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04月16日
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赵军主任医师 北京肿瘤医院 胸部肿瘤内科 脑膜转移怎么办啊？ 那么脑膜转移呢，其实是我们，呃，这个肺癌啊，也是比较常见的一个转移部位啊，特别是一些长期服用靶向药物以后啊，出现的概率可能会更高一些。 呃，首先呢，脑膜的诊断啊，我们要做一些增强的核磁啊，同时呢，还要做腰穿，看一下脑脊液里面有没有癌细胞，如果明确了脑脊液里面有癌细胞的话呢，我们一般呢啊，针对这个脑脊液要做鞘内注射啊，可以用包括像MTX或者培镁曲散来进行腔内注射。 如果是一个驱动基因阳性的患者呢，我们还建议呢，针对脑膜转移呢，做相应的脑积液的基因检测，来看有没有一些耐药的突变，这样的话来进一步的指导有没有其他的靶向来进行替代性的治疗。 当然全身治疗也非常有用，比如说全身化疗啊，我们也可以采取化疗的措施，像我们的肺腺癌脑膜转移的话啊，培美曲赛也是一个非常重要的一个治疗方案。 那么当然也有一些患者呢，会出现颅神经的表现啊，它并不像是啊，我们常见的脑膜转移啊，出现一些头疼呕吐啊，这些颅内高压的表现。 他的表现是什么呢？可以表现为比如说视力的下降啊，或者呢，这个咀嚼困难，吞咽困难啊，或者看东西重影啊，这些呢，其实都是我们的12对颅神经发生了这种侵犯，对04月07日16
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03月04日53
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王昆副主任医师 安宁市第一人民医院 胸外科 在晚期肺癌中，初次确诊的肺癌合并脑转移的概率约为20-30%，同时在治疗的过程中，也有约40%的患者因出现脑转移而导致疾病进展。1、放疗为脑转移的常规治疗手段，尽管放疗对脑转移短期疗效显著，但是放疗缺乏长期的疗效，同时放疗也可能会对神经认知功能产生影响；2、靶向药对脑转移有效，仅限于以EGFR、ALK阳性等突变的患者，最终也会出现耐药；3、化疗联合免疫治疗将是一个非常好的选择，一项研究Atezo-Brain(GECP17/05)于JCO中公布出来，显示阿替利珠单抗+培美曲塞+卡铂，肺癌脑转移有效率为42.7%，中位PFS以及OS分别为6.9个月与11.8个月，同时3度及以上毒副反应不超过30%，1年与2年的OS率分别为50%以及27.5%，表明免疫联合化疗确实能够为初诊的非小细胞肺癌脑转移的患者带来不论是短期还是长期的生存获益；4、双免疫治疗对于肺癌脑转移也可能非常好，双免疫治疗的代表性临床研究Checkmate-227以及Checkmate9LA有过一些探索。两大代表性临床研究的亚组分析都显示，相比于含铂类双药化疗而言，不管是双免还是双免联合短程化疗都能显著延长脑转移患者的OS（HR=0.43-0.63），同时也能显著降低新发脑转移的发生率，这也表明双免在治疗肺癌脑转移方面也显示出一定的潜力。但是由于研究入组的患者大都是既往曾经接受过放疗的脑转移患者，所以双免对首诊的肺癌脑转移患者是否有效显然需要进一步的临床去证实。01月30日213
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王栋梁副主任医师 北京大学人民医院 神经外科 中年男性，两月前因头痛就诊，头核磁发现颅内多个病灶（右额、左额、左枕），胸CT提示肺ca，且双肺及淋巴转移，家属治疗意愿强烈，与家属沟通后，在机器人导航辅助下微创切口I期将左额、左枕病变切除，术后患者无任何并发症，病理回报肺ca脑转移，幸运的是基因检测ALK突变，MDT专家组讨论后建议靶向治疗，一月后复查头核磁发现原右额肿瘤消失，左额、左枕术区干净，肺部及淋巴转移减小，患者高兴，家属满意。尽管随访时间短，若正规治疗，生存期有望突破5年…… 脑转移瘤手术意义：1.明确病理并基因检测，寻求靶向治疗机会；2.降低颅压，解除压迫，延长综合治疗时间窗；3.切除肿瘤，增加患者康复信心。01月15日109
