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斯钦布和副主任医师 内蒙古医科大学附属医院 泌尿外科 很多女性患者因排尿困难所困扰,并且多次就诊,吃过很多药,得不到满意的治疗。女性排尿困难可分为机械性和功能性两种,机械性---从膀胱、尿道任何部位的病变影响尿液排出而引起的排尿困难。功能性---泌尿管道通畅但 膀胱逼尿肌乏力,以及膀胱逼尿肌和尿道括约肌在排尿过程中不协调引起的排尿困难。神经源性膀胱功能障碍常伴便秘,肛门括约肌 松弛,严重时大便失禁。如何鉴别:尿常规,泌尿系彩超等一般检查外还行膀胱镜检查,尿流动力学检查或影像尿动力检查。机械性排尿困难如何治疗:膀胱颈挛缩的病人口服a-受体阻滞剂无效后,行膀胱颈内切开后,症状消失。尿道狭窄的患者行尿道扩张后治愈。功能性排尿困难的治疗: 膀胱逼尿肌乏力的患者首先找原因,口服促进逼尿肌收缩力的药物,或骶神经刺激(详细在另一个文章里介绍)治疗。膀胱逼尿肌和尿道括约肌在排尿过程中不协调引起的排尿困难,口服药物治疗外行生物反馈治疗,括约肌内注射肉毒素,或骶神经刺激治疗。神经源性膀胱的治疗是根据膀胱的情况决定最佳治疗方案,个体化治疗为宜。结论:了解病情,准确诊断,从病因入手,个体化治疗才能得到更佳的治疗。上述症状或排尿困难所困惑的患者可以附属医院泌尿外科找我。2015年11月16日 12806 0 2
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霍文谦主治医师 重钢总医院 泌尿外科 尿频尿急尿痛是女性排尿障碍最常见的问题,很多泌尿外科医生在处理这类疾病时有自己的经验,但总有少数患者经过反复多次治疗仍不能解决问题。有一类疾病叫间质性膀胱炎(interstitial cystitis , IC) 是一种以尿频、尿急、夜尿和慢性盆腔疼痛为主要临床表现,可以治疗但无法治愈的疾病,在临床上很容易被医生忽视,患者不能得到正确的治疗。下面就间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征的诊断和治疗方法做一介绍。一、什么是间质性膀胱炎? 间质性膀胱炎是包括储尿期和排尿期膀胱区剧烈疼痛、尿急、尿频、尿痛、夜尿增多,同时尿培养阴性等一组症状的下尿路疾病。1915年Hunner最先报道,曾称为Hunner 溃疡,Hand于1949年发现粘膜溃疡较少见,最多的改变为膀胱容量扩大时粘膜下小的、散在的出血点。1978 年Walsh用“glomerulations”一词来描述,意为聚集成小群或肾丝球样改变。二、间质性膀胱炎发病机制: 目前尚未明确,包括感染因素、肥大细胞活化、神经源性炎症、膀胱上皮通透性改变、自身免疫/ 炎症反应等可能与IC有关。三、间质性膀胱炎发病特征 好发年龄为30 – 70 岁,30岁占30%,平均诊断年龄42-46岁,女性患者是男性患者10倍。尿频:尿频(可超过60次/天)。早期或轻度患者,尿频有时是唯一症状。 尿急:排尿紧迫感,可伴疼痛、膀胱胀或痉挛。疼痛:可发生于下腹部、尿道或阴道区域、性交痛。男性可出现睾丸、阴囊和/或会阴部疼痛以及射精痛。其它症状:肌肉和关节痛、周期性偏头痛、过敏反应和胃肠道症状。许多IC患者仅存在膀胱症状。膀胱排空后症状有缓解。四、间质性膀胱炎诊断标准 尿频、尿急、盆腔疼痛的患者,排除了其他病因,均应考虑IC的存在。2003年美国 NIDDK美国卫生署糖尿病消化系肾脏研究中心的诊断标准为:三个症状:尿频、尿急和疼痛,同时排除其他疾病。疼痛是最主要的,典型的是膀胱充盈时疼痛进行性加重,膀胱排空时疼痛减轻。麻醉下80-100cmH2O压力膀胱注水后 1-2min,粘膜出血点弥漫分布,至少在膀胱的3/4个象限发现,每个象限不少于10个出血点。钾离子通透试验对IC 的诊断有一定价值。麻醉水压扩张+膀胱镜检发现肥大细胞是公认的诊断IC的方法。五、间质性膀胱炎的治疗 间质性膀胱炎根据2005 年国际尿控协会( International Continence Society ,ICS) 及第3 届国际尿失禁咨询委员会( International Consultation on Incontinence , ICI) 的意见, IC 的治疗方案包括一线方案和二线方案。一线方案:饮食调整及行为调节、药物治疗(含口服、静脉) 、膀胱药物灌注、物理治疗; 二线方案: 包括逼尿肌A 型肉毒毒素注射、膀胱内去传入神经药物灌注(辣椒辣素)、神经调节及手术治疗。 正是有这么多得治疗方法,才使得这种疾病很难治疗。这是患者和医生都应该明白的问题,目前对于IC 尚无确实可靠的治疗方法。没有一种单一的治疗方法能有效缓解每一个患者的症状,事实上大部分患者能从某一种治疗或某种联合治疗方法中受益获得症状的缓解,但治疗的效果和满意度因人而异,症状的缓解多为暂时性的,常常需要反复治疗。目前在IC 的各种治疗中,行为治疗和药物治疗应该作为IC 的一线治疗方案,其能使大部分患者症状得到改善。膀胱水扩张是最常用的治疗方式并能协助诊断,推荐作为一线治疗方案。口服药物、膀胱灌注和膀胱水扩张可同时进行,联合用药常常能取得更好的疗效。膀胱壁注射A 型肉毒杆菌毒素是二线方案中惟一推荐方案,其他均为可选方案。对口服药物及膀胱内灌注治疗无效的顽固性IC 患者可以考虑神经调节治疗。手术治疗仅作为在所有保守治疗失败后选择的一种治疗方式。 综上所述,间质性膀胱炎并不是不可治疗的,只要得到正确的诊断,加上专业医生科学的治疗,应该说由专业医生根据患者的具体情况制定合理个体化治疗方法,这种“疑难杂症”是可以得到控制的,至少是可以控制到理想的状态。这需要高水平的泌尿外科专家和患者共同的努力。遗憾的是,大多泌尿外科医生并没有关注这方面的疾病,使许多患者没有得到很好的治疗。但愿有更多的泌尿外科医生关注间质性膀胱炎,尤其是女性患者,她们更多更多的关心和医疗服务。2013年03月08日 11421 3 0
