系统性红斑狼疮

不知道蝶友们有没有经常听到身边小姐妹提到HPV疫苗接种呢？在“九价四价、价价难求”的今天，接种HPV疫苗依然是广大小姐姐关心的话题。蝶友们可能会产生这样的疑问，狼疮患者可以接种HPV疫苗吗？答案来啦！2019年欧洲抗风湿联盟的指南提到[1]，狼疮患者能够接种HPV疫苗，并鼓励处于稳定期的狼疮患者接种HPV疫苗。SLE患者为什么要接种HPV疫苗？HPV的全称叫做人乳头瘤病毒，它是一种小双链DNA病毒，能够感染皮肤、黏膜、口腔、生殖器。HPV的基因型复杂多样，大致可以分为高危型和低危型，其中高危型HPV是导致女性患上宫颈癌的重大危险因素。我们都知道，SLE具有“重女轻男”的坏脾气，它主要攻击对象是20~40岁的年轻小姐姐，其次，SLE患者常伴随着自身免疫系统紊乱，因此SLE患者感染HPV病毒的风险也高于普通女性。这可不是互助君在危言耸听，有多项研究可以证明。一项来自巴西的研究指出，SLE患者中18~25岁的年轻患者更容易感染HPV[2]，我国学者也指出，SLE感染HPV的风险较普通人增加，SLE患者中HPV感染的概率为12%~30%，感染至少一种高危型HPV的概率为10.6%[3]。同时，SLE患者感染HPV的因素分析指出，抗疟药（如羟氯喹）用药史、累积环磷酰胺剂量均是影响SLE感染HPV的危险因素，说明免疫抑制剂的使用也会增加HPV感染的风险。接种疫苗是预防感染性疾病的最主要工具之一，因此推荐SLE患者进行HPV疫苗接种。SLE患者接种HPV会影响狼疮病情吗？可能有的蝶友会担心，接种了HPV疫苗后会导致狼疮病情加剧或者复发。其实蝶友们不必过度担忧，因为目前学术界的研究显示，尽管SLE患者接种HPV疫苗后会有复发的风险，但大致上认为是安全有效的。详情可见下面文献截图[4]。接种HPV疫苗需要注意哪些？蝶友们注意啦，虽然说鼓励大家接种疫苗，但我们都知道，接种疫苗并非小事，做好下面这几点，才能够更加安全有效哦。1.正确评估病情当蝶友们有意愿进行HPV疫苗接种时，最好咨询主治医生，评估病情，看是否适合接种。一般推荐SLE患者在狼疮稳定期接受接种，即SLEDAI指数处于0~4分（悄悄说一句，过往的这篇文章提到了SLEDAI指数，蝶友们可以点击下方蓝字了解哦）原来，我是这样被确诊为SLE的......2.避开免疫抑制剂使用期疫苗发挥作用的机制是通过注射灭活病毒，刺激机体，使免疫细胞--B细胞产生相应抗体，而免疫抑制剂的使用会影响疫苗的接种效果，因此蝶友们最好在使用免疫抑制剂前或停药6个月以上进行接种[5]，尤其是使用针对B细胞的生物制剂，如贝利尤单抗、泰它西普等。3.选择正规的接种中心如今HPV疫苗紧缺，网上有些不良机构会打着“代约疫苗”的幌子招摇撞骗，之前互助君就看到有小姐姐被骗，所以蝶友们需要擦亮双眼，谨慎选择。根据互助君的经验，线上预约HPV疫苗经常处于缺货的状态，建议蝶友们可以咨询当地的妇幼保健院或者附近的街道卫生所疫苗到货情况进行预约，可能成功率会更高哦。4.规范接种HPV接种的副作用主要有注射部位出现红斑、疼痛、肿胀、乏力、肌痛等，同时还可能会出现昏厥，因此建议蝶友们接种后留院观察15min再离开，中途一旦出现不适，要立即告知医生。

激素在系统性红斑狼疮（SLE）治疗中发挥着至关重要的作用，但同时蝶友们也存在一定的顾虑：担心长期使用大剂量激素带来的不良反应，但若不加大激素剂量，又担心病情复发。SLE患者如何科学减激素？停、减得当，才能掌握“命运”。想要掌握“命运”，就离不开专业知识的保驾护航，2020年以来，关于SLE激素疗法的探讨越来越多，无论是时隔十年再次更新的《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》，还是《2020中国红斑狼疮患者生存质量白皮书》调研以及其他相关研究都为激素减量的探讨注入新鲜血液。接下来，小编就为大家分享激素减量的“新见解”。