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 颅脑是肺癌的常见转移部位之一，发生了颅脑转移选择哪款靶向药呢？有一位家住天津的患者家属在线上问诊平台联系到我，他母亲今年65岁，前段时间在当地医院诊断为肺癌脑转移，穿刺取病理，病理为浸润性肺腺癌，进一步做基因检测，存在EGFR敏感突变。他问我在这种情况下，选择哪一种靶向药比较好？对于同样的病情，不同的医生可能会有不同的治疗意见。我自己的治疗经验是对于有脑转移的患者，存在EGFR敏感基因突变，首先建议口服第三代的靶向药。第三代的靶向药可以透过血脑屏障，入脑比较好，因此对肺癌脑转移治疗效果比较满意。在这里也要提醒各位患者，如果属于有症状的脑转移患者，除了吃靶向药之外，还要建议做颅脑放疗等局部治疗，如果是没有症状的脑转移患者，可以吃一段时间靶向药再复查，看看脑转移控制的怎么样。01月03日40
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周长帅主治医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 脑膜转移在临床中属于一种进展快、病情极其危重复杂的疾病,预后不良，是指身体其他部位的肿瘤细胞侵犯脑内蛛网膜，导致弥漫性的脑脊液吸收障碍，从而发生严重的颅内高压，常见于肺癌、乳腺癌，黑色素瘤等肿瘤的患者。因严重的脑积水可引起颅内高压，导致患者严重的头痛、恶心呕吐、视物模糊、走路不稳、小便失禁，也可能因为颅神经损害，导致面瘫、复视、饮水呛咳，甚至沿着蛛网膜播散导致脊髓的广泛种植转移，导致肢体感觉运动异常。脑膜转移虽然危重，但是可以通过外科联合多学科诊疗得到救治，延长患者生命改善生活质量。下面跟大家分享一例危重的肺癌脑膜转移患者的救治过程。患者，女性，58岁,无抽烟史，否认慢性病史。患者3年前因咳嗽、咯血发现右下肺占位，活检提示腺癌，基因检测提示EGFR19外显子突变，口服吉非替尼至2021.02。2021.02因头痛行MRI提示肺癌脑转移，后换用奥西替尼，口服奥西替尼至2022.10。2022年2月、7月行2次脑转移灶射波刀放疗。2022.11出现言语不清、头晕呕吐等症状，入院1周前出现嗜睡症状，呼之可应，入院3天前癫痫发作一次。外院予以抗癫痫、脱水降低颅内压治疗后，效果不佳，经由复旦大学附属肿瘤医院肺癌脑转移多学科门诊评估后，以“颅内高压脑膜转移？”收入院。入院后查体：神志浅昏迷状态，无言语对答，双侧瞳孔等大等圆，直径4.0mm，对光反射迟钝，刺痛偶可发声、睁眼，刺痛四肢见回缩，ECOG4分，GCS评分8分。影像学检查：颅脑MRI提示脑室轻度增大，伴有间质水肿未见明显线性强化影。腰椎穿刺：颅内压500mmH2O，脑脊液：脱落细细胞+，倾向腺癌。诊断：1、颅内高压肺癌脑膜转移2、肺癌综合治疗后术前MRI及术后CT手术：脑室腹腔分流术+脑室Ommaya囊植入术术后治疗：术后3天给予培美曲塞50mg脑室内化疗一次：化疗后1天可自主睁眼。2周后第二次培美曲塞50mg脑室内化疗。 因疫情原因中断化疗，后行培美曲塞50mgq2w 化疗3次，患者可自助下地行走。化疗每1-2月一次+奥西替尼全身治疗。 3周期化疗后脑脊液化验指标变化生活质量：患者化疗后患者脑脊液肿瘤细胞数、蛋白、乳酸脱氢酶都显著下降，可简单下地活动，ECOG评分1分，治疗过程中监测血常规、肝肾功能和心肌酶谱等均正常。总结与思考： 这个患者是2022.11来我院就诊，入院时人已由嗜睡转入浅昏迷，颅内压高达500mmH2O，入院后甘露醇用到250mlq4h,仍会有间断的心率血压波动，考虑脑疝前征象，急诊行脑室腹腔分流+脑室Ommaya囊植入手术，稳定患者生命体征后，术后联合培美曲塞化疗，降低肿瘤负荷，显著改善患者脑脊液的指标，将患者从死亡的边缘来了回来，并获得较好的生活质量。 