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高瞻主任医师 中国中医科学院西苑医院 泌尿外科 泌尿系感染又称尿路感染，肾盂肾炎、输尿管炎为上尿路感染，膀胱炎、尿道炎为下尿路感染。前者常并发下尿路感染，后者可以单独存在。尿路感染的发病率很高，在感染性疾病中的发病率仅次于呼吸道感染。一．病因急性细菌性膀胱炎女性多见，且25%~30%的病人年龄在20~40 岁。因女性尿道短而直，会阴部常有大量细菌存在，只要有感染的诱因存在，如性交、导尿、个人卫不洁及个体对细菌抵抗力降低，都可导致上行感染。男性常继发于其他病变，如急性前列腺炎、良性前列腺增生、包皮炎、尿道狭窄、尿结石、肾感染等。致病菌多数为大肠杆菌。慢性细菌性膀胱炎常是上尿路急性感染的迁移或慢性感染所致，亦可诱发或继发于某些下尿路病变，如良性前列腺增生、慢性前列腺炎、尿道狭窄、膀脱结石或异物等。二. 膀胱炎的诊断临床表现 发病突然，有尿痛、尿频、尿急，严重者数分钟排尿一次，且不分昼夜。排空后仍感到尿未排尽。病人常诉排尿时尿道有烧灼感，甚至不敢排尿。常见终末血尿，有时为全血尿，甚至有血块排出。可有急迫性尿失禁。全身症状不明显，体温正常或仅有低热，当并发急性肾盂肾炎或前列腺炎、附辜炎时才有高热。在女性常与经期、性交有关。男性如有慢性前列腺炎，可在性交或饮酒后诱发膀胱炎。反复发作或持续存在尿频、尿急、尿痛，并有耻骨上膀胱区不适，膀胱充盈时疼痛较明显。尿液混浊。定位检查泌尿系感染有上、下尿路感染之分，上尿路感染以肾盂肾炎为代表，下尿路感染以膀胱炎为主，两者的治疗与预防均不同，临床上必须加以区别。其区别方法包括症状的鉴别、尿镜检、尿培养、尿荧光免疫反应、尿酶测定以及膀胱镜检查等。影像学检查包括B 超、尿路平片、CT 等。这些检查的临床意义有:①明确有无泌尿系畸形;②有无梗阻性病变;③是否合并结石、肿瘤、良性前列腺增生;④尿流动力学功能有无减退;⑤两肾功能有无损害;⑥有无膀胱-输尿管反流存在;⑦监测残余尿。以上检查在慢性泌尿系感染和久治不愈的病人中有重要意义。鉴别诊断1. 女性有尿路感染症状时应考虑是否存在阴道炎、生殖器溃疡和淋病。通过妇科检查可以明确，如果存在阴道分泌物或外阴炎症常可鉴别，盆腔双合诊可以除外盆腔肿块和盆腔炎。2.有下尿路症状并存在脓尿，但尿培养阴性的患者应考虑有无淋病双球菌感染或解脲支原体感染。3.对有下尿路症状但没有感染证据的女性患者，应与引起下尿路症状的其他疾病如膀胱过度活动等相鉴别。4.青年男性的尿路感染症状需与前列腺炎引起的下尿路症状相鉴别，中老年男性需与前列腺增生等疾病引起的下尿路症状相鉴别。5.缺乏充分感染依据的膀胱刺激征患者应除外有无膀胱原位癌的存在。6.对一般抗菌药物治疗无效的尿路感染应除外有无泌尿系结核。三．膀胱炎的治疗急性膀胱炎 多饮水，口服碳酸氢钠碱化尿液，减少对尿路的剌激。并可用颠茄、阿托品、地西洋，膀胱区热敷、热水坐浴等解除膀胱痉挛。抗菌药物应用，选用头孢菌素类、喹诺酮类等药物。近年，对于女性无并发症的单纯性膀胱炎，可选择敏感的抗菌药物，采用3日疗法，疗效与7日疗程相似且副作用少、费用低。绝经期后妇女经常会发生尿路感染，并易重新感染。雌激素的缺乏引起阴道内乳酸杆菌减少和致病菌的繁殖增加常是感染的重要因素。雌激素替代疗法以维持正常的阴道内环境，增加乳酸杆菌并清除致病菌，可以减少尿路感染的发生。慢性膀胱炎用抗菌药物，保持排尿通畅，处理诱发尿路感染的病因，必要时需手术纠正。病程较长，抵抗力弱者，应全身支持，增进营养。本文系高瞻医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2011年07月07日