图片来源：摄图网正版图库病情平稳后为什么要减激素？目前糖皮质激素（GC，以下简称激素）仍是SLE患者的主要治疗方式之一，《2020中国红斑狼疮患者生存质量白皮书》显示，超过九成以上的蝶友们接受过激素治疗，其次为抗疟药、免疫抑制剂和生物制剂等多种药物。图片来源：《2020中国红斑狼疮患者生存质量白皮书》对于激素，我们是又恨又爱。虽然激素对于我们的疾病治疗起了很重要的作用，但长期、大剂量的激素治疗也会产生许多潜在的不良反应，比如体型改变、骨质疏松、糖尿病、高血压、脱发、激素脸等，其他还包括电解质紊乱、月经紊乱等。激素是一把双刃剑，有利也有弊，用得好是治病，用不好是致病。对于病情反复的蝶友，加大激素用量可能会增加不良反应的发生风险以及激素减停难度。准确把握激素的使用剂量是SLE治疗过程中至关重要的一步。当然，治疗过程中医生也会根据患者的情况，在病情持续稳定的基础上逐渐减少激素用量，以减少激素带给我们的副作用。SLE如何正确进行激素减量？当病情已经持续稳定了一段时间后就可以考虑减激素。根据《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》，使用激素时应根据疾病活动度、激素不良反应发生情况对剂量进行调整并确定减、停药的时机，减量过程必须逐步而缓慢，避免突然停药。每次使用激素量都像在下一个台阶，逐步而有规律的进行。原则及用法如下：轻度活动性：一般不需要采用激素治疗。当羟氯喹或非甾体抗炎药不能控制病情时，可考虑使用小剂量激素（泼尼松≤10mg/d或等效剂量的其他激素）来控制疾病。中度活动性：推荐使用中等剂量的激素（0.5~1mg/kg/d）泼尼松或等效剂量的其他激素进行治疗，可联合使用免疫抑制剂，以减少激素的累积使用剂量，降低不良反应的发生风险。重度活动性：推荐使用标准剂量的激素（1mg/kg/d泼尼松或等效剂量的其他激素）联合免疫抑制剂进行治疗，待病情稳定后调整激素用量。病情严重的蝶友必要时可使用激素冲击治疗。病情长期稳定的蝶友们可尽早开始考虑激素减量。激素的减量是一个缓慢的过程，减量期间如果出现一些异常情况，比如感染，可以考虑增加激素来缓解这些症状。在减量后密切观察自身身体状况，如果感觉病情不稳定或容易反跳，可以考虑不再继续减量。什么样的激素减量才算成功？什么样的激素减量才算成功？去除复发和反跳因素后，SLE患者的病情在减量后仍保持稳定才算成功，否则就意味着失败。一开始，病情严重的蝶友会非常听医生的话，积极使用激素冲击治疗，可当病情稳定了，便开始大量减少激素剂量或擅自停掉激素。其实在病情稳定的情况下，短期内不用激素不会复发得那么快，蝶友们也不会感到身体有什么不舒服，但这不代表疾病没有进展。如果治疗期间出现用量随意减少或停止的情况，那么势必会引起反跳。而病情反复会使治疗变得更加困难。目前专家的共识是，将SLE病情控制在临床缓解的理想状态，如果无法实现临床缓解，那么也应将病情活动度控制在最低疾病活动水平，减少复发和药物不良反应。复发是SLE患者常见的临床特点，研究显示，SLE患者4年内总复发风险为60%。所以，减激素切不可急于求成，否则就会反受其害。无论是治疗过程中，还是在稳定期内，都应尽力避免出现这种情况，所以大家还需按照医生的指导正确使用，药物的增减还需遵照医嘱执行。

系统性红斑狼疮（SLE）是一种常见的以多器官炎症和损害为特点，伴有自身抗体阳性的自身免疫性疾病，临床表现多样。每个独立的危险因素如基因、环境因素或表观遗传，都有可能对免疫细胞和局部组织细胞产生影响导致发病。多种因素会通过影响免疫细胞和局部的组织细胞，参与SLE发生发展。已知紫外线照射会诱发SLE的皮疹。最新研究发现SLE皮疹部位的中性粒细胞能迁移到肾脏，扩大炎症。紫外线是研究最多的环境因素之一，可诱发大多数SLE的皮疹。Skopelja-Gardner[1] 的最新研究发现，中性粒细胞不仅在皮肤局部引起炎症，随后也会迁移到其他器官如肾脏中，促发炎症反应，提示中性粒细胞可将皮肤的紫外线暴露这一危险因素扩散至其他脏器。