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邱立新副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤内科 作者简介邱立新，就职于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科。主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等发表SCI论文65篇，累计影响因子约300 分，其中第一或并列第一作者SCI论文40篇，累计影响 因子约180分。副主编《赢在论文*术篇》、参编《实用循证医学方法学》。负责国家自然科学基金、中国临床肿瘤学科学基金等。获得教育部科技进步二等奖、上海市医学科技进步奖三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖等 。01呼吸系统一代EGFR-TKI；吉非替尼（片剂250mg1次/日）1.用药前必须检测到的EGFR 敏感突变（组织、血液均可，组织优先）；2. 治疗期间因药物毒性不可耐受时，可在同一代药物之间替换，如疾病进展则不能在同一代药物之间替换；3.影像学显示缓慢进展但临床症状未发生恶化的患者，可以继续使用原药物；发生局部进展的患者，可以继续使用原药物加局部治疗；对于快速进展的患者，建议改换为其他治疗方案；4.用药期间必须注意常见的皮肤反应和腹泻；应特别注意间质性肺炎、肝脏毒性和眼部症状的发生；5.避免与 CYP3A4 强诱导剂或强抑制剂联合使用。注：CYP3A4/5诱导剂（利福平、利福布丁、利福喷丁、地塞米松、苯妥英、卡马西平或苯巴比妥等）CYP3A4/5强抑制剂（酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素、伏立康唑、泰利霉素、沙奎那韦、利托拉韦等）厄洛替尼（片剂150mg1次/日）1.用药前必须检测到的EGFR 敏感突变（组织、血液均可，组织优先）；2.有脑转移的EGFR基因突变的NSCLC患者可考虑使用；3.用药期间必须注意常见的皮肤反应和腹泻；应特别注意间质性肺炎、肝脏毒性和眼部症状的发生；4.避免与 CYP3A4 强诱导剂或强抑制剂联合使用；5.吸烟会导致厄洛替尼的暴露量降低，建议患者戒烟。埃克替尼（片剂 125mg 3次/日 ）1.用药前必须检测到的EGFR 敏感突变（组织、血液均可，组织优先）；2.有脑转移的EGFR基因突变的NSCLC患者可优先考虑使用；3.不推荐用于EGFR 基因突变阴性的患者；4.不良反应主要为常见的皮疹和腹泻，应特别关注间质性肺炎的发生；5.埃克替尼主要通过CYP450系统的CYP2C19和CYP3A4代谢，对CYP2C9和 CYP3A4 有明显的抑制作用。二代EGFR-TKI；阿法替尼（片剂 30mg/40mg 1次/日）1.用药前必须检测到的EGFR 敏感突变（组织、血液均可，组织优先）；2.虽然药品说明书显示不需进行基因检测可用于二线治疗含铂化疗期间或化疗后进展的晚期肺鳞状细胞癌患者，但仍然不推荐用于EGFR基因突变阴性的患者；3.对于非常见EGFR基因突变患者，优先使用阿法替尼；4.不应与食物同服，应当在进食后至少3小时或进食前至少1小时服用；5．用药期间必须注意腹泻、皮肤相关不良反应、间质性肺炎等不良事件；6.如需要使用P-糖蛋白（P-gp）抑制剂，应采用交错剂量给药，尽可能延长与阿法替尼给药的间隔时间。P-gp抑制剂应在阿法替尼给药后间隔6小时（P-gp 抑制剂每天两次给药）或12小时（P-gp 抑制剂1次/日）给药。p-gp强抑制剂（包括但不限于利托那韦、环孢霉素A、酮康唑、伊曲康唑、红霉素、维拉帕米、奎尼丁、他克莫司、奈非那韦、沙奎那韦和胺碘酮）可能会增加阿法替尼的暴露量，应慎用。7.本品含有乳糖，患有罕见遗传性半乳糖不耐症、乳糖酶缺乏症或葡萄糖-半乳糖吸收不良的患者不应服用此药品。达可替尼（15mg/45mg国内只有15mg1次/日）1.用药前必须检测到的 EGFR 敏感突变（EGFR19 外显子或L858R突变）；2.推荐剂量为45mg口服，每日一次，可与食物同服，也可不与食物同服。对于体弱的患者起始剂量可从30mg口服、每日一次开始；3.常见不良反应为腹泻（87%）、皮疹（69%）、甲沟炎（64%）、口腔黏膜炎（ 45%）、皮肤干燥（ 30%）等，应特别关注间质性肺炎的发生；4.根据患者的耐受性，以每次减量15mg 的方式逐步降低本品的剂量：①首次减量至30mg；每日一次；②第二次减量至 15mg，每日一次。如果患者不耐受15mg，每日一次的给药剂量，应该永久停用；5.在呼吸系统症状恶化且可能预示间质性肺炎（例如呼吸困难、咳嗽和发热）的患者中暂时停用本品并立即进行间质性肺炎的诊断。如果确诊为任何级别的间质性肺炎，则永久停用本品；6.不建议对轻度或中度肾功能或肝功能损伤的患者调整剂量；7.服用本品时，避免同时使用质子泵抑制剂。可使用局部作用的抗酸剂或 H2受体拮抗剂代替质子泵抑制剂（奥美拉唑等）；必须临时服用 H2受体拮抗剂（西咪替丁等）的情况下，至少提前6小时或滞后10小时后给予本品；8.服用本品时，避免同时使用 CYP2D6 底物。三代EGFR-TKI奥希替尼（40mg/80mg 片剂 口服）1.