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刘刚副主任医师 战略支援部队特色医学中心 泌尿外科 患者:检查及化验:血脂血糖正常,尿素正常,血沉由45降到18,血尿酸一直偏高,最近一次6.0,尿素9.0,胆固醇、甘油三脂都正常。治疗情况:尿失禁未治疗过,也未做过手术。病史:控尿困难约有两年时间,开始尿急时控制不住,现在为避免尿急多去厕所但未等蹲到马筒上就会流出来。想了解有什么治疗办法。北京306医院泌尿外科刘刚:从你的描述来看症状以尿急为主,属急迫性尿失禁。如果其他检查排除尿路感染、膀胱结石、膀胱残余尿太多导致的充溢性尿失禁等,还最好有尿动力检查结果支持的话,考虑膀胱过度活动症(OAB)可能性较大。咨询你的医生,如符合该病诊断,你又没有青光眼、慢性尿潴留等情况时,口服舍尼亭治疗。患者:谢谢回复。过去的化验小便常规常有白细胞,少则几个,多则三五百个,不知与尿失禁是否有关。北京306医院泌尿外科刘刚:有关系!那应该是慢性膀胱炎。女性尤其老年很常见。治疗以抗感染和对症治疗为主。治疗要彻底。平时多饮水。如反复复发应行膀胱镜检查、尿动力学检查、测膀胱残余尿寻找可能原因。患者:尿检有白细胞确实反反复复,曾作过细菌培养,一次有细菌生长(具体什么菌不记得了)吃了几块钱一瓶的药就好了。可是后来又发现白细胞,再培养,未见细菌生长。最后十天左右尿常规电脑检查两个+号,人工镜检3—5个。北京306医院泌尿外科刘刚:治疗要彻底,你反复感染,找到了有效的抗菌药物要坚持至少2周以上。如没有膀胱残余尿同时服用舍尼亭控制急迫性尿失禁。2013年02月21日 11563 0 0
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刘刚副主任医师 战略支援部队特色医学中心 泌尿外科 患者:检查及化验: 做的双肾、膀胱、膀胱残余尿量的彩超一切正常。再做膀胱镜检查发现一小块钙化物,取出做病理病理显示为腺性膀胱炎。 治疗情况: 消炎药氟氯西林钠胶囊,想尽快做膀胱电切手术 病史: 两年前出现过类似症状,尿频尿急,尿不净,小便时疼痛,腹部下坠,曾做过膀胱镜,当时查膀胱壁有一小块红肿,医生说没大事,就吃了好长时间中药,后来渐渐没事了,现在再次复发,又重新做膀胱镜,发现有一小块钙化物,取出做病理,病理显示为膀胱腺性膀胱炎。 当地医院建议做微创电切手术,请问大夫应怎样彻底治疗?大夫说这是膀胱癌的前期病变。很纠结也很失落。望得到您的帮助,万分感激。另外做手术的话需要住几天院?手术后灌注化疗需要几次?这病能否真的发展为膀胱癌?万望得到您的确诊。北京306医院泌尿外科刘刚:张女士你好!很高兴回答你的问题。看来你的纠结主要有三方面:一是是否能转变成癌?二是治疗方法问题,能否彻底治愈?三是住院时间是否很长?我从这三方面来回答你。一、是否能转变成癌?简单地说,腺性膀胱炎是一种膀胱移行上皮的化生性/增殖性病变,平时在泌尿外科门诊并不罕见,而且常见于女性。病因不十分明确,可能与膀胱反复感染、下尿路梗阻(排尿不畅)以及膀胱结石、异物、泌尿系置管等因素长期刺激有关。确诊须依靠膀胱镜检+病理活检,病理切片可见“布隆(Brunn)氏巢”、“囊腔”或“腺上皮”这样的典型结构。一种被普遍认可的观点是,该病本身属良性病变,并且是一种具有恶变潜能的癌前病变,因为确有腺性膀胱炎恶变的病例报道。正因为发生癌变者非常罕见,有人通过统计分析大量文献资料,认为应根据膀胱镜下所见将腺性膀胱炎分为高危型(乳头状瘤型、大片绒毛样水肿型、实性团块瘤状、红润型(肠腺瘤样型)和广泛肠化生型)、低危型(慢性炎症型、小滤泡型和粘膜无显著改变型)。认为低危型基本没有癌变可能,不应视为癌前病变,但若刺激因素持续存在也可能发展为高危型;高危型则存在较短时间内恶变可能,应视为癌前病变。临床上低危型要常见得多。你的情况要结合自己的膀胱镜检查和病理报告,从你描述的情况看,病变范围不大,病理未报告肠上皮化生,一般情况下问题不大,不要过于紧张。但膀胱镜下见“钙化块”是否为膀胱结石?因未直接看到无法具体判断,不知是否做过剖腹产手术?二、能否彻底治愈?腺性膀胱炎的治疗主要分几个方面:对症治疗、去除病因、手术治疗、膀胱灌注及其他治疗。对症就是控制排尿不适症状。去除病因包括控制感染、解除梗阻、去除结石或异物等,你具体的病因我根据现有资料尚无法准确判断,可能跟你长期反复尿路感染及膀胱壁上的“钙化块”刺激有关,必要时请医生为你检查排除有无下尿路梗阻。手术最常用的是经尿道病变部位微创手术,还包括针对存在膀胱颈梗阻时的手术治疗;只有病变广泛而且严重、引起严重合并症以及高度怀疑癌变者才考虑行膀胱全切除术。你的情况我认为行经尿道电切手术是比较合适的。只要病变切除彻底、控制好可能的各种病因,是完全有可能治愈的。三、住院时间一般情况下住院5-7天左右,术后是否需要膀胱灌注尚有争议。因你的资料不够完整,故一些情况尚难以准确判断。不知道我的意见是否对你有用?祝你早日康复!刘大夫患者:刘大夫万分感激您的回复,想在咨询您一下,当时膀胱镜检查没出报告,检查医师说膀胱口附近有一片红肿,还有一钙化物。另外下尿路门槛高。因为我每次排尿时都得滞留一会,不能马上排出。医生取出了部分钙化物做病理诊断为腺性膀胱炎。 我这里有病理的图片,但没有膀胱镜的图片,您所说的高危性和低危性的的区分是看膀胱镜的照片还是病理的照片?另外我做过剖腹产的手术。也不确定是否膀胱结石。还有就是医生说有一片红肿是否为您所说的红润型即肠腺瘤样型的高危性病变。急盼您的回复。谢谢。北京306医院泌尿外科刘刚:张女士你好!看了你补充的病史和检查资料。上次说的分型,只是一些学者提出的新观点,仅供参考。从你的病史来看,2年了并未见肿瘤生长,你应该不必过于担心。你平时排尿不好,加上女同志易患尿路感染,所以在切除病变组织的同时,为减少复发因素同时将过高的膀胱颈后唇(就是你说的“下尿路门槛高”)做一电切比较合适。切除物还要再送病理检查,看结果再说。谢谢你的信任!刘大夫患者:十分感激您在百忙之中给予我耐心细致的回复,现在我的内心包袱轻松了许多,我会按您的建议积极治疗并保持良好的心态。最后再麻烦您一下,这个手术在我们沧州中心医院【区三甲医院】完成可以吗?手术大吗?我想做彻底些。再次感谢您,并祝您工作顺利完事如意。北京306医院泌尿外科刘刚:不客气!三甲医院膀胱病变的电切手术应该没什么问题。注意膀胱病变切除后标本的病理结果。患者:好的到时我会及时和您取得联系。祝您好人一生平安。2013年02月21日 24689 3 1