在SLE中，诸多细胞如淋巴细胞，浆细胞样树突状细胞（plasmacytoiddendriticcells,pDC）和中性粒细胞聚集在皮肤，共同参与了局部的免疫反应。这些反应包括产生各种细胞因子（如IFN）和趋化因子，或通过细胞毒作用杀死角质细胞等；其次，活化的中性粒细胞能形成中性粒细胞胞外陷阱（NETs）进一步扩大炎症反应进程；同时，入侵的单核细胞向炎性表型极化，伴随着吞噬凋亡细胞的能力下降，导致凋亡物质如自身抗原的释放增加，介导组织损伤。然而，已有一些证据表明自身免疫反应并不是导致SLE皮肤炎症的直接原因。角质细胞（局部组织细胞）可以通过产生细胞因子导致皮肤炎症的发生。已在亚临床SLE患者的皮肤活检样本中检测到能产生IFN-κ的角质细胞；相应的，标本中并没有固有免疫细胞和适应性免疫细胞的浸润。这一发现强调了在自身免疫器官损害中局部组织细胞的重要性，并突出了“器官免疫”的概念。如果在皮肤中，角质细胞不能对环境因素应答而产生过多的细胞因子，那么局部的免疫反应可能不会发生。在最新研究中，Skopelja-Gardner和同事们证明了紫外线可以诱导皮肤的炎症反应，并扩散到肾脏引起肾小球肾炎。该研究首次证明了两个独立器官间的细胞交换，对解析SLE的多器官损害意义重大。研究人员发现在野生型C57BL/6J型（B6）小鼠中，暴露于紫外线后24小时内，在皮肤和血液中有大量依赖于IL-17A的中性粒细胞增加，该过程伴随着各种基因的表达增加，包括皮肤中的炎症介质（IL-17A，G-CSF和IL-1β）、肾脏中介导肾小球损害的相关分子（肾脏粘附分子VCAM1和E-选择素，趋化因子CXCL12，中性粒细胞相关标志物S100A9）以及涉及肾小管损伤的分子（S100A6、中性粒细胞明胶酶-相关脂质钙蛋白NGAL和甲型肝炎病毒细胞受体1HAVcr-1）等。此外，研究者还观察到：紫外线照射会导致一过性蛋白尿和尿蛋白与肌酐比率增加，提示该过程涉及肾脏损伤。然后，研究人员使用了基因工程小鼠模型和光激活谱系方法，追踪了中性粒细胞迁移到肾脏的过程。在肾脏中发现了暴露在紫外线下的皮肤中的中性粒细胞，主要聚集在肾小管周围、血管周围区域和一些肾小球中。迁移的中性粒细胞表达CXCR4与细胞间粘附分子1（ICAM1），在肾脏局部足细胞和肾小管上皮细胞产生的趋化因子CXCL12的吸引下，趋化到肾脏局部。图1|紫外线介导的中性粒细胞从皮肤迁移到肾脏。在小鼠暴露于紫外线(UV)光后，皮肤中的中性粒细胞亚群上调CXCR4或细胞间粘附分子1(ICAM1)的表达，并通过逆向迁移进入循环并迁移到肾脏，在那里它们导致粘附分子、趋化因子和与肾损伤相关的分子的上调。虽然其他的炎性细胞也可能会通过组织间迁移参与从皮肤到肾脏的炎症扩大过程，但是不像中性粒细胞迁移那样迅速。但目前尚不清楚为何肾脏局部有CXCL12的表达增加，也不清楚为何中性粒细胞没有迁移到肺部等其他组织器官。值得注意的是，中性粒细胞从皮肤到肾脏的迁移还依赖于粒细胞集落刺激因子G-CSF。阻断G-CSF伴随的是肾脏中黏附分子（VCAM1和E-选择素）、炎症介质（IL-1β）和组织损伤（NGAL和HAVcr-1）等分子mRNA的表达下降。但是也有研究报道G-CSF可以通过扩增调节性T细胞即Treg细胞，减轻狼疮肾炎的病情[2]；因此，关于G-CSF在狼疮中的作用仍存在争议，阻断这种细胞因子对SLE的治疗价值需要更多的研究。SLE患者外周血有增多的低密度粒细胞群（low-densitygranulocytes,LDG）。在Skopelja-Gardner的研究中证实了：暴露于紫外线的狼疮小鼠外周血中也存在相似表型的中性粒细胞（即CXCR4hiICAM1hiCR1lo）。因此，SLE患者持续暴露于紫外线是否引起了外周血中LDG的增加仍不清楚，但这是一个值得研究的思路。结 语中性粒细胞的转移将“战火”从一个“战场”--皮肤，引燃到另一个“战场”--肾脏，这是一项令人兴奋的实验发现。实际上，“着火”的中性粒细胞不止从皮肤转移到肾脏，很可能还会转移到其他器官。因此，当我们试图去解析SLE多器官损害的机制时，我们需要想到一个脏器如何影响另一个脏器，了解这些“异常联系”才能从一定程度上更好的帮助到患者。

