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周长帅主治医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 脑膜转移在临床中属于一种进展快、病情极其危重复杂的疾病,预后不良，是指身体其他部位的肿瘤细胞侵犯脑内蛛网膜，导致弥漫性的脑脊液吸收障碍，从而发生严重的颅内高压，常见于肺癌、乳腺癌，黑色素瘤等肿瘤的患者。因严重的脑积水可引起颅内高压，导致患者严重的头痛、恶心呕吐、视物模糊、走路不稳、小便失禁，也可能因为颅神经损害，导致面瘫、复视、饮水呛咳，甚至沿着蛛网膜播散导致脊髓的广泛种植转移，导致肢体感觉运动异常。脑膜转移虽然危重，但是可以通过外科联合多学科诊疗得到救治，延长患者生命改善生活质量。下面跟大家分享一例危重的肺癌脑膜转移患者的救治过程。患者，女性，58岁,无抽烟史，否认慢性病史。患者3年前因咳嗽、咯血发现右下肺占位，活检提示腺癌，基因检测提示EGFR19外显子突变，口服吉非替尼至2021.02。2021.02因头痛行MRI提示肺癌脑转移，后换用奥西替尼，口服奥西替尼至2022.10。2022年2月、7月行2次脑转移灶射波刀放疗。2022.11出现言语不清、头晕呕吐等症状，入院1周前出现嗜睡症状，呼之可应，入院3天前癫痫发作一次。外院予以抗癫痫、脱水降低颅内压治疗后，效果不佳，经由复旦大学附属肿瘤医院肺癌脑转移多学科门诊评估后，以“颅内高压脑膜转移？”收入院。入院后查体：神志浅昏迷状态，无言语对答，双侧瞳孔等大等圆，直径4.0mm，对光反射迟钝，刺痛偶可发声、睁眼，刺痛四肢见回缩，ECOG4分，GCS评分8分。影像学检查：颅脑MRI提示脑室轻度增大，伴有间质水肿未见明显线性强化影。腰椎穿刺：颅内压500mmH2O，脑脊液：脱落细细胞+，倾向腺癌。诊断：1、颅内高压肺癌脑膜转移2、肺癌综合治疗后术前MRI及术后CT手术：脑室腹腔分流术+脑室Ommaya囊植入术术后治疗：术后3天给予培美曲塞50mg脑室内化疗一次：化疗后1天可自主睁眼。2周后第二次培美曲塞50mg脑室内化疗。 因疫情原因中断化疗，后行培美曲塞50mgq2w 化疗3次，患者可自助下地行走。化疗每1-2月一次+奥西替尼全身治疗。 3周期化疗后脑脊液化验指标变化生活质量：患者化疗后患者脑脊液肿瘤细胞数、蛋白、乳酸脱氢酶都显著下降，可简单下地活动，ECOG评分1分，治疗过程中监测血常规、肝肾功能和心肌酶谱等均正常。总结与思考： 这个患者是2022.11来我院就诊，入院时人已由嗜睡转入浅昏迷，颅内压高达500mmH2O，入院后甘露醇用到250mlq4h,仍会有间断的心率血压波动，考虑脑疝前征象，急诊行脑室腹腔分流+脑室Ommaya囊植入手术，稳定患者生命体征后，术后联合培美曲塞化疗，降低肿瘤负荷，显著改善患者脑脊液的指标，将患者从死亡的边缘来了回来，并获得较好的生活质量。 脑室腹腔分流+脑室Ommaya囊植入联合培美曲塞化疗，是治疗肺癌脑膜转移危重患者的有效手段。脑室腹腔分流+脑室Ommaya囊植入术脑室腹腔分流术脑室腹腔分流术（VP分流）可以显著缓解脑膜转移患者的恶性颅内高压，脑膜转移的患者因肿瘤细胞对蛛网膜的破坏，导致脑脊液的吸收功能障碍，脑脊液产生远大于吸收，脑脊液大量冗余，挤压脑室系统，导致脑室扩大，颅内压升高。颅内压高到一定程度后，会呈指数性升高，甚至到正常颅内压的2-3倍，导致患者嗜睡昏迷，危及生命。而脑室腹腔分流术，是把脑脊液通过皮下的管路将多余的脑脊液引流到腹腔中，腹膜具有强大的吸收功能，可以吸收多余的脑脊液，从而重建脑脊液循环，解除严重颅内高压，挽救患者的生命，改善头痛等颅内高压症状，为后续的治疗创造条件。手术：脑部前额微创切口，耳后埋置压力控制阀门，腹部微创切口放置腹腔引流管。脑室Ommaya囊植入术Ommaya囊是一种可以反复多次穿刺的储液囊，厚度仅比1元硬币略厚，可以连接一个穿刺导管到脑室内。通过Ommaya囊可以抽吸脑脊液送检或者脑室内给药，从而避免了腰椎穿刺的腰痛、剂量不精确等缺点，不需要特殊的维护，不影响日常的生活，可以提高了患者的依从性，从而更好的规律治疗。手术：前额部微创切口，脑室穿刺后管路连接Ommaya囊，囊埋置皮肤下面。