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吴炳山副主任医师 安徽医科大学第一附属医院 神经外科 脑转移瘤一、概述脑转移瘤起源于神经系统外的器官，可波及颅骨、脑膜或脑实质。当癌细胞从其初始发生部位扩散到脑部时，就会发生脑转移。任何癌症都可以扩散到大脑，但最常见的脑转移类型是肺癌、乳腺癌、结肠癌、肾癌和黑色素瘤。肺癌是最常见的颅内转移来源，约占颅内转移瘤的50%。乳腺癌患者诊断中枢神经系统转移的发生率越来越高。80%的脑转移瘤发生在大脑半球，15%发生在小脑，5%发生在脑干。脑转移可能在脑中形成一个或多个肿瘤。随着转移性脑肿瘤的生长，它们会压迫周围脑组织，产生相应的体征和症状，如头痛、性格改变、记忆力减退、肢体无力和癫痫发作等。脑转移瘤的治疗可包括手术，放射治疗，化疗，免疫疗法或联合治疗。在某些情况下，可能还有其他治疗方法，例如姑息治疗通常侧重于减轻癌症引起的疼痛和症状。二、症状和其它脑肿瘤一样，脑转移瘤引起的体征和症状可因肿瘤的位置、大小和生长速度而异。脑转移瘤的体征和症状包括：·头痛，有时伴有呕吐或恶心·精神变化，例如记忆力减退·癫痫发作·身体一侧无力或麻木三、原因当癌细胞脱离其原发位置时进入大脑后，就会发生脑转移。癌细胞可通过血液或淋巴系统传播（转移）到大脑并增殖。从其原发位置扩散的转移性肿瘤以原发性肿瘤的名称命名。例如，从肺扩散（转移）到大脑的肿瘤称为转移性肺癌或肺癌脑转移，而不是脑癌。四、诊断脑转移瘤患者是否采取手术切除颅内病变，需要对该患者进行综合的肿瘤评估。患者的病史有助于缩小鉴别诊断的范围。如果已经有神经系统外恶性肿瘤的病史，脑转移瘤显然是最可能的病因。和其它脑肿瘤类似，主要的检查包括：·神经系统检查。·影像学检查。磁共振成像（MRI，包括增强MRI）有助于诊断脑转移瘤，对于神经系统的优异分辨率有利于明确颅内情况，包括肿瘤的数量、边界以及瘤周水肿和占位效应等，也有助于设计手术入路。其他影像学检查包括CT和PET-CT。例如，如果导致脑转移的原发性肿瘤未知，一般先进行胸部CT扫描以排除肺癌可能；PET-CT则有助于评估肿瘤发生或转移的全身情况。·病理检查。切除脑肿瘤然后在显微镜下观察样本，以确定它是恶性还是良性，是转移性癌症还是原发性肿瘤。这些信息对于确定诊断和预后以及指导治疗至关重要。五、治疗脑转移瘤的治疗目的包括缓解症状，减缓肿瘤生长并延长寿命。治疗方法包括对症治疗、手术、全脑放射治疗、立体定向放射外科手术、药物治疗或这些疗法的某些组合。治疗方法选择取决于肿瘤的类型、大小、数量和位置，以及病人体征和症状、整体健康状况和病人及家属的其它考量。全身肿瘤负荷较小或者有合适的系统治疗方案的脑转移瘤患者强烈推荐积极治疗。可手术患者行手术+WBRT(1类推荐),其他治疗选择包括单纯行SRS或者手术切除后行SRS(2B类推荐)。如果肿瘤无法切除，可考虑WBRT或者SRS。1.对症处理有些药物可以帮助控制脑转移瘤的体征和症状：·类固醇药物。可用于缓解脑转移瘤周围的水肿，以减轻体征和症状。·抗癫痫药物。如果出现癫痫发作，它用于防止癫痫。2.手术如果脑转移瘤位于可以进行手术的部位，具有手术指征，应当进行手术。手术切除+全脑放疗(WBRT)是目前颅内单发脑转移瘤的标准治疗之一。颅内转移瘤是否采取手术切除需要个体化的考虑。下列因素在决策过程中发挥重要作用：1）全身转移扩散和颅内受累程度；2）恶性肿瘤的类型；3）原发肿瘤对化疗和/或放疗是否敏感；4）颅内占位病变的大小、位置和个数；5）最重要的是患者的总体预期寿命。即使切除部分肿瘤也可能有助于减轻您的体征和症状。但是切除脑转移瘤的手术存在风险，例如神经功能缺损、感染和出血，以及取决于肿瘤所在的大脑部位的其他可能风险。有两个关键性前瞻性随机对照研究，支持脑转移瘤先采取手术切除继以放疗的序贯治疗作为标准治疗方案。这些研究表明，手术切除较单纯放疗可以延长患者的生存期。对于多发脑转移瘤来说，外科的作用仅限于获取病理或者减轻占位效应及颅高压症状。然而也有证据显示对一些预后较好的1-3个转移瘤患者手术切除可以延长生存期。3.放射治疗放射治疗使用高能离子束，如X射线或质子，杀死肿瘤细胞。对于脑转移瘤，有以下一种或两种放射治疗方法：·全脑放疗（WBRT）。全脑辐射将辐射应用于整个大脑以杀死肿瘤细胞，通常需要在三周到一个月内进行多次治疗。副作用包括疲劳、恶心和脱发。长期看全脑辐射与认知能力下降有关。·立体定向放射外科。使用立体定向放射外科手术（SRS），每束辐射并不是特别强大，但是所有光束聚焦在脑肿瘤处，合并聚集非常大剂量的辐射以杀死肿瘤细胞。SRS可用于体力状态好且总的肿瘤体积小的患者。如果肿瘤占位效应重、出血、脑积水危及生命可考虑行姑息手术。SRS通常在一次治疗中完成，且可以在一次治疗中治疗多个肿瘤。副作用包括恶心、头晕、头痛和癫痫发作等。一般认为SRS后长期认知能力下降的风险低于全脑放疗。4.药物在某些情况下，药物治疗用来控制脑转移瘤，包括：·化学疗法。化疗使用药物杀死体内快速生长的细胞，包括癌细胞。·靶向治疗药物。靶向药物作用于癌细胞内特定靶点导致癌细胞死亡。·免疫疗法。免疫疗法调节免疫系统来对抗癌症。5.治疗后的康复肿瘤影响到运动、语言或思维等功能，则需要进行相应的康复治疗以争取修复功能。6.支持性（姑息性）治疗姑息治疗专注于缓解严重的疼痛和其他症状，帮助改善癌症患者的生活质量。六、替代医学没有替代医学方法被证明可以治愈脑转移瘤。已经扩散的癌症可能很难治愈。一般接受有效治疗的单发脑转移患者比多发性转移性肿瘤患者长期生存可能性更大。七、随访即使手术治疗成功，脑转移瘤也经常复发，因此治疗后进行密切随访非常必要。患者应每3个月行MRI增强扫描。如果发现复发，治疗方案选择取决于患者全身肿瘤是否稳定以及是否有有效的全身治疗措施。全身肿瘤进展的患者可考虑姑息治疗、最佳支持治疗或者放疗。全身肿瘤稳定的患者可考虑行手术、放疗或者化疗。2022年11月09日