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善辉副主任医师 北京朝阳医院 泌尿外科 膀胱是人体储尿和排尿器官,肩负着排出代谢废物的作用。一旦处于疾病状态,将产生严重后果。膀胱常见疾病包括膀胱炎、膀胱肿瘤和膀胱结石。不同性别和不同年龄的人,膀胱常见疾病种类不同,如年轻女性常表现为膀胱炎,中老年人常表现为膀胱肿瘤,而老年男性常表现为膀胱结石。膀胱炎常见于性成熟期女性,主要表现为尿频、尿急和尿痛,可有耻骨上区不适感或肉眼血尿,通过尿常规和尿培养常可明确诊断。常见的病原菌为大肠杆菌,对喹诺酮类药物敏感,口服和静脉效果一致。值得注意的是,耐药性大肠杆菌及ESBL阳性菌明显增多,目前治疗膀胱炎的推荐药物为磷霉素、呋喃妥因和大剂量喹诺酮类药物。膀胱肿瘤是泌尿系肿瘤中最常见的肿瘤,主要表现为无痛性全程肉眼血尿,可有尿频、尿急、尿痛等表现,通过膀胱镜及影像学检查常可明确诊断。根据肿瘤的分期和分级来选择不同的治疗方法,对于单发、非浸润性尿路上皮癌,目前以经尿道膀胱肿瘤电切术为主要趋势,而多发、浸润性尿路上皮癌常选择膀胱全切术,当然也要根据患者的年龄、身体状况及意愿来综合考虑。膀胱结石常见于老年男性,主要表现为排尿中断和疼痛,常伴有进行性排尿困难及尿频、尿急、尿痛。老年男性前列腺增生时常出现膀胱出口梗阻,尿液排出受阻,膀胱残余尿增多,尿液中电解质沉积形成结石。通过泌尿系超声及影像学检查常可明确诊断,常需同时处理膀胱结石和前列腺增生,目前常选择经尿道前列腺电切或激光切除+激光或气压弹道碎石术。综上所述,当出现尿液变化或排尿及储尿症状时,应想到常见的膀胱疾病,及时诊治,做到早诊断、早发现和早治疗。2012年12月02日 13189 0 0
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2012年09月14日 15414 3 0
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善辉副主任医师 北京朝阳医院 泌尿外科 早在1808年就有学者对这一疾病做了描述[1],IC/BPS是一种多病因的、以尿频和耻骨上区不适为主要表现的综合征,可以合并尿急、夜尿等症状。迄今为止,对它的认识还是不够深刻,其间涌现了许多治疗方法,但是没有一种治疗方法适用于所有IC/BPS患者。在临床诊疗活动中,泌尿专科医师普遍采用排除性诊断,诊断技术不断提高,但是面对上百种治疗方法,许多医师无从下手,或者在使用了几种治疗方法没有奏效的情况下,医生和患者往往会失去治疗信心,这样既不利于患者的治疗,也不利于对这一疾病的进一步认识。这篇综述的目的就是为IC/BPS的治疗提供一些循证医学证据。 从现有的文献资料来看,治疗方法总体上可以分为四类,即健康教育、一线、二线和三线治疗。健康教育 对于IC/BPS这种病因不清的疾病,健康教育非常必要。由于多数患者辗转数家医院一直未得到有效的治疗,因此对医生持有一种怀疑的心态,这就要求医师首先要取得患者的信任,应告知患者IC/BPS是一种严重影响生活质量的疼痛性及炎症性疾病,可能以前接诊的医师认为患者无明显疾患,但我们应告知患者“这种情况很可能是间质性膀胱炎,这种病确实非常痛苦,但不是一种恶性疾病”。初步取得患者的信任后,应告知IC/BPS诊断的特点是排除性诊断,需要进行详尽的检查,尽可能告知每项检查的目的和可能对患者的影响。由于不少患者因多年的疾病折磨,可能有抑郁或其他精神症状,需要给予其极为耐心的解答,也可以给患者提供一些有关IC/BPS的健康网站以便进一步了解。一般在麻醉下水扩张之前需[1]要完成一系列的排除性诊断检查,再告知患者麻醉下水扩张对其诊断的重要性。对大多数患者来说,麻醉下水扩张后症状均会有所暂时缓解,多为患者多年就医以来症状改善最为显著的一次,同时也能完全建立患者对医生的信任。由于此后的治疗,无论是口服药物或膀胱灌注等,均需要较长的时间才能显效,而建立良好的信任关系,是患者能坚持治疗的基础。当然社区和家庭保健医生在这一环节中也起着非常重要的作用,对这一疾病早发现、早治疗是相当重要的,可以与健康教育起到相辅相成的作用[2]。一线治疗 临床一线治疗方法有阿米替林、西米替丁、多硫戊聚糖钠、羟嗪[3]、二甲亚砜、肝素、膀胱扩张术和经尿道Hunner损伤电切术。 阿米替林为三环类抗抑郁药物,是治疗IC/BPS最有效的药物之一。其作用机理包括:阻断胆碱能受体;抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取;抗焦虑作用和阻断H1受体。从该药物的作用机制分析,均与缓解间质性膀胱炎的病理生理改变有关,如抗胆碱能作用和刺激肾上腺素能受体能有效松驰膀胱逼尿肌,而抗组胺作用能抑制肥大细胞释放组胺,缓解其引起的一系列炎症反应。大量文献报道口服阿米替林可以明显缓解IC症状[4],对于长QT综合症、房室传到阻滞、充血性心力衰竭及起立性低血压者应慎用。van Ophoven A 等开展了一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照性实验研究,让48例IC患者连续服用阿米替林4个月,每周增加剂量25mg,最大剂量不超过100mg,症状评分、疼痛和尿急程度明显改善,尿频和膀胱容量有所改善,但是与对照组相比没有统计学意义[5]。