专业方向：脑转移瘤及脑膜转移瘤、脑胶质瘤、脑淋巴瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤等脑肿瘤的手术及综合治疗。上海市医学会神经外科分会会员，上海市抗癌协会会员，硕士毕业于首都医科大学神经外科专业，复旦大学肿瘤学博士，首都医科大学宣武医院完成住院医师规范化培训，复旦大学附属肿瘤医院完成肿瘤学专科培训，具有丰富的临床工作经验。致力于脑转移瘤、脑膜转移的外科及综合治疗，对脑室腹腔分流+脑室Ommaya囊植入联合化疗治疗脑膜转移瘤，具有丰富的临床经验；脑淋巴瘤相关的综合治疗；肿瘤相关癫痫的监测、肿瘤定位、综合评估；术中电生理监测下脑功能区肿瘤、脊髓脊柱肿瘤切除，有效保护神经功能，提高患者的生活质量。参与多项国自然基金，第一作者/通讯作者发表脑转移瘤、脑膜转移瘤相关临床基础研究SCI论文累计影响因子大于10分，发表肿瘤及癫痫相关论文10余篇。门诊时间地点 脑脊柱肿瘤专病门诊 周一下午 浦东院区 门诊楼3楼H2-022023年11月14日
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2023年11月09日58
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杨建凯副主任医师 河北医科大学第二医院 神经外科 需要注意的是，放射治疗不能切除肿瘤。在某些情况下，它可以导致肿瘤缩小。放射治疗的主要目的是阻止肿瘤的生长。因此，患者必须经常接受MRI检查，以检查是否有新的生长。放疗是治疗脑转移瘤的一种选择。有多种放射治疗的方法。一种方法是放射外科手术，将大剂量的辐射对准肿瘤。另一种方法是全脑放疗(WBRT)，将辐射输送到整个大脑，以治疗MRI无法看到的潜在肿瘤。在放射外科中，使用三种放射外科设备中的一种:伽玛刀、射波刀或直线加速器，将数百束小的、集中的射线对准肿瘤。手术本身需要30~50分钟，手术当天，患者被固定在立体定向头架中，这可以稳定患者的头部，并允许治疗团队校准机器，以精确定位患者的头部和肿瘤。WBRT常用于多发脑转移、疾病扩散至全身控制不佳以及手术或放疗后的患者。WBRT在2周期间以10次的剂量向全脑递送辐射。放射治疗的可能并发症包括长期生存患者的健康组织死亡(放射性坏死)、脱发和认知功能障碍(例如注意力、学习、记忆和定向力障碍）。（撰稿人：李志键）2023年10月16日84
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 脑转移性肿瘤（脑转移瘤）的再程放疗全脑放疗中保护海马的调强计划设计--TOMO放疗1例三阴性乳腺癌（TNBC）颅脑采用TOMO行三程放疗报告并文献复习-来自-黄石1例（女/42岁）肺腺癌脑转移再程脑放疗（脑转移瘤再程放疗）-TOMO放疗摘要对于大多数脑转移肿瘤患者来说，治疗的主要目的是减轻症状或保留神经功能，但对于部分特定患者来说也有长期生存、甚至治愈的可能。脑转移瘤首次治疗后可能出现中枢神经系统失败,如局部复发(原发部位复发)、区域复发(脑实质其他部位复发)、甚至脑膜播散,后者预后极差。其中,部分患者无需再程给予局部的抗肿瘤治疗,因为对患者生存和生活质量均无获益。然而,也有一部分单纯脑部进展患者,需要给予有效的局部治疗以进一步延长生存。介绍脑部再程放疗技术,包括放射性粒子植入、立体定向放射外科治疗、分次立体定向放射治疗和全脑放疗。1.首次放疗后复发情况由于脑转移瘤的病灶数目、大小、位置的不同.患者的颅外病变、合并症及身体状况也存在明显的不同,因此脑转移瘤患者的生存差异较大。脑转移瘤既往的治疗主要以皮质激素为主，但目前有多种可供选择的治疗方式,如手术切除、全脑放疗(wholebrainradiotherapy,WBRT)、立体定向放射外科治疗(stereotacticradiosurgery，SRS)、化疗和靶向治疗等。对于绝大部分患者来说,其治疗目的是减轻症状或保留神经功能.但有一小部分特定患者也存在长期生存甚至治愈的可能。常用的脑转移瘤首次治疗的手段包括姑息性WBRT、SRS士WBRT、手术切除士WBRT,或术后局部放疗包括SRS。全身化疗和靶向药物对于一些特定类型的肿瘤也有较好疗效,但尚在进一步研究中。首次治疗后可能出现中枢神经系统失败，如局部复发(原发部位复发)、区域复发(脑实质其他部位复发),甚至脑膜播散,后者预后极差。