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李旭东主任医师 滨州市人民医院 泌尿外科 间质性膀胱炎( IC)是严重影响患者生活质量的疾病之一间质性膀胱炎对于泌尿外科、妇产科医生仍是一大未攻克的难题。一、定义：间质性膀胱炎(IC)是膀胱功能紊乱的慢性炎症，是一种以尿频、尿急、尿痛、性交困难、夜尿、慢性盆腔痛为主要临床表现的慢性疾病。二、认识IC 的历史1808 年,Phillip 、Syng、Physick 医生在临床教学中提出膀胱炎症“溃疡”也可引起严重下尿路症状。1836 年,他的学生Parrish将其记入教科书中，1887年,Skene首先正式命名为间质性膀胱炎。1915年Hunner最先报道膀胱壁上出血区后来称为Hunner 溃疡。三、IC 的分类溃疡型(典型IC) ：上皮异常和特征性炎症细胞侵润, 膀胱内一氧化氮(NO) 的含量很高; 可结合生长因子的蛋白聚糖,如CD44 等的表达在溃疡型IC 中明显高于非溃疡型IC非溃疡型(非典型IC)：炎症反应轻。 近期研究提示,慢性无菌性前列腺炎、前列腺痛和慢性盆腔疼痛综合征可能是IC 的不同形式 。四、流行病学世界范围来说, 在8/100 000～ 10/100 000之间芬兰为18.6/100000, 荷兰为16/100000,日本4.5/100000, 美国60/100000。中国尚无相关统计资料报道。好发于女性(男女比例约9∶1) 平均发病年龄为42～48岁。25% 年龄小于30 岁 近年来, 儿童发病亦有增高趋势 白种人明显高于其他种族,黑种人罕见发病 患者家族成员IC 发病率是正常人的17 倍 男女症状并无明显差别自述抑郁、疼痛和受教育的程度与IC的严重程度成正相关 常伴发过敏性疾病、自身免疫病、类风湿、肠易激综合征症状持续时间自1～10年不等。以亚急性症状起病,然后维持在慢性症状的平台期五、病因和病理生理1 膀胱壁粘膜层粘多糖的缺陷 导致内皮功能紊乱, 从而导致移行上皮暴露于尿液中的毒素引起弥漫性的透壁性炎症。 2 自身免疫和炎症反应 各种原因促发自身免疫和炎症反应, 引起肥大细胞和嗜酸性粒细胞聚集, 从而释放各种炎性介质使膀胱更加易于损伤, 激发免疫应答引起IC 特征性溃疡。 3 感染 部分病人有反复泌尿系统感染病史。 4 内分泌影响 女性经期IC 的表现会加重, 雌激素可能通过引起神经源性炎症反应在IC 发病中起重要作用。 5 尿液毒性成分 尿液中一些小分子阳离子或难以培养的致病菌，损伤尿路上皮和平滑肌细胞。6 神经源性异常 认为IC 可能是一种慢性内脏疼痛综合征。研究证实IC 膀胱神经纤维密度增加。细胞外的三磷酸腺苷（ATP)起着一种感觉神经介质的作用来传导疼痛感觉，IC患者的膀胱神经周围有高浓度的P 物质存在。7 其它 缺氧，精神紧张等。六 临床表现最早常表现为尿频、尿急、尿痛和夜尿增多。会阴或者骨盆疼痛 与子宫内膜异位症或者盆腔炎的临床表现极为相似排尿后症状会获得缓解情绪低落 误诊为尿路感染、非细菌性前列腺炎,盆腔炎等疾病七 诊断为排除性诊断: ①临床症状为主 ②排除尿路感染:小便常规无白细胞;尿细菌培养和药敏阴性 ③尿动力学: 膀胱容量减低, 流速减慢, 残余尿增加。作为诊断标准之一存在争议主要优势诊断过渡活动性膀胱。④B超、CT、尿脱落细胞检查：排除盆腔部及泌尿系统肿瘤 ⑤排除妇科疾病 ⑥膀胱镜检查、麻醉下的膀胱水扩张：金标准,但敏感性较差 溃疡型（Hunner 溃疡）：膀胱底或者侧壁可见一个或多个小的溃疡，发现率大约10%。非溃疡型：膀胱粘膜多片状变红，或草莓样出血或点状出血，见于90% 的病人。⑦膀胱活检,排除原位癌,肥大细胞被认为是诊断标示物之一 ⑧钾敏感试验 1994 年由Parsons 等介绍，检测膀胱上皮通透性。钾离子通过不完整的粘膜屏障使粘膜下感觉神经末梢去极化从而产生疼痛症状。