随后van Ophoven A等又报道用阿米替林长期治疗94例IC的经验,服药时间平均20个月,平均剂量55mg/d ,64%患者自觉症状改善,46%的患者完全满意[6]。 西米替丁为H2受体阻滞剂,近年来的临床随机对照研究显示该药物为治疗IC/BPS最为有效的药物之一,其有效性高达74%,尤其适用于非溃疡型IC/BPS患者。对缓解耻骨上疼痛和夜尿增多有特殊的疗效。长期服用无明显副作用,但起效时间较慢,需要连续服用3个月以上才起效。抗组胺药物的作用机理是通过已知的组胺受体来拮抗组胺这一炎性介质的作用。组胺是肥大细胞激活后释放的,可以通过一些列信号转导诱发疼痛、充血等病理反应。肥大细胞在膀胱壁的浸润在IC/BPS的发生和进展过程中有着重要的作用。对于组胺受体拮抗剂来说,目前临床主要使用的是H1和H2拮抗剂,近年来研究发现的H3和H4受体是否在IC/BPS的发生发展过程中起作用,目前的研究比较少,但是基础研究证实H3和H4受体在膀胱中有表达,H4受体参与早期炎症反应和伤害性感受[7],H3受体在伤害性感受器和膀胱初级中枢都有表达,H3受体的激活抑制炎症反应和痛敏[8],可以设想各种组胺受体拮抗剂或激动剂可能会成为一种较好的治疗方法。 多硫戊聚糖钠(PPS)是目前为止美国FDA批准用于治疗间质性膀胱炎的唯一口服药物。PPS是一种人工合成的硫酸化多糖类物质,经口服后大约3~6%以肝素原型随尿液排入膀胱,可在膀胱粘膜上逐渐形成类似GAG层,以修补GAG层的缺失,尽而降低尿路上皮的渗透性。关于PPS治疗IC/BPS已经开展了大量随机双盲、安慰剂对照研究。Mulholland SG 等报道相对于服用安慰剂的患者来说,服用PPS的患者对疼痛、尿急和尿频的主观感受有所改善,但夜尿症状没有缓解[9]。Fritjofsson等进行的开放性多中心研究结果证实PPS对溃疡型IC的治疗效果明显好于非溃疡型[10]。 Nickel等进行的随机双盲研究证实PPS治疗效果为非剂量依赖性的,与治疗的持续性有关[11]。Sant等的研究认为PPS、羟嗪和安慰剂之间没有统计学差异[12]。这些关于PPS临床研究其结果相互矛盾,可能反映了IC/BPS的多病因性,依靠一种药物往往达不到理想疗效,导致这些研究结果的差异也可能是对病例的选择有所偏差的原因。 羟嗪为H1受体拮抗剂,通过抑制丘脑肥大细胞和神经元分泌5-羟色胺来阻断肥大细胞的激活,而肥大细胞被认为在IC/BPS的发生中起着重要的作用,其释放的物质有组胺等炎性介质。有趣的是在使用盐酸羟嗪治疗IC的过程中,患者的偏头疼、肠易激综合征和变态反应性疾病也得以改善[13]。一项对羟嗪和PPS的七个中心的前瞻性、随机、安慰剂对照性研究结果显示与安慰剂相比没有显著的统计学差异[12]。造成这一结果的原因可能是样本量少于统计学要求,也可能是IC/BPS多病因的一个佐证。 二甲亚砜(DMSO)是迄今为止美国FDA批准用于IC治疗的唯一一种膀胱灌注药物。有关DMSO治疗该病的作用机制主要与其抗炎、胶原溶解、镇痛和松弛肌肉作用有关。DMSO膀胱灌注治疗无明显疼痛反应,可采取门诊或自家灌注,除每次灌注需插尿管外,无其他严重的副作用。DMSO灌注后多数患者体液有一种大蒜样臭味,这也是不少患者拒绝该治疗的原因。溃疡型和非溃疡型之间其副作用无明显差别,疗效可以持续约16-72个月[14]。 肝素用于IC治疗的主要作用机理是作为GAG层成分,来替代可能损伤的膀胱粘膜GAG层。现有的研究显示肝素膀胱灌注除能修复粘膜GAG层外,还具有抗炎、抑制血管生成及纤维母细胞的作用,体外实验表明肝素还对尿液所致的膀胱平滑肌细胞的损伤有一定的保护作用[15]。Kuo等以肝素膀胱灌注治疗40例钾灌注实验阳性IC患者,37例症状明显缓解,尿动力学检查提示初始尿液容量及最大膀胱容量均明显增加[16]。 膀胱扩张治疗IC/BPS有着悠久的历史,文献报道其治疗效果不一,在临床中发现经麻醉下水扩张诊断和治疗后的I/BPSC患者,其症状在短时间内可能有所缓解,但是症状很快就会复发[17],目前主要用于IC/BPS的诊断,有文献报道其并发膀胱坏死的病例[18],但是非常罕见。值得注意的是扩张术后抗增殖因子(APF)和肝素结合样表皮生长因子(H-BEGF)接近正常,而这两者被认为是IC较为可靠的标记物[19]。 对有Hunner溃疡的典型间质性膀胱炎经尿道电切电灼术应作为首选治疗,术后可继续采用口服或膀胱灌注药物。二线治疗 目前二线用药包括RTX及透明质酸钠膀胱灌注、硫酸软骨素、肉毒素A膀胱壁注射、环孢霉素A、高压氧、神经调节术、卡介苗及中医中药等。随着科学研究的进展,许多药物进入二线治疗行列,且呈增加态势。 RTX是一种香草类神经毒素,为P物质激动剂,通过耗竭C纤维末梢的神经介质P物质而达到阻滞C纤维的作用。小样本的临床研究显示RTX能有效缓解间质性膀胱炎的症状[20-22],但大宗随机双盲研究结果并不一致[23]。产生这种结果的原因可能还需追逆至IC/BPS的多病因性,诊断方法选择和入选标准的不同常常代表了不同病因的患者群,因此有关RTX的有效性和安全性仍需进一步的临床验证。 透明质酸钠(HA)是一种粘多糖[24],作为膀胱粘膜GAG层的主要成分[25],用其治疗IC有其合理性。除此之外,HA还有如下作用:抑制免疫复合物黏附多核炎细胞;显著抑制淋巴细胞聚集和迁移;调节纤维母细胞和上皮细胞的增殖;从现有的临床研究看透明质酸钠40mg膀胱灌注每周一次,连续4-6周,有效者继续使用2个月,总体治疗效果较好,但目前报道的资料均为小样本随机对照临床研究[26],需大样本随机双盲安慰剂对照研究进一步证实其有效性。除需插尿管外,透明质酸钠膀胱灌注治疗本身并无副作用[27,28]。