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熊安稳副主任医师 上海市东方医院 肿瘤科 脑转移是肺癌患者最为常见的转移部位之一，7.4%-10%的非小细胞肺癌患者首诊时就已经发生脑转移，而治疗过程中大约有30%-50%的患者可能会发生脑转移。而肺癌脑转移分脑实质内转移和脑膜转移两大类型。临床表现有其共性，又各有特点。今天就来为大家具体介绍一下脑实质转移瘤。它的临床表现主要包括共性的颅内压增高、特异性的局灶性症状和体征。颅内压增高的症状和体征：主要表现为头痛、呕吐和视神经乳头水肿。除这3个主要症状外，还可能出现复视、黑朦、视力减退、头晕、淡漠、意识障碍、二便失禁、脉搏徐缓和血压增高等征象。且症状常常呈进行性加重。局灶性症状和体征：大脑半球功能区附近的转移瘤早期可出现局部刺激症状，晚期则出现神经功能破坏性症状，且不同部位肿瘤可产生不同的定位症状和体征，包括：第一精神症状：常见于额叶肿瘤，可表现为性情改变、反应迟钝、痴呆等；第二癫痫发作：额叶肿瘤较多见，其次为颞叶、顶叶肿瘤。可为全身阵挛性大发作或局限性发作；第三感觉障碍：为顶叶转移瘤的常见症状，表现为两点辨别觉、实体觉和对侧肢体的位置觉障碍；第四运动障碍：表现为肿瘤对侧肢体或肌力减弱或完全性上运动神经元瘫痪；第五失语症：见于优势大脑半球语言中枢区转移瘤，可表现为运动性失语、感觉性失语、混合性失语和命名性失语等；第六视野损害：枕叶和顶叶、颞叶深部肿瘤因累及视辐射，而引起对侧同象限性视野缺损或对侧同向性偏盲。丘脑转移瘤可产生丘脑综合征，主要表现为：对侧的感觉缺失和（或）刺激症状，对侧不自主运动，并可有情感和记忆障碍。小脑转移瘤的临床表现：小脑半球肿瘤：可出现爆破性语言、眼球震颤、患侧肢体协调动作障碍、同侧肌张力减低、腱反射迟钝、易向患侧倾倒等；小脑蚓部肿瘤：主要表现为步态不稳、行走困难、站立时向后倾倒。2022年10月06日237
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熊安稳副主任医师 上海市东方医院 肿瘤科 脑膜转移常因肿瘤细胞侵犯部位不同而复杂多样，缺乏特异性，有时很难与脑实质转移引起的症状和治疗原发肿瘤出现的毒副反应相鉴别；部分患者因颈肩部疼痛进行性加重而被确诊为脑膜转移。主要临床表现有：（1）脑实质受累和脑膜刺激表现：头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、精神状态改变、意识朦胧、认知障碍、癫痫发作和肢体活动障碍等；（2）颅神经受累表现：常见的受累脑神经有视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经、面神经、听神经等，表现为视力下降、复视、面部麻木、味觉和听觉异常、吞咽和发音困难等；（3）颅内压增高表现，如头痛、呕吐，和脑积水压迫脑组织引起的进行性脑功能障碍表现，如智力障碍、步行障碍、尿失禁等；（4）如同时伴有脊膜扩散则还可出现脊髓和脊神经根刺激表现，这些也有助于脑膜转移的诊断，如神经根性疼痛、节段性感觉缺损、肢体麻木、感觉性共济失调、腱反射减弱或消失、括约肌功能障碍等。假如一个肺癌患者出现了上述的某个症状或者几个症状，建议尽快去完善检查，如是肺癌脑转移，需要尽早干预治疗。2022年10月06日559
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吴小军副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 原创 冯明陶 复旦大学附属肿瘤医院神经外科 复旦大学附属肿瘤医院神经外科·脑转移瘤诊疗团队 如果时间来得及： 我想带你去看看阿拉斯加的鳕鱼跃出水面； 我想带你去看看南太平洋的海鸥掠过海岸； 我还想带你去看看地球极圈的五彩和斑斓。 最近，收到一位患者的微信感谢，他的父亲不幸患上了肾癌，后来还脑转移了，就在一筹莫展的时候，通过多方联系来到了我们医院。现如今，他正带着他的父亲看着大千世界，弥补之前没有尽到的孝道。他很感谢我们当初给他父亲做了手术。 这是一个58岁的男性患者，1个月前出现头痛，没有引起重视。近1周来，患者的头痛逐渐加重，休息不能缓解。通过多方打听，患者来到复旦大学附属肿瘤医院神经外科就诊，查头颅增强磁共振提示右侧额叶肿瘤，伴瘤周水肿。4年前有肾癌的手术史。 