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汪旸主任医师 北京大学第一医院 皮肤性病科 1. 什么是隆突性皮肤纤维肉瘤？隆突性皮肤纤维肉瘤（简称DFSP）是一种非常罕见的恶性的皮肤肿瘤。它通常发生在躯干，通常是胸部和肩膀，然而，它也可以累及四肢，头部和颈部，很少发生在生殖器。它开始于皮肤的深层(真皮) ，可以扩散到深层的结构，如脂肪和肌肉。虽然它生长得很慢，但是它可以变得很大。2. 什么原因导致隆突性皮肤纤维肉瘤？在某些情况下，外伤或皮肤损伤可能是部分原因。但是对于大部分隆突性皮肤纤维肉瘤而言，其发生的原因和方式并不清楚。目前的研究表明大部分的隆突性皮肤纤维肉瘤的发生与肿瘤组织17号染色体与22号染色体的易位有关系，肿瘤细胞发生了t(17; 22)(q22; q13)的易位，产生了COL1A1-PDGFB的融合蛋白。但是，为什么会发生这些染色体易位的原因还并不清楚。3. 隆突性皮肤纤维肉瘤会遗传吗？隆突性皮肤纤维肉瘤不会遗传，没有遗传倾向。4. 隆突性皮肤纤维肉瘤长什么样？有什么症状吗？隆突性皮肤纤维肉瘤通常发生在成年早期，通常是一个增长缓慢，但持续性不断增长的无痛性皮肤增厚的斑块或者肿块。可以发生在身体的任何部位，以躯干部及上肢部位为主（图1-4）。颜色从皮肤颜色到粉红/棕色不等，偶尔也有蓝色、棕色外观。患者可以没有任何不适的感觉，偶尔可能会有轻微的疼痛。隆突性皮肤纤维肉瘤有时也可以表现为一个皮肤凹陷和萎缩的区域，但是这个区域的下方摸起来会有一个硬化的斑块或结节（图5）。这一类的病例会使使诊断特别困难。隆突性皮肤纤维肉瘤侵袭性生长以后可能通过皮肤的表层生长，产生溃疡。图1. 隆突性皮肤纤维肉瘤图2. 隆突性皮肤纤维肉瘤图3. 隆突性皮肤纤维肉瘤图4. 隆突性皮肤纤维肉瘤图5. 隆突性皮肤纤维肉瘤（萎缩型）5. 隆突性皮肤纤维肉瘤会全身转移吗？会危及生命吗？隆突性皮肤纤维肉瘤是中度恶性的肿瘤，比较倾向于原位复发，但很少发生转移。统计表明只有不到5%的隆突性皮肤纤维肉瘤患者会出现全身转移。因此，大部分隆突性皮肤纤维肉瘤不会危及生命，极少数全身转移而且药物治疗效果不好的患者可能会威胁生命。6. 如何诊断隆突性皮肤纤维肉瘤？由于隆突性皮肤纤维肉瘤非常罕见，往往可能被误认为是常见的良性皮肤肿瘤，如囊肿，皮肤纤维瘤或瘢痕疙瘩。肿块的不断增长是隆突性皮肤纤维肉瘤区别于良性皮肤肿瘤的一大特点。如果怀疑是隆突性皮肤纤维肉瘤，需要做皮肤活检病理以明确诊断。皮肤活检病理的检查还包括免疫组化的检查，甚至是基因检测。7. 隆突性皮肤纤维肉瘤能治愈吗？隆突性皮肤纤维肉瘤是可以治愈的，如果完全切除 DFSP 是可以治愈的。然而，隆突性皮肤纤维肉瘤有可能复发。因此，我们常规建议患者术后长期随访五至十年。8. 如何治疗隆突性皮肤纤维肉瘤？隆突性皮肤纤维肉瘤的治疗首选手术切除。外科手术主要有两种类型:1）广泛切除——这需要切除肿瘤边缘周围3cm以上正常皮肤，以确保没有恶性细胞遗留下来。然后将使用最合适的手术类型重建(闭合)伤口。这可能涉及皮瓣或皮片移植。2）莫氏（Mohs）显微外科手术——这是一种专门的外科手术技术，指在局部麻醉的情况下，在同一天分阶段切除肿瘤。不正常的组织立即被切除并在显微镜下当时做病理检查。敷料放在伤口上直到病理结果准备好，如果有任何剩余的异常细胞，这个过程重复，直到肿瘤被完全清除。然后根据伤口的大小和位置，由皮肤科医生或整形外科医生修复。这种类型的手术治愈率高于广泛切除，同时引起的疤痕一般也比较小。在非常少见的情况下，隆突性皮肤纤维肉瘤可能转移到身体的其他部位。然后可能需要进一步的治疗，如放疗或化疗。如果长在特殊部位的隆突性皮肤纤维肉瘤不能完全切除手术。放射治疗或靶向药物治疗也可以使用。隆突性皮肤纤维肉瘤的靶向治疗伊马替尼是一种用于隆突性皮肤纤维肉瘤的靶向药物，用于不能通过手术切除或已扩散到体内(转移性隆突性皮肤纤维肉瘤)。9. 如果我被确诊了隆突性皮肤纤维肉瘤，我需要做什么检查？皮肤活检病理对于诊断隆突性皮肤纤维肉瘤是必须的检查。除此之外，对于隆突性皮肤纤维肉瘤的确诊患者，为了排除它可能已经出现转移，可能需要做 x 光、超声波、核磁共振或 CT 扫描来了解肿瘤侵犯的深度和远隔转移的情况。2021年01月10日
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牛利斌主治医师 南方医科大学南方医院 烧伤科 幼年性黄色肉芽肿是一类主要发生在婴儿和儿童的非朗格汉斯组织细胞增生性疾病，其特征是组织细胞源性异常细胞在皮肤、软组织中浸润，也可在内脏器官中发现，这些增生的组织细胞可能是真皮巨噬细胞或树突细胞来源。常发生在面、颈部和躯干，也可发生在四肢和臀部，甚至眼部，可累及到包括肺、肝、肾上腺、消化道、骨、骨髓等内脏器官。幼年性黄色肉芽肿，又称幼年性黄瘤、痣样黄瘤、痣性黄色内皮细胞瘤。是好发于皮肤、粘膜和眼的良性播散性黄色肉芽肿性疾病，属于非朗格汉斯组织细胞良性增生性疾病。幼年发病，71%的病例发生于1岁以内，平均年龄为22月~3岁，婴幼儿和儿童患者男女比例为1.4:1。发病机制病因不明，可能与病毒感染、预防接种、遗传因素或物理因素刺激的反应，也可能与自身免疫疾病有关。幼年性黄色肉芽肿是以泡沫细胞和多核杜盾(Touton)巨细胞增殖为特征的非朗格汉斯组织细胞增生症。组织细胞疾病按照其组成细胞的不同进行鉴别。CD1a蛋白和S100蛋白阳性且Birbeck颗粒存在，诊断为朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LCH)。非LCH是一个多元化的群体，幼年性黄色肉芽肿是第二类组织细胞即非LCH的一部分。其确切的发病机制还不清楚。可能是感染或是物理因素刺激的结果，也可能涉及组织细胞损伤增殖或是肿瘤反应的过程。本病与代谢无关，黄色肉芽肿患者几乎都无血脂异常。幼年性黄色肉芽肿伴发I型神经纤维瘤(NFl)有较高风险发展成少年粒细胞白血病(JMML)，比单发幼年性黄色肉芽肿高20～32倍。也有报道称同卵双生子同患幼年性黄色肉芽肿，证明此种疾病和遗传也有一定关系。大多数患者表现为皮肤单个结节，7%表现为皮肤多发病灶，16%位于深部皮下和肌肉内。皮疹常在出生后6个月内发病，早期为红色丘疹样皮损，陈旧性病变为黄色或褐色结节，直径数毫米至数厘米不等。分2型。1.丘疹型大量半球形损害散布于皮肤上，主要累及躯干上部，开始为红褐色，迅速转变为淡黄色，常无自觉症状。黏膜受累罕见。约20%病例出现咖啡牛奶斑。眼受累可导致出血和青光眼。2.结节型比丘疹型少见，单个或数个结节一般为圆形，半透明，红色或淡黄色，表面可有毛细血管扩张，常无自觉症状。黏膜受累较丘疹型多见。系统性幼年性黄色肉芽肿非常少见，除皮肤损害外，可累及中枢神经系统、眼、肝、肺、骨。心包、结肠。 本病的诊断方法包括：①皮损组织病理检查：是确诊幼年性黄色肉芽肿的金标准，巨细胞核呈花环状，为本病典型特征。除此之外，在成熟期尚有泡沫细胞、异物巨细胞和Touton巨细胞呈肉芽肿性浸润”；②细胞学穿刺检查(FNA)：可发现泡沫状组织细胞、多核巨细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞；③皮肤镜检查：可出现“夕阳外观”，即苍白黄色球形云，代表真皮浅层充满脂质的组织细胞，色素网状结构和白色条纹表示灶性纤维化；④免疫组化：ⅧA因子、CD68、CD163、聚束蛋白、HLA—DR和CD14表达阳性，但S100、CD1a阴性，Birbeck颗粒缺如。本病需与朗格汉斯组织细胞增生症、纤维组织细胞瘤、高脂蛋白血症ⅡA型黄瘤、色素性荨麻疹、组织细胞增生症X的黄瘤性反应、黄色瘤、良性头部组织细胞增生症、丘疹性黄瘤、肥大细胞增多症、Spitz痣等疾病相鉴别。 血液常规检查了解血细胞数量，必要时行骨髓穿刺，根据其结果对鉴别诊断有价值。 影像学检查系统性幼年性黄色肉芽肿的超声、CT和MRI很类似朗格汉斯细胞组织细胞增生症，表现为眼眶软组织块影，眶骨及颅内多发性骨破坏。MRI显示眶、颅多发病灶。如骨破坏明显，X线可现实颅内多发性骨破坏病灶，边界清楚，但不整齐。皮肤镜检查：最具特色的幼年性皮肤肉芽肿皮肤镜特征被形容为“夕阳外观”。包括苍白黄色球形云，代表真皮浅层充满脂质的组织细胞，色素网状结构和白色条纹表示灶性纤维化。 治疗该病一般无需治疗，病程有自限性，大部分3~6岁消退。对于不消退者可选择电凝、激光、冷冻或手术治疗。眼眶病变采用糖皮质激素全身治疗。系统性幼年性黄色肉芽肿采用综合治疗，包括糖皮质激素、长春新碱和甲氨蝶呤等。本病治疗反应好，但应注意药物副作用。2020年12月20日5918