患TC病人对钾激发试验特别敏感，产生难以忍受的疼痛。 阳性率可达75%。其缺点是25% 的IC 病人得不到诊断 假阳性：逼尿肌不稳定(25%),放射性膀胱炎(100%)， 细菌性膀胱炎(100%)病人。 八 治疗 治疗目的：主要是改善症状和提高生活质量。 可缓解症状但易复发，不能治愈,1 一般治疗心理治疗改变饮食习惯: 少食酸性食物,避免食用含钾丰富的食物(如西红柿、巧克力等),进食维生素和矿物质(V itA、B6、E、C 及b2胡萝卜素和钙镁) 等可改善IC 患者的症状[。碱化尿液, 2 膀胱扩张术：是目前应用最广泛的治疗IC 的方法, 主要是增加膀胱容量, 减低排尿间期时间。可明显缓解症状,其机制可能为新生上皮细胞取代无功能上皮细胞, 或者是去神经以减少神经受损带来的疼痛。缓解率20%～60%。对膀胱容量>150ml的患者效果更佳3 药物治疗3. 1 膀胱灌注药物 ①二甲基亚砜: 1978年FDA批准唯一认可的膀胱内用药，IC标准治疗方法。 消炎止痛、松弛肌肉、溶解胶原、抑制肥大细胞、抑菌和舒张血管等药理作用症状缓解率65% ,复发率下降52%,②肝素:抗炎和抑制膀胱挛缩。③卡介苗(BCG) : 抑制T 淋巴细胞的作用。膀胱内给药被证实6010% 的患者有效, 8910% 的患者两年症状缓解。④透明质酸:促进葡萄糖胺聚糖层的恢复, 缓解疼痛和尿频。⑤碘伏膀胱灌注：对膀胱黏膜氨葡聚糖( GAG) 层有保护作用⑥ 二线方案：逼尿肌A型肉毒毒素,去传入药物灌注(辣椒辣素) 3. 2 口服药物 ①戊聚酸钠: 为葡萄糖胺聚糖, 能促进上皮细胞的生长和恢复, 减轻疼痛, 改善尿频的症状。 被用作IC 治疗的一线药物和FDA 认证的唯一的口服有效的药物。②抗组胺药: 有克敏能、安泰乐、西米替丁等,一般服用3 周才显效。③抗生素: 长期预防性用药对一部分IC 病人有用。要反复试验才能确定 ④三环类抗抑郁药和抗焦虑药:烦躁和焦虑是IC 的明显诱因, 抗抑郁药和抗焦虑药对IC 的缓解有一定作用, 是治疗IC 应用最广泛的方法之一。4 神经调节治疗 盆底人工物理疗法：减少神经源性刺激和减低敏感性。经皮神经电刺激治疗。5 外科治疗：IC 病患选择外科治疗仅是一小部分(少于10% ) ,难治症状或者保守治疗无效。成功率是相当有限的。方法：包括经尿道切除或者激光切除溃疡处,膀胱切除尿流改道是间质性膀胱炎治疗的最终方案,但生活质量差。术前应当充分向患者说明手术可能的死亡率,选择须慎重。2010年09月21日5749
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李旭东主任医师 滨州市人民医院 泌尿外科 有一种不同于急性膀胱炎的膀胱感染，是女同志最容易得的，你知道吗？且听我细细道来： 远在1887年，Von limbeck教授首先描述描述了一种膀胱炎，打开的膀胱里粘膜呈一片一片的滤泡。直到1979年，有个Wiener病理专家观察了100例年龄在12天～101岁尸体的膀胱情况，并详细做了病理方面的诊断，这才明确的提出了“腺性膀胱炎”的概念。 这是一种尸检的病理情况，那么腺性膀胱炎在临床中的实际情形是什么样的呢？ 医学上发现得腺性膀胱炎的病人女性为多，男女比例为1：5。门诊做膀胱镜检查，其检出率为27％～41％。可见这不是一个较小的群体！ 众所周知，女性容易患泌尿系感染。但是，如果反复出现泌尿系感染或这种病史持续多年，就很容易由普通的膀胱炎演变成腺性膀胱炎。 腺性膀胱炎临床上的表现和普通膀胱炎基本相同，都可能出现尿频、尿急、尿痛、血尿；排尿困难；经常伴有下腹或会阴部位的疼痛。部分病人的尿流动力学检查会出现最大尿流率的下降。如果经过正规的抗炎治疗效果不佳，并且能排除结核感染的情况，就要高度怀疑有这种“特殊”炎症的存在。 医生如果怀疑有这种疾病，会建议病人做膀胱镜检查。