曹依群教授团队综合分析病情后指出，该患者系颅内单发转移性肿瘤，周围水肿明显，有颅高压症状，且该肿瘤位于右侧额叶，属于非功能区，因此手术指征明确，一来可以解除占位效应，二来可以明确病理，为后续综合治疗提供基础。此外，肿瘤水肿较重，放疗有加重脑水肿的风险。因此建议患者手术治疗。术后CT提示肿瘤完整切除 与患者家属沟通手术利弊后，患者家属同意行手术治疗。在脑转移瘤诊疗团队的安排下，行额叶肿瘤切除手术，手术顺利，术后患者恢复良好，头痛症状明显缓解，没有明显后遗症状，逐步恢复正常生活。现在，患者正在家人的陪同下，四处旅游，安享天伦之乐。那么关于肾癌脑转移，几个关心的问题都在这里：一、什么是肾癌脑转移？ 肾癌，又称为肾细胞癌、肾腺癌，是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤。在全世界范围内，肾细胞癌的发病率约占成人恶性肿瘤的2%-3%。男女之比约为2:1，可见于各个年龄段，高发年龄50-70岁。肾癌约占全身肿瘤的2%，约1/3的患者在就诊时就已经发生了转移，剩余2/3肿瘤局限在肾内的患者在进行肾切除手术后仍有40%会发生转移。 外科手术是早、中期肾癌首选的治疗方法，包括根治性肾切除术和肾部分切除术。晚期肾癌(IV期)的治疗选择以全身药物治疗为主，辅以原发灶或转移灶的手术或放疗。全身治疗包括靶向治疗和免疫治疗等。目前晚期肾癌的靶向治疗药物较多，提高了晚期肾癌患者的生活质量。 脑是肾癌常见的转移器官，在发生转移的肾癌患者中，约12%的脑转移为最早发生转移的部位。二、如何预防肾癌脑转移？ 脑转移瘤的一级预防是病因学预防，肾癌的病因尚不明确，可能与遗传、吸烟、肥胖、高血压等因素有关，从这几个方面进行改善对预防肾癌可能有一定的作用。 二级预防是发病学预防，即针对高风险人群进行定期筛查，做到早期发现、早期治疗。肿瘤患者积极地、规范化治疗原发肿瘤能一定程度上预防脑转移瘤的发生。 三级预防是指对脑转移瘤患者的防止复发和康复治疗，包括完成规范化治疗、定期随访复查、早期功能锻炼及康复治疗、早期预防并发症发生等。三、肾癌脑转移的症状有哪些？ 肾癌脑转移后的症状表现多样化，临床上也常常因症状不明显而误诊，肾癌患者在治疗期间如果出现以下的情况，应及时告知医生，制定相应的处理方法。 (1)头痛：脑转移的头痛主要因颅内压增高或者脑水肿所致，有如下特征：①清晨或静息状态时加重；②伴随恶心、呕吐；③因咳嗽或紧张而加剧；④伴随意识障碍或昏睡。 (2)呕吐：由于颅内压力的增高，致使延髓呼吸中枢受到刺激，从而出现呕吐，呕吐多在头痛剧烈时出现，呈喷射状。 (3)视力障碍：颅内压增高时会使眼球静脉血回流不畅，导致淤血水肿，损伤眼底视网膜上的视觉细胞，致视力下降。 (4)精神异常：位于大脑前部额叶的脑瘤可破坏额叶的精神活动，引起兴奋、躁动、忧郁、压抑、遗忘、虚构等精神异常表现。 (5)单侧肢体感觉异常或无力：位于脑半球中部的顶叶，专管感觉，该部位肿瘤常会导致单侧肢体痛、温、震动、形体辨别觉减退或消失。 (6)偏瘫或踉跄步态：小脑部病变更具特异性，即患者常在头痛、呕吐、视物障碍之后，出现偏瘫或踉跄的醉酒步态。四、肾癌脑转移应怎样治疗？ 手术治疗和放疗是治疗肾癌脑转移的主要手段。1)手术： 手术是治疗脑转移瘤的重要治疗方式，手术能完整把肿瘤切除，去除压迫，缓解颅内高压症状，延长患者生存期；通过手术治疗也能减轻神经功能损害，为下一步的靶向、免疫等全身综合治疗争取时间。 此外，通过手术也能获得脑转移瘤的组织标本，有利于明确诊断病理类型。大部分脑转移瘤可通过手术来延长生存期，颅内单一和非功能区的转移瘤首选手术处理，多发或复发的脑转移瘤患者，同样也能通过手术切除来获益。 对于一些以囊性为主的病灶，还可以在瘤腔内植入Ommaya囊，释放瘤腔内囊液，降低颅内压力，使得病灶缩小，缓解占位效应和颅内高压，为后续放疗提供机会。 一项研究表明，手术组和不手术组的平均生存期分别为25.3和8个月。美国NCCN2019年指南将手术切除局部转移灶作为肾癌脑转移重要的治疗手段。2)放疗： 手术联合全脑放疗可降低切除部位的肿瘤复发率，皮质激素联合全脑放疗也有助于缓解患者症状。此外，也可行立体定向放疗，可单独或与全脑放疗联合使用。 总之，正确认识脑转移瘤，不盲目悲观。肾癌脑转移瘤虽然可怕，但绝非无法治疗，不要被恐惧和悲观的情绪打倒，不轻易放弃治疗。脑转移瘤诊疗团队介绍 复旦大学附属肿瘤医院神经外科·脑转移瘤诊疗团队，由神经系统肿瘤首席专家曹依群教授创建，其中正高级专家1名、副高级专家3名，医生10名，均为博士或硕士以上学历，科室开放标准床位34张，年诊治患者6000余例次，其中胶质瘤、垂体瘤、脊柱肿瘤及脑转移瘤的诊治量位于行业前列。在脑原发恶性肿瘤（胶质瘤）和继发恶性肿瘤（脑转移瘤）的机制研究获得了多项国家自然基金和省部级基金项目支持。自主发起及参与多项国内外最新技术临床实验研究，在胶质瘤、垂体瘤、脑转移性肿瘤、脊柱转移性肿瘤的治疗中，临床治愈率和生存率都达有了大幅度提高。目前科室作为胶质瘤MDT联盟理事单位，肿瘤医院神经外科联盟单位，肿瘤神经病学专业委员会发起单位，参与了国内多本神经肿瘤专著的编写及治疗指南和共识的修订。2022年07月03日149
