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2019年01月15日
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张卫东副主任医师 河南省胸科医院 胸外科 ——本文主要介绍结核性胸膜炎、脓胸的手术时机及手术效果胸膜纤维板剥脱术，是慢性脓胸（包括但不限于结核性脓胸）外科治疗的首选方法和最佳术式。其目的是剥除胸膜壁层及脏层增厚的纤维层，消灭胸腔内脓腔，促使肺复张，促使塌陷的胸廓复位，改善呼吸运动，恢复肺功能，保持胸廓正常形态。结核性胸膜炎的患者在早期治疗不及时或疗效不佳时会有部分患者残留包裹性胸腔积液、胸膜增厚钙化，压迫肺组织导致肺不张，严重影响呼吸功能，增厚胸膜牵拉导致患者胸腔缩小、胸廓塌陷、外观畸形，故结核性胸膜炎患者经内科抗结核治疗和单纯胸腔引流治疗效果不佳时均应及时选择胸膜纤维板剥脱术手术治疗，促进患者早日恢复，减轻对患者生理心理的影响。手术是如何剥除的？如上图所示，一般切开皮肤后由肋床进入胸腔，能看到增厚甚至钙化的胸膜纤维板，逐渐剥离（医学术语称蚕食法）打开脓腔，清除脓液，再完全剥除紧贴肺部的增厚胸膜（靠近肺面的病变胸膜），完全赶紧或接近完全干净后（这是关键），止血关胸，结束手术。胸膜纤维板剥脱术剥的是什么呢？剥脱之前及之后又是什么状态呢？下图是几位近期手术的患者术前术后胸部CT的对比：胸膜剥脱术的关键在于尽可能找准合适的手术时机，术中尽可能完整剥离增厚胸膜，以便术后尽可能的促使肺复张，只有这样才可能是患者恢复好，并减少复发概率。而这些“尽可能”需要的大量的经验积累及积极探索所取得的，真的不是谁想剥就能剥！专业的事情还是交给专业的人员来完成吧！就诊咨询：请于下午3点到5点电话咨询，不着急请在好大夫留言如需面诊请提前预约，并至7号楼5楼胸外科二病区找我即可！本文系张卫东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月17日15327
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王明正主任医师 河北省胸科医院 胸外科 在门诊上经常有病人和家属拿着胸部CT片来找我咨询：患者（常为中老年人）的结核性脓胸病史已经有二、三十年了，并且已经有了大量钙化，在当地也咨询过医生，有的说是陈旧性结核，病情稳定，不需要治疗；有的说虽然有钙化出现，但是有肺受压，需要手术治疗。患者和家属都非常困惑：这种情况到底应该怎样治疗呢？其实，这种慢性结核性脓胸在临床上并不少见，常见于两种情况：一、无症状患者。患者年轻时身体比较强壮，得病时症状很轻微，平时对自己健康又不太在意。这类病人常是体检时无意中发现的，有的患者甚至不知道自己得过结核性胸膜炎。往往是看过体检报告或者听医生说病情很严重，心里非常害怕，急急忙忙来专科医院就诊。这种情况，我们认为，既然二、三十年都没有治疗，也没有出现什么后果，以后也未必一定出现并发症，即便出现并发症比如胸壁脓肿，再住院治疗也不延误病情，所以只要病变没有侵及肺组织，肺组织受压不多，可以不手术，但是需要门诊定期复查。二、有症状的患者。患者有胸闷气短等胸部症状，常诉说“吸气吸不到底”；“只能吸半口气”；“以前能上四层楼，现在上两层都费力”；“抱孩子走不了多远就喘不上气来”等，其实这些症状都是钙化板限制胸廓运动造成的呼吸受限的表现。这类患者还是需要手术治疗的。以前我们对这些有症状的患者不够重视，常认为胸闷气短等症状与患者心脏、年老等机能下降有关。后来一位患者因为其他疾病胸部手术，术中将纤维钙化板完整切除，术后患者说“吸气能吸到底”，“呼吸很痛快”，非常感激我们，复查肺功能显示指标明显好转。此后我们对这些有症状的患者进行了手术治疗，取得了良好的手术效果，到现在已经积累了几十例的手术经验了。本文系称王明正医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年12月20日2896