系统性红斑狼疮经过规范、有效的治疗后，大多数患者病情可以得到较好的控制，药物也可以逐渐减量甚至停用。但对于常用的激素来说，能不能停用却又存在很多的争议。我个人认为，激素是可以停用的，我也有部分病人已经做到了零激素。但是，能不能停用激素必须要专业医生的指导。因为停用激素的后果主要是担心会造成红斑狼疮再次复发。那什么情况下可以停用激素呢？我建议患者在病情完全缓解，各项指标正常（自身抗体不一定能转阴），激素用量很小（2.5毫克-5毫克/日），持续半年以上，可以考虑停用激素。但不是全部药物都停，应该继续服用免疫抑制剂（如羟氯喹、甲氨蝶呤或者吗替麦考酚酯等等）。同时，停用激素后必须观察临床症状的出现和定期复查相关指标（大家可以参考我的文章：《狼疮复发应重视！》）。一旦有复发的迹象，需要专科医生重新评估治疗方案。

作者：田新平1,2，李梦涛1,2，曾小峰1,2单位：北京协和医院 1风湿免疫科，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，2疑难重症及罕见病国家重点实验室，风湿免疫病学教育部重点实验室通信作者：曾小峰文章来源：本文拟刊登于《协和医学杂志》2022年2期基金项目：国家重点研发计划；北京市科学技术委员会资助项目；中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目从我国系统性红斑狼疮的诊治现状寻找可能的解决方案——来自《中国系统性红斑狼疮发展报告2020》的启示作为常见慢性系统性风湿免疫病的代表，系统性红斑狼疮（SLE）是一种青年女性高发、慢性、系统性自身免疫性疾病，以患者血液中存在大量自身抗体和多器官受累为突出临床特征，以疾病缓解与复发交替为病程特点，临床表现复杂、异质性强，易造成如肾脏、血液及神经系统等重要脏器损害，是一种严重威胁我国国民健康的重大慢性疾病。我国SLE的患病率约为30/10万～70/10万[1]，居世界第二位。据此估算，目前我国约有100万SLE患者，SLE已成为我国常见的自身免疫性疾病之一[2]。但由于我国风湿免疫科学科成立较晚，风湿免疫科专科医生数量严重不足，广大基层医生对SLE的诊断和治疗认知不足，造成我国SLE治疗的规范化程度不够，加之公众既存在“谈狼色变”的现象，又较多对疾病治疗的依从性差，使疾病长期处于活动状态，导致受累脏器的不可逆损伤以及脏器损害的长期累积，最终造成患者死亡率高。近期，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（NationalClinicalResearchCenterforDermatologicandImmunologicDiseases，NCRC-DID）发布了我国第一个SLE发展报告——《中国系统性红斑狼疮发展报告2020》（下文简称“发展报告”），该发展报告是NCRC-DID与国家风湿病数据中心（CRDC）共同发起、组织编纂，本着“摸家底、找差距、定方向、促发展”的宗旨，全面展现了我国SLE最新的流行病学资料、临床特征、疾病诊治、学科资源和建设现状，揭示了我国SLE诊治中面临的机遇和挑战，并对学科未来的发展前景进行了展望，旨在为国家卫生管理部门制订卫生政策与资源配置提供依据，为提升我国风湿免疫病专科医务人员的SLE规范化治疗水平和医疗质量提供参考，为普及大众对SLE的科学认知和防治提供指导。从这份发展报告中，既看到了我国风湿免疫病的现状以及存在的重大问题与挑战，也从中找到了现存问题的可能解决方案。