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汪旸主任医师 北京大学第一医院 皮肤性病科 2020年已经悄然接近尾声，在这一年我们皮肤淋巴瘤治疗领域迎来了令人振奋的消息，有靶向治疗新药在国内上市——维布妥昔单抗（brentuximab vedotin，简称BV）。应广大病友的要求，特在这里介绍一下这个药物。一、维布妥昔单抗是什么？维布妥昔单抗是靶向CD30的抗体偶联药物，由三部分组成，人源靶向CD30单克隆抗体，微管抑制剂一甲基澳瑞他汀E和蛋白酶可切割的连接体。2011年8月，CD30-ADC--维布妥昔单抗（brentuximab vedotin，商品名Adcetris）首次在美国上市，用于治疗霍奇金淋巴瘤和系统性间变性大细胞淋巴瘤。2020年5月，该药物以商品名安适利（注射用维布妥昔单抗）经NMPA批准进入中国，用于治疗成人CD30阳性的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤和复发或难治性系统性间变性大细胞淋巴瘤。除了以上两种疾病以外，目前，维布妥昔单抗在美国已经批准了多种适应症，包括经典霍奇金淋巴瘤（cHL）、皮肤间变性大细胞淋巴瘤（pcALCL）和外周 T 细胞淋巴瘤（PTCL）和蕈样肉芽肿（MF）等, 是近40年来FDA批准的第一个ALCL新药。这些适应症今后也陆续会在国内获得批准。二、维布妥昔单抗为什么可以治疗皮肤T细胞淋巴瘤？CD30是淋巴瘤的肿瘤标记物之一，它一种淋巴细胞分化簇，调控淋巴细胞异常增殖。CD30主要在活化的B细胞和T细胞上有表达，很少见于正常组织 。CD30活化导致细胞过度增殖、细胞生长终止或细胞凋亡。CD30过表达，表明细胞生长异常。有三类皮肤T细胞淋巴瘤有CD30表达：1、原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤（pcALCL）2、淋巴瘤样丘疹病 （LyP）3、大约50%的蕈样肉芽肿（MF）维布妥昔单抗实现CD30靶向治疗的作用机制有以下几个关键步骤：1、维布妥昔单抗与膜表面的CD30特异性结合2、维布妥昔单抗-CD30复合物快速被内吞并转运至溶酶体3、 连接桥降解后释放MMAE，随后特异性高效杀死表达CD30的肿瘤细胞及基质细胞此外，肿瘤细胞被破坏后，还可进一步活化抗肿瘤免疫反应，造成肿瘤细胞免疫原性死亡，克服肿瘤细胞抗药性；也可通过MMAE的渗漏连带杀死旁邻的CD30阴性细胞。三、维布妥昔单抗在皮肤T细胞淋巴瘤中进行过哪些研究？1、维布妥昔单抗在国际上进行过多中心大规模的针对皮肤T细胞淋巴瘤的三期临床实验ALCANZA。ALCANZA是一项国际性的、开放标签的、随机的3期临床试验，旨在比较维布妥昔单抗与医生选择的标准治疗——甲氨蝶呤或贝沙罗汀，对曾接受过治疗的MF或pcALCL的疗效。研究目的是研究维布妥昔单抗的长期疗效和安全性数据。研究方法：曾接受治疗的成年（18岁）CD30+ MF（包括转化MF）或pcALCL患者，随机以1:1的比例分组，分别接受维布妥昔单抗或甲氨蝶呤或贝沙罗汀治疗（PC）。下图显示，随着随访时间的延长，BV组获益越来越显著，且与对照组（甲氨蝶呤或贝沙罗汀）组有显著性差异。图1研究结论：来自ALCANZA研究最终结果表明，对于CD30+ MF和pcALCL患者，与医生选择的甲氨蝶呤或贝沙罗汀相相比，接受维布妥昔单抗治疗可延长疾病无进展生存期、患者预后更佳。随着随访时间的延长，维布妥昔单抗组获益越来越显著，且与对照组（甲氨蝶呤或贝沙罗汀）组有显著性差异。经进一步随访，在接受维布妥昔单抗治疗的PN患者中，86%的患者病情得到缓解或改善。2. 英国一项真实世界研究分析了12例患者，其中9例为MF，3例pcALCL。维布妥昔单抗中位治疗周期为8.5周期，总体的有效率为75%，6例CR，3例PR，2例PD，1例SD。中位缓解时间为5个周期（IQR 4-6），中位DOR为49.8±27.6周。疗效令人感到鼓舞，当然本研究的样本量有限，未来更多经验需要在临床上进行探索。四、维布妥昔单抗怎样使用？给药方案：静脉滴注，推荐剂量：1.8 mg/kg，每3周1次，或以末次耐受剂量开始。(如果患者体重大于100kg，使用100kg计算剂量)特别提醒：不能静脉推注或快速滴注给药，只能通过专门的静脉通路给药，不可与其他药物混合。给药后应使用9 mg/mL（0.9%）注射用氯化钠注射液、5%注射用葡萄糖溶液、或注射用乳酸林格液冲洗输注管路。五、维布妥昔单抗有哪些副作用维布妥昔单抗治疗期间可能有两种不良反应：周围感觉或运动神经病变，以及中性粒细胞减少症。但绝大部分都比较轻，大多数患者可以很好耐受。维布妥昔单抗的副作用相较于化疗来说明显减小。针对新发或加重的周围感觉或运动神经病变的给药建议，依据损害对功能和日常生活的影响，分为1-4级。如果是1级，则继续使用相同剂量和给药方案；2级或3级患者，可暂停给药，直至毒性恢复到≤1级或基线水平，然后重新开始治疗并将剂量降至1.2 mg/kg，每3周一次。如果是4级患者，则建议停止治疗。针对中性粒细胞减少症的给药建议，如果中性粒细胞计数在正常值下限至1.0× 109/L之间，可以继续使用相同剂量和给药方案；如果中性粒细胞计数在1.0× 109/L以下，即3-4级，建议暂停给药，直至毒性恢复至 ≤ 2级或基线水平，然后采用相同剂量和给药方案重新开始治疗。对于出现3级或4级中性粒细胞减少症的患者，在后续周期中考虑使用G-CSF或GM-CSF支持治疗六、哪些类型患者不能用维布妥昔单抗？以下两种情况下禁忌使用维布妥昔单抗：1、对维布妥昔单抗或其他任何辅料过敏者禁用2、维布妥昔单抗不可与博来霉素合并使用其他情况：1、针对肝损害或重度肾损害患者，推荐起始剂量为1.2 mg/kg，30分钟以上静脉输注给药，每3周1次。2、 使用维布妥昔单抗期间均需要避免怀孕、妊娠或哺乳，也建议男性治疗期间以及末剂给药后至少6个月内避孕。3、 维布妥昔单抗在儿童患者中的安全性和疗效尚不明确。参考文献：[1] van de Donk NWCJ & Dhimolea E. MAbs 2012;4:458–65[2] Senter PD, Sievers EL. Nat Biotechnol. 2012;30(7):631–637.[3] Grüss H-J, et al. Blood 1994;83:2045–56.[4] Deutsch YE, et al. Leuk Lymph 2011;52:1641–54.[5] van de Donk NWCJ & Dhimolea E. MAbs 2012;4:458–65.[6] Okeley NM, et al. Clin Cancer Res 2010;16:888–97.[7] Fromm JR, et al. Blood(2010) 116 (21): 1789.[8] Prince, The Lancet 2017更新自Kim ASH 2016 abstract #182[9] Engelina S , et al. British Journal of Dermatology, 2020, 182(3).2020年11月23日18454