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沈春辉主治医师 广州中医药大学第一附属医院 心胸血管外科 脓胸对人体有哪些影响 1.消耗大，脓胸会引起发热，胸腔渗出，严重消耗自身营养，引起消瘦，厌食，免疫状态下降。 2.胸腔积液、感染，进一步扩散全身引起脓毒血症，感染性休克，危机生命 3.纤维板形成引起限制性呼吸困难，肺不张，胸廓畸形。 脓胸治疗要点 1.在渗出期，（出现症状一周内，发现胸腔积液），要及时抗感染治疗，放置胸腔引流，充分引流。 2.在纤维素期和机化初期（出现症状两周到两个月内），积极胸腔镜下微创治疗 3.出现症状两个月以上，基本上纤维板形成，只能开胸常规手术治疗，行纤维板剥脱手术 脓胸采取微创手术治疗的时机选择 一般在纤维素期和纤维板形成初期，微创手术是可行的，疗效显著，即发病两周到两个月内。 手术指征 时间因素，起病两周至两个月内 B超提示积液成房性分隔 手术方法 两孔法或三孔法，根据脓胸严重程度进行选择。2017年04月26日2412
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闫东杰主任医师 北京胸科医院 结核外科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：我表第3年前感染的肺结核,在贵州纳雍县人民医院传染病科住院治疗,之后坚持吃药,后来变脓胸,在纳雍新立医院做的胸腔闭式引流,不见好,之后去贵州省人民医院检查住院了10多天,说是不能做手术,只能回家修养,等肺慢慢长好.一直在家静养2011-11-24日引流管掉了以后就发烧,39.5度,拍胸片提示:右侧胸廓塌陷.右肺见斑片状/索条状高密度影,右侧胸腔见梭行无肺纹理透光区,右侧见胸膜肥厚征象,纵隔内未见明显异常密度影.纵隔影向右移,右侧肋隔角变钝.这边医生都建议我们出去治疗这样的情况保守治疗是不是没有用了 需要动手术 北京胸部肿瘤结核病医院胸外科闫东杰：1、重新置管，闭式引流，排出脓汁和气体。这是必须做到的。2、规范抗结核治疗，并根据细菌检查结果选用合理的抗生素，抗炎治疗。3、从描述来看，可能是结核性脓胸，损毁肺，如果左侧肺没有病变，可以考虑手术治疗。4、手术需要充分准备，体质，营养，体温，引流量都必须达到一定要求，才能手术，否则会越治越坏。2011年11月28日3765
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王成主任医师 山东省公共卫生临床中心 胸外科 慢性结核性脓胸的临床治疗较为复杂,外科治疗中手术方式的选择极为关键,直接关系到手术的成败和病人的生存质量,因此应予重视。我们对较为复杂的慢性结核性脓胸病人应用复合手术方式进行了治疗,取得了较为满意的效果： 胸膜纤维板剥脱术是慢性结核性脓胸外科治疗的首选方法和最佳术式，也可做为所有慢性脓胸手术的先行术式，此种手术既能清除整个脓腔，又能使受压缩的肺组织重新膨胀起来，并且又不因手术造成胸壁畸形，是目前治疗慢性脓胸最为理想的手术方法。但是若经脏层纤维板剥脱、肺及膈肌松解后仍遗留残腔者，可选择一期附加局部胸廓成形术,或选择延长胸腔闭式引流引流时间，根据复查情况决定是否追加局部胸廓成形术。 