一般或者普通的膀胱炎（非特异性感染）的膀胱镜表现为“粘膜血管纹理的增多、增粗”；而腺性膀胱炎有着较特殊的膀胱镜下表现：（1）囊性改变：三角区或尿道内口周围、偶尔出现在侧壁和顶壁的大小不等的囊泡，可单个或成群出现。早期半透明状，内含清亮液体；晚期囊肿变硬，成为黄灰色，囊内充满黄色粘液或胶体物质。（2）绒毛样增生（或毯状改变）：类似绒毛布样的病变，融合在一起或被正常或轻度异常的膀胱粘膜分割成小片样的病灶。（3）乳头状瘤样型：膀胱三角区或颈部；多中心性，或散在、或成片、或簇状出现的乳头样病变，可合并分叶状及滤泡样病变。输尿管口多数不清。（4）慢性炎症型：膀胱内普遍粘膜血管纹理的增多、增粗；（5）粘膜无显著改变型：没有典型的炎症表现，仅局部粘膜血管的充血或出血。 腺性膀胱炎相对于普通膀胱炎不同的膀胱镜表现的根本原因在于两者的病理的不同！ 腺性膀胱炎的病理组织类型有四种：1 移行上皮型：以brunn巢为特征性；2 肠上皮型：brunn巢内出现裂隙，形成分支或环状管腔，中心出现腺性组织，转化为腺样结构；同时有淋巴细胞、浆细胞的侵润；此时细胞核位于基底侧，细胞质顶部含有丰富的粘液空泡；3 前列腺上皮型：腺上皮呈单层柱状、立方或假复层柱状。腺腔较大，邹较多而高低不等。腺上皮有不规则微绒毛，细胞内有丰富的粗面内质网和分泌颗粒；腺上皮与基质间胶原样基膜；4 移行－前列腺上皮混合型。镜下同时存在brunn巢和前列腺组织转化结构。正是有“腺组织”的类似结构，这种膀胱炎才叫做"腺性膀胱炎"！ 腺性膀胱炎如果广泛弥散存在有细胞巢和囊肿，则被视为癌前病变的先兆。 为着腺性膀胱炎有癌前病变的可能，医生才会格外的警惕和重视。 如果得了腺性膀胱炎，怎么进行治疗？如何防止“癌渐演变”的发生？ 据笔者本人的经验，将病变的粘膜切除是最理想的治疗方法。现在医学的进步使得大多数疾病不用“大刀阔斧”的去开刀啊或者不停的换用一些疗效不肯定的药物实验式的治疗。经过尿道行病变粘膜的电切术或激光烧灼术是很有效果的一种微创治疗手段。术后可适当进行膀胱内药物的灌注治疗。这种治疗比单纯的膀胱灌注治疗效果要好得多。 不同的炎症，采取不同的治疗方法，才能有良好的结果。其实看病也很哲学啊！附： 灌注的药物选择：主要是抗癌药物或免疫增强剂，如卡介苗、丝裂霉素、5－FU、喜树碱、赛替派等。2010年09月15日8459
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王荣江主任医师 湖州市第一人民医院 泌尿外科 间质性膀胱炎( IC)是严重影响患者生活质量的疾病之一间质性膀胱炎对于泌尿外科、妇产科医生仍是一大未攻克的难题。一、定义：间质性膀胱炎(IC)是膀胱功能紊乱的慢性炎症，是一种以尿频、尿急、尿痛、性交困难、夜尿、慢性盆腔痛为主要临床表现的慢性疾病。二、认识IC 的历史1808 年,Phillip 、Syng、Physick 医生在临床教学中提出膀胱炎症“溃疡”也可引起严重下尿路症状。1836 年,他的学生Parrish将其记入教科书中，1887年,Skene首先正式命名为间质性膀胱炎。1915年Hunner最先报道膀胱壁上出血区后来称为Hunner 溃疡。三、IC 的分类溃疡型(典型IC) ：上皮异常和特征性炎症细胞侵润, 膀胱内一氧化氮(NO) 的含量很高; 可结合生长因子的蛋白聚糖,如CD44 等的表达在溃疡型IC 中明显高于非溃疡型IC非溃疡型(非典型IC)：炎症反应轻。 近期研究提示,慢性无菌性前列腺炎、前列腺痛和慢性盆腔疼痛综合征可能是IC 的不同形式 。四、流行病学世界范围来说, 在8/100 000～ 10/100 000之间芬兰为18.6/100000, 荷兰为16/100000,日本4.5/100000, 美国60/100000。