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郭汉林主任医师 西安市中医医院 老年病科 腔隙性脑梗塞(腔梗)在40-60岁及以上的中老年人是非常多见的,实际上就是脑梗死中的一种,因其梗死面积很小(直径一般不超过2 - 5mm) 而得名,少数直径在10-20mm者称为大腔梗。目前认为主要病因为高血压导致脑内细小终末动脉硬化和阻塞,或因颈动脉里的粥样硬化软斑掉下来的微粒栓子进入脑部所致的动脉栓塞,引起深部脑组织的点状缺血、坏死和液化,并有吞噬细胞移走而形成的小窟窿,在CT或MRI 片子上所见到的一些小病灶,病变一般呈多发性。在高血压、糖尿病、高血脂、高粘度血症、高同型半光氨酸血症、高尿酸血症、肥胖、吸烟、凶酒和喜咸食者发病率更高。临床症状大多数比较轻或无症状而不易引起病人和医生们的警觉,很多病人常因其他原因做头部CT或MRI 检查时才被发现。有症状者表现为轻度的肢体无力、麻木、头晕、头痛、行走不稳、动作迟缓、记忆力下降,重症者可表现为偏瘫、咬字不清、吞咽困难或看物成双等症状,数年后丧失生活能力,长期卧床,最后可能死于肺部感染、营养不良和褥疮等并发症。我要向中老年朋友强调的是虽然腔梗大部分预后是良好的,但是少部分患者病情进一步发展后果也是可怕的。为了引起人们在日常生活中对腔梗的警惕,现介绍几种临床常见的腔隙综合症,提醒大家早预防、早发现、早就医、早治疗。1.纯运动性轻偏瘫 临床比较常见,出现对侧面部和上下肢无力,常常突然发病,数小时内进展达到病情的高峰,许多患者遗留受累肢体的笨拙或运动缓慢。2纯感觉性卒中 出现对侧偏身或局部感觉障碍,如麻木、烧灼或沉重感、刺痛、僵硬感,但很少有感觉缺失的体征,可分为短暂性脑缺血发作(TIA)、持续感觉障碍型、TIA后转为持续型。3共济失调型轻偏瘫 病变对侧偏瘫伴小脑共济失调,下肢重,以脚踝尤为明显,上肢轻,面部最轻,指鼻试验、跟膝胫试验、轮替动作均阳性。4构音障碍-手笨拙综合症 起病突然,症状迅速达高峰,有严重地构音障碍,、吞咽困难、对侧中枢性面瘫,同侧手轻度无力、笨拙。5 感觉运动性卒中 以偏身感觉障碍起病,再出现轻偏瘫。6 腔隙状态 多发性腔隙累及双侧椎体束,出现严重的精神障碍、痴呆、假性球麻痹双侧椎体束正类帕金森综合症和尿、便失禁等。预防保持良好的思想情绪,养成规律的生活习惯,科学的运动,健康的生活方式可以使我们患腔梗的风险降到最低,或使腔梗进一步发展的环节终止,因此,预防该病及防止再发十分重要。在日常的生活中应注意:饮食保健、禁吸烟、少饮酒、合理运动、规律生活,保持乐观的生活态度,定期检查心脏、血管、血脂等,并对异常情况及时合理治疗。由于神经功能损害后的恢复有其自然规律,肌肉力量、感觉、语言等功能障碍的恢复快慢依脑损害的严重程度不同而异,大多数在病后两周至半年内逐渐恢复,病人、家属必须了解这些知识,从而树立起战胜疾病、恢复自我的耐心、信心和毅力。腔隙性脑梗塞的发病主要与高血压、动脉粥样硬化、高血脂、高血糖、血液高凝状态等有关,因此对以上疾病应及时予以治疗。口服阿司匹林, 阿斯匹林肠溶片由于个体差异,目前已经有47%的人群对阿司匹林抵抗,服用没有效果,有的患者长期服用仍然脑梗塞复发,而且长期服用阿司匹林造成了胃出血,这部分需要选用氯比格雷或用中药替代。目前我国脑梗塞复发率是国际平均水平的2-3倍,就是因为二级预防不成功,因此树立正确的二级预防观念非常重要食疗方剂 1.黑木耳6克用水泡发,加入菜肴或蒸食。可降血脂、抗血栓和抗血小板聚集。2、芹菜根5个,红枣10个,水煎服,食枣饮汤,可起到降低血胆固醇作用。 3.吃鲜山楂或用山楂泡开水,加适量蜂蜜,冷却后当茶饮。若腔隙性脑梗塞后遗症并发糖尿病,不宜加蜂蜜。 4.生食大蒜或洋葱10-15克可降血脂,并有增强纤维蛋白活性和抗血管硬化的作用。 5.腔隙性脑梗塞后遗症病人饭后饮食醋5-10毫升,有软化血管的作用。食疗禁忌 1.