对于肺内可逆性病变合并支气管胸膜瘘拟行胸廓成形术的病人，先引流改善病人全身症状，然后行病灶清除-瘘修补-脏层纤维板剥脱术，再进行充分的有效引流，根据复查情况决定是否及何时追加局部胸廓成形术。这样既清洁了脓腔、控制了感染，又通过胸腔引流管起到了调节胸内压力的作用。一方面，在呼吸运动的长期慢性应力的作用下，肺缓慢复胀，残腔缓慢减小，另一方面，肺缓慢复胀，可避免了由于肺组织快速膨胀造成的结核病灶播散。既达到控制感染，减小残腔的目的，又能最大限度地保留肺功能，可避免或减轻胸廓成形术带来的术后畸形。 脓胸合并肺结核空洞或大片干酪性病变、支气管扩张、肺脓肿、毁损肺、支气管胸膜瘘等肺内不可逆的病变时可采用胸膜剥脱术+肺叶或肺部分切除术，该术式虽可彻底切除病变,但手术创伤大、出血多、术后并发症发生率较高, 若遗留残腔可能仍需进一步胸改、行移植带蒂大网膜或转移胸壁肌瓣来填充脓腔，应严格掌握手术指征及手术时机。充分游离及松解余肺组织、松解膈肌，适当延长引流时间减小进而消灭术后残腔是手术成功的关键。 结核性脓胸外穿胸壁时，由于胸壁脓肿流注范围不定,因此除开胸切口外有时须附加切口, 附加切口选择应遵循既方便与开胸切口内外会师清除外穿窦道,又方便同时清除胸壁病灶。与单纯的胸壁结核病灶清除术的不同在于去除肋骨的不同，胸壁结核病灶清除术时不仅要去掉病变累及的肋骨段，还要去掉遮盖窦道或病变的肋骨段，脓胸外穿胸壁时肋床下病变能够经开胸切口清除，因此只需将病变累及的肋骨段去除即可，肋骨未累及者，只需内外结合将窦道清除干净即可。除放置胸腔闭式引流管外，还应放置胸壁创腔负压引流管，引流管应尽可能潜行于健康肌肉组织中，从病人卧位或立位时液体重力的反方向引出，并施以负压引流, 适当延长引流管放置时间。逆重力方向放置负压引流管可减少或避免拔管后窦道的形成。 胸膜剥脱术失败者或肺切除术后脓胸、缺乏更有效地治疗方法者可采用肌瓣填塞术+局限性胸廓成形术，该术式较传统的胸廓成形术具有创伤小、出血少、能够明显减轻畸形等优点。 摘自：王成，等撰写的论文《复合手术在慢性结核性脓胸外科治疗中的作用》2011年11月26日4018
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朱良明主任医师 济南市中心医院 胸外科 概念：急性脓胸治疗不彻底，病程超过6周，脓液粘稠并有大量纤维素，这些纤维素沉积在脏壁两层胸膜上，形成很厚的胸膜纤维板，限制肺组织的膨胀，脓腔不能进一步缩小，即形成慢性脓胸。病因：1、急性脓胸治疗不及时或处理不适当急性脓胸期间选用抗生素不恰当，或治疗过程中未能及时调整剂量及更换敏感抗生素，脓液生成仍较多，如果此时引流管的位置高低，深浅不合适，管径过细。或者引流管有扭曲及堵塞，引流不畅，均可形成慢性脓胸。2、胸腔内异物残留外伤后如果有异物，如金属碎片、骨片、衣服碎条等残留在胸腔内，或手术后异物等残留，则脓胸很难治愈，即使引流通畅彻底也因异物残留而不能清除致病菌的来源而不能治愈。3、引起脓胸的原发疾病未能治愈如果脓胸是继发于肺脓肿、支气管瘘、食管瘘、肝脓肿、膈下脓肿、脊椎骨髓炎等疾病，在原发病变未治愈之前，脓胸也很难治愈，形成 慢性脓胸。4、特异性感染 结核性感染、霉菌性感染、阿米巴性脓胸均容易形成慢性脓胸。病理变化慢性脓胸时由于长期积脓，大量纤维素沉积并逐渐机化，可形成厚的纤维板，因而胸壁内陷，肋骨聚拢，肋间隙变窄，肋骨本身呈三角形改变，脊柱向健侧侧弯，膈肌也因增厚的胸膜纤维板的限制而被固定，因此呼吸运动受到极大的影响，严重减弱，同时因纤维板收缩的影响，纵隔被牵向患侧，影响血液循环患者可因长期缺氧而出现杵状指（趾）。慢性脓胸患者由于长期慢性感染，肝、肾、脾大、肾功能障碍。