，当时神经外科医生建议做手术把颅脑占位切出来。家属觉得已经是肺癌脑转移了，做手术意义不大，于是带着父亲去吃中草药，吃了一个多月，头疼愈发严重了，到我们医院肿瘤内科就诊，复查颅脑占位，六个多厘米了，收住院就给下病危了，担心突然间脑疝病人就没有了。家属把资料发给我看，征求我的治疗意见，这样的患者我治疗过很多，对于颅脑有占位效应的，剧烈头疼的，我都是请神经外科医生会诊，先把颅脑手术做了，先把最危及生命的问题解决了，再解决次要矛盾。当然，每位医生的经验不同，每个家庭对于是否积极治疗的意愿也不一样，要综合考虑。2022年06月02日810
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周长帅主治医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 脑转移瘤是发病率最高的脑肿瘤，约是脑原发肿瘤的10倍，需要引起人们的重视。脑转移瘤既然是一种转移性肿瘤，一般是继发于其他肿瘤，比如肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、黑色素瘤、肝癌、子宫或则、卵巢癌等等。对于一些有全身肿瘤病史的患者，需要根据症状、分期，决定是否完善脑部影像学检查。临床中，对于首发症状就是脑转移的患者也不少见。就是说原发肿瘤并没有症状，比如肺癌，结节并不大，也没有咳嗽、咳痰等症状，但是突然出现了头痛、恶心呕吐，甚至因为肿瘤的出血，突然意识不清，发现颅内有出血，手术后发现了脑内有肿瘤，全身检查发现了肺癌。这类患者多见于中老年，平时身体健康，但是有吸烟、酗酒史，或者肺癌、乳腺癌等相关疾病的遗传病史。可即使是这样的患者，在临床中，脑肿瘤手术后经过积极的综合治疗也有活过6-7年的病例。虽然我们现在还不能完全治愈它，但是能够让延长患者5年以上的生存期，还是很有意义的。2021年06月21日869
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潘斯俭主任医师 上海瑞金医院 功能神经外科 1、什么是囊性脑转移瘤脑转移瘤生长迅速，中心部位血供较差，常发生坏死囊变，而当脑转移瘤内坏死液化严重仅剩一薄壁时，则称之为囊性脑转移瘤。2、囊性脑转移瘤最主要来源在颅内转移瘤中肺癌最多见，肺癌患者发生脑转移是其死亡的主要原因，自然平均生存时间仅1~2个月。非小细胞肺癌患者在病程中约有30%左右发生脑转移，其中以腺癌和大细胞癌为主，鳞癌次之。囊性转移瘤最主要的来源就是肺腺癌，原因多与腺癌细胞具有一定分泌功能，囊内液常增长迅速，易造成患者病情迅速恶化，死亡率极高。囊性转移瘤囊腔较大，中心存在乏氧细胞，对单纯放化疗不敏感，手术难以完全切除，且复发率高，预后差。3、巨大囊性脑转移瘤伽玛刀分次治疗原因分次照射肿瘤可能增加肿瘤细胞对放射线的敏感性，实现更好地保护脑组织，从而减少并发症发生的概率，最大限度的杀死肿瘤。伽玛刀分次治疗与单次治疗相比，瘤周水肿明显减小，患者生活质量提高。4、ommaya囊置入术风险大吗？联合伽玛刀效果如何？Ommaya囊置入术的致死率和并发症发生率低，肿瘤内出血的发生率为1%~5%。Ommaya囊联合伽玛刀治疗囊性脑转移瘤可以快速缓解颅内压,减轻颅内负荷,提高患者的2年生存率,增加存活时间,而且有效缓解神经症状和体征,提高生活质量。如图1图1、Ommaya联合伽玛刀治疗巨大囊性脑转移瘤2021年01月24日2051
