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2019年05月22日
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田雨冬主任医师 郑大一附院 泌尿外科 患者提问：疾病:腹痛待查，膀胱粘膜白斑术后33天病情描述:尿频尿急尿痛低热7个月，腹部胀痛耻骨联合痛4个月，膀胱粘膜白斑术后33天。现在仍然腹部胀痛，除了胃肠镜没有查基本上都查了。既往有子宫内膜异位症，有医生说我像间质性膀胱炎曾经治疗情况和效果：反复就诊于郑大一附院妇三科，肾内二科，抗生素治疗3个月，现在吃中草药和银花泌炎灵11天。希望提供的帮助:现在需要如何治疗。现在每天都肚子胀痛4个多月了，很痛苦，非常无助。我是名护士，三十岁，知道如果是间质性膀胱炎基本没什么办法，可仍然请求您的救治！郑州大学一附院泌尿外科田雨冬回复：很能理解你的痛苦，不过现在还不足以诊断间质性膀胱炎，你需要提供一下相关的检查及一些情况：比如尿常规，尿流动力学结果（尤其是膀胱最大灌水量、灌注速度以及逼尿肌的收缩情况），以往应用抗生素情况，尿培养结果，有没有阴道炎，日间排尿次数及夜尿的情况，是否曾用过α受体阻滞剂（比如坦索罗辛）及M受体阻滞剂（比如索利那新）等等。患者提问：非常感谢您的回复田大夫！今天下午一直在哭，因为下午去北京协和泌尿科门诊看了石冰冰大夫，他一分钟内看了我的所有结果，然后说只有试试水扩张，其他没啥办法。正在沮丧之际，收到您的耐心回复，安慰极大！这次做的尿常规白细胞仍高，尿动力学一直没有做（上次在肾内二科住，在没用抗生素的情况下做了膀胱镜后尿痛到肌注曲马多，就不敢做了）。田大夫我现在是术后一个月了，可以做尿动力学吗？因为之前误诊为盆腔炎抗生素用了好多，左克、头孢曲松、哌酮、阿奇、联邦他唑仙、头孢硫脒、泰能。膀胱粘膜白斑术前及术后各用了一周泰能0.5g、bid。现在就吃了些中药汤剂和银花泌炎灵片。先后培养出两种细菌，多重耐药金葡菌和弗劳地枸橼酸杆菌。阻滞剂都没有吃过。不知我是否适合西施泰或者其他药物膀胱灌注。田大夫，谢谢您的帮助，希望我能有幸得到您的细心救治，万分感谢！郑州大学一附院泌尿外科田雨冬回复：先不用那么悲观，麻醉下水扩张首先是一种诊断方法，然后才是一种治疗方法。在诊断未明的情况下，说没啥办法有点儿言之过早。因为对你的一些细节情况还不甚了解，所以只是针对现在我所掌握的情况大概说明一下，希望对你有帮助。首先你尿常规白细胞高，尿培养也曾有阳性结果（虽然不排除污染的可能），所以不能完全排除慢性膀胱炎。其次你尿流动力学还没有做，一些指标还不清楚。第三，你可以先试用一下我说的那两种阻滞剂以及双氯芬酸钠栓剂，看看效果如何。既是实验性治疗也是排除性诊断。你说的西施泰可以在基本上考虑是间质性膀胱炎时应用。术后一个多月了，如果只是做了黏膜白斑电切的话做尿流动力学应该问题不大。患者提问：谢谢田大夫的回复，真的很感动，因为最近看了这么多大夫，您是唯一一个和我分析病情说的这么多的人！他们也都说我还是有感染，就是尿培养不出细菌。看北大一附院感染科郑波时让我继续查了尿培养若还无果再让我口服抗生素，两周换一种，六周为一轮的试着治疗。无论是白斑、腺性、还是间质做膀胱灌注都是能帮助膀胱粘膜修复的吗，就是不知道我还有感染适合做不？阻滞剂我先想办法买到吃着试试。现在协和和北大还有我检查结果没有出来，等结果都出来了我再把妇科查一遍，就回去找您治疗！请您一定尽力帮帮我，看病真是太难了。谢谢您，田大夫！患者提问：田大夫今天我在协和做的b超您看下，半个月前查的膀胱壁还光滑，现在又毛糙了！是提示仍然有感染吗？郑州大学一附院泌尿外科田雨冬回复：理解，都是同行，也都当过患者，换位思考一下，确实也挺难的，尤其你还是去外地辗转求医。白斑和腺性膀胱炎属于癌前病变，和间质性膀胱炎的灌注是两码事儿。