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叶亮副主任医师 上海市第七人民医院 胸外科 支气管胸膜瘘(BPF)是胸外科的世界性难题。困难在于:支气管残端存在感染,不能直接闭合;呼吸及咳嗽在气道产生急剧的压力变化,使得闭合更加困难。以往采用打胶、封堵、支架等办法,闭合成功率不高。 大网膜是腹腔内天然的抗感染材料,带蒂大网膜是修补BPF的绝佳之选,原因如下: 大网膜血运丰富; 抗感染:富含淋巴管和吞噬细胞,受刺激后能迅速发生转化,形成游离的巨噬细胞,具有灭菌和清除异物功能,能充分吸收炎症渗出; 体积较大,能很好的填充脓肿形成的空腔; 长:能制作较长的血管蒂,转移至较远的部位仍能保持良好血运; 切除大网膜后对腹腔和胃肠道干扰小; 紧邻胸腔,方便转移; 获取大网膜的手术在干净的腹腔进行,远离胸腔,避免了感染粘连造成手术困难。 使用带蒂大网膜修补BPF已写入权威教材,但以往通过开腹手术获取带蒂大网膜,创伤较大。我们使用腹腔镜获取带蒂大网膜,只需要在腹腔打4个小孔,即能在高清晰的视野里,轻松的获取最完整的大网膜片,同时损伤降到最低。 如此血运丰富、充满活力的健康大网膜,转移到胸腔,必然能最大限度的发挥大网膜的优势,封堵BPF瘘口,吸收感染,消灭脓腔。2021年11月12日 843 0 3
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 胸膜腔是由脏胸膜与壁胸膜之间形成的封闭腔隙腔内呈负压,有助于肺组织膨胀、维持肺的通气和换气功能;增加上下腔静脉的回心血量,腔内呈负压,正常平静呼吸时吸气压力为-0.8至-1.0kpa(-8至-10cmH2O,呼气时-0.3~至0.5kpa(-3~至5cmH2O)。 正常胸腔内没有气体,胸腔内出现气体仅在三种情况下发生: 1、肺泡和胸腔之间形成破口。 2、胸壁创伤产生与胸腔的交通。 3、胸腔内有产气的微生物。 胸腔闭式引流的目的1、排除胸膜腔内积液。 2、排除胸膜腔内积气。 3、恢复和保持胸膜腔负压,维持纵膈的正常位置,促使术侧肺迅速膨胀。 4、发现胸膜腔内活动性出血,支气管残端瘘等。 胸腔闭式引流的适应症及引流位置适应症: 1.自发性气胸,肺压缩大于50%者。 2.外伤性血、气胸。 3.大量胸腔积液或持续胸腔积液,需彻 底引流,便于诊断和治疗者。 4.开胸术后引流。 5.脓胸早期彻底引流,有利于炎症消散 和促进肺复张。 引流位置: 引流气体:锁骨中线第二肋间或腋中 线4/5肋间。 引流液体:腋中线和腋后线的第6-8肋 间。 包裹性积液积气:超声/CT定位。 胸腔闭式引流的护理1.保证管道的密闭和无菌,防止逆行感染 ①引流装置保持无菌。 ②保持伤口处敷料清洁干燥,一旦浸湿及时更换。 ③引流瓶位置低于胸腔60cm~100cm,防止引流液逆流。 ④定时更换引流瓶。 ⑤严格无菌操作。 2.体位 ①术后常置病人予半卧位,以利呼吸和引流。 ②鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动;利于积液排除,恢复胸膜腔负压,使肺扩张。 3.妥善固定,管道密封 ①胸腔闭式引流主,要是靠重力引流;水封瓶应置于病人胸部水平下60~100cm,并应放在特殊的架子上,防止被踢倒或抬高。 ②各衔接处均要求密封。 ③引流管固定搬运病人前,先用两把止血钳双重夹住引流管,将引流瓶放在病床上以利搬运。搬运后,先把引流瓶放于低于胸腔的位置,再松止血钳。 4.保持引流通畅 ①水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm。 ②定时挤压引流管,30-60min 1次。 ③避免引流管受压、折曲、阻塞、滑脱。 5.注意观察并记录 ①观察水柱波动范围。 ②观察并准确记录引流液量、颜色、性状。 ③更换水封瓶并做好标记。 6.拔管指征及拔管后观察 ①48-72h后引流液明显减少且颜色变淡,24h引流液小于50ml,脓液小于10ml。 ②X线检查肺膨胀良好、无漏气。 ③听诊呼吸音恢复。 ④病人无呼吸困难。 7.脱管处理 ①水封瓶损坏或连接处脱落应立即用2把血管钳夹闭软质的引流管,更换新的无菌引流装置。 ②引流管脱落应及时用手指捏压伤口,消毒后以凡士林纱布封闭伤口。协助医生进一步处理,绝不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔内,以免造成污染或损伤。2021年09月13日 3755 0 2