其中部分患者无需再次局部治疗,因为此时的患者往往已经处于肿瘤进展后的终末期,脑转移瘤的局部再次治疗既不能延长患者的生存时间也不能改善生活质量(Ammirati等,2010)。换句话说,对于一般状况差,存在无法治疗且威胁生命的颅外病变的患者,通常可采取最佳支持治疗。然而，也有另一部分的患者,复发仅仅局限于颅内的进展,如果对进展的颅内病灶加以有效的控制仍有可能延长生存。前瞻性研究RTOG69-01和73-61提供了两野水平对穿姑息WBRT作为一线治疗的疗效数据。其研究结果表明WBRT的中位生存期(3~6个月)优于无放疗参与的激素治疗(1~2个月)。近期,英国医学研究委员会(TheMedicalResearchCouncilMRC)开展了一项非小细胞肺癌脑转移患者激素及最佳支持治疗和以上治疗加WBRT的大样本随机对照研究。在以上RTOG的研究报道中,43%~64%的患者在治疗后的第2周出现了神经系统的功能改善(Borgelt等，1980,1981)。最近，其他的些研究也报道了类似的结果。例如，An-toniou等(2005)报道WBRT30Gy后38%的患者有获益。Sundstrom等(1998)报道接受放疗＞25Gy后有66%的患者出现症状缓解激素使用减量。Nieder等(1997)报道了有相似比例的转移瘤患者取得了影像学上的缓解。WBRT30Gy/10f后脑部影像学改变的资料主要来自于肺癌或乳腺癌脑转移患者(Stea等,2006)。很多研究提示脑转移治疗有效的患者生存期显著延长。一项病例数为135例的Ⅲ期临床试验也提示WBRT加增敏剂莫特沙芬乱治疗后脑部肿瘤退缩患者具有更好的生存期和神经功能(Stea等.2006)。前期的RTOG研究采用简易精神状态检查(MMSE)来评估WBRT后的神经认知功能,结果提示脑转移病灶得到控制的患者评分值较稳定，而那些病灶未得到控制的患者在3个月时评分均值下降6分(Regin等,2001)。总体来说，比较不同分次方案的临床研究结果显示放疗剂量与症状缓解之间并无显著的相关性。根据预后不同的亚组分析和单个临床试验也得出了相同的结论(Gelber等,1981;Chatani等,1994)。最近,美国神经外科医师联合会(theAmericanAssociationofNeurologicalSurgeons,AANS)/神经外科医师大会(theCongressofNeurologicalSurgeons,CNS)在《脑转移瘤治疗的循证医学指南》中探讨了WBRT的剂量分割方式问题(Gaspar等2010)。23项符合条件的研究被纳入分析其中17项研究为独有的。这17项研究按证据来源分为3类,10项为I类证据(9项随机对照研究.1项随机I/I期临床试验).6项I类证据(回顾性分析),1项亚类证据(与历史对照的前瞻性研究)。按生物等效剂量(BED)进行比较分析，不考虑加速再增殖因素。以照射30Gy/10F的生物等效剂量39Gy为界,BED＜39Gy1o为低剂量组，BED＞39Gy10为高剂量组，结果显示在生存率等多个研究终点均无明显差异。低剂量组(BED＜39Gyro)和对照组(BED=39Gyio)比较,6个月死亡风险无显著性差异(RR1.05;95%CI0.90.1.23;P=0.52),高剂量组(BED＞39Gyro)和对照组(BED=39Gyio)比较也无显著差异(RR1.05;95%CI0.94,1.18;P=0.39)。另外,在总生存率和神经功能方面也基本一致。因此,近期的多中心研究仍采用既往推荐的剂量分割方式，例如预期生存期较短患者可采用短程的20Gy/5F治疗(Rades等，2007a,b,c),而预期生存期较长患者可采用30Gy/10F或37.5Gy/15F治疗或40Gy/20F。脑转移性肿瘤的预后可采用肿瘤放射治疗组(RTOG)的RPA(RecursivePartitioningAnalysis)分级(Gaspar等，1997)(表16-1)，或Sperduto等(2010)最近制定的GPA(GradedPrognosticAssessment)预后量表(表16-2)进行评估。组织学类型的影1.激素治疗后患者的KPS评分状态还适合进行放射治疗吗?2.实验室检查是否提示患者颅外病变进展或提示患者的疗效及耐受性差?3·有无颅外病变，或颅外病变控制了吗?如果控制的话,是否希望颅外病变继续得到控制?4.