炎症可以出现膀胱壁毛糙的情况。愿意为你提供帮助！患者提问：谢谢您田大夫！真是不知道该怎么表达此时对您的感激。我想膀胱壁毛糙还是得先积极控制感染吧！来前据当时病情已咨询了肾二看我的大夫，尿培养不出细菌和自身菌群紊乱已经不知道用哪种抗生素了，建议来北京找办法，结果仍是这样。考虑拿了结果看下中医回去。您虽然还没有了解我所有的检查结果，但您对我所提供的检查都分析的很详细！太渴望能好起来了，只要有办法我都愿意去努力。您对于现在的我来说，真的就是绝望中的希望，真心感谢您！患者提问：田大夫，我今天找了北大一附院感染科的郑波，又去做了尿常规，白细胞没有了，但细菌是216.3，红细胞仍高。他让吃点中药，下周再查。我不想在这耗了。可以回去膀胱灌注有抗炎作用的药先把炎症控制住吗，比如西施泰或者卡介苗，或者冬凌草热疗灌注（之前肾二的大夫就给我讲了这么多）。今天肚子又疼的很了，太无助了。郑州大学一附院泌尿外科田雨冬回复：要不就回来吧，在那待着也没啥太大意义，也没啥特殊治疗。先要搞清楚然后才可能考虑灌不灌注，不是随便灌的。你在泌尿外科住过吗？患者提问：田大夫我的膀胱镜病理结果和术后病理结果可以诊断吗？确实也很怕再做有创的任何检查。本来已约了下周一的派特ct,现在下午家人也一致商量回去。感染7个月了，抗生素用遍，泰能已经用了。如果做了检查感染再加重真怕无药可救了！来北京就是因为肾内大夫说不知如何用药了，没有能用的了。在一附院没有看过泌尿外科，手术是请淮河医院专家回我们医院做的。我确实很棘手，您能说让我回去看，面对我的求助还没有推托我，就是对我最大最大的帮助！请您尽量帮我多想办法，减轻痛苦，请求您更谢谢您！我和我儿子女儿以及全家都特别感谢您！不知您周几出诊，我直接去找您郑州大学一附院泌尿外科田雨冬回复：不知道做PET-CT的意义在哪里。你一直没有提供病理结果，所以也不知道是什么情况。如果你来的话，直接到2号楼22楼泌尿外科2病区找我就行。周一、三均可，最好上午。尽可能的给你想办法吧！患者提问：好的田大夫！我已回到郑州，周一去找您！谢谢您。患者提问：田大夫我下午理疗回来您不在，这是我的膀胱镜检，给您看下。肚子胀痛还是想再找找原因，觉得现在查出来的病不该这么样疼啊。我也不知道我到底是不是肾盂肾炎，现在就差胃肠镜没有做，您觉得做吗？还有没有其他要查的郑州大学一附院泌尿外科田雨冬回复：住院期间你的症状已经明显好转，诊断上也基本排除了间质性膀胱炎，出院之后按我说的继续坚持治疗、理疗、训练及心理调节，有什么情况随时找我。出院的时候你说怎么感谢我呢，我觉得怎么谢我并不重要，你如果能恢复正常人的生活就是对我最大的回报！祝你早日康复！患者提问：田大夫，谢谢您！您说的太好了，谢谢您的祝福！还有，住院期间您的细心帮助和真诚亲切及温文尔雅的态度，都让我特别感动！您嘱咐的吃药，理疗，盆底肌训练，我都在做。从昨天开始尿频好一些了。只是腹泻还没有好，又回医院开了金双岐，再吃两天，还无好转的话就回去查个肠镜和派特ct。说真的，今年突然一下子病成这样，特别想好！是你在我求医无处时给了我希望，也在心理上给了我很大的帮助和好起来的希望。家人也都陪我看病看累了。若两天后还腹泻，回去前我先@您。谢谢您。2015年03月02日9837
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张鹏主任医师 北京博爱医院 泌尿外科 IC的典型临床表现包括尿频（每日≥8次）、尿急、膀胱充盈时感觉疼痛以及排尿后疼痛缓解。在进行体格检查时，患者的阴道前壁和膀胱底部可出现压痛。由于该病患者所表现出的症状缺乏特异性，而且病情严重程度各不相同，因此医生很难做出诊断。 诊断主要是凭借其临床经验以及间质性膀胱炎数据库中的研究结果。目前不主张采用NIDDK制定的严格标准。临床上有必要常规进行尿培养和细胞学检查，以排除感染或恶性肿瘤的可能性。