忌高脂肪、高热量食物:若连续长期进食高脂肪、高热量食物,可使血脂进一步增高,血液粘稠度增加,动脉粥样硬化斑块容易形成,最终导致腔隙性脑梗塞后遗症复发。忌食肥肉、动物内脏、鱼卵等;少食花生等含油脂多、胆固醇高的食物;忌用或少用全脂乳、奶油、蛋黄、肥猪肉、肥羊肉、肥牛肉、肝、内脏、黄油、猪油、牛油、羊油、椰子油;不宜采用油炸、煎炒、烧烤烹调。2、忌肥甘甜腻、过咸刺激、助火生痰之品,少甜味饮品、奶油蛋糕的摄入;忌食过多酱、咸菜等。3.忌生、冷、辛辣刺激性食物:如白酒、麻椒、麻辣火锅等,还有热性食物如浓茶、绿豆、羊、狗肉等。2011年08月16日 39344 7 11
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倪卫兵主任医师 南通市中医院 心血管内科 腔隙性脑梗死的分类及分层诊断_郑州大学附二院神经内科_|李建章|- 腔隙性病变多见,一般包括腔隙性脑梗死、微出血及动脉周围间隙,前二者为小血管病变所致,后者是由于脑动脉硬化等,导致动脉周围间隙扩大。这些病变随着年龄增长而增多。就小血管病变而言,脑小血管病变包括腔隙性脑梗死、微出血和白质疏松,据磁共振检查发现:60岁年龄组小血管病变发生率为6%~7%,80岁年龄组则上升到28%。这些病变也随着影像学检查技术的发展,检出率不断增高。 腔隙性梗死(lacunar infarct)主要是大脑半球深部白质和/ 或脑干的微小动脉透明变性、深穿支动脉闭塞,导致局部脑组织缺血、坏死和液化而形成。腔隙性脑梗塞主要依据影像学检查或尸检诊断,单靠临床来确诊是困难的。病灶多见于大脑深部白质、基底节及脑干,呈不规则圆形、椭圆形,多为3~4mm,小者0.2mm,大者15~20mm。有关资料显示:腔隙性梗塞约占全部卒中患者的10%~31%,而静态腔隙性梗塞患病率约11%~24%;种族上白种人腔隙性梗塞患病率为13.4/10 万,东方人(日本、韩国、中国)、西班牙人、黑人和混血儿等则可能更高。 腔隙性脑梗死常认为是无症状性的,不少文献提及无症状性腔梗,长期以来未予以足够重视,其实所谓的无症状性腔梗也并非就完全没有临床症状,且至今未见对腔梗做进一步的分类及分层分析,本文试图对此作一探讨。 腔梗主要依据影像学诊断,因此易据病灶数目、部位、大小等进行分类。按病灶数目可分为单发、多数及多发;按病灶部位可分为基底节区、桥脑、小脑等许多部位,但临床观察发现同一腔隙综合征可由不同部位的病变所致,同一部位病灶也可导致不同种类的腔隙综合征[1],非常复杂。从临床实际应用价值上,应主要按临床表现来分类或分层。这里我们将腔梗分为4类8个层次。1 单纯性无症状性腔梗 诊断依据:① 影像学检查发现有单发或少数腔梗病灶;② 病人无任何主观症状;③ 检查无阳性体征。临床见于单发或少数腔梗病灶的病人,机制是病灶分布在脑静止区。这与目前文献中把临床上缺乏卒中病史、缺乏相应的神经系统症状和体征、经头颅CT、MRI或尸体解剖检查,发现有脑腔梗病灶的患者称为“无症状性腔梗”相一致。值得注意的是,病人要与同龄人相比。2 症状性功能性腔梗 有一般临床功能性异常症状,神经系统检查可无或仅有可疑的异常,但无系统的定位体征,可进一步分为两种亚型:2.1 多发性腔梗型 诊断依据:① 临床表现为头晕、头脑不清醒感、记忆力下降、肢体麻木、乏力、睡眠障碍等;体检可能发现吸吮反射弱阳性,腱反射偏于活跃;采用智能量表等检查,发现有一定程度的认知能力降低等;② 影像学检查脑部的多发性腔梗,伴或不伴轻度脱髓鞘改变;③ 排除可能的特殊原因,肯定二者的相关性。研究认为幕上白质腔梗可能会导致轻微的神经心理障碍。冯树涛报告“无症状脑梗死”患者21.3%伴有轻度认知障碍[2-3]。认知障碍的原因尚不清楚,可能与多发性“无症状腔梗”、脑血流降低、脑轻度萎缩有关;在运用磁共振质子波谱(1H-MRS)检查发现,腔梗患者存在神经代谢产物降低,N-乙酰-天冬氨酸/肌酸率较低,这种减少可导致认知功能降低。