中国尚无相关统计资料报道。好发于女性(男女比例约9∶1) 平均发病年龄为42～48岁。25% 年龄小于30 岁 近年来, 儿童发病亦有增高趋势 白种人明显高于其他种族,黑种人罕见发病 患者家族成员IC 发病率是正常人的17 倍 男女症状并无明显差别自述抑郁、疼痛和受教育的程度与IC的严重程度成正相关 常伴发过敏性疾病、自身免疫病、类风湿、肠易激综合征症状持续时间自1～10年不等。以亚急性症状起病,然后维持在慢性症状的平台期五、病因和病理生理1 膀胱壁粘膜层粘多糖的缺陷 导致内皮功能紊乱, 从而导致移行上皮暴露于尿液中的毒素引起弥漫性的透壁性炎症。 2 自身免疫和炎症反应 各种原因促发自身免疫和炎症反应, 引起肥大细胞和嗜酸性粒细胞聚集, 从而释放各种炎性介质使膀胱更加易于损伤, 激发免疫应答引起IC 特征性溃疡。 3 感染 部分病人有反复泌尿系统感染病史。 4 内分泌影响 女性经期IC 的表现会加重, 雌激素可能通过引起神经源性炎症反应在IC 发病中起重要作用。 5 尿液毒性成分 尿液中一些小分子阳离子或难以培养的致病菌，损伤尿路上皮和平滑肌细胞。6 神经源性异常 认为IC 可能是一种慢性内脏疼痛综合征。研究证实IC 膀胱神经纤维密度增加。细胞外的三磷酸腺苷（ATP)起着一种感觉神经介质的作用来传导疼痛感觉，IC患者的膀胱神经周围有高浓度的P 物质存在。7 其它 缺氧，精神紧张等。六 临床表现最早常表现为尿频、尿急、尿痛和夜尿增多。会阴或者骨盆疼痛 与子宫内膜异位症或者盆腔炎的临床表现极为相似排尿后症状会获得缓解情绪低落 误诊为尿路感染、非细菌性前列腺炎,盆腔炎等疾病七 诊断为排除性诊断: ①临床症状为主 ②排除尿路感染:小便常规无白细胞;尿细菌培养和药敏阴性 ③尿动力学: 膀胱容量减低, 流速减慢, 残余尿增加。作为诊断标准之一存在争议主要优势诊断过渡活动性膀胱。④B超、CT、尿脱落细胞检查：排除盆腔部及泌尿系统肿瘤 ⑤排除妇科疾病 ⑥膀胱镜检查、麻醉下的膀胱水扩张：金标准,但敏感性较差 溃疡型（Hunner 溃疡）：膀胱底或者侧壁可见一个或多个小的溃疡，发现率大约10%。非溃疡型：膀胱粘膜多片状变红，或草莓样出血或点状出血，见于90% 的病人。⑦膀胱活检,排除原位癌,肥大细胞被认为是诊断标示物之一 ⑧钾敏感试验 1994 年由Parsons 等介绍，检测膀胱上皮通透性。钾离子通过不完整的粘膜屏障使粘膜下感觉神经末梢去极化从而产生疼痛症状。患TC病人对钾激发试验特别敏感，产生难以忍受的疼痛。 阳性率可达75%。其缺点是25% 的IC 病人得不到诊断 假阳性：逼尿肌不稳定(25%),放射性膀胱炎(100%)， 细菌性膀胱炎(100%)病人。 八 治疗 治疗目的：主要是改善症状和提高生活质量。 可缓解症状但易复发，不能治愈,1 一般治疗心理治疗改变饮食习惯: 少食酸性食物,避免食用含钾丰富的食物(如西红柿、巧克力等),进食维生素和矿物质(V itA、B6、E、C 及b2胡萝卜素和钙镁) 等可改善IC 患者的症状[。碱化尿液, 2 膀胱扩张术：是目前应用最广泛的治疗IC 的方法, 主要是增加膀胱容量, 减低排尿间期时间。可明显缓解症状,其机制可能为新生上皮细胞取代无功能上皮细胞, 或者是去神经以减少神经受损带来的疼痛。缓解率20%～60%。对膀胱容量>150ml的患者效果更佳3 药物治疗3. 1 膀胱灌注药物 ①二甲基亚砜: 1978年FDA批准唯一认可的膀胱内用药，IC标准治疗方法。 消炎止痛、松弛肌肉、溶解胶原、抑制肥大细胞、抑菌和舒张血管等药理作用症状缓解率65% ,复发率下降52%,②肝素:抗炎和抑制膀胱挛缩。③卡介苗(BCG) : 抑制T 淋巴细胞的作用。膀胱内给药被证实6010% 的患者有效, 8910% 的患者两年症状缓解。