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田伟主治医师 福建医科大学附属协和医院 皮肤科 01ALA-PDT治疗肿瘤的适应症①适合的皮肤肿瘤类型②年龄较大，难以耐受手术③肿瘤较大较多或靠近睑缘等特殊部位致肿瘤难切除干净④担心手术遗留明显瘢痕⑤不除外手术残留且拒绝再手术者02光动力治疗优势①精准靶向治疗②微创、美容效果佳③可治疗隐匿病变④可重复治疗⑤可姑息治疗⑥可与手术联合治疗⑦可多元化治疗03操作方法①将患者皮损表面的鳞屑、脓液和痂皮去除，对于有结节或斑块的可先行削除和电灼。②将ALA配制成溶液，在皮损表面及其周围（依据肿瘤性质）涂以配制的ALA溶液，塑料薄膜封包，嘱患者避光4～6h，再选以635nm红光为特定波长的光动力治疗仪照射，照射剂量为60-100 J／cm2，时间约20 min，每周照射一次，共4-6次。③PDT治疗由于其渗透深度有限，一般0.3cm，所以一般只适用于浅部肿瘤，对于有结节增生或较深的可以先行削除或电灼，然后再行光动力。04疗效标准完全缓解：皮损消失仅留色素沉着或色素减退，临床随访未见复发。部分缓解：50％≤皮损缩小<100％。好转：皮损缩小<50％。无效：无明显变化。复发：在原消失皮损处出现新发损害。05随访治疗结束后每月随访1次，连续3次，以后每3个月随访1次。随访时记录病损直径、色素沉着，记录不良反应等。观察有无新发皮损出现，必要时可行病理检查。1年随访时记录复发例数。06典型病例治疗日光性角化病注意事项1、AK易发生在颜面部，主要表现为红斑的基础上覆盖鳞屑或角化性斑块，其与基底部粘连程度不高，这为我们用刀片刮除提供了很好的有利条件，避免了磨削的繁琐。2、颜面部的AK目前光动力已经作为首选治疗方案之一。通过观察发现行光动力治愈率和手术基本等同，主要和颜面部皮肤较薄，肿瘤侵犯深度浅，光动力渗透深度足够有关。3、颜面部多发性AK，发生区域性癌变时，手术无法进行，光动力治疗所有皮损，进行地毯式治疗，这时表现出了其优势。4、非颜面部AK，建议以手术治疗为主，避免其发展成侵袭性鳞癌的可能。治疗结束后基本不需再行病理检查。治疗鲍温病注意事项1、鲍温病除了颜面部和外阴部可考虑用光动力治疗，其它部位还是建议以手术为主。2、对于其它部位难以行手术治疗的要完善检查，多点病理排除侵袭性鳞癌可能，而且为了保证疗效要对肿瘤表面进行磨削处理，深度要适当加深，治疗结束后要长期随访和观察。治疗基底细胞癌注意事项1、光动力疗效：浅表型＞结节型 ＞色素型＞硬斑病样型。2、浅表型BCC 一般侵犯组织浅，对于表面没有鳞屑、脓液和痂皮的直接敷药治疗，对于有上述情况的要先行处理，保证其有效的渗透深度。3、结节型BCC，我们为了尽量使其达到最大有效渗透深度，可以削除其结节，然后电凝止血，再祛除电凝形成的黑色痂皮之后再光动力治疗。我们建议结节型BCC尽量采用手术治疗，术后可以辅助光动力治疗，再次降低其复发率。4、色素型BCC，硬斑病样型BCC建议还是以手术治疗为主，可以再辅助放疗，光动力除了姑息性治疗以外，一般不建议用在此两型的治疗上。5 、术中对于预测到肿瘤侵犯深的可以在不修复创面的情况下行光动力治疗后再修复或二期愈合；对于术后肿瘤残余的可以行后续的治疗。6 、治疗结束后是否再取病理根据实际情况决定。治疗鳞状细胞癌注意事项1、鳞状细胞癌由于其侵袭性生长，侵犯组织深度深，建议以手术治疗为主。2、对于难以行手术治疗的，我们要尽可能削除中央突起结节组织后再行治疗，削除和磨削深度越深越好，但即使如此其治疗复发率仍高于手术，建议长期临床随访和观察，避免转移的出现。3、对于中央呈结节状增生，边缘只是单纯红斑，侵犯深度浅的患者，可先在术前应用光动力缩小肿瘤边缘后手术，这样可减轻患者手术创伤和术后瘢痕。4、治疗结束后最好再次行病理检查。治疗乳房外paget注意事项1、EMPD为腺体来源肿瘤，容易转移，建议手术为首选方法，术前可以用来显影定位。除外姑息治疗，不要盲目单纯行光动力治疗。2、EMPD好发部位大多为皱褶部位，如外阴，肛周，腋窝等，导致敷药时很可能分散不均，且照光时一定要避免“皮肤压皮肤”问题，否则照光无效。治疗结束后最好再次行病理检查。光动力治疗过程中的其它注意事项1、浓度问题：我们治疗肿瘤时一般配置浓度为20%，但在操作过程中我们可以根据实际情况调整浓度。2、边缘问题：敷药的边缘我们要根据肿瘤的性质来决定，BCC我们一般是在肉眼可见范围0.5CM行扩大切除，AK，Bowen，SCC为1CM，EMPD最低为2CM。所以我们敷药的范围一般不要低于我们扩大切除的范围，在保证范围的基础上调整浓度，1支118mg艾拉的最小溶解生理盐水剂量最小为0.15ml，范围够的基础上浓度可以提高。3、疼痛问题：照射前可以给予口服止疼药，局部浸润麻醉或使用镇疼泵，局部给予麻醉药的皮下注射由于水肿可能影响光动力的有效渗透深度。4、红斑、脱皮、水泡问题：大部分患者治疗后1～5 d局部轻度红肿、灼痒感，痛感，随后患处结痂，经2-3周左右痂皮脱落。少数患者在治疗后出现水泡，抽取泡液后每天给予10%高渗盐水外敷3次，3-5天后消退。5 、强化问题：常规扩大切除术后可再行光动力强化。07小结1、光动力的必要性？光动力治疗皮肤恶性肿瘤的适应证？光动力治疗是达到治愈还是姑息目的？适应症：①恶性度不高（非黑素瘤的部分皮肤肿瘤：鲍温病、基底细胞癌、部分鳞癌），EMPD非首选；部分感染性皮肤病。②基于美容要求高，特殊部位的肿瘤无法保证切除干净者。③一定的适应症可以达到与手术类似的结果，在无法实施手术时做为比较好的选择。与手术相结合达到相加效果。部分晚期又无法手术的只能是姑息性治疗。2、术后光动力的最佳时机，治疗次数？根据目的，多数直接光动力治疗者是在对创面进行处理后即刻进行治疗。对于肿瘤的病人在边界不清楚时可以在手术前进行多次的治疗和诊断（主要是观察边界），缩小肿瘤固定边界，减少手术范围和创伤。肿瘤的病人往往需要4-6次/10天，再根据临床情况决定是否再次手术或进行观察随访。3、术前鉴定边界和术前缩小肿瘤面积的方案？主要针对边界不清楚，肿瘤范围大者。利用荧光显影标记边界，同时进行光动力治疗缩小肿瘤再进行手术。4、瘢痕的预防治疗？光动力治疗具有抗成纤维细胞增生的作用，调节胶原蛋白、基质成分的平衡作用。临床治疗也明显表现。5、光动力预处理的要点？主要是祛除坏死的组织、结节、包块（突出的肿瘤）和痂皮，暴露病灶组织减少治疗的深度，保证治疗的疗效。6、何时光动力治疗需和手术结合？何时削除？何时切除？只有在低恶性度的肿瘤且患者高龄不能手术才会选择单纯光动力治疗，一般主张联合治疗为佳。可以在术前、术中、术后的不同时期进行联合。皮损较广泛且较厚时需要采用削除。皮损相对较大程结节状需要切除，但又无法扩大切除的，只有切除结合光动力治疗。7、在不同阶段使用光动力联合手术治疗皮肤肿瘤的目的（术前、术中和术后）？术前用：确立边界，缩小肿瘤；术中用：辅助判断肿瘤有无残留，无法保证深部肿瘤组织切除干净，伤口将延迟愈合；术后用：无法保证肿瘤边缘切除干净者及局部复发拒绝再次手术者，辅助强化补救。8、光动力疗法能不能完全代替手术？不能。2020年10月28日3040