用药前必须检测到的 EGFR 敏感突变（组织、血液均可，组织优先），既往使用EGFR-TKI治疗耐药的患者，必须有T790m突变；2.EGFR 突变阳性的脑转移或脑膜转移患者推荐优先使用奥希替尼；3.用药期间必须注意常见的皮肤反应和腹泻，应特别注意间质性肺炎的发生；4.避免与 CYP3A4 强诱导剂联合使用。一代ALK-TKI克唑替尼（胶囊200mg/250mg推荐剂量：250mg2次/日）1.必须检测到ROS1 阳性或者 ALK 阳性；2.用药期间必须注意常见的肝功能异常和视觉异常，在治疗开始的最初两个月应每周检测一次，之后每月检测一次患者的肝功能，肝损害患者应谨慎使用克唑替尼进行治疗；3.如果出现CTCAE（4.0 版）3 级或4级的不良事件，需按以下方法减少剂量：①第一次减少剂量：口服， 200mg，每日两次。②第二次减少剂量：口服， 250mg，每日一次；如果每日一次口服250mg 克唑替尼胶囊仍无法耐受，则永久停服；4.用于cMET14 外显子跳跃突变的晚期 NSCLC患者；5.胶囊应整粒吞服，与食物或不与食物同服均可；若漏服1次药物，则需要补服，除非距离下次服药时间短于6小时。如果在服药后呕吐，则在正常时间服用下一次药物。二代ALK-TKI阿来替尼（胶囊150mg推荐剂量：600mg2次/日）1.必须检测到ALK阳性；2.用药直到疾病进展或出现无法耐受的毒性；3.推荐剂量为600mg，每日两次，随餐口服；4.根据患者耐受性，以每次减量150mg 的方式逐步；5.根据患者耐受情况，降低本品的剂量：①首次减量：450mg，每日两次；②第二次减量：300mg，每日两次；④如果患者不能耐受 300mg，每日两次的给药剂量，应该永久停用；6.用药前应监测肝功能，包括ALT、AST和总胆红素，在最初治疗的3个月内每两周监测一次，之后定期进行监测；7.建议报告任何原因不明的肌痛、触痛或虚弱，评估肌酸磷酸激酶（CPK）水平，在第一个月治疗期间每两周评估一次；8.确诊患有间质性肺病/非感染性肺炎的患者应立即中断本品治疗。如果没有发现其他间质性肺病/非感染性肺炎的潜在病因，则应永久停药；9.服用阿来替尼时及治疗停止后至少7天内，建议患者避免长时间阳光暴晒；10.监测心率和血压。塞瑞替尼（胶囊150mg推荐剂量450mg1次/日）1.必须检测到ALK阳性；2.推荐剂量为每日一次，每次450mg，每天在同一时间口服给药，药物应与食物同时服用；3.需要下调剂量时，应以150mg的下调幅度逐渐减少本品的日剂量，对于无法耐受每日随餐服用150mg 剂量的患者，应停用；4.本品治疗期间应避免联合使用强效CYP3A 抑制剂。如果必须同时使用强效CYP3A 抑制剂，则应将塞瑞替尼的剂量减少约三分之一，取整至最接近的150mg 整数倍剂量；5.如果本品与P-gp 抑制剂联合使用，可能导致本品浓度升高，注意监测不良反应；6.美国、日本、欧盟该药可一线用于ALK阳性的晚期非小细胞肺癌，中国尚未获批。安罗替尼（胶囊8mg/10mg/12mg 1粒/日，服2周停1周）1.无需进行基因检测；2.适用于非小细胞肺癌和小细胞肺癌。3.中央型肺鳞状细胞癌或具有大咯血风险的患者、重度肝肾功能不全的患者禁用；4.具有出血风险、凝血功能异常的患者、具有血栓/卒中病史的患者以及服用抗凝药物及相关疾病的患者应慎用；5.给药方式为1粒/天，早餐前口服，连续用药2周停药1周，用药期间如出现漏服，确认距下次用药时间＜12小时时，不再补服；6.避免与CYP1A2和CYP3A4的抑制剂及诱导剂合用；7.避免与柑橘、杨桃、葡萄柚和葡萄柚汁会影响细胞色素合用；8.密切关注高血压的发生，常规降压药物可有效控制患者血压。依维莫司（片剂2.5mg/5mg/10mg 推荐剂量：10mg1/日）1.适用于无法手术切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的、进展期非功能性胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤成人患者；2.推荐剂量为10mg 每日一次口服给药，在每天同一时间服用；3.药物整片吞服，不应咀嚼或压碎；4.对于无法吞咽片剂的患者，用药前将本品片剂放入一杯水中（约30ml）轻轻搅拌至完全溶解（大约需要7分钟）后立即服用。用相同容量的水清洗水杯并将清洗液全部服用，以确保服用了完整剂量；5.在肾功能损伤患者中不推荐调整依维莫司剂量；6.服药前应彻底治已经存在的侵入性真菌感染；7.副作用主要为口腔炎（口腔溃疡和口腔黏膜炎）、皮疹、疲劳、腹泻、感染、恶心、食欲下降、贫血、味觉障碍、周围水肿、高血糖和头痛；8.避免联用CYP3A4 强效抑制剂和 CYP3A4 强效诱导剂以及P-gp抑制剂；9.在本品治疗期间应避免接种活疫苗，例如流感、麻疹、腮腺炎、风疹、口服脊髓灰质炎、卡介苗、黄热病、水痘和TY21a 伤寒疫苗等，避免与接种过活疫苗的人密切接触；10.同时使用血管紧张素转换酶抑制剂的者，发生血管性水肿的风险升高；11.大于65岁者，必须监测不良反应的发生，并且及时调整用药剂量。02消化系统索拉非尼（片剂0.2，推荐剂量：2粒/日）1.推荐剂量为每次0.4g、每日两次，空腹或伴低脂、中脂饮食服用；2.如需减少剂量，索拉非尼的剂量减为每日一次，每次0.4g，口服；3.最常见的不良反应有腹泻、乏力、脱发、感染、手足皮肤反应、皮疹；4.