④透明质酸:促进葡萄糖胺聚糖层的恢复, 缓解疼痛和尿频。⑤碘伏膀胱灌注：对膀胱黏膜氨葡聚糖( GAG) 层有保护作用⑥ 二线方案：逼尿肌A型肉毒毒素,去传入药物灌注(辣椒辣素) 3. 2 口服药物 ①戊聚酸钠: 为葡萄糖胺聚糖, 能促进上皮细胞的生长和恢复, 减轻疼痛, 改善尿频的症状。 被用作IC 治疗的一线药物和FDA 认证的唯一的口服有效的药物。②抗组胺药: 有克敏能、安泰乐、西米替丁等,一般服用3 周才显效。③抗生素: 长期预防性用药对一部分IC 病人有用。要反复试验才能确定 ④三环类抗抑郁药和抗焦虑药:烦躁和焦虑是IC 的明显诱因, 抗抑郁药和抗焦虑药对IC 的缓解有一定作用, 是治疗IC 应用最广泛的方法之一。4 神经调节治疗 盆底人工物理疗法：减少神经源性刺激和减低敏感性。经皮神经电刺激治疗。5 外科治疗：IC 病患选择外科治疗仅是一小部分(少于10% ) ,难治症状或者保守治疗无效。成功率是相当有限的。方法：包括经尿道切除或者激光切除溃疡处,膀胱切除尿流改道是间质性膀胱炎治疗的最终方案,但生活质量差。术前应当充分向患者说明手术可能的死亡率,选择须慎重。2010年01月23日12341
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孙洪福副主任医师 山东中医药大学附属医院 泌尿外科 膀胱过度活动症(overactive bladder,OAB)是一种常见病,2001年9月国际尿控学会(ICS)将其定义为一个新名词,其特点是尿急,有或无急迫性尿失禁,常伴有尿频和夜尿[1]。中华医学会泌尿外科分会尿控学组《膀胱过度活动症临床指导原则》定义为：OAB是由尿频、尿急、急迫性尿失禁等组成的症侯，这些症状可以单独出现，也可以任何复合形式出现[2]。尿动力学检查时部分患者在膀胱贮尿期，出现膀胱逼尿肌不自主收缩，引起膀胱内压升高，称为逼尿肌过度活动（detrusor overactivity）[3]。二者既有联系，又有区别。一、流行病学OAB不是一个特定文化背景下的地方病。由于OAB常与尿失禁相混淆，不同的医生所使用的诊断标准又不同，因而所总结的发病率或流行性差异很大[4]。但也有人认为不同的国家其流行性大致相同。在法国、意大利、瑞典、英国、西班牙等其发病率为11%~22%。而估计欧美国家大约17%的成年人罹患此病。全世界患病人数大约在5千万至1亿左右[3][5]。患者中女性略多于男性，其发病率随年龄增加而上升[6]。我国目前尚无本病的流行病学资料，不过北京大学泌尿外科研究所在北京地区调查显示：50岁以上男性急迫性尿失禁的发生率为16.4%，18岁以上女性混合性尿失禁和急迫性尿失禁的发生率为40.4%[7]。正确地处理OAB，必将减少尿失禁的发生，从而提高患者的生活质量。二、病因OAB的症状是因为膀胱充盈过程中逼尿肌不随意收缩所致[8]，其病因至今仍不十分清楚，它可能是由于中枢抑制性传出通路，外周感觉传入通路或膀胱肌肉本身受到损害造成的，这些原因可以单独或联合存在[9]。桥脑上中枢神经对排尿反射主要起抑制作用，此处病变常导致抑制不足，逼尿肌反射亢进的发生率为75%~100%，一般不伴有逼尿肌外括约肌协同失调；而脑桥-骶髓间病变，多表现为逼尿肌反射亢进加逼尿肌外括约肌协同失调[10]。糖尿病等引起骶髓周围神经病变，也有出现逼尿肌反射亢进的报告，这可能与其病变的多灶性有关[10]。此外膀胱出口梗阻引起不稳定膀胱的发生率高达50%~80%，它通过膀胱壁的神经、肌肉改变，最终引起逼尿肌兴奋性增加，出现OAB症状。三、诊断应用ICS或尿控学组的定义，OAB是一个经验诊断。仔细询问病史非常重要，包括典型症状和相关症状。病史采集应涵盖内科、神经科和泌尿生殖系统相关疾病的诊断治疗史和治疗结果。同时需要详细的排尿日记，并进行针对性的问卷调查。