1.我国SLE患者的临床特点我国SLE患者呈现出“人口众多、病情重、疾病负担重、合并症发生率高、对生育造成严重影响”的特点。2009年，北京协和医院风湿免疫科牵头建立了“中国系统性红斑狼疮研究协作组（CSTAR）”，通过覆盖全国的注册平台，对我国SLE患者的流行病学特征进行了“摸底”。来自CSTAR的数据显示，我国SLE患者的平均发病年龄为30.7岁，女性与男性患者比例高达12∶1[3-4]，诊断时的平均年龄为31.6岁，其中年龄＜18岁的患者占比4.58%，18～40岁占比79.56%；受教育水平低、当地医疗水平差、日晒时间长以及居住在中国南方的患者疾病严重程度更高[5]。我国SLE患者肾脏受累（45.02%比27.9%）、血液系统异常（37.2%比18.2%）发生率均显著高于欧洲患者；我国SLE患者肺动脉高压和间质性肺疾病的发病率分别为3.8％和4.2％，亦均显著高于欧洲患者[6]。此外，我国男性SLE患者较女性患者病情更重，疾病活动度评分更高，肾脏病变、血管炎和神经精神狼疮的发生率均高于女性患者，且男性患者合并症的发生率更高，生存率低于女性，预后更差[7]。SLE还给患者及其家庭带来了沉重的经济负担。CSTAR数据显示，患者每月用于疾病的支出多在1000～5000元，其中药费占比59.49%，居第1位；检查费占比19.07%，居第2位。而我国49.45%的SLE患者无固定工作，收入无保障；38.69%的患者家庭月收入为3001～6000元，25.64%的患者家庭月收入为3000元及以下，91.15%的患者认为当前的治疗费用给自己造成了负担。此外，75.82%的患者认为当前的健康状况或多或少地影响了他们的社会活动，52.46%的患者认为患病使其丧失了吸引力或自信，甚至27.01%的患者表示患病后遭到了歧视，许多患者因为疾病失去了工作机会，甚至失去了组建家庭、孕育下一代的机会。中国香港地区一项针对105例SLE患者的横断面研究显示[8]，患者在SLE确诊的最初2年内即出现了工作障碍，患病5年后工作残障的累积发生率为36％；即使在疾病缓解10年后，仍有37％的患者由于疾病造成的直接或间接后果而丧失了工作能力，部分患者曾因患病而被就职单位辞退，一些患者由于患病而无法就业。除经济负担外，SLE的合并症给患者带来的负担同样很重。来自CSTAR的数据显示，0.84%的患者出现脑卒中，0.80%的患者出现脆性骨折，1.17%的患者发生缺血性骨坏死（包括骨梗死和股骨头坏死），0.85%的患者合并冠心病（其中38.33%的患者发生心肌梗死，61.67%的患者出现心绞痛），0.69%的患者发生恶性肿瘤。CSTAR的数据还显示，我国SLE患者不良妊娠结局的总发生率为10.89%，远高于北京地区普通人群的6.6%；22.32%的SLE患者发生早产，而北京地区普通人群早产的发生率仅为5.3%[9-10]；5.56%的SLE患者由于疾病和产科异常进行引产。此外，34.85%的SLE孕妇以非自然分娩的方式终止妊娠。从这些数据可以看出，我国SLE患者的胎儿丢失率和妊娠并发症发生率高于普通人群。2.我国SLE管理现状与存在的问题多项针对SLE患者的调查结果显示，我国SLE患者对疾病相关知识了解不足，缺乏获取疾病知识的正确途径，对治疗药物相关知识认知不足的现象较为突出。一项针对SLE患者服药相关知识和行为认知的调查结果显示[11]，仅42%的患者对SLE疾病知识回答全部正确，仅17%的患者对SLE日常护理知识回答全部正确。SLE患者对疾病认知不足的另一突出表现是不能对自身的疾病状况做出正确评估，14.5%的患者难以对自己当前的疾病轻重情况作出判断，即使疾病处于稳定或缓解状态，也仅有30%的患者认为自己的身体状况较好。由于SLE临床表现多样，缺乏特异性，因此大多数患者不能正确选择就诊科室，加之部分临床医生对SLE缺乏足够的认识，从而导致患者得不到及时诊断，在一定程度上造成诊断延误。