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吴小军副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 原创 陈磊 复旦大学附属肿瘤医院神经外科复旦大学附属肿瘤医院神经外科·脑转移瘤诊疗团队 在《非诚勿扰2》中，孙红雷饰演的李香山，患有“不治之症”最终投河的桥段给大家留下极其深刻的印象，黑色素瘤从那是开始逐渐进入了大家的视野。在2008年，黑色素瘤的发病率在每十万人中少于1.75个，根据2021年发布的《中国黑色素瘤患者行为现状调研白皮书》得知，黑色素瘤的发病率已经达到每十万人中至少16个人，发展速度令人咂舌。世界卫生组织（WHO）最新预测数据显示，2025年黑色素瘤的相关死亡人数将增加20%，2040年将增加74%。疾病认知不足，脑转移率提升 然而广大患者对于黑色素瘤的认知的速度却并未跟上“时代”的脚步。“我国黑色素瘤患者初诊时已是中晚期”是临床中广泛认同的观点，《白皮书》调研发现，56%的患者是中晚期（III-IV期），早期（I-II期）患者仅占13%。黑色素瘤是一种容易转移到脑内的恶性肿瘤，约占10~40%。在最有可能发生脑转移的癌症中，黑色素瘤脑转移已经稳稳的排在了肺癌、乳腺癌、结肠癌之后，高居第四位。黑色素瘤恶性程度高，对于普通放化疗治疗不敏感，总体治疗效果差。发生脑转移后可能出现什么症状？ 1.头痛，逐渐加重，可能伴恶心、呕吐，临床上可出现突发性意识障碍； 2.可能诱发偏瘫、失语、偏盲、癫痫、精神症状等。 3.可侵及多组脑神经，出现多组脑神经损害。发生于脊髓可出现相应脊髓节段感觉、运动障碍。如何判断有无脑转移？ 1.靠病史：体表或内脏有黑色素瘤手术史，应想到颅内黑色素瘤的可能性，要知道即使非常浅表的黑色素瘤也是容易发生转移的，因此，即使在原发病灶控制稳定情况下，也要积极定期随访检查。 2.靠筛查：头颅CT虽然特异性较差，阳性率低，不如MRI应用价值高，但CT相对于MRI更加快速及时，在急诊就诊时，可对病情的危及程度做初步的判断。头颅MRI对于肿瘤的判断特异性更高，对于仅仅是筛查的患者，建议尽早就近预约检查即可。 3.靠病理：病理诊断是黑色素瘤脑转移的金标准，特别是颅内多发病灶，无原发灶或原发灶控制好，需要鉴别诊断时，病理检查往往起到了举足轻重的作用。脑立体定位技术，则既满足了获取病理的需要，同时兼具微创、安全的特点。 治疗手段兴起，不再需要“开颅手术”切除了？ 在靶向和免疫治疗背景下，黑色素瘤全身治疗给黑色素瘤脑转移患者带来了生存的极大提高。然而，手术是不是就不需要了呢？答案当然是否定的，其实因为黑色素瘤脑转移对放疗低敏感，新兴治疗手段又不能快速控制肿瘤的情况下，手术指征更加强烈。 首先，黑色素瘤脑转移患者发现时肿瘤已经很大，往往伴有严重水肿严重，明显神经功能呢障碍，甚至出现危及生命时，手术便成了“雪中送炭”的直接手段：如黑色素瘤小脑转移，因为后颅窝空间狭小，肿瘤增大或脑水肿后则容易继发急性梗阻性脑积、脑干受压，病情变化快，预后不佳，因此，手术切除病变，可以做到定点切除，迅速缓解病情，明显改善短期预后；病例1.患者女性，25岁，恶性黑色素瘤左侧小脑转移，行小脑肿瘤切除术。 其次，对于部分转移瘤囊大瘤小、脑膜转移者、中脑导水管或脑干转移者也可能从姑息性手术中获益：如Ommaya囊的植入，脑室腹腔分流、三脑室底造瘘和腰大池引流等。病例2. 患者男性，29岁，恶性黑色素瘤颅内多发转移，行Ommaya囊植入术。病例3.患者男性，70岁，恶性黑色素瘤脑膜转移，行脑室-腹腔分流术。 再次，有研究发现，当所有病变都可进行手术且被完全切除时，多个转移病变（＜4个）的切除与单一脑转移的切除一样有效。因此，多发性脑转移瘤不应该完全排除手术治疗的可能。 最后，肿瘤标本获取后，有利于基因检测到有意义的治疗靶点，还有助于后续制定更有效的治疗方案，起到了锦上添花的作用。 随着分子生物学和基因改造技术的快速发展，靶向和免疫等新型治疗药物不断涌现。黑色素瘤患者的存活时间会更长，发生脑转移的数量会明显增多，而手术在脑转移患者治疗中是非常关键的一环。未来通过手术治疗、放疗、靶向及免疫治疗的优化组合，为黑色素瘤脑转移患者提供最为安全、经济和有效的治疗方案。脑转移瘤诊疗团队介绍 复旦大学附属肿瘤医院神经外科·脑转移瘤诊疗团队，由神经系统肿瘤首席专家曹依群教授创建，其中正高级专家1名、副高级专家3名，医生10名，均为博士或硕士以上学历，科室开放标准床位34张，年诊治患者6000余例次，其中胶质瘤、垂体瘤、脊柱肿瘤及脑转移瘤的诊治量位于行业前列。在脑原发恶性肿瘤（胶质瘤）和继发恶性肿瘤（脑转移瘤）的机制研究获得了多项国家自然基金和省部级基金项目支持。自主发起及参与多项国内外最新技术临床实验研究，在胶质瘤、垂体瘤、脑转移性肿瘤、脊柱转移性肿瘤的治疗中，临床治愈率和生存率都达有了大幅度提高。目前科室作为胶质瘤MDT联盟理事单位，肿瘤医院神经外科联盟单位，肿瘤神经病学专业委员会发起单位，参与了国内多本神经肿瘤专著的编写及治疗指南和共识的修订。2022年07月03日110