体格检查的重点在腹部、盆腔、直肠、神经系统。尿常规检查是必须的，若为阳性则需进一步作细菌学、细胞学等检查。而对于排尿后残余尿测定、尿动力学检查等则要根据患者的情况有选择地应用。在排除了感染、结石、膀胱原位癌等病理状况后，即可作出膀胱过度活动症的诊断。四、治疗一旦诊断患者可能有OAB，就要认真考虑是否需要治疗，了解患者是否有治疗的要求。因此初期的治疗要围绕病人的症状对其生活质量的影响有多大这个问题确定治疗的路线。由于OAB是一个症状诊断，因此其治疗只能是缓解症状而非针对病因，不可能达到治愈。目前的治疗包括行为矫正、药物治疗、神经调节以及外科手术。（一）行为矫正行为矫正包括病人健康教育、及时或延迟排尿、膀胱训练、盆底锻炼等。告诉患者下尿路的“工作原理”，使患者清楚地知道应对策略。排尿日记不仅可以增强患者的自我防范意识，而且还可以使医生清楚地了解到症状何时发生及其严重程度，据此教会患者简单的饮食控制知识，制定出定时或预防性排尿及膀胱训练的方法。此外盆底锻炼可增强盆底肌肉的力量，对不随意的逼尿肌收缩可产生强有力的抑制。近年来应用生物反馈的方法对盆底肌肉进行物理治疗，在恢复下尿路功能方面确实达到了其它治疗方法难以获得的疗效。林丽莎等应用加拿大Laborie公司生产的盆腔生物反馈电刺激治疗仪治疗OAB，发现其疗效与托特罗定相当[11]，不过该方法的作用仍然存在很大的争议。据报道行为矫正治疗可使尿失禁发生的改善率达50%以上[12]，联合药物治疗则可使尿失禁平均减少84.3%[13]。(二)药物治疗药物治疗的目标是增加膀胱容量、延长警报时间、消除尿急而不干扰膀胱的排空能力。目前用于治疗OAB的药物有（1）针对副交感传出神经，作用于逼尿肌上的胆碱能受体，包括胆碱脂酶抑制剂。如阿托品、普鲁苯辛、奥昔布宁、托特罗定、达非那新、曲司氯铵、Soliferacin等。（2）作用于膀胱感觉传入神经的药物：辣椒辣素及树胶脂毒素（Resiniferatoxin RTX）。（3）抑制副交感神经胆碱能神经未梢乙酰胆碱的释放：肉毒杆菌毒素A。（4）作用于中枢神经系统的药物。研究发现体内广泛分布着不同亚型的毒蕈碱受体（M受体）。在不同的部位发挥着不同的生理作用。如大脑和唾液腺中的M1受体与认识和唾液的产生有关[14][15]。心血管系统的M2受体在心率和心输出量的调节方面有重要的作用[16]。眼晴中的M5受体与睫状肌的收缩有关[17][18]。在膀胱组织中主要含有M2和M3受体，M2受体的密度远远大于M3受体（大约为4：1），而在功能上M3受体更重要，它直接介导膀胱逼尿肌的收缩，M2受体的作用还没有完全弄清楚[19]。抗毒蕈碱药物在体内可与这些受体中的部分或全部以不同的亲和力进行结合，不仅可以改善OAB的症状，同时也会引起很多副作用，比如口干、便秘、认知缺损、心动过速、视物模糊等[18]，从而限制了这类药物的长期应用。因此人们从几个方面对此类药进行了改进，以期降低副作用，提高耐受性，获取最大限度的疗效。（1）改进剂型，由普通的药物快速释放型改为缓释剂型，使药物的浓度在体内缓慢上升，并保持稳定。（2）改变给药途径：如奥昔布宁经皮渗透剂，膀胱内给药等。（3）提高药物与膀胱中M3受体的选择性亲和，对其他器官M受体亲和性减低或不具亲和性，如新药达非那新即是M3受体的选择性抑制剂。总之随着M受体阻断剂的不断改进，其副作用会逐渐减少，病员接受药物治疗的顺应性和疗效将会提高。早期有人发现动物脊髓横断后，通常C型膀胱传入纤维诱发的脊髓排尿反射由不活跃状态转而活跃，膀胱内灌注辣椒辣素可使其逆转[20]。这一观察及其后来的许多研究促使人们将辣椒辣素用于OAB的治疗。辣椒辣素是从红辣椒中提取出来的活性成份，它通过耗竭神经肽（如P物质），特异性地阻断膀胱中无髓鞘神经传入纤维，使C神经元脱敏，降低膀胱的感觉功能，减弱膀胱扩张引起的排尿反射。