2008年的一项多中心调查研究表明，我国SLE患者首次就诊选择风湿免疫科的比例仅为35.3%，患者从出现SLE临床症状至明确诊断的中位时间为0.5个月，23.7%的患者需1年以上时间才被确诊。风湿免疫病专科是我国内科学中成立最晚的专科，许多医院，尤其是基层医院尚未设立风湿免疫病专科，风湿免疫病专业知识普及率低。因此，一些临床工作者，尤其是基层医务人员，对SLE的临床特点、诊断、药物、疗效评估、预防管理等存在认知不足和滞后，加之无法进行相关实验室检查，致使误诊、漏诊现象严重，尤其是早期SLE的诊断率低，使患者错过了最佳治疗时间。一项针对225名社区全科医生的调查研究显示[12]，社区医生对SLE疾病相关知识回答的总体正确率仅为47.0%，SLE诊断的回答正确率仅为28.3%，SLE治疗的回答正确率为58.4%，患者管理相关知识的回答正确率为49.0%。据此不难想象，我国SLE患者的治疗规范程度极不尽如人意，主要表现为糖皮质激素的使用患者人数多、剂量大、使用时间长，而作为背景治疗药物的羟氯喹，服用率仅为73.21%，这些因素均在一定程度上导致我国SLE的治疗效果差、长期并发症发生率高。此外，我国风湿免疫病专业从业人员的专业水平参差不齐，一些人员对SLE的规范化治疗认识不足，存在用药不规范和疾病监测不利等问题，导致治疗不能得到及时调整；加之患者对疾病的认知度低、治疗依从性差，很多患者不能按时规律随访，很容易出现治疗中断、疾病复发或加重，这些因素均导致我国SLE患者的疾病缓解率低于国际水平。来自CSTAR的数据显示，我国仅0.76%的患者能够达到无药物治疗疾病完全缓解，而国际报道的无药物治疗完全缓解率已从1982年的2.5%升至2019年的16%。CSTAR的数据还显示，我国SLE患者队列中，仅2.47%的患者能够达到药物治疗临床缓解，而国际报道SLE患者药物治疗的临床缓解率已从2014年的2.1%升至2019年的22.9%。近5年间，国际报道的SLE患者随访至少5年仍处于疾病缓解的比例为21.1%～70%。但CSTAR的数据显示，我国SLE患者的断面药物治疗临床缓解率为32.95%。显而易见，我国SLE的治疗水平与国际水平之间存在至少5年的差距。3.我国SLE研究进展带来的启示在过去的20年间，我国风湿免疫病学者与基础免疫学研究人员进行了大量的基础与临床研究，发现了一些在SLE发病中起重要作用的细胞亚群、肠道菌群在SLE发病中的可能作用、与疾病活动相关的新型生物标志物以及SLE诊治中新的影像学技术；同时开发了一些具有一定治疗潜能的药物靶点和新技术，这些研究成果使我国在SLE领域的研究水平向前迈进了一大步。我国风湿免疫病学者针对SLE患者重要脏器受累问题开展了一系列临床研究，如将霉酚酸酯用于狼疮肾炎的治疗，对于传统药物治疗效果不佳的狼疮肾炎患者，他克莫司联合霉酚酸酯的“双靶点”方案成为有效选择，这些里程碑式的研究成果为SLE的治疗进展作出了卓越的贡献。根据已取得的成果，可以得出以下启示。3.1 建立覆盖全国的专病研究协作，推动我国SLE整体研究水平为带动全国SLE的研究水平，2009年北京协和医院风湿免疫科以开展国家“十一五”科技支撑计划课题为契机，牵头国内106家医疗单位，组成了CSTAR，对SLE患者进行注册、开展基于患者队列的临床研究。截至2019年12月31日，利用CSTAR覆盖全国的数据收集平台，建成了25147例核心数据资料完整的患者队列。目前CSTAR已成为全球最大、中国唯一的一个多中心协作SLE研究组织，其宗旨为“举全国之力，同心协力开展SLE的临床和基础研究，与国际接轨，打造中国SLE研究的航空母舰，建立中国可持续发展的研究模式”，目前已开展多项SLE前瞻性和观察性研究，为探讨适合我国SLE患者临床特点及适合我国国情的治疗策略打下了坚实基础。