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王芳主治医师 医生集团-河北 线上诊疗科 冷冻是皮肤科应用最广泛最便宜最经济实惠的治疗手段，适应范围包括:各种疣、结节性痒疹、疥疮结节、小的瘢痕疙瘩、汗孔角化症、脂溢性角化症、恶性皮肤肿瘤等多种疾病。 因为一桶液氮成本也就几百块钱，所以冷冻收费自然也就便宜。按个数和疾病不同，单个皮疹收费从几块到几十上百不等。好大夫工作室皮肤科王芳 我个人的治疗经验，感觉棉签法比喷枪法效果好。因为棉签可以用力按压，按压的过程就可以让更多的液氮浸入皮肤，达到更深的深度。同一个皮疹，喷枪喷五六下才会变白，而一个棉签按下去就会立刻变白，效率高多了。变白的是冻融，也就是液氮深入皮肤的范围，水平宽度和垂直深度基本相同，所以越大的皮疹，就需要越大的冻融面积和越深的冻融深度，才能彻底达到组织坏死的目的。然后白色冻融消退，皮肤暂时恢复正常。所以冷冻深度的掌握就要看医生技术了，不起疱就是冻浅了，起大疱就是冻深了，但要每次都起疱不大不小刚刚好，神仙也做不到。我不就遇到过起大疱来找我打架的患者嘛，不过如果当初少冻几下，不起疱估计她也会找我打架。 疼痛是肯定的，看能不能忍了。一般都能忍，但一定要吃饱了饭再冻，饥饿比较更不耐受疼痛。一般疼个几分钟十几分钟就过去了，个别皮疹特别多的局部水肿严重的疼痛时间肯定会长一些。孕妇做冷冻要权衡利弊，因为疼痛可能引起宫缩。不过我做过的一些孕妇病例，还好。有患者问过为什么不能打麻药，因为局部麻药注射进去局部水肿，冷冻会使冻融扩大，损害更大。而且有几个皮疹就要打几针麻药，打麻药的时候也疼啊。 低温使组织坏死，然后红肿——起疱（水疱或血疱）——结痂——脱落，这是个过程。脱落时间随皮疹大小、深度、冷冻深度、皮肤厚度、个人敏感程度而不同，短至几天，长至两个月。个体差异就是这么大。 起疱时容易继发感染，水疱或血疱过大可以抽出液体，涂抹抗生素药膏。如不大，等其自行干瘪结痂即可。结痂时不要人为剥离，应让其自行脱落，不然容易留瘢痕。皮疹脱落后可能会遗留色素脱失斑或色素沉着斑，因人而异。所以治疗期间要防晒。2020年08月01日2338
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谢乐副主任医师 延安大学附属医院 中医科 近年来随着人们生活环境、生活条件的改善以及饮食结构的变化，囊肿、增生、结节一类的疾病较前多年有明显增加趋势，尤其以肝囊肿、肝血管瘤、肾囊肿、甲状腺囊肿、甲状腺结节、卵巢囊肿、肺结节、咽部滤泡增生、子宫肌瘤、眼角部生长的翼状胬肉等，而且医学上也没有一个很好的预防和治疗方法，由于多数都是良性的、生理性的，基于以上原因，临床大夫往往总是告诉患者，每半年或一年复查一次，如果不长或长得较慢就不用担心，等稍长大些后再手术或用其它的治法，而患者由于对医学知识了解较少，往往把这类囊肿、结节、增生、肌瘤等一类型的疾病和癌性疾病等同，所以往往比较紧张、焦虑，有些甚至引起失眠、胃口下降，更甚者有些导致抑郁的发生。笔者半年前曾经遇到过一位患者，中年男性，45岁，平时无不适，体检发现肾囊肿，医生告诉他不要紧张，过半年复查一次B超，看看囊肿长大了没有，如果不长就不用管，患者拿到报告单后特别紧张，怀疑自己是不是得了癌，于是开始出现失眠、腰困、腰痛，继而自觉小便也不顺畅，两个月内B超就重复做了5次还是不放心，这就是典型的过分解读了囊肿这一类疾病，其实囊肿、结节、增生、肌瘤一类疾病是完全可控可防的2020年06月30日3414
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刘晓瑾主治医师 湘雅医院 整形美容外科 常见的皮肤肿瘤，包括恶性的皮肤基底细胞癌、鳞状细胞癌、隆突性皮肤纤维肉瘤、黑色素瘤和良性的黑毛痣、疣状痣、血管瘤等等。皮肤肿瘤患者在肿瘤科门诊或者皮肤科门诊就诊后，肿瘤科或者是皮肤科的医生经常会让他们到整形美容外科去做手术。这时候有些患者和家属就会产生不解，就会想问医生，“我又不去整形，为什么要到整形科去做手术？”。甚至是有些非相关科室的医护人员，也会有这种疑问。 其实，不管是在哪个城市，比如北京、上海、纽约、东京，也不管是在哪个国家，皮肤肿瘤手术都是整形外科的诊疗范围。特别是癌症手术，都要求按照诊疗指南的规定范围尽可能切除彻底，皮肤癌也同样需要扩大切除。而皮肤癌和皮肤良性肿瘤切除后形成的创面修复，就是整形美容外科擅长的领域。事实上皮肤癌的切除相对创面修复来说，反而简单很多。如果没掌握好皮肤创面的修复技术，而没有扩大足够范围进行皮肤癌的切除，就容易出现术后复发。所以，即使有些科室的肿瘤需要一并切除皮肤，比如有些乳腺癌或者外阴肿瘤，乳腺科或者泌尿外科、妇产科的医生也经常会叫整形科的医生同台手术修复创面。 当然，皮肤癌的治疗和其他恶性肿瘤一样，不单纯是手术治疗，需要按照临床诊疗指南按照不同分期进行正规治疗。如果需要肿瘤科进行放化疗或者免疫治疗，整形美容外科医生同样会请肿瘤科医生进行会诊。 严格来讲，常见的美容手术，比如双眼皮、鼻整形、抽脂、隆胸，只是大型公立医院整形美容外科工作范围的一部分。公立医院整形美容外科还需要完成很多涉及皮肤软组织和体表器官修复的医疗工作，比如各种创面修复、体表器官再造、各种先天性或者后天性畸形的修复。国内外的各种整形外科专著上也无一例外的包括了各种体表良恶性肿瘤的治疗。2020年06月30日3317
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邓丹副主任医师 上海儿童医学中心 皮肤科 文|邓丹张雪曹宇周婉格金平亮祁怀山护理团队：李玉芳郑增运孙云杨伟琴我们今天就来模拟一次勇敢的手术室之旅吧！看看我们勇敢的小朋友是怎么战胜肿物“虫子”的！宝贝来看痣，会有担心紧张：上海交通大学医学院附属新华医院皮肤科邓丹医生：亲爱的小朋友们，在你们长大的过程中难免会遇到一些麻烦，我们必须勇敢的面对它解决它，只有在麻烦还小的时候消灭它，它才不会变成大麻烦。娃：可是我好紧张呀……医生：叔叔阿姨非常了解你的心情，也知道你爸爸妈妈也非常担心。那么我们今天就来模拟一次勇敢的手术室之旅吧！看看我们勇敢的小朋友是怎么战胜肿物“虫子”的！1.宝贝，有没有把自己洗得香香的？来到手术室之前呢，我们小朋友需要把自己洗的香香的。因为抓好“虫子”后，我们的伤口可能有好些天不方便碰水。2.如果小虫子长在头上，你有没有剃好头发呢？就像这个哥哥这样：3.宝贝，饿不饿？通常建议手术前正常饮食，孩子吃多了容易吐，吃少了容易低血糖或者晕针。适量吃点东西，才有足够的体力对付肿物“虫子”哦！另外，可以准备好一件宝贝喜欢的娃娃、玩具；或者用手机下载宝贝喜欢听的音乐或故事。（手术中，可使宝贝放松）还有，术前给小朋友适当的鼓励和奖励也很重要哦！4.小朋友，记得换上我们手术室干净的拖鞋，然后躺到床上。如果我们的无影灯照的有点刺眼，记得跟护士阿姨说一下~亲爱的家长们，如果宝贝实在怕痛，请记得先找我们配一支麻药膏，涂上去之后再过一个小时，进针的时候会感觉好多了哦。手术尾声，给伤口消毒。不要紧张小朋友，消毒后细菌微生物们才不会趁虚而入，导致你的伤口感染发炎。5.