对症状严重者采用透明质酸钠膀胱灌注比较困难,这类患者很难长时间将药物维持在膀胱内,通常需要进行麻醉下水扩张后才能实施治疗。该治疗尤其适用于轻中度的患者,可以在门诊或自家灌注治疗[29,30]。 硫酸软骨素是另一种GAG层的主要成分,有研究证实其用于IC/BPS的治疗有一定的疗效[31,32]。 肉毒素A具有止痛作用,对膀胱传入神经有对抗痛敏作用[33],但其机理还不完全清楚[34-36]。治疗间质性膀胱炎肉毒素A能有效抑制突触前神经递质连接的乙酰胆碱的释放并矫正局灶性张力失常[37],但也有抗伤害感受效应的作用而阻滞C纤维传到痛觉。肉毒素A最初采用膀胱壁注射用于治疗反射亢进性神经原性膀胱炎,近年报道采用肉毒素A膀胱壁多点注射可明显缓解间质性膀胱炎的症状,有效率高达70%左右。现有的研究均为小样本临床试验[38,39],有待于大宗随机双盲的长期临床研究证实。肉毒素A膀胱壁注射引起的逼尿肌收缩无力也是人们对该治疗产生顾虑的原因之一。 免疫抑制剂中主要用于IC治疗的药物有硫唑嘌呤、环孢素A(CyA)和氨甲喋呤[40],其作用机理是通过抑制免疫反应来减轻炎症反应。目前研究较多的是环孢素A,Sairanen等对23例使用环孢素A治疗1年的IC患者随访研究发现,排尿日记、最大膀胱容量和残余尿量在1年的治疗期间明显好转,疗效可以持续5年,其中20例疼痛症状减轻,然而治疗中断症状会在几个月内复发[41]。随后Sairanen等又将CyA与PPS做了一个随机对照研究,64例IC患者随机分为两组,一组接受1.5mg CyA,每天两次,另一组接受低剂量的PPS,治疗6个月后,分析两组治疗效果,CyA优于PPS,但是前者的副作用较为明显[42]。 高压氧治疗(HBO)是一种比较流行的方法,可以用于多种疾病的辅助治疗[43,44]。 骶神经电刺激神经调节术作用机制不明,可能与刺激传入冲动后调节脑桥的储尿排尿中枢平衡有关,能有效抑制膀胱过度活动症的逼尿肌过渡活动。Maher CF是最早将骶神经电刺激神经调节术用于间质性膀胱炎的学者,并取得了良好的疗效。而Chai TB进一步研究发现骶神经电刺激神经调节术能抑制IC/BPS患者尿中APF含量,从理论上阐述了该方法治疗间质性膀胱炎的机制。骶神经电刺激神经调节术为经骶3孔植入永久性电极及于臀部植入永久性刺激器进行长期慢性刺激,主要刺激传入神经。该装置治疗IC/BPS短期疗效显著,长期疗效有待于进一步证实。 胫后神经刺激术(PTNS)是一种新兴的治疗方法,每周2次,每次30分钟的经皮胫骨后神经的刺激可使一些IC/BPS的病人获益。Zhao等在18个病人身上评估了胫骨后神经的刺激对缓解盆腔疼痛和频繁或急性发作的症状的有效性,这18个病人是有下尿路症状而对其它保守治疗无效的中国妇女。在胫骨后神经的刺激后,最初的测量结果―疼痛视觉评分,并没有发生明显的改变[45],然而在胫骨后神经的刺激后一些辅助的指标如:夜间膀胱容量,间质性膀胱炎问题指数评分,O'Leary/Sant l间质性膀胱炎症状指数评分和由36个小问题组成的健康调查的健康状况的评分等却有了明显的改善[46],有报道称其副作用极轻微[47,48]。如何解释其机理呢?研究人员认为这种神经刺激术是对神经原性假说的肯定,与骶神经刺激术是一致的,但是从解剖结构部位上似乎解释不同,如果从中医理论角度看胫后神经是足太阳膀胱经之所在,这种理论的合理与否需要继续加以研究和探讨。 口服维生素D3的类似物BXL628能显著减少白细胞介素13和MMCP1等在膀胱中的表达,而MMCP1在体内的作用就是使肥大细胞脱颗粒,尽而抑制变态反应诱导的炎症反应[49]。 卡介苗(BCG)用于IC的治疗其疗效在不同的研究中争议较大[50-52],其作用机理在于其免疫调制作用。 L-精氨酸用于IC/BPS治疗的机理主要有:文献报道IC/BPS患者尿液中一氧化氮合酶(NOS)水平降低,它的产物NO可以引起平滑肌细胞松弛,而L-精氨酸又是NOS的底物,这样可以改善由于平滑肌收缩引起的尿急尿频症状,但文献报道治疗效果欠佳[53]。 氧氯苯磺酸钠是一种次氯酸和十二烷基苯磺基酸钠盐的复合物, 为一种局部杀菌药,其用于IC/BPS的治疗机理是:膀胱粘膜去垢作用;磺酸基增加粘膜通透性以增强氯的杀菌作用[54]。其使用时经麻醉下灌注,因为本身会引起疼痛,膀胱输尿管患者禁忌使用,使用时应该保护会阴和外阴以免引起灼伤。有文献报道其有效性超过50%,但是病原学证据一直没有找到,这种方法值得商榷[55]。 对于疼痛症状非常明显者可以使用罂粟碱暂时缓解,但是争论比较大,毕竟具有成瘾性,但是从疼痛学研究角度看,疼痛本身就是一种疾病,镇痛的治疗应该是非常必要的[56]。膀胱内灌注利多卡因也是一种可以选择的镇痛治疗方法[57],除此之外可以选择曲马多、吗啡、芬太尼、颠茄等阿片类药物。 关于非甾体抗炎药单用于IC/BPS治疗的研究较少,大都是与其他药物联合应用,短期效果明显,停药后复发[58]。小样本研究证实皮质激素对疼痛症状治疗效果明显[59]。 槲皮素是一种黄酮类家族的黄酮醇,具有抗炎和抗过敏作用,通过阻断正常人肥大细胞分泌和释放组胺、类胰蛋白酶、IL-6, IL-8 和TNF[60],还有抑制肥大细胞的增殖和分泌作用[61],有报道槲皮素对IC/BPS有效[62-64]。但是到底哪种成分是最为关键的值得进一步研究。槲皮素与透明质酸钠联合应用有协同效应,可以减轻膀胱炎症[65]。 针灸在IC/BPS的治疗中也有一定的作用,作用机理可能与针灸对机体免疫功能的调节作用和对膀胱平滑肌调整作用有关。 对其他药物治疗无效的女性患者可以应用右苯丙胺,主要作用机理是拟交感神经兴奋作用。使用右苯丙胺治疗的患者,疼痛和尿频症状1周内完全消失[66]。 硫酸脱乙酰壳多糖衍生物作为GAG替代物可能也是一种治疗方法,但目前属于试验阶段[67]。 将一些治疗方法联合用于IC/BPS的治疗也有许多成功的经验[68,69],值得研究和探讨。