部分脓胸可侵犯肺，形成支气管胸膜瘘，亦可直接穿破胸膜向外侵犯，穿过肋间，形成哑铃型型脓肿，甚至穿透皮肤形成胸膜皮肤瘘。X线患侧胸膜肥厚，肋间隙窄，大片密度增高的毛下班样模糊阴影。纵隔向患侧移位，横膈升高。高电压片或体层片可显示肥厚的胸膜、脓腔和肺组织的情况。如有液平面，表示曾有肺漏气，或仍有支气管胸膜瘘。结合正侧位胸片可明确脓腔的大小，部位。当有液平存在时，应用健侧卧位水平投照可显示脓腔底部的位置。CT检查能进一步明确肺组织是否有病变，如结核、支气管扩张、囊肿或脓肿，对制定手术方案有极大帮助。如有肺内病变常需作胸剥脱加肺叶甚至全肺切除，或加胸廓成形术。B型超声检查在胸腔积液的液性暗茫茫然中因为液体内细胞成分多，常互相聚集，形成絮状物，故声像图上见有强弱不等、分部不均的细小回声，并稍有浮动现象。如患者迅速移动体，则见液体仙回声浮动增强，甚至上下翻滚，极易识别。脓胸与单纯胸膜肥厚的超声检查所见不同之处是，提高增益后液性暗区内仍无回声，而胸膜肥厚区则回声增强，呈现实质性组织的特征。慢性脓胸如未作过胸穿或胸腔闭式引流，应该作胸穿，抽取脓液确定诊断，并作细菌 培养和药物敏感试验，以便明确致病菌及选择有效抗生素。慢性脓胸的诊断并不困难，根据症状、体征、X线表现、B型超声，特别是胸穿结果，均能明确诊断。治疗方法1、慢性脓胸多需手术治疗清除异物，消灭脓腔，尽可能多的保存和恢复肺功能。术前应适当补充营养，纠正低蛋白和贫血，少量多次输血，增强肌体抵抗力，选用有效抗生素，控制感染。2、充分引流脓液待全身中毒症状减轻，肺恢复膨胀，脓腔缩小或闭合，脓胸可痊愈。如脓腔不能闭合消失，充分引流也是手术根治的必要准备。慢性脓胸脓液极少时，可将闭式引流管剪短，改为开放引流。开放引流后，引流管要用安全别针固定，以免落入脓腔，在逐渐将引流管退出的同时更换较细的引流管，以利于脓腔闭合。3、慢性脓胸的脓腔引流要求1.位置要合适 要选在脓腔的询问，但又不能过低，以免脓腔稍缩小就将引流管口堵塞，影响进一步引流。2.引流管的口径要足够大 内径要达到1～1.5cm，深入脓腔约2～3cm，引流管须有侧孔，以利引流。慢性脓胸时肋间隙已缩窄，因此，用前述方法安入引流管有一定困难。需采用肋床切开法行胸腔闭式引流，即安放引流管时切开约5cm，切开筋膜及各层肌肉，并切除一段肋骨，再切开肋床，切下一小块胸壁组织，作病理检查，然后穿过胸膜纤维板将引流管插入脓腔，调整合适位置后，逐层缝合胸壁切口。这样才能保证引流管不被肋骨压瘪，保持引流通畅，也不致因引流管刺激，而引起过重的疼痛。4、胸膜纤维板剥脱术是剥脱壁层及脏层胸膜增厚的纤维板使肺组织从纤维板的束缚下游离出来，重新复张，胸壁恢复呼吸运动，消灭脓腔，保持胸廓的正常形态的手术。手术适应证 慢性脓胸脓液已经得到基本控制，每天脓液量在50ml以内，但脓腔依然在下，脓液持续不断；肺内无广泛病变，无广泛纤维化改变，无空洞，无支气管扩张及狭窄，无大的支气管胸膜瘘的慢性脓胸可以行胸膜纤维板剥脱术。5、胸廓成形术胸廓成形术是将部分肋骨切除，使胸廓塌陷，压缩消灭脓腔的手术。治疗脓胸用的是胸膜内胸廓成形术，去除肋骨也切开胸用的是胸膜内胸廓成形术，去除肋骨也切开胸腔。手术适应证 胸廓成形术适用于肺内有病变，如严重的肺纤维化改变、结核病变、支气管扩张等，以及有支气管胸膜瘘的患者。手术方法 手术在全麻气管内插管下进行，如果有支气管朊膜瘘，应该插双腔插管，紧避免术中血液经瘘口进入支气管引起病变播散。手术切口根据脓胸范围和部位来确定，全脓胸时一般先切除第5或第6肋，经肋骨床切开增厚的胸膜纤维板进入脓腔，吸除脓液及坏死组织，根据脓腔的大小再去除相应的肋骨及壁层胸膜纤维板，刮掉脏层胸膜纤维板上的肉芽组织，仔细止血并冲洗干净，根据脓腔大小安放1～2根甚至可放多根引流管，以利充分引流。