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冯明陶主治医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 如果时间来得及：我想带你去看看阿拉斯加的鳕鱼跃出水面；我想带你去看看南太平洋的海鸥略过海岸；我还想带你去看看地球极圈的五彩和斑斓。最近，收到一位患者的微信感谢，他的父亲不幸患上了肾癌，后来还脑转移了，就在一筹莫展的时候，通过多方联系来到了我们医院。现如今，他正带着他的父亲看着大千世界，弥补之前没有尽到的孝道。他很感谢我们当初给他父亲做了手术。这是一个58岁的男性患者，1个月前出现头痛，没有引起重视。近1周来，患者的头痛逐渐加重，休息不能缓解。通过多方打听，患者来到复旦大学附属肿瘤医院神经外科就诊，查头颅增强磁共振提示右侧额叶肿瘤，伴瘤周水肿。4年前有肾癌的手术史。曹依群教授团队综合分析病情后指出，该患者系颅内单发转移性肿瘤，周围水肿明显，有颅高压症状，且该肿瘤位于右侧额叶，属于非功能区，因此手术指征明确，一来可以解除占位效应，二来可以明确病理，为后续综合治疗提供基础。此外，肿瘤水肿较重，放疗有加重脑水肿的风险。因此建议患者手术治疗。与患者家属沟通手术利弊后，患者家属同意行手术治疗。在脑转移瘤诊疗团队的安排下，行额叶肿瘤切除手术，手术顺利，术后患者恢复良好，头痛症状明显缓解，没有明显后遗症状，逐步恢复正常生活。现在，患者正在家人的陪同下，四处旅游，安享天伦之乐。那么关于肾癌脑转移，几个关心的问题都在这里：一、什么是肾癌脑转移肾癌，又称为肾细胞癌、肾腺癌，是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤。在全世界范围内，肾细胞癌的发病率约占成人恶性肿瘤的2%-3%。男女之比约为2：1，可见于各个年龄段，高发年龄50-70岁。肾癌约占全身肿瘤的2%，约1/3的患者在就诊时就已经发生了转移，剩余2/3肿瘤局限在肾内的患者在进行肾切除手术后仍有40%会发生转移。外科手术是早、中期肾癌首选的治疗方法，包括根治性肾切除术和肾部分切除术。晚期肾癌(IV期)的治疗选择以全身药物治疗为主，辅以原发灶或转移灶的手术或放疗。全身治疗包括靶向治疗和免疫治疗等。目前晚期肾癌的靶向治疗药物较多，提高了晚期肾癌患者的生活质量。脑是肾癌常见的转移器官，在发生转移的肾癌患者中，约12%的脑转移为最早发生转移的部位。二、如何预防肾癌脑转移脑转移瘤的一级预防是病因学预防，肾癌的病因尚不明确，可能与遗传、吸烟、肥胖、高血压等因素有关，从这几个方面进行改善对预防肾癌可能有一定的作用。二级预防是发病学预防，即针对高风险人群进行定期筛查，做到早期发现、早期治疗。肿瘤患者积极地、规范化治疗原发肿瘤能一定程度上预防脑转移瘤的发生。三级预防是指对脑转移瘤患者的防止复发和康复治疗，包括完成规范化治疗、定期随访复查、早期功能锻炼及康复治疗、早期预防并发症发生等。三、肾癌脑转移的症状有哪些肾癌脑转移后的症状表现多样化，临床上也常常因症状不明显而误诊，肾癌患者在治疗期间如果出现以下的情况，应及时告知医生，制定相应的处理方法。(1)头痛：脑转移的头痛主要因颅内压增高或者脑水肿所致，有如下特征：①清晨或静息状态时加重；②伴随恶心、呕吐；③因咳嗽或紧张而加剧；④伴随意识障碍或昏睡。(2)呕吐：由于颅内压力的增高，致使延髓呼吸中枢受到刺激，从而出现呕吐，呕吐多在头痛剧烈时出现，呈喷射状。(3)视力障碍：颅内压增高时会使眼球静脉血回流不畅，导致淤血水肿，损伤眼底视网膜上的视觉细胞，致视力下降。(4)精神异常：位于大脑前部额叶的脑瘤可破坏额叶的精神活动，引起兴奋、躁动、忧郁、压抑、遗忘、虚构等精神异常表现。(5)单侧肢体感觉异常或无力：位于脑半球中部的顶叶，专管感觉，该部位肿瘤常会导致单侧肢体痛、温、震动、形体辨别觉减退或消失。(6)偏瘫或踉跄步态：小脑部病变更具特异性，即患者常在头痛、呕吐、视物障碍之后，出现偏瘫或踉跄的醉酒步态。四、肾癌脑转移应怎样治疗手术治疗和放疗是治疗肾癌脑转移的主要手段(1)手术：手术切除为治疗肾癌脑转移的首选。手术是治疗脑转移瘤的重要方式，能完整把肿瘤切除，去除压迫，缓解颅内高压症状，延长患者生存期；通过手术治疗也能减轻神经功能损害，为下一步的靶向、免疫等全身综合治疗争取时间。此外，通过手术也能获得脑转移瘤的组织标本，有利于明确诊断病理类型。大部分脑转移瘤可通过手术来延长生存期，颅内单一和非功能区的转移瘤首选手术处理，多发或复发的脑转移瘤患者，同样也能通过手术切除来获益。对于一些以囊性为主的病灶，还可以在瘤腔内植入Ommaya囊，释放瘤腔内囊液，降低颅内压力，使得病灶缩小，缓解占位效应和颅内高压，为后续放疗提供机会。一项研究表明，手术组和不手术组的平均生存期分别为25.3和8个月。美国NCCN2019年指南将手术切除局部转移灶作为肾癌脑转移重要的治疗手段。(2)放疗：手术联合全脑放疗可降低切除部位的肿瘤复发率，皮质激素联合全脑放疗也有助于缓解患者症状。此外，也可行立体定向放疗，可单独或与全脑放疗联合使用。总之，正确认识脑转移瘤，不盲目悲观。肾癌脑转移瘤虽然可怕，但绝非无法治疗，不要被恐惧和悲观的情绪打倒，不轻易放弃治疗。2022年07月01日134