三线治疗 膀胱扩大术、膀胱全切术及尿流改道这类不可逆的破坏性手术应作为IC/BPS这种良性疾病的三线治疗,只有一线及二线所有的治疗均无效及患者的生活质量严重损害时才考虑三线治疗。尿道重建手术是否可行,研究人员认为决定手术治疗效果的关键因素是术前必须全面评估膀胱有无溃疡病变,有典型溃疡病变的患者效果比较好,而无溃疡IC患者手术治疗效果较差[70],且术前对疼痛的评估非常重要,因为许多患者术后疼痛症状不能缓解。 采用肠道膀胱扩大术来试图增加膀胱容量而缓解IC/BPS症状是一种主要的外科治疗方法,尤其适用于膀胱容量减少的患者。IC/BPS晚期确实存在膀胱纤维化和低顺应性膀胱的现象,因此可加重尿频症状,严重者甚至出现上尿路功能损害,对这类患者行各种形式的膀胱扩大术可能有所帮助。由于部分患者术后仍出现疼痛现象,有学者试尝切除膀胱大部再行膀胱扩大术,可能由于三角区的存在或肠襻本身出现炎症,除增加合并症外,仍不能更有效缓解IC/BPS的症状,也有可能是长期的疼痛刺激导致外周或中枢敏化。膀胱尿道全长切除及尿流改道是治疗IC/BPS最为极端的方法,去除了IC/BPS的发病和产生症状的器官,以彻底缓解患者的疼痛。有关如何评价该术式的疗效值得商榷。 综上所述,面对IC/BPS患者,专业的泌尿科医师有许多可供选择的方法,尽管没有一种治疗方法对所有患者有效,但是对一种或者几种药物治疗无效的患者来说,暂时的治疗失败绝不等同于没有有效的治疗方法,可以换用其它一线或者二线药物,也可以选择联合治疗的方法,甚至选择三线治疗。除此之外,可以考虑采用一些新兴的治疗方法,如胫后神经刺激术、维生素D3类似物等,同时应该重视中医中药的治疗方法。参考文献1、Parsons JK,Parsons CL. 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徐智慧主任医师 浙江省人民医院 泌尿外科 间质性膀胱炎(IC),也称为膀胱疼痛症,是一种慢性,非细菌性膀胱炎症,引发疼痛和使病人痛苦的疾病,它最初象膀胱炎症,但是使用抗生素没有效果.这种疾病特征是:尿痛、尿频,尿急. 当膀胱充满尿液膀胱疼痛加剧,膀胱排空了以后疼痛缓解,下腹部(骨盆)疼痛有时候蔓延到周围部分,在大腿侧也会感到疼痛.在女性方面,表现在阴部疼痛.男性则表现在阴茎、睾丸、阴囊和会阴。疼痛通常像膀胱灼烧般抽搐的感觉,阴道刺痛和膀胱压迫的疼痛。它可能一直持续或者是断断续续的疼痛。疼痛通过骨盆扩展到更下面的区域。 间质性膀胱炎症状可能开始不是很明了,个别手术项目如女性子宫切除后引起,其他妇科外科手术或在分娩之后膀胱炎症染。 间质性膀胱炎的现状:大部分出现在女性患者(90%),大约10%的IC患者是男性(包括以前被误诊为非细菌性前列腺男性患者)。症状自然发作和缓和是间质性膀胱炎特征。许多女性发现在月经期前和月经期期间她们的症状在加剧。不管是男性或是女性,在性交过程中可能引起疼痛。严重的女性患者因阴道及会阴疼痛而拒绝性交。许多病人经验说明他们的IC症状加剧由于情绪和自身免疫的压力造成。但是目前还没有任何依据证明引起IC的是压力。 尿急不便妨碍了工作,旅行,交友甚至是一次简单的购物。只能呆在家里不能外出,IC病人的生活被“我在哪里可以找到厕所”的问题所支配。尽管多方面对间质性膀胱炎进行研究探索,真正的原因还是不得而知。IC逐渐被公认为不可能是单一的原因引起,可能引起的膀胱壁发炎有多种因素,例如敏感,免疫学,神经血管,病毒和细菌以及环境的因素。有许多不同的理论,但是没有一个公认的答案。 至今为止还是没有发现治疗这种疾病或只要缓和病症的统一方法,治疗手段可以包括口服药物、膀胱灌注、膀胱水扩张、神经电刺激、激光治疗、外科手术等。IC也可能与关节肌肉疼痛,疲劳,肠胃紊乱,fibromyalgia症,过敏反应及药物不耐性有关联。间质性膀胱炎比普通关节炎,系统性红斑狼疮,Sjogren及甲状腺紊乱症状发生的频繁更高。2011年11月20日 11349 2 2
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傅光主任医师 北京博爱医院 泌尿康复与神经泌尿科 间质性膀胱炎(IC)是一种以下尿路症状为主要表现的膀胱疾病,如膀胱感觉过敏、尿频、膀胱区疼痛、尿急等,膀胱疼痛可以严重危害患者的生活质量。既往曾错误地认为亚洲人群间质性膀胱炎的发生率很低,近年来随着对间质性膀胱炎疾病特点认识的加深,人们逐渐认识到间质性膀胱炎在亚洲人群中同样常见。然而,间质性膀胱炎的病因至今尚未得到澄清,该疾病的定义尚未得到统一,这进一步导致了其诊断和治疗的复杂性。IC目前还没有特征性的病理组织学表现。病理组织学在诊断IC/BPS时的主要作用是排除其它可能的疾病,例如膀胱原位癌、嗜酸性粒细胞膀胱炎、结核性膀胱炎以及其它有特定组织病理学特征的疾病。膀胱活检在诊断IC中最主要的意义在于排除原位癌等其它疾病。疼痛为IC的基本症状。传统认为间质性膀胱炎的疼痛主要位于膀胱区(下腹部),膀胱充盈时疼痛,排尿后缓解。但膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎也可表现为尿道、阴道、盆底、或直肠疼痛。疼痛可出现在耻骨上、尿道、会阴或混合。疼痛必须是慢性的,无其他特殊疾病所致。麻醉下水扩张既是间质性膀胱炎的诊断手段,也是间质性膀胱炎的治疗方法之一。采用麻醉下水扩张治疗时,扩张的方法有所不同,通常将膀胱内压力维持在收缩压和舒张压之间的平均值水平。透明质酸钠(西施泰)为GAG层非硫化黏液多醣类成分,主要存在于表皮下结缔组织中。透明质酸钠能覆盖膀胱表现,使得膀胱粘膜免受有害物质的刺激和破坏;透明质酸钠还能清除自由基的作用。透明质酸钠40mg,每周灌注一次,连续4周治疗的有效率为56%;连续治疗12周的有效率为71%。一般无副作用。骶神经电刺激神经调节通过刺激传入神经而抑制盆底传出神经的冲动,从而达到治疗尿频尿急和急迫性尿失禁。该治疗最初用于顽固性膀胱过度活动症。用于间质性膀胱炎也有类似的症状,尤其时严重的尿频和尿急,有学者将此用于间质性膀胱炎的治疗,得到良好的疗效。由于该治疗属微创术式,并不破坏患者的任何解剖结构,也无明显的合并症,在美国已成为顽固性间质性膀胱炎最主要的治疗手段之一。2011年08月05日 5695 0 1