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冯明陶主治医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 脑转移瘤，顾名思义就是指由身体其他部位的恶性肿瘤通过多种途径（血液、淋巴液等）转移至脑组织的恶性肿瘤。最常见的前五位原发恶性肿瘤依次是：肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、消化道肿瘤和肾癌。 不管是肺癌、乳腺癌还是其他癌症，一旦被查出发现癌症脑转移后，几乎毫无意外地会被自己的外科医生告知如果脑转移瘤不能得到有效控制，那就已经没有继续治疗的意义了，患者只有等死的选择。这些患者或家属往往很容易陷入绝望，不知道是不是病人真的已经没有治疗价值，更不清楚该去找谁来帮助自己。希望这篇文章可以让彷徨无助的患者和家属找到活下去的希望。 据统计，每年几百万患各种恶性肿瘤的患者中大约有30%最终会发生脑转移。如此之大的患者数量，使得脑转移瘤当仁不让的“荣登”各类恶性脑肿瘤之首，约为原发脑肿瘤发病率的4-10倍！ 脑转移瘤发病率居高不下，而且会越来越多的原因有以下几点：1.各种癌症的总体发病率升高：环境改变、医疗水平提高、老龄化社会、癌症年轻化；2.癌症患者寿命不断延长，从而有时间发展到脑转移瘤；3.医学影像学技术不断提高，无症状脑转移瘤患者的早期诊断成为现实。 通常情况下，一旦发现癌症脑转移，不管原发癌症是什么种类，临床上即基本判定患者已经进入临床终末期。相比于其他器官的转移癌，脑转移瘤的致死率极高，而且进展速度快，如果不能及时予以有效的治疗，病人很快就会因为脑水肿、脑肿胀甚至脑疝而死亡。 所以，基于这种不乐观的整体预后效果，对于脑转移瘤患者，不管是医生还是患者本人、家属都很容易认为索性已经活不了多久了，再怎么治疗也不过如此，故而非常悲观泄气，容易轻言放弃。 其次，对于部分仍然希望积极求治的病人，由于以上所说的种种不乐观原因，再加上医院里本来“有的治”的病人数量已经非常巨大了，治都治不过来，因此很少有医院有条件、有能力或有意愿重视并接纳这些所谓的“癌症晚期患者”，这是导致大量仍然有治疗意义的患者无医可就的重要原因之一。 最后，要想有效治疗脑转移瘤，必须有“个体化、综合化治疗”的观念，只有通过多学科合作的力量才可能达到满意的效果（如神经外科、放疗科、化疗科、影像科、病理科等）。如何进行脑转移瘤多学科协作平台的建立，拥有完善的医疗设备，针对每一位患者制定个体化、综合化的治疗方案，并且能够长期跟踪、随访病人效果，是为患者提供专业救治的基本要求。面对以上种种困惑，脑转移瘤患者及家属应该怎么办呢？ 第一，我们应该正确认识脑转移瘤，做到不盲目悲观。脑转移瘤虽然可怕，但绝非没有办法治疗，不要被恐惧和悲观的情绪打倒，不要轻易放弃治疗。 第二，一定要寻求大型医院的神经外科医生的帮助。脑转移瘤的治疗思路是“个体化、综合化”治疗，同样是脑转移瘤，每个人的病情却不尽相同，有些人可能确实是已经“病入膏肓”了，但仍有20%-30%的病人可能适合外科手术治疗，如果盲目放弃自己，岂不是非常遗憾？ 复旦大学附属肿瘤医院，以神经外科牵头，联合放疗中心、肿瘤内科、影像诊断科、核医学科、病理科等科室成立了神经系统肿瘤多学科协作诊疗中心，为患者提供综合、全面、以病人为中心的诊断治疗模式。 如需咨询病情，请您通过好大夫上申请与我图文问诊或电话问询2020年10月18日1373