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周峰主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 神经外科 脑转移瘤是指原发于身体其他部位的恶性肿瘤细胞转移到颅内并生长的一种表现，它和原发于颅内的肿瘤一样，可以出现头痛、呕吐、视物模糊、偏瘫、言语不清等表现。其实脑转移瘤是目前最常见的颅内肿瘤，其发生率要超过颅内原发性恶性肿瘤中最常见的胶质瘤。目前由于人体很多恶性肿瘤的发病率呈升高趋势，新的治疗方法和手段也不断增加，治疗效果越来越好，恶性肿瘤病人的生存期限也越来越长，这也客观上造成了颅内转移瘤的增加。人体很多恶性肿瘤的晚期远处转移都是脑内，脑的转移瘤非常常见，特别是肺癌的脑转移。肺癌的脑转移如此常见，以至于肺癌病人常规的检查中除了最早期的肺癌以外，都把头颅增强磁共振检查作为重要的筛查手段，以除外可能发生的远处颅内转移。最近我国最新的肿瘤流行病学年度调查结果出炉，肺癌仍然毫无意外处于发病率的第一位，而且逐年增长。肺癌是发生颅内转移最常见的恶性肿瘤，其次是乳腺癌以及消化道恶性肿瘤。少数情况下，病人发生了脑的转移，而查不到原发病灶，有的即使做了全身PET等检查都无法查出明确的恶性原发病灶，这种情况下的原发恶性肿瘤，往往肿瘤细胞更加原始，恶性程度更高，患者预后也更差。 脑转移瘤的临床症状 脑转移瘤往往经过血液侵入到颅内，其发生部位常见于脑灰质白质交界区域。其症状往往和肿瘤发生的具体位置有关，如果靠近运动区，则一侧肢体无力的症状往往出现较早。如果靠近语言区，则可能出现言语不利。如果肿瘤出现瘤内出血，则病人症状可能出现突然加重。颅内转移瘤多发很常见，即有多个转移瘤，分别在脑的不同部位。 脑转移瘤的诊断 脑CT及磁共振检查，尤其是磁共振检查是主要的检查手段。磁共振一般能够发现颅内异常信号，而头颅增强磁共振可以更加明确肿瘤的形态及性质。脑转移瘤往往以“小结节，大水肿”作为典型的影像学表现，以此来和原发于颅内的其他肿瘤鉴别。如果肿瘤多发，而且伴有全身其他器官的恶性肿瘤表现，比如肺部CT发现影像学恶性表现的结节，那么脑转移瘤的诊断基本可以确立。如果想进一步明确全身其他部位的转移情况，这时候可以考虑性全身PET检查。全身PET检查可以帮助明确一些未发现的原发灶及转移灶。 脑转移瘤的治疗 脑转移瘤的治疗方式和其他恶性肿瘤一样，包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等手段。恶性肿瘤发生了远处脑转移，均考虑晚期癌症，治疗目的不是治愈肿瘤，而是尽可能延长病人生命和生存质量。在靶向药物还很少的十余年前，肺的腺癌发生了脑转移，病人的生存期往往就只有几个月的生命，但最近数年靶向药物的大量问世，使晚期肺非小细胞肺癌（包括肺腺癌和鳞癌）特别腺癌的生存期大大延长，很多病人晚期发生脑转移仍然能够存活数年。故即使病人发生了晚期脑转移，积极的治疗仍然对很多病人有很大的价值。发现了脑转移，第一步要考虑能否手术切除，手术切除仍然是直接去除肿瘤的最有效方式。但脑转移瘤适不适合手术决定于很多因素，其中最重要的比如病人的全身状态及原发灶的情况，转移瘤的多寡（一般3个及以下称之为寡转移），转移瘤的大小及部位，手术切除的难易程度等等都是医生要综合考虑的内容，不能一概而论。如果一个肺癌患者已发生很多个脑转移瘤，而这些转移灶又很小，或者位于很重要的脑功能区，可能手术就不是一个明智的选择，这个时候可能直接原发部位（比如肺部肿块）的穿刺活检明确病理诊断，同时加做肿瘤的基因检测，如果肺腺癌同时又有EGFR突变等，这个时候靶向药物就是一个很好的选择，特别是能够透过颅内的第三代靶向药物。如果有单个比较大的转移灶，这个时候手术切除还是一个比较不错的选择。如果肿瘤的病理是小细胞肺癌等没有特殊靶向药物可选的恶性肿瘤，这个时候常规的放疗化疗可能就是唯一的选择。脑部转移灶较多时，全脑放疗对病人效果更好，如果孤立转移灶也可以局部放疗比如伽马刀照射等等。总之，脑转移瘤的治疗需要考虑病人的全身情况，综合判断，综合治疗，才能尽力延长病人的生存质量和生存期。下面的磁共振图片是一个病人同时发现颅内三个大的转移灶，给予全部切除，术后给予化疗和靶向及免疫治疗。2022年06月26日627
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陈鑫副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 乳房承载着很多东西，丰满的乳房叫做性感，分泌乳汁的乳房叫做母爱，乳房意味着繁衍，可以说乳房承载着世界。随着乳腺癌患者诊疗手段的进步,诊断出中枢神经系统受侵犯的检出率越来越高，脑也是乳腺癌较常见的转移部位，作为肿瘤医院的神经外科大夫，在工作中经常会遇到乳腺癌脑转移的患者，那么我们今天详细聊一聊乳腺癌脑转移的那些事。1.什么是脑转移瘤?乳腺癌易发生脑转移吗?当起源于中枢神经系统以外组织的肿瘤发生转移累及脑组织即形成脑转移瘤。脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤。脑转移瘤占所有脑瘤病人的10%~15%，发生率约为颅内原发肿瘤的10倍，8%~10%的恶性肿瘤患者会发生颅内转移。 