叮咚，手术很快就做好了，开始给小朋友包纱布啦！6.术后注意事项术后注意事项在病历本上和手术室外的宣传栏里都有，请家长们认真仔细阅读（并关注后续文章推送）。一场小朋友的门诊手术之旅就这么华丽丽地结束了！相信勇敢可爱的你，一定不再害怕！最后，和大家分享一些案例：和小朋友一起，打败小虫子～服务号资讯：儿童皮肤外科相关链接：邓丹医生团队的号怎么挂？怎么挂号/预约上海儿童医学中心皮肤科的手术？守护皮肤健康，皮肤外科团队与您同行！业务简介：1.小儿皮肤外伤和疤痕修复，胎记（皮脂腺痣、疣状痣、先天性色素痣、毛母质瘤、太田痣、咖啡斑、婴幼儿血管瘤等）；2.皮肤良恶性肿瘤治疗（痣、脂溢性角化、日光性角化病、基底细胞癌、皮肤鳞癌、黑色素瘤、乳房外Paget‘s病、隆突性皮肤纤维肉瘤）和创面修复，烧烫伤疤痕、瘢痕疙瘩、外科术后疤痕、瘢痕癌的治疗；3.特需服务：皮肤注射美容（肉毒素除皱、玻尿酸充填、腋臭）、光电美容（祛斑、光子嫩肤、点阵激光）、皮肤微整形（埋线提升、脂肪充填）、瘢痕修复等；4.临床研究性治疗：先天性巨痣、泛发性疣状痣、汗孔角化症、遗传性大疱表皮松解症的外科治疗。邓丹医生团队门诊时间上海儿童医学中心（上海市浦东新区东方路1678号）周一上午皮肤外科/胎记特诊-国际诊疗部2号楼14楼，只能电话预约：021-38626141，021-38626142周二上午皮肤外科-特需1号楼（老门诊楼）2楼皮肤科周三上午疤痕专病-门诊1号楼（老门诊楼）2楼皮肤科特需门诊、专病门诊，可于“上海儿童医学中心皮肤科”、“上海儿童医学中心患者服务”公众号上预约复诊患者（或需要预约手术）可直接挂皮肤科普通号，找陈琢医生或程颖医生。皮肤科电话：021-38088100或021-38626161转分机89100上海国际医学中心（上海市浦东新区康新公路4358号）有医美要求的亲，周六可至上海国际医学中心医学美容科。（护士台：021-60236592，预约热线：021-60236000）2020年06月19日3678
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史金龙主治医师 郑州人民医院 皮肤科 1.表皮囊肿是什么？答：表皮囊肿，是一种皮肤良性肿瘤，为真皮中含有角质的囊肿，也是最常见的皮肤囊肿。可以是胚胎性移位，或者各种原因的皮肤损伤（外伤或手术）使表皮植入皮下而形成。2.表皮囊肿看起来是什么样子的？答：皮损呈半球形隆起的肿物，生长缓慢，正常皮色，质硬，有弹性，可移动，直径0.5cm至数厘米，一般无自觉症状。可发生于任何部位，但常发生于头皮、面颈部、躯干及臀部。部分囊肿有一中央孔，代表了该囊肿所起源的毛囊，轻轻挤压可见豆腐渣样，酸臭物质。3.表皮囊肿有什么危害？答：囊肿过大或局部挤压可导致囊壁破裂，局部发生炎症的感染、疼痛难忍。4.表皮囊肿如何彻底治疗？答：单纯切除或通过手术切开挤出囊内容物和囊壁而完成。如果未能去除完整的囊壁，囊肿可复发。发炎的囊肿可能需要切开引流，有时则需抗生素结合激素腔内注射治疗。下面提供几个真实手术病例，可以更直观的认识此病（真实手术，谨慎翻阅）。病例一：患者青年男性，臀部尾骨处皮下结节多年，无明显痛痒不适，平躺按压微痛，要求手术取出。图1-1至1-3，图示术后取出肿物性质。图1-1：骶尾部可见蚕豆大小皮下重物，触之较软，活动度可（皮肤外科团队：史金龙班超郜云良李居峰）。图1-2：完整取出肿物，可见蚕豆大小椭圆形囊肿，囊壁光滑（皮肤外科团队：史金龙班超郜云良李居峰）。图1-3：切开挤压，可见豆腐渣样内容物，有特殊酸臭味（皮肤外科团队：史金龙班超郜云良李居峰）。 那么，如果囊肿破裂，会是什么表现？一起看下一个病例。 病例二：青年男性，长期坐姿办公，右臀部皮下肿物数年，肿大疼痛2周。给予手术切除并清创。如下图2-1至2-5所示。图2-1：右侧臀部，可见核桃大小皮下肿物，处之有波动感，周围未见明显红肿（皮肤外科团队：史金龙班超郜云良李居峰）。图2-2：切开，可见大量脓性分泌物，充分引流，清创（皮肤外科团队：史金龙班超郜云良李居峰）。图2-3：充分清创后局部缺损，皮肤及皮下脂肪切除，接近肌肉层（皮肤外科团队：史金龙班超郜云良李居峰）。图2-4：切除囊肿约甲片大，但由于长期坐姿挤压，底部破裂，角质物外漏，造成周围感染（皮肤外科团队：史金龙班超郜云良李居峰）。图2-5：术后10天，伤口愈合良好（皮肤外科团队：史金龙班超郜云良李居峰）。 以上两个病例分别展示了臀部未感染和破溃感染的表皮囊肿的手术方式。下面提供两组面部囊肿治疗过程。 病例三，患儿男，5岁，发现右上眼睑皮下肿物1月，要求手术治疗，如下图3-1至3-3所示。图3-1：切开表皮，暴露表皮囊肿光滑囊壁（皮肤外科团队：史金龙班超郜云良李居峰）。图3-2：充分剥离后囊肿状态（皮肤外科团队：史金龙班超郜云良李居峰）。图3-3：完整分离可见绿豆大小表皮囊肿（皮肤外科团队：史金龙班超郜云良李居峰）。 病例四，青年男性，同样右侧上眼睑囊肿破裂感染，给予切开引流处理，如下图4所示。图4：右上眼睑表皮囊肿破裂，切开后多次引流控制感染，图示第二次换药前状态（皮肤外科团队：史金龙班超郜云良李居峰）。 小结，表皮囊肿属于常见的良性肿物，若无明显变大或症状可不予处理。如有增大、疼痛等不适，或局部易挤压可考虑破溃前手术处理，以避免感染或多次引流造成的疼痛。手术切除取出完整的囊壁，一般不复发。若囊壁未完整取出，易复发。 好了，聊完了，您觉得有用吗？注：以上所有手术图片来自河南科技大学第二附属医院皮肤外科团队：史金龙班超郜云良李居峰。2020年05月14日23906
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邱立新副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤内科 作者简介邱立新，就职于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科。主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等发表SCI论文65篇，累计影响因子约300 分，其中第一或并列第一作者SCI论文40篇，累计影响 因子约180分。副主编《赢在论文*术篇》、参编《实用循证医学方法学》。负责国家自然科学基金、中国临床肿瘤学科学基金等。获得教育部科技进步二等奖、上海市医学科技进步奖三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖等 。01呼吸系统一代EGFR-TKI；吉非替尼（片剂250mg1次/日）1.用药前必须检测到的EGFR 敏感突变（组织、血液均可，组织优先）；2. 治疗期间因药物毒性不可耐受时，可在同一代药物之间替换，如疾病进展则不能在同一代药物之间替换；3.影像学显示缓慢进展但临床症状未发生恶化的患者，可以继续使用原药物；发生局部进展的患者，可以继续使用原药物加局部治疗；对于快速进展的患者，建议改换为其他治疗方案；4.用药期间必须注意常见的皮肤反应和腹泻；应特别注意间质性肺炎、肝脏毒性和眼部症状的发生；5.避免与 CYP3A4 强诱导剂或强抑制剂联合使用。注：CYP3A4/5诱导剂（利福平、利福布丁、利福喷丁、地塞米松、苯妥英、卡马西平或苯巴比妥等）CYP3A4/5强抑制剂（酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素、伏立康唑、泰利霉素、沙奎那韦、利托拉韦等）厄洛替尼（片剂150mg1次/日）1.