脑室腹腔分流+脑室Ommaya囊植入联合培美曲塞化疗，是治疗肺癌脑膜转移危重患者的有效手段。脑室腹腔分流+脑室Ommaya囊植入术脑室腹腔分流术脑室腹腔分流术（VP分流）可以显著缓解脑膜转移患者的恶性颅内高压，脑膜转移的患者因肿瘤细胞对蛛网膜的破坏，导致脑脊液的吸收功能障碍，脑脊液产生远大于吸收，脑脊液大量冗余，挤压脑室系统，导致脑室扩大，颅内压升高。颅内压高到一定程度后，会呈指数性升高，甚至到正常颅内压的2-3倍，导致患者嗜睡昏迷，危及生命。而脑室腹腔分流术，是把脑脊液通过皮下的管路将多余的脑脊液引流到腹腔中，腹膜具有强大的吸收功能，可以吸收多余的脑脊液，从而重建脑脊液循环，解除严重颅内高压，挽救患者的生命，改善头痛等颅内高压症状，为后续的治疗创造条件。手术：脑部前额微创切口，耳后埋置压力控制阀门，腹部微创切口放置腹腔引流管。脑室Ommaya囊植入术Ommaya囊是一种可以反复多次穿刺的储液囊，厚度仅比1元硬币略厚，可以连接一个穿刺导管到脑室内。通过Ommaya囊可以抽吸脑脊液送检或者脑室内给药，从而避免了腰椎穿刺的腰痛、剂量不精确等缺点，不需要特殊的维护，不影响日常的生活，可以提高了患者的依从性，从而更好的规律治疗。手术：前额部微创切口，脑室穿刺后管路连接Ommaya囊，囊埋置皮肤下面。专业方向：脑转移瘤及脑膜转移瘤、脑胶质瘤、脑淋巴瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤等脑肿瘤的手术及综合治疗。上海市医学会神经外科分会会员，上海市抗癌协会会员，硕士毕业于首都医科大学神经外科专业，复旦大学肿瘤学博士，首都医科大学宣武医院完成住院医师规范化培训，复旦大学附属肿瘤医院完成肿瘤学专科培训，具有丰富的临床工作经验。致力于脑转移瘤、脑膜转移的外科及综合治疗，对脑室腹腔分流+脑室Ommaya囊植入联合化疗治疗脑膜转移瘤，具有丰富的临床经验；脑淋巴瘤相关的综合治疗；肿瘤相关癫痫的监测、肿瘤定位、综合评估；术中电生理监测下脑功能区肿瘤、脊髓脊柱肿瘤切除，有效保护神经功能，提高患者的生活质量。参与多项国自然基金，第一作者/通讯作者发表脑转移瘤、脑膜转移瘤相关临床基础研究SCI论文累计影响因子大于10分，发表肿瘤及癫痫相关论文10余篇。门诊时间地点 脑脊柱肿瘤专病门诊 周一下午 浦东院区 门诊楼3楼H2-022023年11月14日58
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2023年11月09日55
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杨建凯副主任医师 河北医科大学第二医院 神经外科 需要注意的是，放射治疗不能切除肿瘤。在某些情况下，它可以导致肿瘤缩小。放射治疗的主要目的是阻止肿瘤的生长。因此，患者必须经常接受MRI检查，以检查是否有新的生长。放疗是治疗脑转移瘤的一种选择。有多种放射治疗的方法。一种方法是放射外科手术，将大剂量的辐射对准肿瘤。另一种方法是全脑放疗(WBRT)，将辐射输送到整个大脑，以治疗MRI无法看到的潜在肿瘤。在放射外科中，使用三种放射外科设备中的一种:伽玛刀、射波刀或直线加速器，将数百束小的、集中的射线对准肿瘤。手术本身需要30~50分钟，手术当天，患者被固定在立体定向头架中，这可以稳定患者的头部，并允许治疗团队校准机器，以精确定位患者的头部和肿瘤。WBRT常用于多发脑转移、疾病扩散至全身控制不佳以及手术或放疗后的患者。WBRT在2周期间以10次的剂量向全脑递送辐射。放射治疗的可能并发症包括长期生存患者的健康组织死亡(放射性坏死)、脱发和认知功能障碍(例如注意力、学习、记忆和定向力障碍）。（撰稿人：李志键）2023年10月16日81