会进行全身治疗吗?还有没有更多的其他治疗选择呢?5·脑转移灶的控制对生存有影响吗?治疗的目的是缓解症状吗?6·若综合考虑患者合并症或其他因素允许予侵袭性治疗,手术干预能快速缓解症状或控制局部病变吗?非手术治疗是否也能够达到这个目的?7·在有望延长生命的患者中,重要的正常组织累积剂量会引起严重的毒副反应吗?8·治疗相关性损伤的出现将导致怎样的后果?9.首程放疗的疗效如何?时间间隔多长?既往WBRT后出现多发脑转移的患者最近有一个如何使用螺旋断层扫描治疗的研究报道(Sterzing等,2009),2例接受螺旋断层扫描治疗的患者既往接受了40Gy/20F的WBRT，再程放疗全脑剂量限定为15Gy/10F,强化区外放2mm的区域接受30Gy/10F的剂量照射。第一例是乳腺癌患者，首程WBRT后18个月出现8个颅内转移灶再程放疗后12个月,局部病灶无进展。第二例是肺癌患者,首程WBRT后18个月出现11个颅内转移灶。再程放疗后6个月局部病灶无进展。没有出现严重的毒副反应。图16-1中列举了1例多灶性复发脑转移接受螺旋断层扫描放射治疗的乳腺癌患者。患者既往已经接受了2个疗程的WBRT,首程剂量为30Gy/10f,二程剂量为25Gy/10F,均获得完全缓解。随后陆续出现的5个复发灶采用SRS治疗后也取得了完全缓解。此后出现的8个新病灶采用断层扫描IMRT计划治疗,剂量30Gy/15f,大部分正常脑组织受量在10Gy以下。患者接受断层扫描IMRT后局部控制时间已达8个月以上,首次诊断脑转移后局部控制时间已达42个月以上。这个病例说明随着放射治疗技术的发展,使得新的挽救性治疗手段出现成为可能，而且在选择性的患者中有可能获得较好的局部控制和生存。图16-2至图16-4分别提供了一作者单位2023年09月27日98
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邹宁副主任医师 湖北省肿瘤医院 放疗科 晚期乳腺癌患者在病情发展过程中经常会出现脑转移，尤其是HER-2阳性乳腺癌和三阴乳腺癌。放疗可以直接将射线聚焦到脑转移病灶，从而杀灭脑转移瘤。随着放疗技术的进步，对于单个或有限个数（小于5个甚至更多）的转移瘤，通过立体定位放疗（俗称X刀，X刀可以用速锋刀，宝石刀等先进的放疗设备完成）治疗脑转移，有效率高达90%以上，副作用小，对正常脑组织的功能影响很小，对治疗的脑转移病灶控制时间长。对于不适合做刀的脑转移病灶，比如更多个数的脑转移，十个甚至更多，也可以通过全脑放疗加肿瘤同步推量来治疗脑转移，也能取得好的治疗效果。对于其他恶性肿瘤如肺癌，结直肠癌，食管癌等的脑转移也是同样有效。前图红色箭头为颅内多个转移瘤所致的多发瘤周水肿，后图显示全脑放疗+肿瘤同步推量后转移瘤及瘤周水肿均消失前图红色箭头为颅内转移瘤，后图显示脑转移瘤行X刀治疗后肿瘤消失2023年09月07日78
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杜伟副主任医师 郑大一附院 神经外科 摘要 2022年美国临床肿瘤协会（ASCO）、神经肿瘤学会（SNO）和美国放射治疗及肿瘤学会(ASTRO)发布了《ASCO/SNO/ASTRO脑转移瘤治疗指南》。该指南综合了相关领域循证医学证据，对脑转移瘤主要治疗方案给出了综合性治疗建议，具有很强的实践性。本文对该指南进行解读，以供参考。正文脑转移瘤是最常见的颅内肿瘤，有报道其发病率可高达原发性脑肿瘤的3~10倍，其中肺癌脑转移是最常见的类型，其发生率明显高于乳腺癌、黑色素瘤、肾癌和胃肠道肿瘤。由于脑转移瘤患者的年龄、一般身体状况、原发肿瘤类型，转移瘤的数量、大小、部位、病理学类型以及患者的症状、预期疗效等不尽相同，使得脑转移瘤的治疗方案十分复杂。为此，美国临床肿瘤协会（AmericanSocietyofClinicalOncology，ASCO）、神经肿瘤学会（theSocietyforNeuro-Oncology，SNO）和美国放射治疗及肿瘤学会(AmericanSocietyforRadiotherapyandOncology，ASTRO)在回顾大量文献的基础上以循证医学为基础，制定了2022版《ASCO/SNO/ASTRO脑转移瘤治疗指南》（以下简称《指南》）。