松松地间断缝合切口肌肉和皮肤，然后用棉垫和多头胸带加压包扎，使胸壁的肌肉及肋间肌（包括肋骨骨膜及肋间神经血管）一起与脏层胸膜纤维板紧密贴合不留任何残腔。术后加强抗生素治疗，引流管要多放几天，至完全没有渗液外溢时再拔除，一般约在术后两周左右。加压包扎一般要求5周左右。过早解除包扎会使胸壁软组织浮起，而出现残腔，导致手术失败。这种改良的手术方法较原来的胸膜外胸廓成形术将胸壁肌肉、肋间肌及肋间神经血管一并切除的方法创伤小，术后仍有神经支配和血液供应，避免了术后胸壁麻木及畸形过于严重的缺点。由于胸膜外胸廓成形术不去除壁层胸膜纤维板，常常不能彻底消灭脓腔而使手术失败，已很少采用。胸廓成形术一般要求切除脓腔范围以外上下各一根肋骨，长度要求超过脓腔范围2～3cm，如果脓腔大，手术可分期进行，第一次手术只去除第2至第6肋，二期手术时再去除第7至第10肋，以免一次手术创伤过大，患者术后恢复困难。6、胸膜全肺切除术慢性脓胸合并广泛肺内疾病如结核空洞、支气管扩张或支气管狭窄等时，胸膜剥脱术、胸廓成形术均不适用，反而会使肺内疾病恶化，此时如果健侧肺组织健康没有病变，则可施行胸膜全肺切除术。即把全肺及脓胸整块切除，一般不必先行胸膜剥脱，为了手术操作方便，也可先切除部分纤维板，仔细解剖游离肺门结构，注意勿损伤食管、上腔静脉等重要脏器，必要时可以打开心包，在心包内处理大血管。胸膜全肺切除手术技术复杂，出血较多，手术危险性大，需要较丰富的经验，因此，手术适应证应该严格掌握，并做好充分的术前准备，手术当中也需非常仔细，严密止血，充分估计各个脏器受牵拉移位的可能性，避免手术意外。肺及胸膜纤维板切除后，要充分彻底地冲洗胸腔，术后还要加强抗生素治疗，术后胸腔感染是手术失败的主要原因，很难控制，常常需追加胸廓成形术，甚至开放换药，病期持久，患者极为痛苦。6、带蒂大网膜填充术近年来一些胸科医生用带血管蒂的大网膜填充到胸腔，治疗慢性脓胸和支气管胸膜瘘，效果很好。大网膜血液循环丰富，再生能力强，又具有吸收功能，极易与周围组织粘连并形成广泛侧支循环，因而能使手术获得成功。带蒂大网膜填充胸腔适用于治疗各种慢性脓胸，甚至是体质很差不适宜行胸廓成形术的患者，以及难以用其他方法治愈的脓胸，如两侧均有肺内病变的慢性脓胸。但曾经做过腹部手术或患过腹膜炎的患者，由于大网膜粘连较重不能游离，不适宜做此手术。过度消耗，大网膜菲薄的患者，手术较困难。手术方法是切除壁层胸膜纤维板后，刮除脓腔内的肉芽组织及坏死组织，反复冲洗脓腔，骨膜下切除前中段变形肋骨2～3根，经左侧肋膈角或者右侧皮下，将带血管蒂的大网膜上提至脓腔，有支气管胸膜瘘者，将瘘口周围清除干净后用大网膜将瘘口堵塞并缝合固定，剩余空腔用肋间肌及胸壁肌肉组织填塞，一般不放引流管，只在伤口内放两条橡皮引流条，缝合胸壁加压包扎。带血管蒂大网膜胸腔移植术的胸部变形较小，损伤少，有利于恢复，是其最大的优点。2011年06月07日5937
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金明华主任医师 山东省公共卫生临床中心 胸外科 胸部微创切口治疗结核性脓胸金明华 王 伟 王传庆 山东省胸科医院胸外科（山东 济南 250013） [摘要] 目的 探讨结核性脓胸的微创治疗方法。方法 1993年至2003年经腋下微创剖胸切口行胸膜剥脱术治疗结核性脓胸，包括肺结核球切除8例，肺结核空洞切除2例，穿透性脓胸4例。结果 术后并发血胸2例，皮下气肿14例，刀口Ⅱ期愈合11例，肋骨骨折36例。无手术死亡，无结核复发及播散。结论 微创剖胸，具有损伤小，出血少，刀口位置隐蔽，易为病人接受等特点；电视胸腔镜外科辅助治疗，扩大了其手术适应症。