慎与伊立替康或多西他赛联用。瑞戈非尼（片剂40mg）1.适用于：①既往接受过索拉非尼治疗的肝细胞癌患者；②既往接受过伊马替尼及舒尼替尼治疗的局部晚期的、无法手术切除的或转移性胃肠间质瘤患者；③既往接受过氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康为基础的化疗，以及既往接受过或不适合接受抗VEGF 治疗、抗 EGFR治疗（RAS 野生型）的转移性结直肠癌患者；2.用药前无需进行基因检测；3.药品说明书推荐剂量为160mg 口服，每日一次，建议与食物同服，用药3周停药1周。基于个人的安全及耐受性考虑也可以考虑采用80～120mg起始剂量逐渐递增；4.亚洲人群最常见不良反应为手足皮肤反应、肝功能异常，高血压，疼痛、乏力、腹泻、食欲下降及进食减少等不良反应。最严重的不良反应为重度肝功能损伤、出血、胃肠道穿孔及感染；有血栓、栓塞病史者应谨慎使用；5.避免联用CYP3A4 强效抑制剂和 CYP3A4 强效诱导剂。仑伐替尼（胶囊 4mg）1.在肝癌的服药剂量：对于体重＜60kg的患者，推荐日剂量为8mg，每日一次；对于体重＞60kg的患者，推荐日剂量12mg，每日一次；2.在每天固定时间服用，空腹或与食物同服均可；如果遗漏一次用药且无法在12小时内服用，无需补服，应按常规用药时间进行下一次服药；3.最常见的不良反应有高血压、疲乏、腹泻、食欲下降、体重降低、关节痛/肌痛、腹痛、掌跖红肿综合征、蛋白尿、出血事件、发音困难、甲状腺功能减退症、恶心，严重的不良反应包括肝衰竭、脑出血、呼吸衰竭。阿帕替尼（片剂0.25/0.375/0.425）1.适用于至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃食管结合部腺癌患者；2.药品说明书推荐剂量为850mg，每日一次；为了确保安全性，可以适当降低起始剂量，先从250mg开始服药，服用1-2 周后再酌情增加剂量；3.用药期间必须特别关注血压升高、蛋白尿、手足皮肤反应、出血、心脏毒性、肝脏毒性等不良反应；4.当出现3-4级不良反应时，建议暂停用药，对症处理；5.慎与延长QT 间期的药物同时使用。伊马替尼（片剂0.1）1.适用于不能切除和/或发生转移的胃肠间质瘤成人患者和用于 Kit（CD117）阳性胃肠间质瘤手术切除后具有明显复发风险的成人患者的辅助治疗；2.治疗后若未能获得满意疗效，如果没有严重药物不良反应，剂量可增加到每天0.6-0.8g；3.常见的不良反应：体液潴留、恶心、腹泻、皮疹、中性粒细胞减少、血小板减少、贫血、疼痛性肌痉挛以及肝功能损伤；密切关注肝功能。舒尼替尼（胶囊 12.5mg/25mg/37.5mg/50mg）1.适用于伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤患者和不可切除的、转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤成年患者；2.每日推荐最高剂量50mg，服药4周、停药2周，与进食无相关性；3.若必须与CYP3A4 抑制剂联合使用，剂量可减至37.5mg；4.若必须与CYP3A4 诱导剂联合使用，最大剂量不超过87.5mg；5.常见的不良反应：白细胞减少、腹泻、乏力、手足综合征；潜在严重的不良反应为肝毒性、左心室功能障碍、QT 间期延长、出血、高血压、甲状腺功能不全。本品具有肝毒性，可能导致肝脏衰竭或死亡，密切监测肝功能；6.出现充血性心力衰竭的临床表现，建议停药。无充血性心力衰竭临床证据但射血分数＜50%以及射血分数低于基线20%的患者也应停药和/或减量；7.QT间期延长病史的者和服用抗心律失常药物的患者或有相应基础心脏疾病、心动过缓和电解质紊乱的者慎用；8.若发生严重高血压，应暂停使用，直至高血压得到控制。依维莫司（片剂2.5mg/5mg/10mg）1.适用于不可切除的、局部晩期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者和无法手术切除的、局部晩期或转移性的、分化良好的、进展期非功能姓胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤（NET）成人患者；2.余注意事项同前。呋喹替尼（硬胶囊剂1mg、5mg）1.用药前无需进行基因检测；2.推荐剂量为每次5mg，每日1次；连续服药3周，随后停药1周（每 4 周为一个治疗周期）；3.与食物同服或空腹口服，需整粒吞服；4.建议每日同一时段服药，如果服药后患者呕吐，无需补服；漏服剂量，不应在次日加服，应按常规服用下一次处方剂量；5.中国人群常见的不良反应（发生率≥20%）为高血压、蛋白尿、手足皮肤反应、发声困难、出血、转氨酶升高、甲状腺功能检查异常、腹痛/腹部不适、口腔黏膜炎、疲乏/乏力、腹泻、感染、血胆红素升高以及食欲下降；6.严重活动性出血、活动性消化性溃疡、未愈合的胃肠穿孔、消化道瘘患者禁用。重度肝肾功能不全患者禁用。妊娠、哺乳期妇女禁用。03泌尿系统肿瘤用药依维莫司（片剂2.5mg/5mg/10mg）1.适用于既往接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌（RCC），目前的研究主要基于透明细胞肾癌；2.余注意事项同前。