该《指南》对脑转移瘤主要治疗方案（手术治疗、放射治疗、全身治疗等）给出了综合性治疗建议，具有很强的实践性。此外，《指南》还十分重视治疗过程对患者神经认知功能的保护，对肺癌、黑色素瘤和乳腺癌等不同类型脑转移瘤分别给出了指导意见。在此，笔者对《指南》的主要内容进行简略的解读和介绍。一、推荐类型、证据质量和推荐强度推荐类型：包括来源于循证医学或非正式共识的推荐；证据质量由高到低分别为：高、中等、低、不足；推荐强度由高到低分为：强、中度、弱、无推荐。二、指南细则（一）手术治疗手术可以切除脑转移瘤组织，缓解颅内高压，并明确病理学诊断。特别适合病变体积较大、病理学性质不明确、易于手术切除、占位效应明显或导致脑积水的患者，手术有望延长患者的生存期。但是对于颅内多发转移瘤、转移瘤体积较小或颅外疾病未得到控制者，选择手术还是非创伤性治疗[如：立体定向放射外科治疗（stereotacticradiosurgery，SRS）]则需要医生团队依据患者的具体病情综合考虑。由于脑转移瘤病情的复杂性，该《指南》并未依据脑转移瘤的数量、大小、部位等给出具体手术方案，仅给出了综合性指导意见：（1）未发现原发病灶的疑似脑转移瘤患者可以通过手术切除病灶并获得病理学诊断；（2）具有占位效应的大体积脑转移瘤患者可能从手术治疗中获益；（3）多发性脑转移瘤伴或不伴颅外疾病控制欠佳者可能无法从手术中获益，除非颅外疾病得到控制。推荐类型：非正式共识；证据质量：混合；推荐强度：中等。由于缺乏手术方式（分块或整体切除病灶）对预后影响的研究，切除病灶的手术方式可以根据术中具体情况而定。推荐类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：无推荐。（二）激光间质热疗（laserinterstitialthermaltherapy，LITT）LITT可以在实时MRI引导下，将激光通过光纤作用于靶点，通过升温和光凝固迅速发生不可逆性坏死，对于颅脑肿瘤具有广泛应用前景。但目前多为小样本的回顾性临床分析，《指南》无法对LITT用于脑转移瘤的治疗给出推荐（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：无推荐）。（三）放射治疗1.全脑放疗（wholebrainradiationtherapy,WBRT）：WBRT照射范围广，对颅内潜在的转移瘤病灶、合并脑膜转移有较好的控制作用，是脑转移瘤的主要局部治疗手段之一；但由于受到放疗总剂量的限制，易导致局部肿瘤未控或复发。对于身体状况良好、合并症较少的单发脑转移瘤患者，2019版《AANS-CNS成人脑转移瘤治疗的循证医学指南》直接推荐手术切除+WBRT作为一线治疗方案，以延长患者的生存期及更好地控制局部病灶。然而，有关采用WBRT治疗低Karnofsky功能状态评分（KPS）的脑转移瘤患者的临床研究较少。一项非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）脑转移瘤Ⅲ期随机对照临床试验结果提示，在对症支持治疗（入组患者不适合手术或SRS治疗）的基础上增加WBRT不能延长KPS<70分的NSCLC脑转移瘤患者的总生存期（overallsurvival，OS）或质量调整寿命年(quality-adjustedlifeyears，QALYs)。因此，《指南》建议对于KPS≤50分或未接受全身治疗的KPS<70分的脑转移瘤患者不需行放疗（类型：循证；证据质量：低；推荐强度：中度）。WBRT会导致认知功能损伤。一般认为，WBRT导致的认知功能损伤最早可发生在WBRT后第3个月，并可随患者的存活长期存在。美金刚（Memantine）因能治疗血管性痴呆可作为改善记忆功能的药物，一项Ⅲ期美国肿瘤放射治疗协会(RadiationTherapyOncologyGroup,RTOG)0614试验，给予纳入554例接受WBRT治疗脑转移瘤的患者口服Memantine，结果显示WBRT+Memantine虽然不能改善患者的总体预后，但可显著降低认知功能损伤的发生率；同时，口服Memantine也表现出良好的临床耐受，并未发生严重的不良反应。海马与认知功能密切相关，目前大多数研究认为电离辐射引起的认知障碍与海马受损密切相关。海马保护性全脑放疗（hippocampalavoidanceWBRT，HA-WBRT）是在保证病变脑组织得到足够的放射治疗剂量的前提下，同时降低海马解剖区受照射剂量的疗法。