[关键词] 结核病 脓胸 胸膜剥脱术 普胸外科标准剖胸切口为后外侧切口，长约33cm，需切断胸背部诸层肌肉，剔除1～2根肋骨，术后疤痕大，有些老年人不能胜任手术，年轻女病人拒绝手术，丧失治疗的最佳时机。1990年以来，我科应用微创剖胸切口为高龄和女病人施术，取得了满意效果，后用此种切口行胸膜剥脱术治疗结核性脓胸306例，占同期结核性脓胸手术的82%，疗效满意，现将治疗经验报告如下：1 临床资料 本组 男 215例 女 91例 ， 年龄15岁～68岁，病程2月～22年；全脓胸21例：左侧6例，右例15例；局限性脓胸287例：左侧150例，右侧137例。合并肺结核球15例，肺结核空洞2例，穿透性脓胸4例。有结核性胸膜炎病史38例，电视胸腔镜辅助手术8例。2 手术方法2.1 微创剖胸切口：取腋下背阔肌前缘，直切口长约12～15cm。依次切开皮肤、皮下组织，电刀切开背阔肌前筋膜，钝性分离背阔肌至肩胛骨下方，结扎胸壁外血管，顺肌纤维方向钝性分离前锯肌，根据脓胸部位，分别沿第5或第6肋间进胸，分离粘连后，用中号开胸器2把，上下撑开固有胸壁，前后撑开固有胸壁外肌层显露手术野。2.2 纤维层的剥离：胸膜外间隙剥离增厚的壁层纤维板，应用干纱布协助分离，若渗血较多，可用热盐水纱布压迫，一直剥离至增厚胸膜返折处；然后剥离脏层胸膜纤维层。如剥离因难，与肺粘连紧密，可直接切开脓腔 ，吸净脓液及纤维素，刮除结核肉芽组织，选择易剥离部位，剥离脏层胸膜。遇到与肺粘连紧密部位，可能为原发病灶所在位置，可绕过剥离。左侧剥离纵隔面时需注意主动脉，右侧需注意腔静脉及奇静脉，不可盲目剥离。2.3 合并肺结核球 15例中，结核球直径>2cm者8例，行结核球切除术，结扎出血点及引流支气管，无创伤线缝合肺粗面。合并肺结核空洞2例，行结核空洞病灶清除空洞壁折叠缝合术。合并穿透性脓胸4例，清除窦道，切除受侵部分肋骨段，切除胸壁外脓肿，闭合窦道；若窦道过大，可游离带血管蒂肌瓣填塞。2.4 电视胸腔镜外科辅助：取前、后肋隔角及腋中线第7、8肋间为3个操作口，结合胸腔内手法分离，保持脓肿壁成一定张力，应用电刀分离脏、壁层胸膜，并直视下电凝止血，后肋隔角操作口术毕可置放下引流管。2.5 常规置上、下胸管。用双10号线3根，绕过上、下两肋骨，闭合肋间切口后，逐层缝合。3 结果 本组无手术死亡，无结核空洞复发，无结核播散。血胸2例，用引流、止血治疗，治愈；胸壁皮下气肿14例，胸带加压包扎，治愈；刀口Ⅱ期愈合11例：其中腋下切口上缘皮下脂肪液化9例，穿透性脓胸窦道处皮肤坏死2例，经换药治愈。肋骨断裂36例：全脓胸病人2例，为27岁、30岁，其余均为60岁以上病人。4 讨论4.1结核性脓胸，大多为邻近胸膜腔内结核空洞或结核球破溃后，结核菌侵入胸膜腔所致，部分经血循环感染胸膜腔或淋巴结核、骨结核脓肿溃破入胸膜腔 ，也有结核性胸膜炎急性期处理不当或胸穿感染所致[1]。由于结核性脓胸起病后胸膜中成纤维细胞生长，纤维层机化，在4～6周时，形成纤维板包裹肺组织，并难以吸收，但感染仅局限于纤维层内层，故结核性脓胸病史超过6周者，应行胸膜纤维板剥脱术[2] 。剥脱脏层胸膜纤维板能使肺复张，剥脱壁层胸膜纤维板可使胸廓呼吸运动得到改善，不但能使肺功能得以恢复，还可避免胸廓成形术所造成的严重畸形。术中发现脓胸史1.5个月～3个月者，胸膜腔闭锁，局限性胸膜增厚形成包裹性脓胸，剥离容易；病史3个月～6个月者，胸膜增厚在0.5～1.0cm，分离尚容易，肺无漏气，膨胀良好，失血少；病史9个月以上者胸膜增厚达1.0cm以上，粘连钙化严重，分离时新生血管出血较多，常因分离粘连致肺破裂。