用于治疗神经源性膀胱逼尿肌反射亢进，而不会阻断正常的排尿反射。但是膀胱内灌注辣椒辣素可引发急性炎症反应，甚至出现痉挛性疼痛，耻骨上灼烧感等影响其使用。近年来开发的树胶脂毒素（RTX），辣度是辣椒辣素的1000倍，所用浓度小，副作用轻，患者愿意接受。肉毒杆菌毒素A是一种由肉毒杆菌产生的神经毒素，它通过抑制神经肌肉接头处胆碱能神经末梢的乙酰胆碱释放而使肌肉瘫痪。在逼尿肌-尿道括约肌协同失调的患者中应用肉毒杆菌毒素，可松弛尿道外括约肌，改善患者的膀胱排空[21]。最近研究显示，肉毒杆菌毒素A也能够松弛逼尿肌，减轻脊髓损伤患者的逼尿肌过度活动[22]。因此应用肉毒杆菌毒素A逼尿肌注射，可有效地松弛神经源性逼尿肌过度活动。OAB的病理生理学涉及外周和中枢神经系统，许多中枢性疾病都与OAB有关，如中风、脊髓损伤、帕金森氏综合征、多发性硬化等。大多数治疗OAB的药物都是作用于外周部位，主要影响传入和传出神经递质或逼尿肌本身。因为许多中枢性递质/递质系统都参与排尿控制，新的药物干预靶点可能会在中枢发现。已知GABA、谷氨酸、阿片类物质、5羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺受体都影响排尿功能，已确定的少数药物如正氯芬、丙咪嗪、度洛西丁等，在中枢神经系统发挥作用，用于排尿障碍的治疗。那么影响这些系统的药物都有可能发展成为治疗OAB的药物。现在已有一些研究证明是可能的[23]。（三）神经调节治疗如果非侵入性的行为矫正和药物治疗失败，那么就要考虑是否增加药物剂量、更换药物、加入其它药物或治疗方法，否则就要选择神经调节的方法。骶神经刺激治疗OAB近年来取得了很大进展。应用电刺激骶神经根（S3），引起阴部传入神经兴奋，当然也可能兴奋其它传入、传出神经纤维，调节感觉和/或运动功能，使骶反射平衡及协调得到恢复，从而改善OAB的症状[24][25]。骶神经调节治疗还处在初期阶段，对其适应症及效果的预测还没有可靠的指标，当一个病人决定骶神经刺激治疗时，首先要经皮肤选择骶神经的部位，然后是个体化的体外刺激试验，成功之后才能永久性地植入骶神经刺激系统。据现有的资料报道该方法治疗急迫性尿失禁的效果比较好[5]。目前的刺激系统已经发展成为“双模拟态”，即在“on”状态时抑制逼尿肌收缩，而在“off”状态时即触发排尿。随着该治疗系统的不断完善及临床经验的积累，相信会有更多的OAB患者受益于此。（四）外科手术慢性无反应性OAB患者及顽固性OAB患者则可能要用外科手术的方式进行治疗，这包括膀胱神经切除术、膀胱壁肌肉切开术、膀胱扩张术、膀胱扩大成形术、盆神经切断术、骶神经根切断术及尿流改道术等。膀胱神经切除术实际上是去中枢支配，破坏节后副交感纤维，该方法技术要求很高，据目前的经验术后18~24月的复发率高达100%[26]。因此已经很少应用。膀胱扩大成形术因有并发膀胱排空失败的危险也较少应用，其它手术方法也主要用于脊髓损伤后痉挛性膀胱，总之手术方法治疗OAB是最后的选择，应用范围比较有限。五、展望OAB是一个症状诊断，依据是出现尿急，有或无尿失禁，常伴有尿频和夜尿。其治疗是综合性的包括行为、药物及神经调节、手术等。未来的治疗将集中在药物和外科方法的改进上，开发有效的和能够很好耐受的药物是药学家、泌尿外科医师及患的共同愿望。OAB的非药物性治疗还有兴的组织工程，即有支架上培养出膀胱组织用于膀胱成形术，可以大大地简化手术操作程序，无需吻合。此外也有人对基因治疗感兴趣，目的是逆转一些神经的可逆性变化，从而恢复膀胱的功能，由于OAB严重影响患者的生活质量，已经被越来越多的人认识，投入的研究也会不断加大。2009年11月07日9225
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