索拉非尼（片剂 0.2）1.适用于转移性肾癌；2.余同前肝癌注意事项。舒尼替尼（胶囊12.5mg/25mg/37.5mg/50mg）1.适应于转移性肾癌；2.余同前肝癌注意事项。阿昔替尼（片剂1mg/5mg）1.适用于既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌（RCC）的成人患者或联合帕博利珠单抗适用于晚期肾透明细胞癌的一线治疗；2.推荐的起始口服剂量为5mg，每日两次，可与食物同服或空腹给药，每日两次给药的时间间隔约为12小时；3.如果患者呕吐或漏服一次剂量，不应另外服用一次剂量，应按常规服用下一次剂量；4．剂量调整：①能耐受阿昔替尼至少两周连续治疗、未出现2级以上不良反应、血压正常、未接受降压药物治疗。当推荐从 5mg，每日两次开始增加剂量时，可将阿昔替尼剂量增加至7mg，每日两次，然后采用相同标准，进一步将剂量增加至 10mg，每日两次；②在治疗过程中，可能需要暂停或永久终止给药，或降低阿昔替尼剂量。如果需要从5mg，每日两次开始减量，则推荐剂量为3mg，每日两次。如果需要再次减量，则推荐剂量为2mg，每日两次；5.联合帕博利珠单抗治疗晚期肾透明细胞癌时，推荐剂量为5mg bid；6.避免与强效CYP3A4/5 抑制剂或强效 CYP3A4/5 诱导剂合用。培唑帕尼（片剂200mg）1.适用于晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾接受细胞因子治疗的晚期RCC 患者的治疗；2.推荐剂量为800mg，每日一次，空腹服药；3.如果漏服剂量，且距下次剂量的服用时间不足12小时，则不应补服；4.剂量调整：按200mg的幅度逐步递增或递减，以控制不良反应，最大剂量不应超过800mg；5.用药期间发生轻度或中度肝功能损伤患者应慎用培唑帕尼，并且应密切监测；6.用药期间必须注意常见的肝功能损伤和高血压；7.避免同时使用CYP3A4、 P-糖蛋白（P-gp）或乳腺癌耐药蛋白（BCRP）的强抑制剂治疗。04乳腺癌用药拉帕替尼（片剂0.25 1.25/日，顿服）1.卡培他滨联用，适用于HER2 过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉类和曲妥珠单抗治疗的晚期或者转移性乳腺癌患者的治疗；2.无论是原发灶还是转移灶，HER-2免疫组化3+或 FISH 阳性；3.仅适用于复发转移患者，原则上不推荐一线使用；4.本品单独使用时每次1.25g，每日一次，第 1-21 天连续服用。与卡培他滨联用时，拉帕替尼的推荐剂量同上，每日一次，每21天1个周期，建议将每日剂量一次性服用，不推荐分次服用；5.应在餐前至少1小时，或餐后至少1小时服用；6.服药期间禁食葡萄柚、葡萄柚果汁等，慎与质子泵抑制剂（奥美拉唑等）合用；7.若漏服了某一天的剂量，第二天的剂量不要加倍，在下一次服药时间按计划继续服用即可；8.主要不良反应为腹泻和皮疹，腹泻可对症止泻，用药期间避免直接日晒，外出注意防晒，也要注意心脏毒性。吡咯替尼（片剂80mg/160mg推荐剂量：400mg/日）1.联合卡培他滨，适用于治疗 HER2阳性、既往未接受或接受过曲妥珠单抗的复发或转移性乳腺癌患者。使用吡咯替尼前患者应接受过蒽环类或紫杉类化疗；2.仅可用于HER-2阳性（HER-2免疫组化3+或FISH 阳性）的乳腺癌患者；3.适用于HER-2 阳性复发或转移性乳腺癌患者；4.推荐剂量为400mg，每日1次，餐后30分钟内口服，每天同一时间服药。连续服用，每21 天为一个周期；5.如果漏服某一天的吡咯替尼，不需要补服，下一次按计划服药即可；6.中、重度肝功能不全的患者不推荐使用；7.最常见不良反应为腹泻，治疗期间频繁发生腹泻者，警惕发生严重腹泻。哌柏西利（胶囊75mg/100mg/125mg）1.适用于激素受体（HR）阳性、HER-2 阴性的局部晚期或转移性乳腺癌；2.用药前必须证实HR阳性、HER2阴性方可使用；3.起始剂量是125mg/d， 服用3周，停1周，每4周为一个用药周期；4.与食物同服，不得与葡萄柚或葡萄柚汁同服，最好随餐服药；5.常见副作用为骨髓抑制；6.避免伴随使用 CYP3A 强效抑制剂，若必须使用，将哌柏西利剂量减少至75mg，每天一次。05皮肤及软组织肿瘤伊马替尼（片剂 100mg/400mg；胶囊100mg）1.适用于对不能切除和/或转移性KIT突变的恶性黑色素瘤者；2.用药前必须确认C-KIT 突变阳性。免疫组化CD117阳性不能替代KIT突变基因检测；不能用于KIT野生型黑色素瘤患者；3.推荐剂量为400mg；对于病情进展者可遵医嘱加量（600mg/800mg）；4.不能吞咽药片者，可以将药片溶于不含气体的水中（100mg片约用50ml， 400mg约用200ml）。应搅拌混悬液，一旦药片崩解完全应立即服用；5.避免与CYP3A4 诱导剂或抑制剂合用；6.常见的反应包括水肿、乏力、食欲减退、皮疹、粒细胞下降等，服药期间应定期检测血常规、肝肾功能。维莫非尼（片剂240mg）1.适用于BRAFV600突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤；2.用药前必须确定肿瘤为BRAFV600 突变阳性，不能用于BRAF野生型黑色素瘤患者；3.不建议与Ipilimumab（伊匹单抗）联合用药；4.