目前以CSTAR署名发表的SLE相关系列科研论文共13篇，发表SLE相关SCI论文100余篇，获得国家及省部级奖励27项，揭示了我国SLE患者的流行病学、临床疾病特征和预后特点。CSTAR及CRDC已成为中国风湿免疫病研究的一个重要大数据平台，在临床、科研及教学方面正发挥着越来越重要的作用。3.2 借助学会力量，大力推动学科建设为改变我国风湿免疫病专科医师在数量和质量上均不能满足我国风湿免疫病患者医疗需求的现状，中华医学会风湿病学分会在全国开展了“一市一科一中心”项目，帮扶基层医院建设风湿免疫病专科、培养风湿免疫病专科人才、提高基层医务人员对风湿免疫病的认识和诊疗能力。2017年在北京协和医院风湿免疫科、CRDC的倡议下，成立了“中国风湿免疫病医联体联盟”，推广风湿免疫病诊疗规范。截至2019年12月，我国设立独立风湿免疫病专科的医院增加了6.4%。在中华医学会风湿病学分会、中国医师协会风湿免疫专科医师分会和CSTAR的领导和组织协调下，积极响应国家建设“紧密型县域医共体”的号召，帮助县域医院建立和加强风湿免疫病专科建设，推广试点SLE患者全程管理，为建立覆盖全国的风湿免疫病慢病管理体系打下了坚实基础。3.3 发挥国家临床医学研究中心的引领作用2019年5月，科技部、国家卫生健康委员会、中央军委后勤保障部、国家药品监督管理局联合发布文件，正式批准了依托北京协和医院成立我国首个国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（NCRC-DID）。北京协和医院风湿免疫科作为我国风湿免疫病的学科发源地，开辟了我国风湿免疫病临床研究的先河。作为NCRC-DID的依托单位，北京协和医院风湿免疫科近年来借助CSTAR和CRDC的研究网络，已建成了我国风湿免疫病研究协作网络，创建了中国风湿免疫病信息数据库、生物样本库、规范化培训和多学科交流平台，启动了中国风湿免疫病学界的多中心协作研究，发布了多个中国风湿免疫病诊治指南，建立了辐射全国的医联体联盟，取得了一系列丰硕的临床研究成果，在风湿免疫病的标准制订、人才培养、成果转化、学科建设中发挥了重要作用。可以预测，NCRC的成立，将助力我国风湿免疫病学科的快速发展，成为我国风湿免疫病领域研究能力快速提升的发动机和力量源泉。3.4 国家政策助力学科发展我国风湿免疫病学科建设起步晚、规模小，不仅从业医师数量少，在全国各医疗机构中的发展也极不均衡，医疗机构对风湿免疫病学科的发展重视不足现象普遍存在。为促进全国风湿免疫病学科的建设和发展，2019年10月国家卫生健康委员会发布了《综合医院风湿免疫科建设与管理指南（试行）》和《综合医院风湿免疫科基本标准指引(试行)》，为我国风湿免疫病学科的发展提出了具体要求，指明了发展方向。两个文件的出台，必将极大地推动我国风湿免疫病事业的快速发展。4.小结目前SLE的诊治趋势为早期诊治、个体化精准治疗，不仅关注短期疾病缓解，还提出了全面提升远期存活率的长远目标。首先，风湿免疫科作为一个弱小学科，应满足国内巨大SLE患者群体的临床服务需求，因此贯彻规范治疗，加强对基层医务工作者、患者的宣教是整体提升我国SLE诊治规范化水平的重要措施；其次，开展高质量的临床与基础研究是追赶国际先进水平的必由之路。因此，加强学科建设、整体提升SLE的研究水平是我国风湿免疫病学科面临的最大挑战和必须解决的重大问题。“两个文件”将在风湿免疫病学科建设与人才培养中发挥重要指导作用。NCRC-DID将充分发挥国家科技创新基地的优势，搭建SLE综合研究生态体系，加强防治、研究和产业平台建设，加快SLE的新药研发，开展SLE的疾病防控及诊疗策略研究，促进临床科研成果的转化和应用研究，进一步助力我国包括SLE在内的风湿免疫病临床研究水平的快速提升，为改善我国居民整体健康水平作出新贡献，加快推进健康中国战略的实施。