故我们提倡，结核性脓胸应在1.5月～3月内手术。本组38例病人，有胸膜炎史，均有明确不规则治疗或不当胸穿史，若形成局限性脓胸应在抗痨3月～6月内手术。过份强调抗痨时间可增加手术因难。4.2 微创剖胸切口具有创伤性小，不剔除肋骨，不切断肌肉，出血少，位置隐蔽易被病人接受，但手术视野较小，既往应用本术式，仅限于局限性脓胸，且同例肺无结核病史者。近年我们应用于全脓胸及肺结核球及肺空洞病人。只要结核病变位于肺周边，估计肺膨胀较好者，均可同时行肺结核球及结核空洞切除，无结核复发病例。对于全脓胸，由于重力原因，前后肋膈角粘连紧密，胸膜增厚严重，限制了膈肌动度。但肋膈角区纤维板剥离尤为重要，应力争彻底剥除以改善膈肌运动，增加呼吸功能。2000年前，采用胸腔内手法分离，视野不清，止血不易，并延长了手术时间，术后渗血较多。术后血胸两例，因考虑为胸壁渗血故保守治疗，治愈。2003年我们应用电视胸腔镜外科辅助8例，由于可直视下电切及电凝，故止血彻底，出血少，手术时间大为缩短，扩大了本术式的适应症。4.3本切口关胸时，前胸壁由于肋骨变形，闭合不严，有胸壁皮下气肿，可用肌瓣覆盖肋骨切口，并用胸带加压包扎，皮下气肿均可吸收。60岁以上病人，骨质疏松，弹性差，肋骨易撑断，故撑开器一定要分次打开，若有肋骨断裂，可用双10号线结扎两断端止血并固定。4.4术后主要问题是肺泡漏气、剥离面渗血、腋窝处切口液化。故术中应电凝止血严格，较大的肺漏气需缝扎，并应用生物蛋白胶喷涂于剥离面及肺漏气处，起止血及粘连作用，术后常规应用止血药物。上端切口起自腋中线，因腋窝脂肪多，易出汗，有部分病人刀口Ⅱ期愈合，以后上端切口起点改为腋后线，可避免此并发症发生。术后正规抗痨9个月～12个月。 总之，微创剖胸切口行胸膜剥脱术治疗结核性脓胸，有损伤小，病人易接受特点，术后并发症随着经验的增加，可避免。提倡根据脓胸的病因早日行胸膜剥脱术，剥离容易，出血少。电视胸腔镜外科辅助扩大了本术式的适应症。参考文献[1]谢惠安，阳国太，林善梓，等.主编.现代结核病学.第一版,北京:人民卫生出版社,2000:469~470.[2]顾恺时主编.胸心外科手术学.第二版,北京：人民卫生出版社,1993:355.2011年02月25日4411
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金明华主任医师 山东省公共卫生临床中心 胸外科 脓胸是指致病菌引起胸膜腔感染后产生的脓液在胸膜腔内的积聚。根据病程及病期分为急性（病期短于六周）和慢性（病期长于六周）脓胸。急性脓胸的治疗原则包括控制感染、排除脓液与全身支持治疗。1、根据脓液细菌学培养和药敏试验，选择有效抗生素。用药时间应在体温正常后2周以上，以防止复发。2、排除脓液是治疗脓胸的重要步骤，方法如下：（1）胸腔穿刺抽脓，在病变早期及儿童脓胸时效果较好。（2）胸腔闭式引流术，以利更及时、更彻底引流脓液，有利于肺复张，预防慢性脓胸形成。（3）胸腔灌洗，脓胸时脓液量较多且较稠厚者，可采取经胸腔闭式引流进行胸腔内灌洗，灌洗液可用生理盐水、甲硝唑、链激酶等。（4）胸腔镜治疗，可在直视下清除脓液与纤维膜，打开脓腔间隔，充分冲洗并准确地置放引流管。对早期病变效果更好。3、全身支持治疗包括改善营养状态，适当补充电解质，必要时给以少量新鲜血液。2011年01月22日8098