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 脑转移性肿瘤（脑转移瘤）的再程放疗全脑放疗中保护海马的调强计划设计--TOMO放疗1例三阴性乳腺癌（TNBC）颅脑采用TOMO行三程放疗报告并文献复习-来自-黄石1例（女/42岁）肺腺癌脑转移再程脑放疗（脑转移瘤再程放疗）-TOMO放疗摘要对于大多数脑转移肿瘤患者来说，治疗的主要目的是减轻症状或保留神经功能，但对于部分特定患者来说也有长期生存、甚至治愈的可能。脑转移瘤首次治疗后可能出现中枢神经系统失败,如局部复发(原发部位复发)、区域复发(脑实质其他部位复发)、甚至脑膜播散,后者预后极差。其中,部分患者无需再程给予局部的抗肿瘤治疗,因为对患者生存和生活质量均无获益。然而,也有一部分单纯脑部进展患者,需要给予有效的局部治疗以进一步延长生存。介绍脑部再程放疗技术,包括放射性粒子植入、立体定向放射外科治疗、分次立体定向放射治疗和全脑放疗。1.首次放疗后复发情况由于脑转移瘤的病灶数目、大小、位置的不同.患者的颅外病变、合并症及身体状况也存在明显的不同,因此脑转移瘤患者的生存差异较大。脑转移瘤既往的治疗主要以皮质激素为主，但目前有多种可供选择的治疗方式,如手术切除、全脑放疗(wholebrainradiotherapy,WBRT)、立体定向放射外科治疗(stereotacticradiosurgery，SRS)、化疗和靶向治疗等。对于绝大部分患者来说,其治疗目的是减轻症状或保留神经功能.但有一小部分特定患者也存在长期生存甚至治愈的可能。常用的脑转移瘤首次治疗的手段包括姑息性WBRT、SRS士WBRT、手术切除士WBRT,或术后局部放疗包括SRS。全身化疗和靶向药物对于一些特定类型的肿瘤也有较好疗效,但尚在进一步研究中。首次治疗后可能出现中枢神经系统失败，如局部复发(原发部位复发)、区域复发(脑实质其他部位复发),甚至脑膜播散,后者预后极差。其中部分患者无需再次局部治疗,因为此时的患者往往已经处于肿瘤进展后的终末期,脑转移瘤的局部再次治疗既不能延长患者的生存时间也不能改善生活质量(Ammirati等,2010)。换句话说,对于一般状况差,存在无法治疗且威胁生命的颅外病变的患者,通常可采取最佳支持治疗。然而，也有另一部分的患者,复发仅仅局限于颅内的进展,如果对进展的颅内病灶加以有效的控制仍有可能延长生存。前瞻性研究RTOG69-01和73-61提供了两野水平对穿姑息WBRT作为一线治疗的疗效数据。其研究结果表明WBRT的中位生存期(3~6个月)优于无放疗参与的激素治疗(1~2个月)。近期,英国医学研究委员会(TheMedicalResearchCouncilMRC)开展了一项非小细胞肺癌脑转移患者激素及最佳支持治疗和以上治疗加WBRT的大样本随机对照研究。在以上RTOG的研究报道中,43%~64%的患者在治疗后的第2周出现了神经系统的功能改善(Borgelt等，1980,1981)。最近，其他的些研究也报道了类似的结果。例如，An-toniou等(2005)报道WBRT30Gy后38%的患者有获益。Sundstrom等(1998)报道接受放疗＞25Gy后有66%的患者出现症状缓解激素使用减量。Nieder等(1997)报道了有相似比例的转移瘤患者取得了影像学上的缓解。WBRT30Gy/10f后脑部影像学改变的资料主要来自于肺癌或乳腺癌脑转移患者(Stea等,2006)。很多研究提示脑转移治疗有效的患者生存期显著延长。一项病例数为135例的Ⅲ期临床试验也提示WBRT加增敏剂莫特沙芬乱治疗后脑部肿瘤退缩患者具有更好的生存期和神经功能(Stea等.2006)。前期的RTOG研究采用简易精神状态检查(MMSE)来评估WBRT后的神经认知功能,结果提示脑转移病灶得到控制的患者评分值较稳定，而那些病灶未得到控制的患者在3个月时评分均值下降6分(Regin等,2001)。总体来说，比较不同分次方案的临床研究结果显示放疗剂量与症状缓解之间并无显著的相关性。根据预后不同的亚组分析和单个临床试验也得出了相同的结论(Gelber等,1981;Chatani等,1994)。