由于报道的不完整性，脑转移的真实发生率是很难准确统计的，荷兰和美国的登记数据显示原发性肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、肾癌和结直肠癌在任一期别发生脑转移的总的概率在8.5%~9.6%。13%~20%的脑转移者的原发肿瘤为乳腺癌，因而乳腺癌是继肺癌之后引起中枢神经系统转移的第二大常见肿瘤。 只要出现了脑转移即属于乳腺癌的临床分期的Ⅳ期（晚期），好发年龄是40~60岁，起病方式大多数为慢性起病,但病程往往进展迅速，极少急性发病。乳腺癌脑转移的发生率在10%~16%，发生脑转移患者中50%~75%是多发性颅内转移灶，并且常伴全身其他部位的转移。2.哪些类型的乳腺癌是发生脑转移的危险因素？ 跟乳腺癌病理相关的生物学危险因素包括肿瘤临床分级、ER(雌激素受体)状态、HER2状态（人类表皮生长因子受体2）和BRCA突变状态乳腺癌临床分级一共分0-4期，级别越高，5年生存率越低。 一般认为ER阳性/PR(孕激素受体)阳性的乳腺癌患者往往肿瘤细胞分化程度较高，复发和转移风险较小。ER(阴性)/PR(阴性)的乳腺癌患者因低分化肿瘤细胞多见、在出现转移的患者也多见。 HER-2阳性的患者较HER-2阴性的患者更容易复发和转移。ER阴性/HER2阳性患者中枢神经系统侵犯的发生率要高于ER阳性/HER2阳性患者。ER阴性、PR阴性和HER2阴性患者(即三阴患者) 中枢神经系统转移的具有恶性程度高、复发转移快的特点，其复发高峰为3年。BRCA1突变携带者发生脑转移的概率更大，甚至是相比于无突变携带的三阴患者。3.乳腺癌是怎么转移到颅内？1)血液转移。大多数肿瘤细胞向脑内转移是通过血液途径，其中最多的是通过动脉系统，少数肿瘤可通过椎静脉系统向颅内转移。当乳腺癌肿瘤生长到一定体积后新生血管长入肿瘤细胞随血液回流至心脏，再经颈动脉和椎动脉系统向颅内播散。80%的脑转移瘤发生在大脑半球，15%发生在小脑，5%发生在脑干。大脑皮髓质交界处分支血管较窄，所以转移瘤好发于此处，易在脑内形成多发转移癌。 2)直接浸润头颅外围和邻近器官组织,如眼、耳、鼻咽、鼻旁窦头面、颈部软组织等均为原发和继发肿瘤的好发部位。乳腺癌可直接浸润破坏颅骨、硬脑膜,或经颅底的孔隙达脑外表面的实质。 3)脑脊液转移和淋巴转移:颅底孔隙中的神经和血管周围结构疏松，易于肿瘤细胞侵人，有的孔隙不仅其骨膜与硬脑膜相续而且与蛛网膜下隙相通，如眼和眼眶，乳腺癌细胞侵入颅内后，或在蛛网膜下隙随脑脊液广泛播散，或深入脑内的大血管周围间隙侵入脑实质。或借颅腔周围的淋巴间隙进入脑脊液或椎静脉从，进一步发生颅内转移。4. 乳腺癌脑转移的临床表现有哪些？ 脑转移瘤的症状多样，与大多数脑肿瘤相比并无特征性临床表现。具体表现如下： 1)颅内压升高症状。头痛为最常见的症状，也是多数患者的早期症状。常出现于晨间，开始为局限性头痛，多位于病变侧(与脑转移瘤累及硬脑膜有关)，以后发展为弥漫性头痛(与脑水肿和肿瘤毒性反应有关)，此时头痛剧烈并呈持续性伴恶心呕吐。在病变晚期患者呈恶病质时头痛反而减轻。 2)常见体征。根据脑转移瘤所在的部位和病灶的多少，可出现不同的体征。常见有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、脑神经麻痹、小脑体征、脑膜刺激征、视盘水肿等。体征与症状的出现并不同步，往往前者晚于后者，定位体征多数在头痛等颅高压症状出现后的数天至数周后开始出现。 3)精神症状。见于1/5~2/3患者见于额叶和脑膜弥漫转移者，可为首发症状。表现为痴呆、反应迟钝、攻击行为等。 4)脑膜刺激征。多见于弥漫性脑转移瘤的患者，尤其是脑膜转移和室管膜转移者。有时因转移灶出血或合并炎症反应也可出现脑膜刺激征。 5)癫痫。各种发作形式均可出现，见于约40%的患者，以全面性强直阵挛发作和局灶性癫痫多见。5.诊断乳腺癌脑转移可以用哪些检查？CT和MRI是主要的检查手段。普通的脑部CT平扫就能快速诊断，但对于后颅窝和小病灶不易发现。颅脑增强MRI可以进一步明确显示转移瘤的部位、大小(最小可发现1mm左右的肿瘤)、病灶数及并发的脑水肿、脑积水等颅内病变，能明确识别脑实质转移、硬脑膜转移、软脑膜转移或室管膜转移（癌性脑膜炎）和脊髓转移。造影剂增强扫描后95%的病例有增强效应，亦能与其他类型病变相鉴别。6.乳腺癌脑转移的预后怎么样? 乳腺癌脑转移比肺、骨、肝较为少见,且常在病程的终末阶段出现，中位生存期较短，为4-6个月。尽管如此，多个研究显示脑转移患者在确诊中枢神经系统侵犯后继续接受抗HER2治疗较那些不做任何系统治疗，或不做抗HER2治疗只进行化疗的患者相比生存期显著延长。另外，HER2阳性患者因中枢神经系统肿瘤进展(颅外病灶控制良好的情况下)而导致的死亡显著多于对系统治疗不敏感的三阴患者，针对中枢神经系统侵犯应更积极的治疗。 7. 哪些乳腺癌脑转移可以采取手术治疗？ 1）单一病变或多发占位中有肿瘤有巨大占位效应、严重水肿，肿瘤位于可切除部位，且预期患者术后不会引起明显的神经功能缺损。 2）因肿瘤卒中或囊性变导致肢体瘫痪，甚至昏迷者，行开颅手术急诊挽救患者生命。 