2.2 微出血型 诊断依据:①有多发腔梗,伴或不伴轻度脑白质脱髓鞘;②多发性微出血;③有脑功能损害症状,无系统性定位损害体征。 脑内微出血是以微小出血为主要特点的一种脑实质亚临床损害,是脑内微小血管病变的标志。磁共振T2 加权梯度回波成像( GRE-MRI)及磁敏感加权成像(SWI)能很好的显示脑内微出血。这种出血位于微血管周围,是由于含铁血黄素沉积,在GRE序列表现为局灶性(常为点状)低信号病灶(图1)。这种出血的机制可能是直接的微量出血,也可能是血液通过病变血管的漏出[4]。 腔隙性脑梗死与脑微出血同属微小血管的病,二者可以共存。在多发性腔梗患者中,脑微出血发生率约为68%。二者的发生率呈正相关,二者的病灶分布也大致相同,均在皮质下、基底节、丘脑、桥脑等区域广泛分布。多发性腔隙性脑梗死可引起认知缺陷和脑机能障碍,脑微出血也同样可引起,且与微出血的数目存在一定关系,随微出血数目增加,患者认知缺陷和机能障碍逐渐加重,并认为这些功能障碍与额叶和基底节区组织损害有关,是由于破坏了额叶皮层下的联络纤维。3 症状性器质性腔梗 诊断依据:① 急性起病;② 影像学见脑重要结构区发生腔梗,包括单发的,或多发性腔梗中具有责任病灶的腔梗,伴或不伴白质脱髓鞘;③ 临床表现为局限性轻度神经系统症状和体征,如累及内囊、丘脑、尾状核、脑干等部位的某些腔梗病灶。 1965年Fasher曾提出21种腔隙梗死综合征,近年来临床发现已远不止这21种,可分出更多类型,且同一部位病灶可引起不同症状,不同部位病灶又可引起相同症状。这种分法好处是“细”,但临床表现复杂、多变,难以对号入座,临床应用不便,因此可统称为《症状性器质性腔梗》,它表明定性为腔梗,症状为器质性损害,有症状有体征,在不能明确分类时可采用这一名称,正如临床上常采用《脑干梗死》或《后循环缺血》一样。但对有确切定位意义的诊断名称仍可采用某种Fasher分类名称,正如脑干梗死可命名包含脑干各部位的缺血性病变,但对有明确定位意义的《小脑后下动脉血栓形成》、《基底动脉尖综合征》等仍可更准确命名。 4 皮质下动脉硬化性脑病 即Binswanger(BD)病。指影像学表现为:① 多发性腔梗;② 中、重度(多为重度)白质脱髓鞘;③ 脑萎缩;④ 脑室扩大(图2)。从影像学上呈皮质下动脉硬化性脑病样表现,但我认为还不能完全与BD等同。因BD有一定的临床诊断标准,单纯多发腔梗伴白质脱髓鞘等影像学表现不一定完全符合BD临床诊断要求,但其发展最终倾向是向BD发展,因此对影像学表现为多发性腔梗伴严重白质脱髓鞘者,临床可进一步分为两种亚型:4.1 分类4.1.1 皮质下动脉硬化性脑病型 该病目前临床无统一诊断标准,综合各家意见除影像学表现外,临床诊断要求可概括为:① 有脑血管病危险因素及全身性血管疾病的中老年人;② 慢性起病,进行性发展,多呈阶梯式渐加重;③ 有卒中发作史;④ 有因多次卒中而累积的神经系统损害体征(在数月或数年内累积出现的弥漫性或局限性神经损害体征)。如偏瘫等锥体束损害,帕金森病、肌张力障碍等锥体外系损害,假性球麻痹等;⑤ 不同程度的认知功能障碍,以近记忆力障碍、意志缺乏、构音障碍、情感改变等皮质下损害重,并以陷窝性痴呆为特征,皮层高级功能障碍相对较轻;⑥ 排尿障碍;⑦ 步态障碍。4.1.2 可疑皮质下动脉硬化性脑病型影像学表现明显,临床症状及体征不完全具备者,可暂定为该型。4.2 分类及分层诊断的意义4.2.1 把腔隙性脑梗死与临床表现有机的结合起来,把功能性腔梗引进来,取消了笼统的、不完全符合事实的“无症状性腔梗”。4.2.2 分类诊断名称能反映腔隙性脑梗死的临床逐级严重程度,分类级别越高病情越重,明确反映腔梗发展规律。4.2.3 把腔隙性脑梗死与其伴发的危险因素联结起来,综合考虑。4.2.4 方便于临床应用。参考文献[1]王维治,孙 威,王化冰.腔隙性梗死综合征的临床特点.中华神经医学杂志,2002,1(1):73-75[2]Van Zandvoort M.J.E,Van Der Grond J,Kappelle L.J,DeHaan E.H.F. Cognitive deficits and changes in neurometabolites after a lacuna infarct. J. NEUROL,2005,252(2):183-190[3](冯树涛.无症状脑梗死与认知功能的关系.中国实用神经疾病杂志,2006,9(3):36-37)[4]赵 海,肖新兰.脑微出血的研究进展.山东医药,2008,48(1):141-1422010年05月21日 18853 6 5