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万经海主任医师 医科院肿瘤医院 神经外科 1.什么是脑转移瘤？脑转移瘤是指身体其他部位恶性肿瘤经血液或其它途径转移至颅内者，是临床上最常见的脑肿瘤，发生率为原发性脑肿瘤的4~10倍。成人脑转移瘤来源前5位分别为肺癌（40~60%）、乳腺癌（10%）、黑色素瘤（3.5%）、肠癌（2.8%）和肾癌（1.2%），占脑转移瘤的80%。最容易发生脑转移的肿瘤发病为黑色素瘤、肺癌、泌尿生殖肿瘤、骨肉瘤和乳腺癌。随着癌症治疗方法的改善、癌症患者生存期的延长和CT及MRI检查技术的提高，脑转移瘤的发病率有逐年增高趋势。2.脑转移是怎么发生的？大多数肿瘤细胞是通过血液途径向脑内转移，其中最多的是通过动脉系统；头颈部肿瘤可以直接浸润破坏颅底骨质、硬脑膜，或经颅底的孔隙进入颅内。脑转移瘤可发生于颅骨和硬脑膜、软脑膜和蛛网膜（癌性脑膜炎）、脑实质，脑实质内转移以大脑中动脉分布区如额叶和顶叶最常见；脑转移瘤还是成人后颅窝最常见的肿瘤，因此成人后颅窝单发病变首先考虑脑转移瘤。脑转移瘤可为单发或多发，有尸检报告单发病灶占40%，2~3个病灶占27%，超过3个病灶占33%。3.脑转移瘤和其他脑内肿瘤的临床表现有何异同？ 相同点：⑴颅内压增高症状，多因肿瘤压迫、脑水肿或脑积水所致，表现为头痛、恶心呕吐、视乳头水肿等。⑵局灶性症状，肿瘤或瘤周水肿压迫周围脑组织或脑神经可以导致局灶性神经功能障碍如单瘫、偏瘫和脑神经功能障碍等。⑶中风样症状，转移性黑色素瘤、绒毛膜癌、肾细胞癌等伴有瘤内出血常常引起脑卒中样急性发病。⑷癫痫发作或精神状态改变，如情绪低落、嗜睡、淡漠、朦胧等。不同点：多为中老年人发病；常有恶性肿瘤病史；病史较短，病情发展快。但约有15%的病人没有找不到原发肿瘤，还有些病人神经系统症状可先于原发部位症状，这些情况下和其他脑内肿瘤不好鉴别。 4.诊断脑转移瘤要做哪些检查？系统检查 ⑴ X线胸片，根据情况选择骨扫描；⑵ 胸、腹部CT扫；⑶ 腹部B超；⑷ 女性病人应行乳腺、妇科检查；⑸前列腺及甲状腺等部位检查；⑹全身PET-CT检查。这些检查主要是要了解原发肿瘤及其控制情况，有无颅外其他器官转移。头颅CT和MRI检查 是确定脑转移瘤的重要手段。CT能发现转移瘤是否有出血，是否有颅骨转移；如果CT发现肿瘤有钙化，基本上就可以排除脑转移瘤了，因为脑转移瘤钙化少见。MRI比CT更敏感，尤其是后颅凹病变（包括脑干），定位更明确；增强磁共振可以发现更多的、更小的脑转移瘤。CT上单发性转移病人约有20%在MRI上可见多发病灶。5.癌症患者的脑内肿瘤就一定是脑转移瘤吗？不一定。有癌症病史且脑部CT和MRI有异常的患者中，11%不是脑转移瘤。如果采用非手术治疗如放疗、化疗，应考虑进行活检以明确诊断。脑转移瘤应与以下疾病相鉴别：⑴原发性脑肿瘤 脑实质内转移瘤常需与恶性胶质瘤和中枢神经系统淋巴瘤相鉴别，最可靠的鉴别方法是活检。破坏颅骨的转移瘤需要和脑膜瘤或其他颅外病变鉴别，转移瘤只引起颅骨破坏，而脑膜瘤大多数引起颅骨增生改变，可资鉴别。⑵脑脓肿 可以多发，伴有大面积脑水肿，需与囊性脑转移瘤鉴别。脑脓肿可以有感染发热史，环状强化更明显，在磁共振DWI上有特征性高信号，不难鉴别。⑶脑囊虫病 须与多发性脑转移瘤鉴别。脑囊虫病患者多有疫水接触史，典型CT和NMRI表现为脑实质内多发性散在圆形或椭圆形、局灶性囊肿，大小不等，囊内有小结节。病灶周围轻度或无脑水肿。由于血清学检查不可靠，对可疑病人可予试验性囊虫药物治疗，并以CT和MRI随访，可提高检出率。6.脑转移瘤有哪些治疗方法？脑转移瘤的治疗包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等。