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宫大鑫副主任医师 中国医大一院 泌尿外科 一、腺性膀胱炎是常见疾病吗?腺性膀胱炎自1899年Stoerck首次报道以来,逐渐被泌尿外科医生和病理医生所重视,近年来报道明显增多,但不一定就是常见疾病。Campell’s Urology 和吴阶平泌尿外科学等权威书籍没有独立章节介绍该疾病,只在尿路上皮肿瘤中提及。较多的描述常见于相关病理学方面的书籍,多是关于诊断方面的特征表现,临床表现和治疗方面的报道多见于临床论文。在medline 以 cystis glandularis或者cystis cystica在文章题目中进行检索仅能检索到相关文章101篇,而中文文章达695篇(1994-2010)。目前缺乏该疾病发病率和患病率的研究。有报道表明在美国人群中临床表现明显的腺性膀胱炎的患病率为0.9–1.9%。Weiner等报告100例尸检肉眼正常膀胱,其中发现Brunn巢和囊腺性膀胱炎分别为89%和60%。腺性膀胱炎可见于任何年龄段,好发于女性,儿童少见。二、Brunn 巢(Brunn nest)、囊性膀胱炎(cystitis cystica)和腺性膀胱炎(cystitis glandularis)是同一种疾病吗?Brunn巢(有时也称Von Brunn巢)、囊性膀胱炎和腺性膀胱炎是常见的三种膀胱粘膜的增生性病变,三者具有相互连带的关系,常见于膀胱炎性疾病以及良性和恶性肿瘤的周围。也有研究表明腺性膀胱炎是一种增生与化生同时存在的病变。Von Brunn巢是膀胱移行上皮受到各种慢性刺激时,向粘膜下呈花蕾状生长,进而被周围的结缔组织包绕分割,与移行上皮分离而形成巢状结构。Von Brunn巢由分化好的移行上皮组成,上皮细胞与周围的基底膜垂直排列。有时上皮巢中心囊性变,若囊腔面被覆为移行上皮,囊内液体为浅黄色粘液成分,称囊性膀胱炎。在固有层内可见腺体形成,有时腔面上皮可进而化生为与肠粘膜相似的粘液柱状上皮,与此同时存在有淋巴细胞和浆细胞的浸润,组织学分析可见腺体分泌肠型粘液,称腺性膀胱炎。某些病例尿液中可见肠粘液排出。多数病例可见Von Brunn巢、囊性化及腺性化生同时存在,可统称为腺性膀胱炎或囊腺性膀胱炎。这些增生性病变也可见于输尿管或者肾盂。而息肉性膀胱炎是移行上皮外生性生长而形成的。 腺性膀胱炎分为有两种类型,典型型和肠型,后者较少见。典型型是指腺体可由立方上皮及柱状上皮构成,外覆数层尿路移行上皮。而肠型是指腺体是由细胞核位于基底部的分泌粘液的柱状上皮构成,并常见杯状细胞。也有学者将其分为移行细胞型、肠上皮型、前列腺上皮型和混合型四种类型。三、腺性膀胱炎病因明确吗?大多数文献认为腺性膀胱炎是由慢性炎症长期刺激造成的,如结石、感染、梗阻、泌尿系置管、肿瘤等因素的长期慢性刺激。Parker等报告32例囊性膀胱炎和8例腺性膀胱炎,其中95%有感染、结石和梗阻的因素。Delnay等报道约有23%泌尿系置管病人有腺性膀胱炎的表现。但也有文献报道约有25%的病人没有明显的诱发因素。Kaplan和 King报道2.4%有反复泌尿系统感染的儿童腺性膀胱炎。女孩多见,部分患者还患有膀胱输尿管返流。另一种观点认为腺性膀胱炎是胚胎发育异常造成的。在胚胎发育中,泄殖腔分隔为泌尿生殖窦及直肠,直肠和尿生殖窦分离过程中导致脐尿管或者肠上皮残留,最后导致腺性膀胱炎的发生。也有学者对此有异议,因为输尿管和肾盂也可发生腺性输尿管炎和腺性肾盂炎。其它一些可能原因还包括维生素缺乏、毒素过敏,病毒感染,致癌物,IgA介导的免疫反应以及激素失衡。约有75%盆腔脂肪增多症患者伴有腺性膀胱炎,机制还有待于进一步探讨。四、腺性膀胱炎是癌前病变吗?鉴于尸检50-100%膀胱有不同程度的Brunn巢、囊性膀胱炎和表现,有些学者认为上述组织学改变可能是膀胱粘膜的正常变异,而非癌前病变。值得注意的是这些尸检膀胱肉眼大体是正常的,而仅是显微镜下的组织学改变。大多数研究者认为腺性膀胱炎是一种癌前病变,和膀胱腺癌相关。膀胱三角的腺癌常起源于腺性膀胱炎或囊性膀胱炎。在原位癌或者其他侵袭性膀胱肿瘤周围常可发现腺性膀胱炎。在五项较大的膀胱腺癌系列研究中,约有10-42%的病例伴有腺性膀胱炎。Slmon等研究38例膀胱癌全切标本,发现有非典型增生、囊性膀胱炎及Brunn巢占89%,并认为其与肿瘤的关系有3种可能:(1)粘液增生性改变先于肿瘤存在;(2)两者同时发生;(3)肿瘤发生于粘液增生性改变之前。所以有的学者又提出了这样的假说:可能是肿瘤的刺激,导致肿瘤区域及周围组织的膀胱粘膜异型增生和形成腺性炎症,也可能是在腺性膀胱炎的基础上恶变。鉴于上述这些争议,有学者认为大体病变弥漫性,组织学广泛弥散的细胞巢,分子生物学指标提示增生活跃的腺性膀胱炎,癌变的几率较大,应该认为是癌前病变。Lu等发现腺性膀胱炎患者bcl-2高表达,并且和癌变有关。周兴等报道腺性膀胱炎患者ras、 p21阳性蛋白的表达率高达70.5%, 其中42.5%恶变,认为ras、p21的高表达可以作为腺性膀胱炎开始恶变的征兆。Murphy 等发现mAbDas1可以预测腺性膀胱炎恶性变的可能。对于这类患者应该严密观察,定期随访(包括尿细胞学检查,膀胱镜检查及活检)。经研究发现,接触毒物的时间、病程、伴膀胱结石及排尿不畅也可能是癌变的重要危险因子。之所以有上述争议可能是目前对癌前病变尚无公认的统一认识所造成的。病理学认为,癌前病变系指出现于恶性肿瘤之前,形态学上出现某种程度的不典型增生,但其本身尚不具备恶性特征性改变,或认为某些较容易发展成为癌的病变。