一项Ⅲ期NRGCC001试验纳入518例脑转移瘤患者进行研究，HA-WBRT+Memantine组与WBRT+Memantine组的对比结果显示，两组患者的无进展生存期（progression-freesurvival，PFS）和OS的差异无统计学意义，但HA-WBRT+Memantine组认知功能损伤的发生率WBRT+Memantine组降低了26%，差异有统计学意义。因此，《指南》强烈建议拟接受WBRT、病变未累及海马，且预期OS≥4个月的患者，应接受HA-WBRT+Memantine（类型：循证；证据质量：高；推荐强度：强）。2.SRS：SRS可以将大剂量放射线准确地聚焦于靶点，具有定位精确、剂量集中、对周围组织损伤轻、认知功能损害小等优点，能够控制局部肿瘤进展，缓解神经系统症状。最初SRS主要用于单发小体积脑转移瘤的治疗，但随着放疗设备及技术的进步，SRS的适应证越来越广泛，现已逐渐成为脑转移瘤的重要治疗手段。至今已有许多手术、WBRT、SRS单独或联合治疗脑转移瘤的临床试验，《指南》协作组认为，对于有1~4个脑转移瘤的患者，采用单独SRS治疗与WBRT治疗(未服用Memantine、无海马保护)的OS无明显差异。另外，相较于单独SRS治疗组，SRS+WBRT(未服用Memantine、无海马保护)组患者的OS并未延长，但SRS+WBR组认知功能损伤的发生率却明显增高。目前，HA-WBRT或HA-WBRT+Memantine治疗脑转移瘤的临床试验较少，还缺乏SRS与HA-WBRT+Memantine影响认知功能的直接临床对照研究。考虑到对患者认知功能的保护，《指南》建议行SRS治疗1~4个未手术切除的直径＜3或4cm的脑转移瘤（不包括小细胞癌）的患者。（类型：循证；证据质量：中等；推荐强度：中度)目前，关于手术+SRS+WBRT治疗脑转移瘤的临床研究还很少。手术+WBRT虽然可以更好地控制颅内肿瘤复发，但可加重患者认知功能损伤；而手术+SRS可以增加对术区瘤床控制，减少放射性坏死。《指南》认为，对于1~2个脑转移瘤切除术后的患者，如果术区放疗安全，可以行SRS治疗[本建议是基于单次分割SRS和WBRT(未服用Memantine、无海马保护)的临床研究]；另外，《指南》未能给出SRS的具体使用方案（类型：循证；证据质量：中等；推荐强度：中度)。对于＞4个未切除或＞2个手术切除的脑转移瘤且身体状况较好（KPS≥70分）的患者，《指南》认为，SRS、WBRT或SRS+WBRT治疗均是合理的选择。但由于缺乏足够的证据支持，《指南》还无法依据转移瘤的体积、数量、生长速度等特征给出具体的治疗建议。另外，考虑到对认知功能的保护，《指南》认为，SRS可能更适合于预后较好或全身治疗有效的患者（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：弱)。对于拟接受手术+放疗的患者，《指南》未能对治疗顺序和时机给出建议（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：无推荐）。3.放疗增敏剂（radiationsensitizers）：放射增敏剂指与放疗同时应用可以改变肿瘤细胞对放射的反应性，增强放疗效果的化合物。由于缺乏足够的循证医学支持，《指南》不推荐脑转移瘤患者使用放疗增敏剂（类型：循证；证据质量：低；推荐强度：强)。（四）全身治疗有研究报道，20%~40%的恶性肿瘤患者在其疾病发展过程中发生肿瘤脑转移。全身治疗主要包括化疗、免疫治疗及分子靶向治疗。至今缺乏脑转移瘤患者高质量的全身治疗临床研究，《指南》仍旧肯定局部治疗（手术和放疗）的重要性，强烈建议有颅脑症状的脑转移瘤患者，无论采取何种全身治疗方案，都应按照本《指南》的建议给予局部治疗（类型：循证；证据质量：高；推荐强度：强）。考虑到局部治疗的并发症，有观点认为无颅脑症状的脑转移瘤患者可以先行全身治疗，延迟局部治疗直至脑转移进展。对此，《指南》持慎重态度，认为应当进行多学科（神经内科或肿瘤内科、神经外科及放疗科等）共同评估此类患者延迟局部治疗的潜在获益/风险比后，才能决定是否需要延迟治疗。目前，《指南》建议只有如下特定分型的无症状脑转移瘤患者接受全身治疗后才可以考虑延迟局部治疗（类型：循证；证据质量：高；推荐强度：强）。