妊娠期妇女禁用，除非对于母亲的可能受益超过对胎儿的可能风险；5.对于基线时QTc＞500ms 不建议开始服用维莫非尼，对于存在无法纠正的电解质异常、长QT 综合征或正在服用已知能延长QT 间期的药物的患者不建议使用；6.常见的副作用：皮肤反应如皮疹，光敏反应；7.不建议与CYP1A2和CYP3A4代谢类药物联用。依维莫司（片剂2.5mg/5mg/10mg）1.适应于需要治疗干预但不适于手术切除的结节性硬化症（TSC）相关的室管膜下巨细胞星形细胞瘤（SEGA）成人和儿童患者；用于治疗不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-RAML）成人患者；2.肝功能异常情况下的剂量调整，轻度肝功能损伤：推荐剂量为每天7.5mg，如不能耐受可减量至5mg。中度肝功能损伤：推荐剂量为每天5mg，如不能耐受可减量至2.5mg。重度度肝功能损伤：预期的获益高于风险，可以采用每天2.5mg；3.余注意事项同前。06头颈部肿瘤索拉非尼（片剂200mg）1.治疗局部复发或转移的进展性的放射性碘难治性分化型甲状腺癌；2.余注意事项同前。07生殖系统肿瘤奥拉帕利（片剂100mg/150mg 推荐剂量：300mg2/日）1.适用于铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗；2.推荐剂量为每次300mg，每日2 次，即每日总剂量为600mg；3.应在含铂化疗结束后的8周内开始应用，持续治疗直至疾病进展或发生不可接受的毒性反应；4.在进餐或空腹时整片吞服药物，不应咀嚼、压碎、溶解或掰断；5.若漏服一剂药物，无需补服，仍按计划时间正常服用下一剂量；6.在治疗最初的12个月内，建议在基线进行全血细胞检测，随后每月监测1次；7.常见的不良反应为贫血、血小板减少、中性粒细胞下降、恶心、呕吐、腹泻、上呼吸道感染、疲乏、食欲下降、关节痛、肌痛、味觉障碍和头痛等，最常见不良反应依次为恶心、疲乏和贫血；8.剂量调整：若需要减量，推荐剂量减至每次250mg（150mg+100mg），每日两次，即每日总剂量为 500mg。如果需要进一步减量，则推荐剂量减至每次200mg（2片100mg），每日两次，即每日总剂量为400mg；9.不推荐本品与强效或中效CYP3A 抑制剂合并使用，如必须使用，则药物需减量使用。更多文章点击这里肿瘤全程管理，让患者获益最大化晚期肿瘤长期生存，维持治疗是关键！EGFR靶点介绍、相关治疗药物及临床研究ALK靶点介绍、相关治疗药物及临床研究ROS1靶点介绍、相关治疗药物及临床研究MET靶点介绍、相关治疗药物及临床研究HER2靶点介绍、相关治疗药物及临床研究BRAF靶点介绍、相关治疗药物及临床研究BRCA靶点介绍、相关治疗药物及临床研究MSI相关介绍、治疗药物及临床研究免疫治疗最全、最实用科普免疫治疗的十万个为什么免疫治疗太贵，怎么办？非小细胞肺癌国内外治疗方案大比拼小细胞肺癌国内外治疗方案大比拼2020年04月02日
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朱艳灵主治医师 成都市中西医结合医院 中西医结合皮肤科 光动力技术 非黑色素瘤皮肤癌（Nonmelanoma Skin Cancer, NMSC）是人类最常见的恶性肿瘤之一。传统治疗方法主要有局部手术切除、冷冻、电灼及局部外用药物等，但由于损毁性较高或清除率欠佳，未能满足治疗需求。光动力疗法是一种非侵入性的治疗方法，很多临床及病例研究中也证实其对NMSC的具有良好的治疗作用。 01、NMSC的治疗现状 非黑色素瘤皮肤癌主要包括日光性角化病（AK）、皮肤基底细胞癌（BCC）、鲍恩病（BD）、鳞状细胞癌（SCC）等。AK是因长期日光照射或电离辐射刺激引致的表皮角化过度为主的疾病，是最常见的一种上皮性癌前皮肤病变；BCC约占NMSC的80%，是常发生在表皮基底细胞或皮肤附属器的一种低度恶性肿瘤；BD又称原位鳞状细胞癌。上述几种NMSC通常较少发生转移，但均有局部破坏性及恶变潜能，因此治疗需求高。 目前对AK、浅表性BCC、BD的传统治疗方法主要有局部手术切除、冷冻、电灼及局部外用药物等。手术治疗虽具有高清除率，但由于局部损毁性较高，尤其是对肿瘤面积较大、病变部位特殊者会产生明显的外观和功能损害，临床应用受到一定限制；而冷冻、电灼等方法常常治疗不彻底且容易遗留瘢痕；局部外用药物虽然美容效果好，但清除率低，复发率高，效果不尽如人意。 光动力疗法是一种非侵入性的治疗方法，对肿瘤细胞具有较好的组织特异性，对周围正常皮肤组织无损伤。很多临床及病例研究中也证实其对NMSC的具有良好的治疗作用，近年来在NMSC中的应用也越来越广泛。 02、光动力疗法治疗皮肤肿瘤的作用机制 肿瘤细胞具有增殖活性强，代谢活跃的特点，外源性的5-氨基酮戊酸（ALA）会选择性富集在增生活跃的细胞中。随后在特定波长的可见光照射下，光敏剂将光的能量传递给组织中的氧，生成大量的单线态氧，引起靶组织中的基质物质强烈氧化，发生细胞膜溶解、蛋白质变性等，引起细胞坏死或凋亡；PDT可损伤血管内皮细胞，导致肿瘤血管破坏；同时，光-氧化损伤引起治疗部位的急性炎症反应，大量炎性介质入侵、破坏靶组织，并激活肿瘤特异性细胞免疫。（Dolmans DE, Fukumura D, Jain RK. Nat Rev Cancer. 