最近,美国神经外科医师联合会(theAmericanAssociationofNeurologicalSurgeons,AANS)/神经外科医师大会(theCongressofNeurologicalSurgeons,CNS)在《脑转移瘤治疗的循证医学指南》中探讨了WBRT的剂量分割方式问题(Gaspar等2010)。23项符合条件的研究被纳入分析其中17项研究为独有的。这17项研究按证据来源分为3类,10项为I类证据(9项随机对照研究.1项随机I/I期临床试验).6项I类证据(回顾性分析),1项亚类证据(与历史对照的前瞻性研究)。按生物等效剂量(BED)进行比较分析，不考虑加速再增殖因素。以照射30Gy/10F的生物等效剂量39Gy为界,BED＜39Gy1o为低剂量组，BED＞39Gy10为高剂量组，结果显示在生存率等多个研究终点均无明显差异。低剂量组(BED＜39Gyro)和对照组(BED=39Gyio)比较,6个月死亡风险无显著性差异(RR1.05;95%CI0.90.1.23;P=0.52),高剂量组(BED＞39Gyro)和对照组(BED=39Gyio)比较也无显著差异(RR1.05;95%CI0.94,1.18;P=0.39)。另外,在总生存率和神经功能方面也基本一致。因此,近期的多中心研究仍采用既往推荐的剂量分割方式，例如预期生存期较短患者可采用短程的20Gy/5F治疗(Rades等，2007a,b,c),而预期生存期较长患者可采用30Gy/10F或37.5Gy/15F治疗或40Gy/20F。脑转移性肿瘤的预后可采用肿瘤放射治疗组(RTOG)的RPA(RecursivePartitioningAnalysis)分级(Gaspar等，1997)(表16-1)，或Sperduto等(2010)最近制定的GPA(GradedPrognosticAssessment)预后量表(表16-2)进行评估。组织学类型的影1.激素治疗后患者的KPS评分状态还适合进行放射治疗吗?2.实验室检查是否提示患者颅外病变进展或提示患者的疗效及耐受性差?3·有无颅外病变，或颅外病变控制了吗?如果控制的话,是否希望颅外病变继续得到控制?4.会进行全身治疗吗?还有没有更多的其他治疗选择呢?5·脑转移灶的控制对生存有影响吗?治疗的目的是缓解症状吗?6·若综合考虑患者合并症或其他因素允许予侵袭性治疗,手术干预能快速缓解症状或控制局部病变吗?非手术治疗是否也能够达到这个目的?7·在有望延长生命的患者中,重要的正常组织累积剂量会引起严重的毒副反应吗?8·治疗相关性损伤的出现将导致怎样的后果?9.首程放疗的疗效如何?时间间隔多长?既往WBRT后出现多发脑转移的患者最近有一个如何使用螺旋断层扫描治疗的研究报道(Sterzing等,2009),2例接受螺旋断层扫描治疗的患者既往接受了40Gy/20F的WBRT，再程放疗全脑剂量限定为15Gy/10F,强化区外放2mm的区域接受30Gy/10F的剂量照射。第一例是乳腺癌患者，首程WBRT后18个月出现8个颅内转移灶再程放疗后12个月,局部病灶无进展。第二例是肺癌患者,首程WBRT后18个月出现11个颅内转移灶。再程放疗后6个月局部病灶无进展。没有出现严重的毒副反应。图16-1中列举了1例多灶性复发脑转移接受螺旋断层扫描放射治疗的乳腺癌患者。患者既往已经接受了2个疗程的WBRT,首程剂量为30Gy/10f,二程剂量为25Gy/10F,均获得完全缓解。随后陆续出现的5个复发灶采用SRS治疗后也取得了完全缓解。此后出现的8个新病灶采用断层扫描IMRT计划治疗,剂量30Gy/15f,大部分正常脑组织受量在10Gy以下。患者接受断层扫描IMRT后局部控制时间已达8个月以上,首次诊断脑转移后局部控制时间已达42个月以上。这个病例说明随着放射治疗技术的发展,使得新的挽救性治疗手段出现成为可能，而且在选择性的患者中有可能获得较好的局部控制和生存。图16-2至图16-4分别提供了一作者单位2023年09月27日95
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