⑴手术治疗 转移瘤较大、有明显颅内压增高症状；原发肿瘤诊断不明者；脑部肿瘤和脑原发性肿瘤不能鉴别者考虑手术切除肿瘤降低脑压，缓解症状，明确病理诊断和基因改变情况，指导后续治疗。⑵放射治疗 包括：①一般术后建议性全脑放射治疗。不考虑手术的病人，激素及放射治疗可缓解头痛，约50%的病人症状有所好转。常用剂量为30Gy，2周内分10次进行；② 对全脑放射治疗敏感的肿瘤包括：小细胞肺癌，生殖细胞瘤，淋巴瘤，白血病，多发性骨髓瘤等。其他肿瘤如肺大细胞癌和恶性黑色素瘤对放射治疗不敏感；③ 预防性脑放射治疗 尤其是来自肺的脑转移瘤切除后，预防性脑放射治疗可以减少复发，对生存期无明显影响；④ 多发性转移灶，单病灶直径不超过3cm者，考虑做γ-刀或X-刀。⑶化疗 如果病人不接受手术治疗，化疗可作为辅助治疗之一。如：影像学检查发现颅内多发小细胞癌脑转移灶，首选治疗采用放射治疗加化疗。注意化疗的副作用。⑷靶向治疗 如果原发肿瘤有靶药治疗，脑转移瘤也可以靶向治疗。例如，埃罗替尼奥希替尼对非小细胞肺癌、舒尼替尼对肾癌、舒尼替尼对黑色素瘤都有很好的疗效，拉帕替尼治疗乳腺癌脑转移瘤的初步结果未能达到预期的治疗效果。其他治疗药物还有：①抗癫痫药物：幕上肿瘤术后预防或原有癫痫发作的病人，后颅凹肿瘤术后通常不需要；②激素：有助于缓解脑水肿以及由瘤周水肿引起的症状（如头痛）。但症状的缓解效果不是长期的，而且长期使用激素可出现相关副作用；③H2受体拮抗剂：如雷尼替丁，预防和治疗上消化道溃疡。7.癌症发生脑转移了是不是没有治疗意义了？经全脑放射治疗的患者中位生存期为4-6个月，经手术+WBRT治疗的患者中位生存期约9个月。全身性肿瘤控制良好的转移瘤患者经手术和RT后，5年生存率为10-15%。SRS治疗后也可出现长期生存者。有驱动基因改变的脑转移瘤靶向治疗效果很好。有报道，单发、有靶药治疗的肺腺癌中位生存期高达46个月。影响脑转移瘤生存期的因素包括精神状态、对类固醇的反应、全身肿瘤的情况和治疗方式。原发肿瘤的部位、年龄、脑转移瘤的数量也是预后影响因素，但影响程度较上述因素小。原发于肺癌患者，男性是预后不佳的重要因素。原发于乳腺癌的患者，原发肿瘤与脑转移瘤发生的间隔时间也有意义，间隔时间越长生存期越长。脑转移瘤有驱动基因改变、能接受靶向治疗者的生存期能够明显延长。2020年05月09日5933
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孙崇然主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 神经外科 前段时间遇到一个患者因为发现脑子里有肿瘤做了手术病理，结果是脑转移瘤，肺癌脑转移可能性大，但是患者没有肺部的症状，肺部的CT也是正常的患者问是不是病理诊断出错了。 经过和病理科医生核实，脑子里的肿瘤几乎肯定是肺癌转移过去的那么为什么肺里没有临床表现呢，他这种表现我们称为先行型肺癌脑转移或者简单称为肺癌脑先行。 肺的影像学可以是完全正常的，但是比较少见，更常见的是先发现脑子里的转移性肿瘤，然后在肺里发现了病灶，只是之前没有发现而已。 发生这种情况的原因，一是肺癌转移到脑部的时间往往比其它的癌症，比如乳腺癌和结肠癌要早，第二是肺癌往往是肺里的症症状比较隐匿，所以现在提倡每年做健康体检，这样可以尽早发现无症状的肿瘤病灶及早处理。2020年05月02日913
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宗绪毅 主任医师
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