2003;3(5):380-7.） MAL（ALA-甲酯）靶向富集于BCC肿瘤区域。A. 普通白光下的BCC肿瘤区域；B. MAL外敷3h后，Wood灯下肿瘤区域可见红色荧光。 03、ALA-PDT治疗光化性角化病(Actinic Keratosis, AK) 光动力疗法治疗AK是其在欧美国家的法定适应症，指南地位高，在中国、欧洲指南中均为循证医学证据Ⅰ级，A类推荐。 美国学者开展的ALA-PDT治疗头面部AK的临床Ⅳ期研究，共包含968个头面部AK皮损。每个患者治疗6-12处皮损，所有治疗的皮损均为1~2级。患者接受1~2次PDT治疗（基线和2个月后），并随访12个月。结果显示，1~2次PDT治疗后，总体皮损清除率达86%。 一项包含641例患者的meta分析显示，对比PDT和其他方式治疗AK的疗效，结果显示：PDT较冷冻疗效高14%，且PDT较冷冻美容效果更好，治疗后美容效果为优秀和良好的患者远多于冷冻治疗。 该老年患者面部大片褐色斑片、角化、脱屑，自觉瘙痒，结合组织病理检查结果确诊为日光性角化病。因皮疹分布较广、数目较多，且患者高龄耐受性稍差，单纯冷冻或激光治疗有一定难度，对外观有一定影响，故建议患者行光动力治疗。经过3次光动力治疗后皮损达到完全清除，仅遗留色素沉着。随访1年未见复发。 04、光动力疗法治疗基底细胞癌(Basal Cell Carcinoma, BCC) 光动力治疗基底细胞癌在欧美国家已有近20年的临床应用，国内外指南推荐情况如下： 一项发表于Cancer杂志的综述，回顾12篇ALA-PDT治疗BCC的文章，共826例浅表性BCC和208例结节性BCC皮损，结果显示ALA-PDT治疗浅表性BCC的总体完全缓解率为87%，治疗结节性BCC的完全缓解率为53%。 欧洲的前瞻性临床Ⅲ期研究评估了ALA-PDT对比冷冻治疗sBCC和nBCC的疗效和安全性。共纳入来自88位患者的88处BCC皮损，均为sBCC或nBCC，随机接受ALA-PDT或冷冻治疗，治疗后随访1年。结果显示：两种方法的1年复发率相当，但PDT愈合时间短，较少疤痕且美容效果评价指标都优于冷冻。 PDT除了可以直接治疗部分类型BCC以外,也可以与其他治疗手段联合，提高疗效，使患者获益更多。一篇综述评价了PDT联合手术、药物、激光等方法的疗效。就BCC而言，光动力可应用于手术治疗前，即新辅助治疗，可降低肿瘤负荷，有助于提高手术的疗效，缩小手术范围。同样，光动力也可应用于手术治疗后，清除手术无法清除的微小皮损，降低复发率。此外光动力联合梅花针、点阵激光等预处理手段，可增强药物的渗透性，提高疗效，减少治疗次数。 患者左耳后及耳廓外侧皮损，经病理诊断为基底细胞癌。综合考虑患者的耐受性，局部手术对美容的毁损程度，决定采用光动力治疗。治疗前先予局部皮疹浅表微波烧灼，后避光外敷ALA，按照ALA用药标尺确定剂量进行敷药，3小时后行红光照射，能量密度为80J/cm2，时间为30分钟，每周1次，共6次。治疗后皮疹消退，仅遗留散在色素沉着及色素减退。 05、ALA-PDT治疗鲍恩病（Bowen&disease, BD） 中国、欧洲的指南指出，ALA-PDT治疗BD的循证医学证据Ⅰ级，A类推荐，主要用于不能耐受手术、或因特殊部位手术切除后影响美观和功能等原因不愿手术，并愿意承担保守治疗相应风险的患者。 ALA-PDT治疗BD疗效明确，一项回顾性、观察性研究共纳入47例患者，51处皮损，采用PDT治疗，每位患者治疗2次。结果显示，中位随访16.61个月，76.09%皮损达完全缓解；部分缓解率23.91%，即PDT对所有患者均有疗效。安全性方面，PDT耐受性好，美容效果好。 一例特殊部位的BD，皮损位于上睑部位，考虑到手术很容易破坏眼睑的结构和功能，选择PDT治疗。治疗后，皮损完全清除，且上睑结构完好。 总结、ALA-PDT在皮肤肿瘤中的临床应用 1、ALA可靶向富集于肿瘤组织，与光、氧气相互作用产生光动力学效应，发挥抗肿瘤作用； 2、ALA-PDT治疗AK，皮损清除率高，是权威指南循证医学证据Ⅰ级，A类推荐的治疗方法，特别适合于头面部、多发性或大面积皮损的治疗； 3、ALA-PDT治疗BCC疗效明确，完全缓解率为87%（浅表型）和53%（结节型），循证医学证据Ⅰ级，A类推荐；适用于浅表型、侵袭不深（2020年03月09日1499
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汪旸主任医师 北京大学第一医院 皮肤性病科 作者：温妤婕，汪旸 作者单位：北京大学第一医院皮肤淋巴瘤研究组 最近，许多孩子的家长非常紧张的向我咨询儿童皮肤淋巴瘤的问题。我十分理解每位家长对孩子的关切之情，因此在这里关于儿童的皮肤淋巴瘤进行统一介绍。一、皮肤淋巴瘤在儿童与青少年中有多常见？首先我们需要了解的是，皮肤淋巴瘤本身是一种较为罕见的疾病，而这种疾病发生在儿童身上则更为罕见。当然，这个疾病的发病率与地区及人种有关，比如在欧洲及美国，有将近5%的病例是在20岁前确诊的，在亚洲，大约27.5%的蕈样肉芽肿患者（皮肤淋巴瘤的一种常见类型）是儿童，而对于位于中东地区的阿拉伯人来说，这个数据则高达60%。可见，不同的地域及种族间儿童的发病率也存在差异。值得注意的是，很多年轻患者在起病早期被漏诊了，根据美国大型研究中心的数据，仅有约一半的年轻患者在起病时即被确诊为皮肤淋巴瘤，因此本病在儿童中的发病率可能比统计数据还要略高。