同时，还需排除输尿管结石、膀胱结石、生殖器活动性疱疹、输尿管憩室、化学性膀胱炎（环磷酰胺）、放射性膀胱炎以及阴道炎（衣原体、支原体）等其他诊断。如果怀疑IC，应采用其他检查来帮助明确诊断，其中包括麻醉下膀胱镜检和膀胱水扩张、尿动力学检查、钾敏感性检查、尿检、膀胱活检等。 A. 膀胱镜检及膀胱水扩张 在麻醉下行膀胱镜检不仅患者痛苦小，而且可充分了解膀胱及输尿管的情况。而膀胱水扩张则要求在80—100cm垂直水压下将液体注入膀胱中，直至流速减慢，最终停止。膀胱镜周边的尿道受压，这可防止液体外流，确保膀胱容量测定的准确性。 NIDDK规定，膀胱扩张需维持1－2 min，但有人曾报告说应进行2次膀胱扩张或将扩张时间延长至10 min。在压力解除时，可用膀胱镜检查是否出现肾丝球状出血。它是指粘膜下微血管末端的点状出血，绝大多数IC患者在行膀胱镜检时都能见到这一现象。 肾丝球状出血是弥散的，至少分布于膀胱的三个象限以上。扩张后可见到粘膜皱襞出血，提示患者存在典型的IC或溃疡型IC。尽管有报告显示，正常女性在接受输卵管结扎时也会出现肾丝球状出血，但后者对于有症状的患者而言仍不失为一种有效地诊断指标。此外，膀胱水扩张还可用于对20％－30％的患者进行治疗。 B. 尿动力学检查 目前并不建议IC患者常规接受尿动力学检查，但是某些尿动力学检查结果有助于排除IC诊断，其中包括最初有排尿感时膀胱容量>150 cc，膀胱最大容量>350 cc，在预先测定基线排尿状况时未出现夜尿。 据（ICDB）统计，~14％的IC患者会出现膀胱不自主收缩，因此临床上不能排除IC的诊断。可是，NIDDK出于研究目的给IC下的定义过于严格，他们将患者出现膀胱不自主收缩视为IC的排除标准。“ C. 钾敏感性试验 进行氯化钾试验（KCl试验）有一前提，即膀胱上皮通透性失调是引发IC症状的根本因素。泌尿系统上皮通透性增加使得钾能够渗入膀胱粘膜下层和肌肉层，导致神经发生去极化，随即出现神经源性炎症。KCl试验是由Parsons提出来的，这一激发试验欲借助上皮通透性失调来明确IC患者。进行实验时，要将稀释的钾溶液（100 mL水中含有40 mEq）灌入膀胱中，维持5 min。在实验前后记录尿急和疼痛的程度，以0－5分来表示，0表示无尿急和疼痛，5表示尿急和疼痛严重。当分值变化≥2时即认定试验结果为阳性。人们对KCl试验的诊断价值仍存有分歧。该试验的缺点是特异性较差，膀胱过度活动症患者、放射性膀胱炎患者以及细菌性膀胱炎患者均可出现假阳性结果。另据报道，重症患者可出现假阴性结果 。 此外，该试验可给阳性患者带来明显的不适和痛苦。尽管如此，有资料显示，KCl试验有助于确定哪些患者在接受木聚硫钠和肝素等旨在恢复上皮完整性的治疗后更易奏效。“E 膀胱活检 膀胱活检历来在IC诊断上作用较小，因其组织学特征同炎症相似并且无特异性。尽管膀胱活检能够明确膀胱上皮浅表病变，除外原位癌，但在IC的诊断中并不是必需的。近来的发现表明：一些组织病理学的特征也许可以预测特异性IC的症状，实际上可以降低观察到的IC症状学方面的变异性。实际上，可以应用ICDB队列研究对组织病理学和IC症状的联系性进行分析 ，其中包括了那些不符合NIDDK标准但临床怀疑IC的患者。 在ICDB研究中的637名患者，有211人行膀胱活检术，根据研究标准，依据以下症状的优先级别，在膀胱内病变最严重的地方取两个活检：存在Hunner氏溃疡，粘膜下微血管末端的点状出血，膀胱后壁即无Hunner氏溃疡也没有粘膜下微血管末端的点状出血出现。此外再从膀胱三角区取一点活检作为组内对照。用10点Likert标准评价患者的尿急和疼痛症状，用排尿日记记录三天昼夜排尿次数。 如同前述，膀胱镜取病理（不论Hunner氏溃疡和粘膜下微血管末端的点状出血是否出现）同任何IC症状均没有统计学意义的联系。但是根据患者特点用独立多因素前瞻性模型对其分析时，可发现选择性的活检也许同夜间尿频，尿频和泌尿系疼痛有相关性。 