3）对于临床多发肿瘤，如合并乳腺癌、卵巢癌的患者，脑转移瘤性质不明的，浅部的肿瘤可行手术切除明确病理，深部的肿瘤可行神经导航下立体定向活检术，微创手术可明确肿瘤性质，同时避免了严重的手术并发症，指导下一步的综合治疗。 4）原发病灶已切除而无复发，或原发灶虽未切除，但可切除，且颅内压增高症状明显,需先行开颅手术切除肿瘤以减轻颅内压增高症状者。5）对于囊性为主的转移瘤,可施行微创手术，如肿瘤囊内Ommaya囊置入术,在颅骨钻孔穿刺囊腔置人导管连接皮下储液囊（Ommaya囊），术后可简单反复穿刺抽吸囊液及向肿瘤内注人药物，以减小肿瘤体积减轻肿瘤占位效应，为后续放疗创造条件。 6）对于乳腺癌脑膜转移的患者，颅内高压明显，生存期极短。这类患者可以行脑室内Ommaya囊置入术，一方面抽吸脑脊液缓解颅内高压挽救患者生命，另一方面可以行脑室内注射化疗控制肿瘤进展。 脑室内Ommaya囊注射化疗，与腰穿鞘注化疗相比，可以避免反复的腰椎穿刺的给患者带来的痛苦，同时也减少多次穿刺形成的局部粘连导致的鞘注化疗的失败。乳腺癌脑膜转移的患者，行Ommaya囊置入术后经Ommaya囊注射化疗，临床上已有较好的效果，很好的缓解的颅内高压症状，改善患者的生活质量并延长患者的生存期。 综上，临床上乳腺癌脑转移患者的治疗依然是一个具有挑战性的难题。脑转移瘤治疗重点是延长患者的生存期，改善患者的生存状态。 脑转移瘤进展较快，而脑组织是人体的“司令部”，即使出现很小体积的肿瘤也会给生活质量带来很大的影响，对于生命的威胁最大通常需要优先处理。绝大部分的系统治疗对脑转移灶无效，因此脑转移瘤的局部治疗已成为整个病程中以及保证生活质量的至关重要的部分。而外科手术在脑转移瘤的治疗中发挥了越来越重要的作用。2022年06月09日974
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陈鑫副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 5.乳腺癌脑转移的临床表现有哪些？脑转移瘤的症状多样，与大多数脑肿瘤相比并无特征性临床表现。具体表现如下：1)颅内压升高症状。头痛为最常见的症状，也是多数患者的早期症状。常出现于晨间，开始为局限性头痛，多位于病变侧(与脑转移瘤累及硬脑膜有关)，以后发展为弥漫性头痛(与脑水肿和肿瘤毒性反应有关)，此时头痛剧烈并呈持续性伴恶心呕吐。在病变晚期患者呈恶病质时头痛反而减轻。2)常见体征。根据脑转移瘤所在的部位和病灶的多少，可出现不同的体征。常见有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、脑神经麻痹、小脑体征、脑膜刺激征、视盘水肿等。体征与症状的出现并不同步，往往前者晚于后者，定位体征多数在头痛等颅高压症状出现后的数天至数周后开始出现。3)精神症状。见于1/5~2/3患者见于额叶和脑膜弥漫转移者，可为首发症状。表现为痴呆、反应迟钝、攻击行为等。4)脑膜刺激征。多见于弥漫性脑转移瘤的患者，尤其是脑膜转移和室管膜转移者。有时因转移灶出血或合并炎症反应也可出现脑膜刺激征。5)癫痫。各种发作形式均可出现，见于约40%的患者，以全面性强直阵挛发作和局灶性癫痫多见。 6.诊断乳腺癌脑转移可以用哪些检查？CT和MRI是主要的检查手段。普通的脑部CT平扫就能快速诊断，但对于后颅窝和小病灶不易发现。增强MRI可以进一步明确显示转移瘤的部位、大小(最小可发现1mm左右的肿瘤)、病灶数及并发的脑水肿、脑积水等颅内病变，能明确识别脑实质转移、硬脑膜转移、软脑膜转移或室管膜转移（癌性脑膜炎）和脊髓转移。造影剂增强扫描后95%的病例有增强效应，亦能与其他类型病变相鉴别。2022年06月06日643
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王彩霞主任医师 山东省立医院 肿瘤中心 啊，有人说王主任得了脑转移的话，有什么特点啊？ 这句话问的我不大好看，好回答，特点特点哦，怎么讲特点呢，这么讲吧。 颅内肿瘤绝大多数是颅外转移而来的继发性肿瘤，也就脑转移瘤，它包括了脑实质的转移，也包括了脑膜的转移。如果非要说特点的话，我想从三个方面讲吧。 第一个首先说它是晚期的，是四期的预后几查，刚才讲如果不治疗，平均几个月，如果治疗的话，有的人能够数年能够得以非常好的控制，这是第一个特点，他是晚期预后差。第二个呢，治疗相当有难度，因为脑是人们的生命中枢。 同时存在着一种看不到摸不到的屏障，叫做血脑屏障。在过去的传统化疗治疗时代呢，一般的药物进不去，或者进去了就被蹦了出来，形不成一个有效的浓度，很难控制颅内肿瘤的生长，所以在那个时候，颅脑转移的话，往往采取局部治疗手段，手术啊，放掉。 那么现在好在我们在了精准治疗时代来了，有了靶向药物，小分子的提开，药物很容易入脑啊，那么还有了免疫治疗，还有了抗血管生成治疗等等，仅仅这些药物治疗进展呢，就能够非趁的程度上控制肿瘤的生长。 或者是减缓肿瘤的进展，或者是减轻他的症状。 在这个时候，很多患者就有了生命的一个转危。2022年06月01日194
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