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裴艳志主治医师 佳木斯大学附属第一医院 胸外科 肌瓣填塞治疗慢性脓胸36例分析安仲军，石昌国，裴艳志，白桦，（佳木斯市肿瘤结核医院,黑龙江 佳木斯 154000） [关键词]肌瓣填塞；脓胸 1 临床资料和方法：1.1 一般资料1996--2006年我院采用肌瓣填塞治疗慢性脓胸36例其中男性20例，女性16例。年龄最小20岁最大70岁。结核性脓胸25例，化脓性脓胸8例，术后脓胸6例，肺癌1例。左侧脓胸24例，右侧脓胸12例。合并支气管胸膜瘘5例。1.2方法： （1）病人术前均纠正贫血及低蛋白血症，改善引流或开窗引流减轻中毒症状，控制原发病。对于化脓性脓胸及结核性脓胸合并感染者，应行脓汁培养及药敏实验。选择有效的抗生素。根据影象资料判断脓胸的大小，认真设计填充脓胸所需的肌瓣和手术入路。 （2）麻醉采用气管插管，静脉复合麻醉。切口采用后外侧切口或前外侧切口。切开皮肤及皮下脂肪组织，在皮下游离肌肉向肌肉远端游离至肌肉骨附着点或筋膜处，以保证游离肌肉足够大。在起点游离肌肉。游离血管蒂.背阔肌游离胸背动脉，前锯肌游离胸外侧动脉，胸大肌游离胸肩峰动脉。血管周围要保留一部分肌肉组织形成一束，同时切除第2肋骨约5-7cm，做为肌瓣进胸的入口，这样可防止对血管蒂的挤压、扭曲及损伤。 （3）脓胸彻底清创、清除坏死肉芽组织及结核干酪坏死物，结核性脓胸，胸膜表面钙化者，将钙化物除去。将胸膜剥至表面有血性渗出。以热盐水纱布热敷仔细止血，以5%碘伏溶液浸泡胸腔5分钟，冲洗干净。 （4）伴有支气管胸膜瘘应仔细分离，并重新修剪支气管瘘口残端,使之出现新鲜创面，然后重新缝合，如气管残端过短或由于病史较长肺门处、气管、血管融合在一起，强行分离易造成大出血。则对支气管瘘口处清创。气管残端涂以生物胶封堵，以带血管缔肋间肌覆盖包埋。再用前锯背阔肌或胸大肌填充脓腔。术后脓腔闭式引流或接负压吸引约一周，使引流充分不存积血。2 结果： 本组36例患者，无手术死亡，1例为术后脓胸患者，局部皮肤肌肉坏死，给予局部换药，3月后愈合。1例合并支气管胸膜瘘患者术后复发。再次行胸改手术。3例局部皮肤切口延期愈合。其余均Ⅰ期愈合。3 讨论： 慢性脓胸为胸外科一种常见疾病，多采用手术治疗，手术方法有胸膜纤维板剥脱术、胸膜肺切除术、胸廓成型术等。临床上大部分患者可采用前2种术式解决。但对于某些慢性脓胸合并肺内病变（肺纤维化、结核、支扩等）;支气管胸膜瘘;健侧肺内有病变;体质较差等。一般采用胸廓成型术，切除肋骨胸廓塌陷，消灭脓腔。对病人身心都有较大影响，生存质量低。且由于手术需分期进行，费用较高。而行肌瓣填塞术可避免以上缺点。术前要根据胸片及CT等影像资料判断脓腔的大小，选择填充脓腔的肌瓣。背阔肌可填充单侧胸腔的30-40%,前锯肌10-15%,胸大肌20-30%。手术切口选择一般采用后外侧标准切口，选择前锯肌及背阔肌填充脓腔。对于后外侧切口开胸术后的患者，因背阔肌已被切断，切口远端的背阔肌血供已不足原来的胸背动脉分支。故不能分离整块背廓肌做填充物。可根据脓腔大小选择前外侧切口游离胸大肌做填充物。选择的肌瓣要足够填充脓腔。如果肌肉薄弱不能填满脓腔，可以腋中线为中心切除第5肋下多根肋骨，长度7-10cm，使胸壁下陷脓腔缩小，这样对患者外侧影响较小。肌瓣要以可吸收线或生物胶固定适当的位置。尤其对合并支气管胸膜瘘的患者。术后创口加压包扎，防止游离肌瓣后皮下残腔形成。作者简介:安仲军(1974-),学士学位,主治医师. 裴艳志 （1981-）学士学位 住院医师参考文献： [1] 赵兴吉，杨大业，方祥积，等。支气管胸膜瘘的外科治疗[J].四川医学.1998，915 :371-373 try{var s = window.name;parent.MM[s].initIframe();}catch(e){}2011年01月07日2360
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