二、年轻人患皮肤淋巴瘤的原因是什么？很多家长都会问为什么自己的孩子会得这种疾病，然而遗憾的是，至今为止皮肤淋巴瘤的病因仍未研究清楚。从目前已有的证据来看，生活方式与本病没有直接的关系，无论家长还是孩子都无法通过人为干预来阻止疾病的发生。不过对于本身患有霍奇金淋巴瘤的这部分儿童来说，他们发生皮肤淋巴瘤的风险也相对略高，但这种情况还是很少见的。三、儿童的皮肤淋巴瘤是什么样子的？如何诊断？儿童皮肤淋巴瘤的诊断对于临床医生来说是比较困难的，其中一个原因就是这种疾病的特征在儿童中具有迷惑性。蕈样肉芽肿和淋巴瘤样丘疹病是最常见的两种儿童原发性皮肤淋巴瘤，然而，由于这种疾病在儿童中常常表现得不典型，很多患者就被漏诊了。蕈样肉芽肿 蕈样肉芽肿本身也可以和多种良性皮肤疾病表现得很像，比如特应性皮炎、湿疹以及白癜风，临床上这种疾病也常常被误诊为“癣”。因此，当儿童出现难以消退的慢性皮炎表现，而这种表现又难以完全用其他良性皮肤病（比如银屑病、湿疹或特应性皮炎）解释时，临床医生需要警惕蕈样肉芽肿的可能。由于皮肤淋巴瘤在儿童中具有这些特点，加上家长的担忧、期望以及孩子自身对此病的理解水平不足，都使得本病的诊断和治疗存在很大的挑战。另一个比较复杂的因素就是皮肤活检，一般来说，除非有明确证据支持，否则临床上很少对儿童进行皮肤活检，然而活检又是确诊皮肤淋巴瘤最重要的方法。由于以上原因，儿童皮肤淋巴瘤的诊断往往比成人晚得多，不过二者的疾病预后基本相同。大多数儿童与青少年蕈样肉芽肿患者最常见的首发症状是会出现皮肤上的“色素减退斑”，也就是一些白色或是比皮肤颜色浅的斑片（图1-3），这种表现可以出现在24%-90%的儿童中，然而在成人中，出现类似情况的仅有约3.5%。这些色素减退斑往往容易被误诊为“白癜风”、“白色糠疹”等疾病。对这些斑片进行皮肤活检，并将其中的淋巴细胞进行染色后可以发现，这些细胞主要是CD8+T淋巴细胞，而成年人蕈样肉芽肿中的主要是CD4+T淋巴细胞。不过，值得注意的是，青少年的蕈样肉芽肿绝大多数处于疾病早期（IA期及IB期），很少出现分期的进展，极少出现肿瘤，且大多数年轻患者在疾病早期时没有血液、淋巴结或者其他器官的受累，预后较好。图1. 儿童色素减退型蕈样肉芽肿图2. 儿童色素减退型蕈样肉芽肿图3. 儿童色素减退型蕈样肉芽肿 2. 淋巴瘤样丘疹病 淋巴瘤样丘疹病在儿童中同样较为罕见，本病主要表现为自愈性、伴有瘙痒或灼痛感的丘疹，部分可以自行消退，但反复发作，这些表现与成人相似（图4-7）。通过病理检查可以发现这些皮损中含有一些异常细胞，这些细胞与淋巴瘤细胞有相似之处，但目前仍然认为本病倾向于良性。虽然患病的儿童有发展为真正淋巴瘤的风险，但除此以外本病的预后良好。即使淋巴瘤样丘疹病真的发展为淋巴瘤，病变也多局限于皮肤，很少累及淋巴结。研究发现，患有淋巴瘤样丘疹病的儿童容易合并蕈样肉芽肿，因此患者需要定期复诊，以早期发现淋巴瘤的线索。图4. 儿童淋巴瘤样丘疹病图5. 儿童淋巴瘤样丘疹病图6. 儿童淋巴瘤样丘疹病图7. 儿童淋巴瘤样丘疹病四、年轻人的皮肤淋巴瘤应该怎样治疗？遗憾的是，目前尚无专门针对儿童的治疗指南。任何一种治疗都应该权衡获益与风险，考虑到远期的风险以及副作用，一般来说，皮肤为靶向的疗法在儿童皮肤淋巴瘤中是较为推荐的，包括窄谱UVB光疗、局部外用类固醇激素药膏、外用维A酸、氮芥或他克莫司软膏等，这些方法是控制皮疹复发及缓解瘙痒的基本治疗。不过需要注意的是，儿童应避免长时间使用激素类药膏，因为这样做容易使儿童出现系统性糖皮质激素升高，因此在使用此类药物时一定要限制使用时间。局部外用氮芥本身也存在接触性皮炎以及潜在的致癌风险，因此这种药物并不作为一线治疗方案。PUVA与窄谱UVB都是光疗的方式，但PUVA的穿透能力更强，作用部位更深，一般只有在患儿存在厚斑块、亲毛囊改变或对窄谱UVB不敏感时才使用。只有极少数情况下才会对年轻患者进行系统治疗。需要接受系统化疗的患者在以后的生活中白血病的发病率会升高，而服用维A酸类药物诸如异维A酸则存在抑制骨骼生长的风险。当然，儿童皮肤淋巴瘤的治疗也需要根据每个病人的具体情况进行个性化调整。五、儿童患者皮肤护理需要注意什么？在平时洗澡时应使用温和的肥皂或沐浴液，洗澡时间也不宜过久，这样能够有效避免皮肤干燥，减少感染以及恢复皮肤屏障的功能。不建议使用泡泡浴，因为这样会加重皮肤瘙痒。与特应性皮炎及湿疹类似，在蕈样肉芽肿患者的皮肤表面同样存在很多细菌（比如金黄色葡萄球菌），而这些细菌可以加重皮损。因此，在医生的指导下合理使用稀释的消毒液也有助于减少细菌的传播及感染。六、儿童及年轻皮肤淋巴瘤患者的预后如何？在目前已发表的研究中，尚无样本量足够大的儿童预后及结局的数据。不过一些平均随访时间超过9年的回顾性研究表明，患病儿童的预后较成人更好，极少会出现突然加重的情况。Northwestern大学Dr. Guitart的团队对超过一百名患有蕈样肉芽肿的儿童及青少年进行了研究，他们发现大部分患者的皮损较为局限且面积不超过10%，极少出现肿瘤病变，而且没有累及淋巴结、血液及其他器官的情况出现，所以儿童的皮肤淋巴瘤的预后是非常好的，家长可以不必过于恐慌。总之，每一个患有皮肤淋巴瘤的年轻患者均应定期于专业门诊进行评估，尤其是儿童患者，这样有助于他们早日回归正常的生活。2020年02月08日5358