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宇汝翠副主任医师 安徽省立医院 中医科 一、概念腔隙性脑梗塞是脑梗塞的一种特殊类型,是在高血压、动脉梗化的基础上,脑深部的微小动脉发生闭塞,引起脑组织缺血性软化病变,其病变范围一般为2-20毫米,其中以2-4毫米者最为多见。临床上患者多无明显症状,约有3/4的患者无病灶性神经损害症状,或仅有轻微注意力不集中、记忆力下降、轻度头痛头昏、眩晕、反应迟钝等症状,该病的诊断主要为CT或MRI检查,而多发性的腔隙性脑梗塞,可影响脑功能,导致智力进行性衰退,最后导致脑血管性痴呆。因脑动脉的深度穿支或其分支动脉闭塞引起直径为2-20mm(有的书上是5-15mm)的小梗塞。大于15mm者为巨腔隙,甚者可达25mm,2个或2个以上为多发性,梗塞灶多位于脑深部,如大脑白质、内囊、基底节、丘脑、脑干和小脑等处,头颅CT在病后8~11天检查较适宜。二、临床症状临床症状一般较轻,除少数外,大多发病缓慢,12~72小时达到高峰,部分病人有短暂缺血发作史。临床症状与腔梗灶的大小和部位有关,常见有下列几种类型:(一)纯运动性卒中:表现为面、舌、肢体不同程度瘫痪,而无感觉障碍、视野缺失、失语等。病灶位于放射冠、内囊、基底节、脑桥、延髓等。(二)纯感觉性卒中:患者主诉半身麻木,受到牵拉、发冷、发热、针刺、疼痛、肿胀、变大、变小或沉重感。检查可见一侧肢体、身躯感觉减退或消失。感觉障碍偶可见越过中线影响双侧鼻、舌、阴茎、肛门等,说明为丘脑性病灶。(三)共济失调性轻偏瘫:表现为病变对侧的纯运动性轻偏瘫和小脑性共济失调,以下肢为重,也可有构音不全和眼震,系基底动脉的旁正中动脉闭塞而使桥脑基底部上1/3与下1/3交界处病变所致。(四)感觉运动性卒中:多以偏身感觉障碍,继而出现轻偏瘫。为丘脑后腹核并累及内囊后肢的腔隙性梗塞所致。(五)构音不全笨拙综合征:患者严重构音不全,吞咽困难,一侧中枢性面舌瘫,该侧手轻度无力伴有动作缓慢,笨拙(尤以精细动作如书写更为困难),指鼻试验不准,步态不稳,腱反射亢进和病理反射阳性,病灶位于桥脑基底部上1/3和下2/3交界处,也可能有同侧共济失调。三、治疗该病的治疗,基本上同脑血栓形成,应积极治疗高血压,尤为病史中已有过腔隙性梗塞者需要防止复发,同时应注意压不能过快过低。(一)急性期:以尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复为原则。1.缓解脑水肿:梗塞区较大严重患者,可使用脱水剂或利尿剂。2.改善微循环:可用低分子右旋糖苷,能降低血粘度和改善微循环。3.稀释血液:①等容量血液稀释疗法:通过静脉放血,同时予置换等量液体;②高容量血液稀释疗法:静脉注射不含血液的液体以达到扩容目的。4.溶栓:①链激酶。②尿激酶。5.抗凝:用以防止血栓扩延和新的血栓发生:①肝素,②双香豆素。6.扩张血管:一般认为血管扩张剂效果不肯定,对有颅内压增高的严重患者,有时可加重病情,故早期多不主张使用。7.其他:本病还可使用高压氧疗法,体外反搏疗法和光量子血液疗法等。(二)恢复期:继续加强瘫痪肢体功能锻炼和言语功能训练,除药物外,可配合使用理疗、体疗和针灸等。2010年02月20日 19708 0 0
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