WHO规定发展成为恶性可能性超过20%的各种病变,属癌前病变。将任何病变,只要可能发展成为癌症者,均被列入癌前病变,不论其可能性之大小,距癌变时间之长短,不加限制的列为癌前病变,有点过分泛化,缺少实用价值。慢性膀胱炎可以造成膀胱粘膜鳞状化生,腺性化生等,上述病理改变可以进一步发展成为鳞癌或者腺癌,将慢性膀胱炎定义为癌前病变显然是不合理的。目前对腺性膀胱缺乏长期系统科学的随访资料,目前的证据不足以表明凡是组织学上的腺性膀胱炎都是癌前病变。虽然对于腺性膀胱炎是癌前病变这一论点学者们意见并不一致 ,但积极的治疗和周密的随访得到人们的公认和提倡。大部分报道表明腺性膀胱炎和腺癌有关,但是也有不少报道表明腺性膀胱炎还和移行细胞癌和鳞癌有一定关系。俞建军等报道10 4例腺性膀胱炎患者 ,其中 80例为单纯腺性膀胱炎;伴癌变的 2 4例中 ,其中11例为腺性膀胱炎演变成移行细胞癌。KittredZe(1964)和Salm(1967)分别报道1例腺性膀胱炎与膀胱粘液性腺癌和膀胱鳞癌同时并存者。Donald等报道了两例腺性膀胱炎同时伴有膀胱腺癌和移行细胞癌。Peter Fegen等报道了3例膀胱腺癌和移行细胞癌共存患者,认为其中的腺癌有可能是腺性膀胱演变而来,两种肿瘤组织可能移行细胞共同演变而来。已有研究表明长期慢性炎症可以导致膀胱粘膜形成腺性膀胱炎,鳞状化生和移行不典型增生等改变,所以上述腺癌,鳞癌,移行细胞癌和腺性膀胱炎可能同时存在,起源和相互关系可能极其复杂,孰先孰后,需要进一步探讨。五、腺性膀胱炎诊断容易吗?腺性膀胱炎临床上可以主要表现为尿频、尿急、尿痛、下腹及会阴痛、排尿困难及镜下血尿等多种症状,好发于膀胱三角区、膀胱颈部及输尿管口周围,和其他膀胱非特异性炎症相似,无特异性。有人认为膀胱镜下有特征性表现:乳头肿物末端一般透亮,无血管分支,乳头周围可见水肿,可单个或成群出现。其实腺性膀胱炎在膀胱镜下有多种表现类型:(1)乳头状增生型(也有称滤泡状水肿型),膀胱粘膜呈带蒂的乳头状增生,表面充血水肿,蒂大小不等。(2)片状增生型,膀胱粘液呈绒毛状或片状增生。(3)慢性炎症型,膀胱粘膜呈局限性充血、粗糙、小的糜烂面和滤泡。(4)混合型,多种类型同时存在。上述表现类型容易和滤泡性膀胱炎,炎性假瘤,嗜酸性膀胱炎,间质性膀胱炎以及结核性膀胱炎相混淆,误诊为膀胱癌的病例也不少见。特征性表现仅对于乳头状增生型有一定意义,而对片状增生型和慢性炎症型意义不大。由于形态学表现的多样性,很难从超声,CT,MRI及IVU等影像学检查上作出特异性诊断。肖亚军等用双氧水膀胱声学造影B超检查对30例膀胱肿瘤及11例腺性膀胱炎进行观察,认为腺性膀胱炎病变无明显出血、坏死,表面较光滑。双氧水造影后无微小氧气泡附着,表面回声反射无明显增强现象,可与膀胱肿瘤鉴别,但临床应用价值有限。确诊腺性膀胱炎的主要依据是结合膀胱镜检查和活检。主张对有可疑致病因素及临床表现者,在尿常规正常或无感染的前提下(1周以内),及早进行膀胱镜检查加活检,以期早期诊断,早期治疗,以免使病程延长,病变恶化。病理活检必要时可以结合免疫组化结果。六、腺性膀胱炎有特效的治疗手段吗腺性膀胱炎目前尚无满意的治疗手段,部分病例复发率较高,治疗方法也较多,有效率不等。首选去除病因(长期抗生素治疗,去除机械性刺激),在此基础上还有膀胱粘膜剥脱术、膀胱部分切除术、膀胱全切术(配合某种形式尿流改道术),膀胱扩大术,输尿管膀胱再植术,各种药物膀胱腔内灌注(如丝裂霉素,噻替哌,比柔比星,羟基喜树碱,1%硝酸银 ,普鲁卡因+庆大霉素及卡介苗等,也有如白介素-2,干扰素等免疫调节剂),经尿道电切电灼或激光疗法以及放射治疗等。也有经尿道电切或者电灼后结合膀胱灌注治疗。卡介苗一般灌注剂量为100mg+生理盐水40m l, 按照膀胱癌灌注的方法进行治疗, 每周灌注1 次, 共6 次。化疗药物膀胱灌注的方法同膀胱肿瘤灌注方法,根据病情不同,药物剂量和疗程可以适当调整。低风险的浅表性膀胱移行细胞癌术后可以不采取维持膀胱灌注治疗,因此有人认为电切术后无须再进行抗癌药物膀胱灌注的“过度治疗”, 药物膀胱灌注通常用于复发病人。1%硝酸银溶液灌注剂量为40 ml,每1~2周1次,半年为1疗程。放射治疗常采用直线加速器进行治疗,剂量为4000~4500Gy (肿瘤治疗剂量的60%), 分16~18次照射, 可每日或隔日1次, 治疗3~6月后可缓解症状。由于腺性膀胱炎为顽固性疾病,部分病变深达膀胱固有膜下层,因此在电切汽化过程中,应根据病变类型、病变累及的深度和范围,切除全部病变粘膜及相邻的正常粘膜,深度要达到固有膜下层。对于病变广泛弥漫者,不主张使用电切电灼或者激光治疗,因为完全彻底的切除病变较为困难,同时大面积的烧灼会加重膀胱刺激症状。对于广泛的膀胱内病变累及三角区和胱颈 ,或已发现局部发生腺癌者 ,应行膀胱根治切除术,但选择手术时应将病变范围、病情轻重及以后的病人生活质量三方面认真加以考虑。要提高腺性膀胱炎的治疗效果,应该根据有无明确的诱发因素、伴发的基础疾病及病变的类型、部位、范围、病理的类型来选择合适的治疗手段(包括多种治疗方式的联合使用)。在腺性膀胱炎治疗手段的选择上,应该遵循如下的原则:(1)去除诱发因素,解决基础疾病是基本的治疗手段,经过这些治疗后,有些病人可自愈。(2)经尿道电切或者电灼是主要的治疗方法,对于赘生物大于0.5cm者更为适用。(3)病因不明、病变弥漫的患者应采取膀胱灌注化疗。(4)病变广泛,增生活跃的患者应该注意监测,定期随访,必要时按膀胱癌处理。(5)病史较长、病变范围广泛、症状严重、高度怀疑恶变或有恶变的患者,可以行膀胱部分切除术或者膀胱全切术。膀胱全切应慎重。(6)多种治疗手段的联合应用可以提高治疗效果。2011年07月14日 27024 10 2
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