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孙艺谋主治医师 北医三院 成形外科(整形外科) 前言：隆突性皮肤纤维肉瘤在全球范围内都属于罕见病之一，由于发病率低，人们对它的了解非常有限。在临床工作中我们发现，很多地方医院对此疾病的认识也存在一些不足，这导致隆突性皮肤纤维肉瘤被误诊误治，没有得到及时和有效地治疗，甚至加重了病情。所以在此特别介绍这个少见的疾病，希望能帮助到患者朋友。 隆突性皮肤纤维肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans，DFSP）是一种成纤维细胞皮肤肿瘤，在WHO间质肿瘤分类标准中属于中级恶性肿瘤。隆突性皮肤纤维肉瘤是恶性度较低的肿瘤，容易向周围和深方浸润，较少出现远处转移。 目前研究表明，90%以上的隆突性皮肤纤维肉瘤与基因突变有关，通过基因检测可以发现患者有染色体易位t（17;22）（q22;q13）。COL1A1基因和PDGF-β基因发生融合，形成环状染色体，表达产物为融合蛋白，其作为DFSP细胞结合位点，诱发肿瘤细胞形成。 隆突性皮肤纤维肉瘤好发于躯干部位，四肢次之。表现为缓慢增长的无痛性隆起或结节。它的边界一般是不清晰的，与皮肤关系密切。肿瘤会向深方浸润生长，侵犯筋膜、肌肉、骨膜甚至骨骼。由于临床表现不典型，隆突性皮肤纤维肉瘤经常被误诊为瘢痕疙瘩或者神经纤维瘤。B超和核磁可以给医生提供参考，但仍然精确度有限。对可疑病变进行病理活检是确诊的金标准。这要求临床医生有丰富的经验和警觉的意识，能够在众多患者中提炼出可疑病变。 一旦确诊为隆突性皮肤纤维肉瘤，应尽快进行治疗。手术切除是首选的治疗方案。根据最新的2020年NCCN隆突性皮肤纤维肉瘤临床指南，手术需要从肿瘤边缘向外扩大3cm切除，这样才能尽可能地降低复发概率。但同时，扩切后的缺损需要更高超的技术去填补和修复。 辅助放疗和靶向治疗主要用于少数没法手术切除或者发生远处转移的患者。目前靶向治疗的主要药物是伊马替尼，最新的研究表明，术前使用伊马替尼可以使肿瘤缩小，为手术切除降低难度。但不是所有的患者都对伊马替尼敏感，需要观察疗效。 通过大量的真实复发病例发现，如果首次治疗没有得到正规有序的治疗，隆突性皮肤纤维肉瘤极易出现复发。而糟糕的是，复发的肿瘤恶性度会明显增加，更易侵犯周围正常组织和出现远处转移，让二次治疗难度更大。所以说，隆突性皮肤纤维肉瘤首次诊治的规范性非常重要。 隆突性皮肤纤维肉瘤与瘢痕疙瘩、神经纤维瘤、其他肉瘤极为相似，特别容易被误诊而延误甚至错误治疗。2020年01月19日6415
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邓丹副主任医师 上海儿童医学中心 皮肤科 关键词：“毛母质瘤”、“拥抱”、“我们”[机智]被一个拥抱触动了一下。拥抱有许多种，这个来自患儿母亲。虽然只是切了个皮肤良性肿瘤，但家长还是会有种种担心，手术、麻醉、伤口、护理等等，难免焦虑紧张。当听说手术很顺利娃也安好，宝妈喜极而泣，问邓医森能否拥抱一下，邓医森笑嘻嘻地迎过去，熟料宝妈抱着不放了，邓医森只好说你好像应该抱你老公。此刻的医患关系，终于回归本真。顺便科普一下“毛母质瘤”，也叫“钙化上皮瘤”，是一种分化异常的良性皮肤肿瘤，教科书上说幼儿不多，实际我们接诊的大多是幼儿，容易误诊为蚊子块、血管瘤而进行不恰当的治疗，导致肿块越来越大，由于多发生在头面部而影响外观和健康。其实需要手术切除干净，病理检查确认。后续我们将进行专题科普。今日份：我们不再是我们，我们仍然是我们。相关链接：邓丹医生团队的号怎么挂？怎么挂号/预约上海儿童医学中心皮肤科的手术？守护皮肤健康，皮肤外科团队与您同行！业务简介：1.小儿皮肤外伤和疤痕修复，胎记（皮脂腺痣、疣状痣、先天性色素痣、毛母质瘤、太田痣、咖啡斑、婴幼儿血管瘤等）；2.皮肤良恶性肿瘤治疗（痣、脂溢性角化、日光性角化病、基底细胞癌、皮肤鳞癌、黑色素瘤、乳房外Paget‘s病、隆突性皮肤纤维肉瘤）和创面修复，烧烫伤疤痕、瘢痕疙瘩、外科术后疤痕、瘢痕癌的治疗；3.特需服务：皮肤注射美容（肉毒素除皱、玻尿酸充填、腋臭）、光电美容（祛斑、光子嫩肤、点阵激光）、皮肤微整形（埋线提升、脂肪充填）、瘢痕修复等；4.临床研究性治疗：先天性巨痣、泛发性疣状痣、汗孔角化症、遗传性大疱表皮松解症的外科治疗。邓丹医生团队门诊时间上海儿童医学中心（上海市浦东新区东方路1678号）周一上午皮肤外科/胎记特诊-国际诊疗部2号楼14楼，只能电话预约：021-38626141，021-38626142周二上午皮肤外科-特需1号楼（老门诊楼）2楼皮肤科周三上午疤痕专病-门诊1号楼（老门诊楼）2楼皮肤科特需门诊、专病门诊，可于“上海儿童医学中心皮肤科”、“上海儿童医学中心患者服务”公众号上预约复诊患者（或需要预约手术）可直接挂皮肤科普通号，找陈琢医生或程颖医生。皮肤科电话：021-38088100或021-38626161转分机89100上海国际医学中心（上海市浦东新区康新公路4358号）有医美要求的亲，周六可至上海国际医学中心医学美容科。（护士台：021-60236592，预约热线：021-60236000）2019年07月13日5228
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