用药前必须检测到的EGFR 敏感突变（组织、血液均可，组织优先）；2.有脑转移的EGFR基因突变的NSCLC患者可考虑使用；3.用药期间必须注意常见的皮肤反应和腹泻；应特别注意间质性肺炎、肝脏毒性和眼部症状的发生；4.避免与 CYP3A4 强诱导剂或强抑制剂联合使用；5.吸烟会导致厄洛替尼的暴露量降低，建议患者戒烟。埃克替尼（片剂 125mg 3次/日 ）1.用药前必须检测到的EGFR 敏感突变（组织、血液均可，组织优先）；2.有脑转移的EGFR基因突变的NSCLC患者可优先考虑使用；3.不推荐用于EGFR 基因突变阴性的患者；4.不良反应主要为常见的皮疹和腹泻，应特别关注间质性肺炎的发生；5.埃克替尼主要通过CYP450系统的CYP2C19和CYP3A4代谢，对CYP2C9和 CYP3A4 有明显的抑制作用。二代EGFR-TKI；阿法替尼（片剂 30mg/40mg 1次/日）1.用药前必须检测到的EGFR 敏感突变（组织、血液均可，组织优先）；2.虽然药品说明书显示不需进行基因检测可用于二线治疗含铂化疗期间或化疗后进展的晚期肺鳞状细胞癌患者，但仍然不推荐用于EGFR基因突变阴性的患者；3.对于非常见EGFR基因突变患者，优先使用阿法替尼；4.不应与食物同服，应当在进食后至少3小时或进食前至少1小时服用；5．用药期间必须注意腹泻、皮肤相关不良反应、间质性肺炎等不良事件；6.如需要使用P-糖蛋白（P-gp）抑制剂，应采用交错剂量给药，尽可能延长与阿法替尼给药的间隔时间。P-gp抑制剂应在阿法替尼给药后间隔6小时（P-gp 抑制剂每天两次给药）或12小时（P-gp 抑制剂1次/日）给药。p-gp强抑制剂（包括但不限于利托那韦、环孢霉素A、酮康唑、伊曲康唑、红霉素、维拉帕米、奎尼丁、他克莫司、奈非那韦、沙奎那韦和胺碘酮）可能会增加阿法替尼的暴露量，应慎用。7.本品含有乳糖，患有罕见遗传性半乳糖不耐症、乳糖酶缺乏症或葡萄糖-半乳糖吸收不良的患者不应服用此药品。达可替尼（15mg/45mg国内只有15mg1次/日）1.用药前必须检测到的 EGFR 敏感突变（EGFR19 外显子或L858R突变）；2.推荐剂量为45mg口服，每日一次，可与食物同服，也可不与食物同服。对于体弱的患者起始剂量可从30mg口服、每日一次开始；3.常见不良反应为腹泻（87%）、皮疹（69%）、甲沟炎（64%）、口腔黏膜炎（ 45%）、皮肤干燥（ 30%）等，应特别关注间质性肺炎的发生；4.根据患者的耐受性，以每次减量15mg 的方式逐步降低本品的剂量：①首次减量至30mg；每日一次；②第二次减量至 15mg，每日一次。如果患者不耐受15mg，每日一次的给药剂量，应该永久停用；5.在呼吸系统症状恶化且可能预示间质性肺炎（例如呼吸困难、咳嗽和发热）的患者中暂时停用本品并立即进行间质性肺炎的诊断。如果确诊为任何级别的间质性肺炎，则永久停用本品；6.不建议对轻度或中度肾功能或肝功能损伤的患者调整剂量；7.服用本品时，避免同时使用质子泵抑制剂。可使用局部作用的抗酸剂或 H2受体拮抗剂代替质子泵抑制剂（奥美拉唑等）；必须临时服用 H2受体拮抗剂（西咪替丁等）的情况下，至少提前6小时或滞后10小时后给予本品；8.服用本品时，避免同时使用 CYP2D6 底物。三代EGFR-TKI奥希替尼（40mg/80mg 片剂 口服）1.用药前必须检测到的 EGFR 敏感突变（组织、血液均可，组织优先），既往使用EGFR-TKI治疗耐药的患者，必须有T790m突变；2.EGFR 突变阳性的脑转移或脑膜转移患者推荐优先使用奥希替尼；3.用药期间必须注意常见的皮肤反应和腹泻，应特别注意间质性肺炎的发生；4.避免与 CYP3A4 强诱导剂联合使用。一代ALK-TKI克唑替尼（胶囊200mg/250mg推荐剂量：250mg2次/日）1.必须检测到ROS1 阳性或者 ALK 阳性；2.用药期间必须注意常见的肝功能异常和视觉异常，在治疗开始的最初两个月应每周检测一次，之后每月检测一次患者的肝功能，肝损害患者应谨慎使用克唑替尼进行治疗；3.如果出现CTCAE（4.0 版）3 级或4级的不良事件，需按以下方法减少剂量：①第一次减少剂量：口服， 200mg，每日两次。②第二次减少剂量：口服， 250mg，每日一次；如果每日一次口服250mg 克唑替尼胶囊仍无法耐受，则永久停服；4.用于cMET14 外显子跳跃突变的晚期 NSCLC患者；5.胶囊应整粒吞服，与食物或不与食物同服均可；若漏服1次药物，则需要补服，除非距离下次服药时间短于6小时。如果在服药后呕吐，则在正常时间服用下一次药物。二代ALK-TKI阿来替尼（胶囊150mg推荐剂量：600mg2次/日）1.必须检测到ALK阳性；2.用药直到疾病进展或出现无法耐受的毒性；3.推荐剂量为600mg，每日两次，随餐口服；4.根据患者耐受性，以每次减量150mg 的方式逐步；5.根据患者耐受情况，降低本品的剂量：①首次减量：450mg，每日两次；②第二次减量：300mg，每日两次；④如果患者不能耐受 300mg，每日两次的给药剂量，应该永久停用；6.用药前应监测肝功能，包括ALT、AST和总胆红素，在最初治疗的3个月内每两周监测一次，之后定期进行监测；7.建议报告任何原因不明的肌痛、触痛或虚弱，评估肌酸磷酸激酶（CPK）水平，在第一个月治疗期间每两周评估一次；8.确诊患有间质性肺病/非感染性肺炎的患者应立即中断本品治疗。如果没有发现其他间质性肺病/非感染性肺炎的潜在病因，则应永久停药；9.服用阿来替尼时及治疗停止后至少7天内，建议患者避免长时间阳光暴晒；10.监测心率和血压。塞瑞替尼（胶囊150mg推荐剂量450mg1次/日）1.必须检测到ALK阳性；2.推荐剂量为每日一次，每次450mg，每天在同一时间口服给药，药物应与食物同时服用；3.需要下调剂量时，应以150mg的下调幅度逐渐减少本品的日剂量，对于无法耐受每日随餐服用150mg 剂量的患者，应停用；4.本品治疗期间应避免联合使用强效CYP3A 抑制剂。如果必须同时使用强效CYP3A 抑制剂，则应将塞瑞替尼的剂量减少约三分之一，取整至最接近的150mg 整数倍剂量；5.如果本品与P-gp 抑制剂联合使用，可能导致本品浓度升高，注意监测不良反应；6.美国、日本、欧盟该药可一线用于ALK阳性的晚期非小细胞肺癌，中国尚未获批。安罗替尼（胶囊8mg/10mg/12mg 1粒/日，服2周停1周）1.无需进行基因检测；2.适用于非小细胞肺癌和小细胞肺癌。3.中央型肺鳞状细胞癌或具有大咯血风险的患者、重度肝肾功能不全的患者禁用；4.具有出血风险、凝血功能异常的患者、具有血栓/卒中病史的患者以及服用抗凝药物及相关疾病的患者应慎用；5.给药方式为1粒/天，早餐前口服，连续用药2周停药1周，用药期间如出现漏服，确认距下次用药时间＜12小时时，不再补服；6.避免与CYP1A2和CYP3A4的抑制剂及诱导剂合用；7.避免与柑橘、杨桃、葡萄柚和葡萄柚汁会影响细胞色素合用；8.密切关注高血压的发生，常规降压药物可有效控制患者血压。依维莫司（片剂2.5mg/5mg/10mg 推荐剂量：10mg1/日）1.适用于无法手术切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的、进展期非功能性胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤成人患者；2.推荐剂量为10mg 每日一次口服给药，在每天同一时间服用；3.药物整片吞服，不应咀嚼或压碎；4.