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 支气管胸膜瘘支气管与胸膜间形成的异常通道。可由多种原因引起,如结核性脓胸、大叶性肺炎、肺脓肿及术后感染等。其形成是由于慢性脓胸的脓液腐蚀临近肺组织后穿破支气管,或因肺内病灶直接侵袭胸腔或破溃至胸膜腔形成瘘管,也有因胸腔穿刺或手术切除脓腔感染造成。支气管胸膜瘘(BPF)是肺叶切除或肺切除术后可怕的并发症,脓液可从支气管咳出,严重时大量脓液被吸进支气管,可使患者窒息而死。 病因 局部因素可能包括残端闭合技术、长支气管残端、支气管缘残留癌、支气管供血中断、扩大切除、右侧切除、肺切除术、脓胸的存在和大剂量术前放射治疗; 全身因素包括患者的营养状况、糖尿病、类固醇使用、脓毒症的存在和术前化疗。 术后支气管胸膜瘘临床表现 患者通常在肺切除术后 1 至 2 周出现发热、生产性咳嗽、脓痰或出血性痰、呼吸窘迫,偶尔出现脓毒症和急性呼吸衰竭。 治疗 1、保守治疗 保守治疗是简单、安全和无创的,包括支持性治疗和一些引流。充足的胸膜引流仍然是脓胸治疗的基石。如果诊断为脓胸 BPF,应尽快引流,以防止吸入性肺炎,并控制吸入性后遗症,如张力性气胸、吸入和呼吸衰竭。闭胸管引流被认为是治疗肺切除术后脓胸的第一步,成功率较低。 2、内镜治疗 以促进胸腔引流后瘘管关闭,因为瘘管关闭是手术成功的关键。 包括支气管机械磨损,粘膜下注射无水乙醇 ,内镜下放置生物胶、线圈和硝酸银;或放置有盖支架、支气管内瓣膜。 内镜成功的程度是可变的,取决于病人的潜在疾病和瘘管的邻近和大小。 它已被证明是治疗小 BPFs2020年11月10日 2728 0 2
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李昕主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 男性患者突发胸痛在当地医院住院,抗炎过后快速形成大量胸腔积液,伴剧烈胸痛,高热,胆红素升高,到我院后彩超显示积液大量包裹分隔,提示急性脓胸,也就是化脓性胸膜炎,病程2周余。今日胸腔镜下脓胸廓清,可见到大量黄白色脓苔形成,肺表面纤维板刚刚形成,清除这些感染物质后患者3-4天就可以快速康复,而传统的胸腔置管引流的方式治疗脓胸往往需要带管半年左右,过程非常痛苦,可见微创手术在脓胸治疗中的优势。当然,如果在脓胸形成的初期,即发病1周之内,能通过静脉输注消炎药有效控制脓液的形成,也完全不需要手术治疗,但如果病程超过1周,胸腔积液量突然增多,则基本上已经不能通过保守输液的方式来治疗脓胸了,及时接受微创手术是最佳选择。2020年11月05日 2027 0 0
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2019年12月10日 944 0 0
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2019年10月25日 1277 0 0
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2019年07月30日 1764 1 1
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2019年07月15日 1305 0 0
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 肺扒皮术即外科治疗慢性脓胸的胸膜纤维板剥脱术。 慢性脓胸的治疗原则是通过手术方法消灭致病原因和脓腔,使受压的肺复张,恢复肺通气功能,常用术式包括胸膜纤维板剥脱术、胸廓成形术、胸膜全肺切除术。 胸膜纤维板剥脱术是通过剥除脓腔壁胸膜和脏胸膜表面的纤维板,使肺得以复张从而消灭脓腔,改善肺功能和胸廓呼吸运动,以往多采用开胸手术,目前常用胸腔镜手术,创伤小,恢复快。 纤维板剥脱术适用于病程短,一般情况良好,肺内无病变,因纤维板形成导致肺不能完全复张的脓胸。 如果存在纤维板机化不完全、病程长,肺预计不能复张、肺内有空洞或活动性病灶、广泛纤维化或其他脏器合并严重疾病的情况时,不宜行该手术。2019年06月26日 1439 0 0
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2019年04月18日 1879 0 2
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