（1）NSCLC：表皮生长因子受体(EGFR)突变型NSCLC脑转移患者考虑使用奥希替尼（Osimertinib）或埃克替尼（Icotinib）；间变性淋巴瘤激酶(ALK)重排:NSCLC脑转移患者考虑使用阿来替尼（Alectinib）、布加替尼（Brigatinib）或色瑞替尼（Ceritinib）；程序性死亡受体配体1（programmeddeath-ligand1，PD-L1）表达且对免疫治疗敏感，已使用过培美曲塞（Pemetrexed）+铂类药治疗的脑转移患者，可以考虑增加博利珠单抗（Pembrolizumab）。此类无脑转移症状的患者可以考虑延迟局部治疗，直到脑转移进展（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：弱）。(2)黑色素瘤：黑色素瘤脑转移患者考虑使用伊匹木单抗（Ipilimumab）+纳武利尤单抗（Nivolumab）；BRAF-V600E突变型黑色素瘤脑转移患者考虑使用达拉非尼（Dabrafenib）+曲美替尼（Trametinib）。此类无脑转移症状的患者可以考虑延迟局部治疗，直到脑转移进展（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：弱）。(3)乳腺癌：人表皮生长因子受体-2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2，HER2）阳性表达的乳腺癌脑转移患者，经曲妥珠单抗（Trastuzumab）、帕妥珠单抗（Pertuzumab）和（或）曲妥珠单抗-美坦新共轭物（Trastuzumabemtansine）治疗后疾病仍进展，可以考虑使用图卡替尼（Tucatinib）+曲妥珠单抗+卡培他滨（Capecitabine）联合治疗。此类无脑转移症状的患者可以考虑延迟局部治疗，直到脑转移进展（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：弱）。三、结语 ASCO/SNO/ASTRO在系统回顾文献基础上制定的《指南》为脑转移瘤治疗提供了重要参考价值。由于脑转移瘤患者病情复杂，且存在较大个体差异，因此临床医生还需要与患者和（或）家属充分沟通后制定个体治疗方案。另外，指南本身还需要在实践中不断验证和完善。参考文献（略）杜伟,等.2022版《ASCO/SNO/ASTRO脑转移瘤治疗指南》解读.中华神经外科杂志,2022,38(7):649-6522022年11月27日864
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吴炳山副主任医师 安徽医科大学第一附属医院 神经外科 脑转移瘤一、概述脑转移瘤起源于神经系统外的器官，可波及颅骨、脑膜或脑实质。当癌细胞从其初始发生部位扩散到脑部时，就会发生脑转移。任何癌症都可以扩散到大脑，但最常见的脑转移类型是肺癌、乳腺癌、结肠癌、肾癌和黑色素瘤。肺癌是最常见的颅内转移来源，约占颅内转移瘤的50%。乳腺癌患者诊断中枢神经系统转移的发生率越来越高。80%的脑转移瘤发生在大脑半球，15%发生在小脑，5%发生在脑干。脑转移可能在脑中形成一个或多个肿瘤。随着转移性脑肿瘤的生长，它们会压迫周围脑组织，产生相应的体征和症状，如头痛、性格改变、记忆力减退、肢体无力和癫痫发作等。脑转移瘤的治疗可包括手术，放射治疗，化疗，免疫疗法或联合治疗。在某些情况下，可能还有其他治疗方法，例如姑息治疗通常侧重于减轻癌症引起的疼痛和症状。二、症状和其它脑肿瘤一样，脑转移瘤引起的体征和症状可因肿瘤的位置、大小和生长速度而异。脑转移瘤的体征和症状包括：·头痛，有时伴有呕吐或恶心·精神变化，例如记忆力减退·癫痫发作·身体一侧无力或麻木三、原因当癌细胞脱离其原发位置时进入大脑后，就会发生脑转移。癌细胞可通过血液或淋巴系统传播（转移）到大脑并增殖。从其原发位置扩散的转移性肿瘤以原发性肿瘤的名称命名。例如，从肺扩散（转移）到大脑的肿瘤称为转移性肺癌或肺癌脑转移，而不是脑癌。四、诊断脑转移瘤患者是否采取手术切除颅内病变，需要对该患者进行综合的肿瘤评估。患者的病史有助于缩小鉴别诊断的范围。如果已经有神经系统外恶性肿瘤的病史，脑转移瘤显然是最可能的病因。