对于无法吞咽片剂的患者，用药前将本品片剂放入一杯水中（约30ml）轻轻搅拌至完全溶解（大约需要7分钟）后立即服用。用相同容量的水清洗水杯并将清洗液全部服用，以确保服用了完整剂量；5.在肾功能损伤患者中不推荐调整依维莫司剂量；6.服药前应彻底治已经存在的侵入性真菌感染；7.副作用主要为口腔炎（口腔溃疡和口腔黏膜炎）、皮疹、疲劳、腹泻、感染、恶心、食欲下降、贫血、味觉障碍、周围水肿、高血糖和头痛；8.避免联用CYP3A4 强效抑制剂和 CYP3A4 强效诱导剂以及P-gp抑制剂；9.在本品治疗期间应避免接种活疫苗，例如流感、麻疹、腮腺炎、风疹、口服脊髓灰质炎、卡介苗、黄热病、水痘和TY21a 伤寒疫苗等，避免与接种过活疫苗的人密切接触；10.同时使用血管紧张素转换酶抑制剂的者，发生血管性水肿的风险升高；11.大于65岁者，必须监测不良反应的发生，并且及时调整用药剂量。02消化系统索拉非尼（片剂0.2，推荐剂量：2粒/日）1.推荐剂量为每次0.4g、每日两次，空腹或伴低脂、中脂饮食服用；2.如需减少剂量，索拉非尼的剂量减为每日一次，每次0.4g，口服；3.最常见的不良反应有腹泻、乏力、脱发、感染、手足皮肤反应、皮疹；4.慎与伊立替康或多西他赛联用。瑞戈非尼（片剂40mg）1.适用于：①既往接受过索拉非尼治疗的肝细胞癌患者；②既往接受过伊马替尼及舒尼替尼治疗的局部晚期的、无法手术切除的或转移性胃肠间质瘤患者；③既往接受过氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康为基础的化疗，以及既往接受过或不适合接受抗VEGF 治疗、抗 EGFR治疗（RAS 野生型）的转移性结直肠癌患者；2.用药前无需进行基因检测；3.药品说明书推荐剂量为160mg 口服，每日一次，建议与食物同服，用药3周停药1周。基于个人的安全及耐受性考虑也可以考虑采用80～120mg起始剂量逐渐递增；4.亚洲人群最常见不良反应为手足皮肤反应、肝功能异常，高血压，疼痛、乏力、腹泻、食欲下降及进食减少等不良反应。最严重的不良反应为重度肝功能损伤、出血、胃肠道穿孔及感染；有血栓、栓塞病史者应谨慎使用；5.避免联用CYP3A4 强效抑制剂和 CYP3A4 强效诱导剂。仑伐替尼（胶囊 4mg）1.在肝癌的服药剂量：对于体重＜60kg的患者，推荐日剂量为8mg，每日一次；对于体重＞60kg的患者，推荐日剂量12mg，每日一次；2.在每天固定时间服用，空腹或与食物同服均可；如果遗漏一次用药且无法在12小时内服用，无需补服，应按常规用药时间进行下一次服药；3.最常见的不良反应有高血压、疲乏、腹泻、食欲下降、体重降低、关节痛/肌痛、腹痛、掌跖红肿综合征、蛋白尿、出血事件、发音困难、甲状腺功能减退症、恶心，严重的不良反应包括肝衰竭、脑出血、呼吸衰竭。阿帕替尼（片剂0.25/0.375/0.425）1.适用于至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃食管结合部腺癌患者；2.药品说明书推荐剂量为850mg，每日一次；为了确保安全性，可以适当降低起始剂量，先从250mg开始服药，服用1-2 周后再酌情增加剂量；3.用药期间必须特别关注血压升高、蛋白尿、手足皮肤反应、出血、心脏毒性、肝脏毒性等不良反应；4.当出现3-4级不良反应时，建议暂停用药，对症处理；5.慎与延长QT 间期的药物同时使用。伊马替尼（片剂0.1）1.适用于不能切除和/或发生转移的胃肠间质瘤成人患者和用于 Kit（CD117）阳性胃肠间质瘤手术切除后具有明显复发风险的成人患者的辅助治疗；2.治疗后若未能获得满意疗效，如果没有严重药物不良反应，剂量可增加到每天0.6-0.8g；3.常见的不良反应：体液潴留、恶心、腹泻、皮疹、中性粒细胞减少、血小板减少、贫血、疼痛性肌痉挛以及肝功能损伤；密切关注肝功能。舒尼替尼（胶囊 12.5mg/25mg/37.5mg/50mg）1.适用于伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤患者和不可切除的、转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤成年患者；2.每日推荐最高剂量50mg，服药4周、停药2周，与进食无相关性；3.若必须与CYP3A4 抑制剂联合使用，剂量可减至37.5mg；4.若必须与CYP3A4 诱导剂联合使用，最大剂量不超过87.5mg；5.常见的不良反应：白细胞减少、腹泻、乏力、手足综合征；潜在严重的不良反应为肝毒性、左心室功能障碍、QT 间期延长、出血、高血压、甲状腺功能不全。本品具有肝毒性，可能导致肝脏衰竭或死亡，密切监测肝功能；6.出现充血性心力衰竭的临床表现，建议停药。无充血性心力衰竭临床证据但射血分数＜50%以及射血分数低于基线20%的患者也应停药和/或减量；7.QT间期延长病史的者和服用抗心律失常药物的患者或有相应基础心脏疾病、心动过缓和电解质紊乱的者慎用；8.若发生严重高血压，应暂停使用，直至高血压得到控制。依维莫司（片剂2.5mg/5mg/10mg）1.适用于不可切除的、局部晩期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者和无法手术切除的、局部晩期或转移性的、分化良好的、进展期非功能姓胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤（NET）成人患者；2.余注意事项同前。呋喹替尼（硬胶囊剂1mg、5mg）1.用药前无需进行基因检测；2.推荐剂量为每次5mg，每日1次；连续服药3周，随后停药1周（每 4 周为一个治疗周期）；3.与食物同服或空腹口服，需整粒吞服；4.建议每日同一时段服药，如果服药后患者呕吐，无需补服；漏服剂量，不应在次日加服，应按常规服用下一次处方剂量；5.中国人群常见的不良反应（发生率≥20%）为高血压、蛋白尿、手足皮肤反应、发声困难、出血、转氨酶升高、甲状腺功能检查异常、腹痛/腹部不适、口腔黏膜炎、疲乏/乏力、腹泻、感染、血胆红素升高以及食欲下降；6.严重活动性出血、活动性消化性溃疡、未愈合的胃肠穿孔、消化道瘘患者禁用。重度肝肾功能不全患者禁用。妊娠、哺乳期妇女禁用。03泌尿系统肿瘤用药依维莫司（片剂2.5mg/5mg/10mg）1.适用于既往接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌（RCC），目前的研究主要基于透明细胞肾癌；2.余注意事项同前。索拉非尼（片剂 0.2）1.适用于转移性肾癌；2.余同前肝癌注意事项。舒尼替尼（胶囊12.5mg/25mg/37.5mg/50mg）1.适应于转移性肾癌；2.余同前肝癌注意事项。阿昔替尼（片剂1mg/5mg）1.适用于既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌（RCC）的成人患者或联合帕博利珠单抗适用于晚期肾透明细胞癌的一线治疗；2.推荐的起始口服剂量为5mg，每日两次，可与食物同服或空腹给药，每日两次给药的时间间隔约为12小时；3.如果患者呕吐或漏服一次剂量，不应另外服用一次剂量，应按常规服用下一次剂量；4．剂量调整：①能耐受阿昔替尼至少两周连续治疗、未出现2级以上不良反应、血压正常、未接受降压药物治疗。当推荐从 5mg，每日两次开始增加剂量时，可将阿昔替尼剂量增加至7mg，每日两次，然后采用相同标准，进一步将剂量增加至 10mg，每日两次；②在治疗过程中，可能需要暂停或永久终止给药，或降低阿昔替尼剂量。