特别要引起注意的是：膀胱上皮的完全缺失，粘膜固有层的肥大细胞增多，和粘膜固有层中出现微血管末端的点状出血都和夜间尿频有相关性。同样，粘膜固有层的血管密度增大也同进展性夜尿频有关。粘膜下粒细胞聚集增加同尿急加重和夜尿多有联系。最后，泌尿系疼痛同膀胱上皮的粘膜缺失的程度和粘膜下出血的程度有关。 在总结这些有意义发现的基础上，作者认为IC的病理学诊断应该包括三个方面：膀胱上皮完整性消失，血管损害和粘膜肥大细胞增多。这些发现为关于此类疾病病理学的一些理论提供了依据，同时也证明了本病之所以难于诊断的病因多源性。作者没有明确说明这些现象导致IC发展的顺序性，同样对于病理特征同疾病的自然病程和治疗结果之间的关系仍不甚明了，这仍需要长期的随访进一步提供依据2012年12月12日9663
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杨勇主任医师 北京肿瘤医院 泌尿外科 无论是否采用美国NIDDK标准诊断间质性膀胱炎，麻醉下水扩张是否有红斑症和Hunner’s溃疡仍然是间质性膀胱炎诊断的最重要的证据之一。本文讲简要介绍麻醉下膀胱镜检和水扩张诊断间质性膀胱炎的方法和临床意义。在进行麻醉下水扩张之前，对患者的病史应有全面的了解，应根据NIDDK标准基本完成其他排他性检查，麻醉下膀胱镜检和水扩张应是间质性膀胱炎的最后一个有创性检查。通常采用腰麻或静脉麻醉（无需辅助呼吸）。截石位，常规消毒铺巾。灌注液为生理盐水，灌注瓶应在患者耻骨联合上方80厘米处。先进行膀胱镜检查，观察时应尽量避免粘膜损伤，以避免影响此后粘膜出血的判断。观察内容包括膀胱尿道内任何异常，如有无粘膜肿物，有无粘膜出血，有无粘膜白斑，有无粘膜溃疡，有无膀胱和尿道憩室，积压尿道有无脓液渗出等。观察有无输尿管异常。灌注超过400ml后，应主要观察液体滴速，如液体滴速明显变缓或停止，说明膀胱内压力接近或达到80厘米水柱，保留此压力3分钟，排控膀胱。再次观察膀胱内粘膜情况，出血点一般出现在伸展较大的部位，如前壁，顶部，后壁，左右侧壁等。如三个部位以上出现平均超过10个的出血点，即为红斑症阳性。如出现特征性溃疡也是间质性膀胱炎的诊断依据。观察完毕后还应取粘膜随机活检。随机活检的目的一是除外广泛原位癌，二是了解膀胱有无慢性炎症表现。尽管慢性炎症的病理表现不是间质性膀胱炎的诊断依据，但发现粘膜肥大细胞侵润，可能提示该患者间质性膀胱炎的病因可能与过敏或自体免疫有关，抗组胺类的药物可能对这类患者有一定的疗效。对特征性溃疡也需要活检，Hunner’s溃疡病理有特征性表现，有大量的肥大细胞和其他炎性细胞的侵润。麻醉下水扩张后大约有60％的患者出现症状缓解，但这种缓解是暂时的，短则数天，长则3个月，症状还会恢复到水扩张前。同时患有盆底疼痛者，常主诉水扩张后憋尿时膀胱疼痛症状可缓解，但会阴部，阴道尿道周围疼痛为主的盆底疼痛症状一般无明显改善。麻醉下水扩张主要用于间质性膀胱炎的诊断，由于对膀胱间质的损害严重，尽管会带来暂时的症状缓解，但不建议作为长期定期的治疗手段。以下是本人的临床资料，可供大家参考，但保留资料的版权所有！图1：膀胱充盈初始，可以观察到粘膜变薄，表现为粘膜下血管即为清晰。但并非所有变薄的粘膜均为间质性膀胱炎，还需要结合有无红斑症。图2：这是典型的红斑症，图左下方可见散在的出血红斑，右上方则出血点已融合成片。图3：典型的红斑症镜下表现，摘自：www.ic-network.comwww.ic-network.com图4：轻度间质性膀胱炎，摘自：www.ic-network.comwww.ic-network.com图5：中度间质性膀胱炎，摘自：www.ic-network.comwww.ic-network/Common_600.com图6：重度间质性膀胱炎，不仅出血严重，还出现粘膜撕裂现象。摘自：www.ic-network.com2011年08月24日7729