和其它脑肿瘤类似，主要的检查包括：·神经系统检查。·影像学检查。磁共振成像（MRI，包括增强MRI）有助于诊断脑转移瘤，对于神经系统的优异分辨率有利于明确颅内情况，包括肿瘤的数量、边界以及瘤周水肿和占位效应等，也有助于设计手术入路。其他影像学检查包括CT和PET-CT。例如，如果导致脑转移的原发性肿瘤未知，一般先进行胸部CT扫描以排除肺癌可能；PET-CT则有助于评估肿瘤发生或转移的全身情况。·病理检查。切除脑肿瘤然后在显微镜下观察样本，以确定它是恶性还是良性，是转移性癌症还是原发性肿瘤。这些信息对于确定诊断和预后以及指导治疗至关重要。五、治疗脑转移瘤的治疗目的包括缓解症状，减缓肿瘤生长并延长寿命。治疗方法包括对症治疗、手术、全脑放射治疗、立体定向放射外科手术、药物治疗或这些疗法的某些组合。治疗方法选择取决于肿瘤的类型、大小、数量和位置，以及病人体征和症状、整体健康状况和病人及家属的其它考量。全身肿瘤负荷较小或者有合适的系统治疗方案的脑转移瘤患者强烈推荐积极治疗。可手术患者行手术+WBRT(1类推荐),其他治疗选择包括单纯行SRS或者手术切除后行SRS(2B类推荐)。如果肿瘤无法切除，可考虑WBRT或者SRS。1.对症处理有些药物可以帮助控制脑转移瘤的体征和症状：·类固醇药物。可用于缓解脑转移瘤周围的水肿，以减轻体征和症状。·抗癫痫药物。如果出现癫痫发作，它用于防止癫痫。2.手术如果脑转移瘤位于可以进行手术的部位，具有手术指征，应当进行手术。手术切除+全脑放疗(WBRT)是目前颅内单发脑转移瘤的标准治疗之一。颅内转移瘤是否采取手术切除需要个体化的考虑。下列因素在决策过程中发挥重要作用：1）全身转移扩散和颅内受累程度；2）恶性肿瘤的类型；3）原发肿瘤对化疗和/或放疗是否敏感；4）颅内占位病变的大小、位置和个数；5）最重要的是患者的总体预期寿命。即使切除部分肿瘤也可能有助于减轻您的体征和症状。但是切除脑转移瘤的手术存在风险，例如神经功能缺损、感染和出血，以及取决于肿瘤所在的大脑部位的其他可能风险。有两个关键性前瞻性随机对照研究，支持脑转移瘤先采取手术切除继以放疗的序贯治疗作为标准治疗方案。这些研究表明，手术切除较单纯放疗可以延长患者的生存期。对于多发脑转移瘤来说，外科的作用仅限于获取病理或者减轻占位效应及颅高压症状。然而也有证据显示对一些预后较好的1-3个转移瘤患者手术切除可以延长生存期。3.放射治疗放射治疗使用高能离子束，如X射线或质子，杀死肿瘤细胞。对于脑转移瘤，有以下一种或两种放射治疗方法：·全脑放疗（WBRT）。全脑辐射将辐射应用于整个大脑以杀死肿瘤细胞，通常需要在三周到一个月内进行多次治疗。副作用包括疲劳、恶心和脱发。长期看全脑辐射与认知能力下降有关。·立体定向放射外科。使用立体定向放射外科手术（SRS），每束辐射并不是特别强大，但是所有光束聚焦在脑肿瘤处，合并聚集非常大剂量的辐射以杀死肿瘤细胞。SRS可用于体力状态好且总的肿瘤体积小的患者。如果肿瘤占位效应重、出血、脑积水危及生命可考虑行姑息手术。SRS通常在一次治疗中完成，且可以在一次治疗中治疗多个肿瘤。副作用包括恶心、头晕、头痛和癫痫发作等。一般认为SRS后长期认知能力下降的风险低于全脑放疗。4.药物在某些情况下，药物治疗用来控制脑转移瘤，包括：·化学疗法。化疗使用药物杀死体内快速生长的细胞，包括癌细胞。·靶向治疗药物。靶向药物作用于癌细胞内特定靶点导致癌细胞死亡。·免疫疗法。免疫疗法调节免疫系统来对抗癌症。5.治疗后的康复肿瘤影响到运动、语言或思维等功能，则需要进行相应的康复治疗以争取修复功能。6.支持性（姑息性）治疗姑息治疗专注于缓解严重的疼痛和其他症状，帮助改善癌症患者的生活质量。六、替代医学没有替代医学方法被证明可以治愈脑转移瘤。已经扩散的癌症可能很难治愈。一般接受有效治疗的单发脑转移患者比多发性转移性肿瘤患者长期生存可能性更大。七、随访即使手术治疗成功，脑转移瘤也经常复发，因此治疗后进行密切随访非常必要。患者应每3个月行MRI增强扫描。如果发现复发，治疗方案选择取决于患者全身肿瘤是否稳定以及是否有有效的全身治疗措施。全身肿瘤进展的患者可考虑姑息治疗、最佳支持治疗或者放疗。全身肿瘤稳定的患者可考虑行手术、放疗或者化疗。2022年11月09日342
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