如果需要从5mg，每日两次开始减量，则推荐剂量为3mg，每日两次。如果需要再次减量，则推荐剂量为2mg，每日两次；5.联合帕博利珠单抗治疗晚期肾透明细胞癌时，推荐剂量为5mg bid；6.避免与强效CYP3A4/5 抑制剂或强效 CYP3A4/5 诱导剂合用。培唑帕尼（片剂200mg）1.适用于晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾接受细胞因子治疗的晚期RCC 患者的治疗；2.推荐剂量为800mg，每日一次，空腹服药；3.如果漏服剂量，且距下次剂量的服用时间不足12小时，则不应补服；4.剂量调整：按200mg的幅度逐步递增或递减，以控制不良反应，最大剂量不应超过800mg；5.用药期间发生轻度或中度肝功能损伤患者应慎用培唑帕尼，并且应密切监测；6.用药期间必须注意常见的肝功能损伤和高血压；7.避免同时使用CYP3A4、 P-糖蛋白（P-gp）或乳腺癌耐药蛋白（BCRP）的强抑制剂治疗。04乳腺癌用药拉帕替尼（片剂0.25 1.25/日，顿服）1.卡培他滨联用，适用于HER2 过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉类和曲妥珠单抗治疗的晚期或者转移性乳腺癌患者的治疗；2.无论是原发灶还是转移灶，HER-2免疫组化3+或 FISH 阳性；3.仅适用于复发转移患者，原则上不推荐一线使用；4.本品单独使用时每次1.25g，每日一次，第 1-21 天连续服用。与卡培他滨联用时，拉帕替尼的推荐剂量同上，每日一次，每21天1个周期，建议将每日剂量一次性服用，不推荐分次服用；5.应在餐前至少1小时，或餐后至少1小时服用；6.服药期间禁食葡萄柚、葡萄柚果汁等，慎与质子泵抑制剂（奥美拉唑等）合用；7.若漏服了某一天的剂量，第二天的剂量不要加倍，在下一次服药时间按计划继续服用即可；8.主要不良反应为腹泻和皮疹，腹泻可对症止泻，用药期间避免直接日晒，外出注意防晒，也要注意心脏毒性。吡咯替尼（片剂80mg/160mg推荐剂量：400mg/日）1.联合卡培他滨，适用于治疗 HER2阳性、既往未接受或接受过曲妥珠单抗的复发或转移性乳腺癌患者。使用吡咯替尼前患者应接受过蒽环类或紫杉类化疗；2.仅可用于HER-2阳性（HER-2免疫组化3+或FISH 阳性）的乳腺癌患者；3.适用于HER-2 阳性复发或转移性乳腺癌患者；4.推荐剂量为400mg，每日1次，餐后30分钟内口服，每天同一时间服药。连续服用，每21 天为一个周期；5.如果漏服某一天的吡咯替尼，不需要补服，下一次按计划服药即可；6.中、重度肝功能不全的患者不推荐使用；7.最常见不良反应为腹泻，治疗期间频繁发生腹泻者，警惕发生严重腹泻。哌柏西利（胶囊75mg/100mg/125mg）1.适用于激素受体（HR）阳性、HER-2 阴性的局部晚期或转移性乳腺癌；2.用药前必须证实HR阳性、HER2阴性方可使用；3.起始剂量是125mg/d， 服用3周，停1周，每4周为一个用药周期；4.与食物同服，不得与葡萄柚或葡萄柚汁同服，最好随餐服药；5.常见副作用为骨髓抑制；6.避免伴随使用 CYP3A 强效抑制剂，若必须使用，将哌柏西利剂量减少至75mg，每天一次。05皮肤及软组织肿瘤伊马替尼（片剂 100mg/400mg；胶囊100mg）1.适用于对不能切除和/或转移性KIT突变的恶性黑色素瘤者；2.用药前必须确认C-KIT 突变阳性。免疫组化CD117阳性不能替代KIT突变基因检测；不能用于KIT野生型黑色素瘤患者；3.推荐剂量为400mg；对于病情进展者可遵医嘱加量（600mg/800mg）；4.不能吞咽药片者，可以将药片溶于不含气体的水中（100mg片约用50ml， 400mg约用200ml）。应搅拌混悬液，一旦药片崩解完全应立即服用；5.避免与CYP3A4 诱导剂或抑制剂合用；6.常见的反应包括水肿、乏力、食欲减退、皮疹、粒细胞下降等，服药期间应定期检测血常规、肝肾功能。维莫非尼（片剂240mg）1.适用于BRAFV600突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤；2.用药前必须确定肿瘤为BRAFV600 突变阳性，不能用于BRAF野生型黑色素瘤患者；3.不建议与Ipilimumab（伊匹单抗）联合用药；4.妊娠期妇女禁用，除非对于母亲的可能受益超过对胎儿的可能风险；5.对于基线时QTc＞500ms 不建议开始服用维莫非尼，对于存在无法纠正的电解质异常、长QT 综合征或正在服用已知能延长QT 间期的药物的患者不建议使用；6.常见的副作用：皮肤反应如皮疹，光敏反应；7.不建议与CYP1A2和CYP3A4代谢类药物联用。依维莫司（片剂2.5mg/5mg/10mg）1.适应于需要治疗干预但不适于手术切除的结节性硬化症（TSC）相关的室管膜下巨细胞星形细胞瘤（SEGA）成人和儿童患者；用于治疗不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-RAML）成人患者；2.肝功能异常情况下的剂量调整，轻度肝功能损伤：推荐剂量为每天7.5mg，如不能耐受可减量至5mg。中度肝功能损伤：推荐剂量为每天5mg，如不能耐受可减量至2.5mg。重度度肝功能损伤：预期的获益高于风险，可以采用每天2.5mg；3.余注意事项同前。06头颈部肿瘤索拉非尼（片剂200mg）1.治疗局部复发或转移的进展性的放射性碘难治性分化型甲状腺癌；2.余注意事项同前。07生殖系统肿瘤奥拉帕利（片剂100mg/150mg 推荐剂量：300mg2/日）1.适用于铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗；2.推荐剂量为每次300mg，每日2 次，即每日总剂量为600mg；3.应在含铂化疗结束后的8周内开始应用，持续治疗直至疾病进展或发生不可接受的毒性反应；4.在进餐或空腹时整片吞服药物，不应咀嚼、压碎、溶解或掰断；5.若漏服一剂药物，无需补服，仍按计划时间正常服用下一剂量；6.在治疗最初的12个月内，建议在基线进行全血细胞检测，随后每月监测1次；7.常见的不良反应为贫血、血小板减少、中性粒细胞下降、恶心、呕吐、腹泻、上呼吸道感染、疲乏、食欲下降、关节痛、肌痛、味觉障碍和头痛等，最常见不良反应依次为恶心、疲乏和贫血；8.剂量调整：若需要减量，推荐剂量减至每次250mg（150mg+100mg），每日两次，即每日总剂量为 500mg。如果需要进一步减量，则推荐剂量减至每次200mg（2片100mg），每日两次，即每日总剂量为400mg；9.不推荐本品与强效或中效CYP3A 抑制剂合并使用，如必须使用，则药物需减量使用。更多文章点击这里肿瘤全程管理，让患者获益最大化晚期肿瘤长期生存，维持治疗是关键！EGFR靶点介绍、相关治疗药物及临床研究ALK靶点介绍、相关治疗药物及临床研究ROS1靶点介绍、相关治疗药物及临床研究MET靶点介绍、相关治疗药物及临床研究HER2靶点介绍、相关治疗药物及临床研究BRAF靶点介绍、相关治疗药物及临床研究BRCA靶点介绍、相关治疗药物及临床研究MSI相关介绍、治疗药物及临床研究免疫治疗最全、最实用科普免疫治疗的十万个为什么免疫治疗太贵，怎么办？非小细胞肺癌国内外治疗方案大比拼小细胞肺癌国内外治疗方案大比拼2020年04月02日6032
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