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吕坚伟副主任医师 上海市浦东新区公利医院 泌尿外科 间质性膀胱炎（Interstitial cystitis, 简称IC）是一种膀胱慢性炎症性疾病，临床症状以尿频、尿频和膀胱疼痛为特征。早在1887年就有人提出间质性膀胱炎这种疾病，但是近100年来，该病并不被大多数医生所认识。很多医生甚至不认为有这种疾病的存在，即使同意可能存在这种疾病，但也难以诊断；即使能诊断，也难以有确凿的证据证实，也无特殊有效的治疗手段。间质性膀胱炎的复杂性不但表现在临床症状多样，也没有确切的病因，病理生理表现也不甚了解，更无单一有效的治疗手段；间质性膀胱炎的研究资料常常使学者有一种挫折感，因为不断出现的研究结果相互矛盾，仅仅增加了对间质性膀胱炎的理解的复杂性而已。 由于间质性膀胱炎诊断的复杂性，1987年美国NIDDK首次制定了有关间质性膀胱炎的诊断标准（详见表）。由于该诊断标准出台的最初目的是严格间质性膀胱炎的诊断，以便进行相关的临床研究。目前越来越多的学者认为该诊断标准过于严格，可能导致60％的有相关症状和病理生理变化的患者得不到相应的诊断。 从目前的研究看，间质性膀胱炎的症状与泌尿系、妇科、胃肠、和盆底等有关，因此疼痛的发生可来自膀胱、尿道、前列腺、阴道和盆底。有关间质性膀胱炎的发病机制尚未清楚，尽管有包括自体免疫在内的多种学说，但主要的病理生理特征为膀胱血尿屏障的破坏，尿中钾离子等各种有害物质渗入粘膜下而引起一系列的症状。以Hunner’s溃疡为特征的间质性膀胱，尤其病理显示有明显的肥大细胞浸润，其发病机制可能与过敏或自体免疫有关，抗组胺药物能有效治疗有肥大细胞浸润的间质性膀胱炎也证明了这种可能性。近年来发现间质性膀胱炎患者尿中抗增值因子（APF）明显升高，HB-EGF明显减低，提示尿中可能出现某种机制抑制了膀胱粘膜的生长，血尿屏障因此遭到破坏。 美国国立糖尿病、消化病和肾病研究所有关间质性膀胱炎研究的诊断标准同时满足以下两个条件1．膀胱疼痛或尿急2．典型的Hunner’s溃疡，或红斑症（?10红斑/每象限, 在?3个象限以上，麻醉下水扩张时）出现以下任何一项可排除1．清醒状态时膀胱容量>350ml2．膀胱容量至150ml时仍无强烈尿急感3．尿动力学显示有膀胱非随意收缩4．症状持续时间2009年12月12日18039
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潘锋副主任医师 南京市妇幼保健院 泌尿外科(男科) 病因和病理仍不十分明确。主要表现为膀胱区或下腹部疼痛，伴尿路刺激症状，同时尿液的细菌培养为阴性。定义：膀胱镜检见膀胱壁有Hunner溃疡或粘膜点状出血；膀胱区疼痛或伴尿急。排除条件：非麻醉条件下膀胱容量大于350ml；在膀胱灌注速度为30-100ml/min条件下，进水至100ml内无明显尿急；上述条件下，未见逼尿肌无抑制性收缩；发病不足9个月；无夜尿增多；用抗生素、抗胆碱能药物或抗痉挛药物可缓解症状；日排尿次数在8次以下；在3个月内，曾被诊断为细菌性膀胱炎或前列腺炎；有膀胱或输尿管下段结石；活动性生殖器疱疹；有子宫、宫颈、阴道或尿道肿瘤；尿道憩室；环磷酰胺等药物所致的膀胱炎；结核性膀胱炎；放射性膀胱炎；良恶性膀胱肿瘤；阴道炎；年龄不足18岁者。病因：感染；肥大细胞浸润；上皮通透性改变；神经源性机制；反射性交感神经营养不良；尿液异常；自身免疫性。治疗：免疫抑制剂、抗抑郁药、钙通道拮抗剂、膀胱内灌注（硝酸银、二甲亚砜、肝素）、神经刺激、外科治疗。2009年11月28日8295
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