SLE患者的胃真是委屈，由于大部分患者每天都需要服下大量药物来稳定病情，这些药物落地后，还没开始发挥作用就开始“搞事情”，它们伤害的就是胃，所以一般医生都会搭配护胃药物，免得病情还没稳定，胃倒是先坏掉了。不少人，整天口里喊着“养胃、护胃”，然而并没有真正的行动起来；当然也有不少人，真正将“养胃护胃”付之行动，但结果却是打着“养胃护胃”的幌子，行者伤胃的事，最可怕的是本人竟被蒙在鼓里！人类的爱真可怕！对此，科普君便来和大家盘一盘那些年，我们听过甚至做过的“养胃护胃”误区吧~误区：长期喝清粥养胃在我们大多数人的认知中，养基本等于休息，又约等于不做任何事。同理，那么养胃养胃不就是减少胃的工作，让其充分的休息。而粥属于流食，进食后，基本上不需要胃进行过多的加工，便可以被吸收。这难道不对吗？短期喝粥确实没有什么不好，尤其是当胃部出现不适或胃病发作的时候。但长期以粥为主食，容易将胃养出“公主病”，一遇到稍微坚硬的食物，就罢工，如此便会出现难以消化的情况，胃胀、消化不良等症状就出现了。此外，胃食管反流的患者是不适宜喝粥的。粥一方面能促进胃酸分泌，一方面又是流质食物，容易反流，连同胃酸一起返，“烧心”的感觉反而更严重。而且，粥的营养成分比较单一，长期喝粥还易导致营养摄入不足，并不利于患者康复。误区：长期食用苏打饼干养胃很多胃不好的人经常用苏打饼干充饥，淀粉烤制后形成的糊化层可以中和胃酸，起到保护胃黏膜的作用，但这作用是微乎其微的。而市面上有一些苏打饼干中的脂肪含量很高，过多摄入会增加胃的负担。其次，苏打饼干是经过高温烘烤的，会使得丙烯酰胺的含量增加，这种物质会促成良性或恶性肿瘤的形成，并导致中枢和末梢神经受损，是一种潜在致癌物质。经常大量的吃苏打饼干是会增加生病几率的。误区：吃猴头菇饼干养胃猴头菇中含有多种氨基酸和丰富的多糖体，能助消化，对胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡等消化道疾病有一定的疗效，但猴头菇和猴头菇饼干是不可以画上等号的。俗话说，抛开剂量谈疗效都是耍流氓。猴头菇饼干中的猴头菇含量是极少量的，根本无法发挥功效。对此，可能有人就会说了，多吃并长期食用不就可以达到所需的剂量了。我们暂且不说这需要吃多大量的猴头菇饼干，猴头菇饼干大多含有大量的油脂，有时为了调味还会加入较多的糖和盐，长期大量使用不仅会增加胃的负担，而且大量的高盐摄入会对胃粘膜造成损伤。如此看来，长期使用大量猴头菇饼干的养胃速度肯定跟不上其伤胃速度，这是花钱买亏吃吗，不仅吃了个寂寞，还伤胃。误区：肉类不好消化，多吃素食很多人觉得肉类不好消化，而蔬菜等素食更好消化，胃不好的人只能吃素。其实这种想法是错误的。肉类中含有多种植物性食物不具备的营养素，如优质蛋白质、必需脂肪酸、铁、锌以及某些B族维生素。胃黏膜修复、更新都需要足够的优质蛋白，而长期吃素容易导致营养失衡。因此，应该适当吃一些瘦肉、鱼、蛋、奶等动物性食物。误区：胃不舒服喝杯牛奶缓解传统观念认为，牛奶可以稀释胃酸，在胃表面形成一层保护膜，让胃病患者感到舒适。生活中，出现胃部酸胀不适等症状时，喝杯热牛奶的确可以缓解症状，那是由于它暂时冲淡了胃酸。至于牛奶可以治疗胃病就更言过其实了。研究表明，牛奶促进胃酸的作用，比其中和胃酸的效果更强。因此，食管炎、糜烂性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡患者等胃酸过多的患者以及喝牛奶后腹胀腹泻的人群都不宜喝牛奶。那么正确的养胃护胃该是什么样子的呢？控制“盐”值高盐饮食是胃炎的一大致病因素，高盐饮食不仅容易损伤胃粘膜，还会促进幽门螺杆菌的感染。此外，高盐易导致肾脏负担、心脏负担、血管压力增大等一系列问题，因此需减少富含盐的食物以及腌制品的摄入，控制饮食中的盐每人每天6g。细嚼慢咽经过细嚼慢咽的食物，进入胃以后，更容易被充分消化。同时，咀嚼过程中，人体消化系统会条件反射地分泌出更多消化液，更利于食物的消化吸收，保护胃黏膜。另外，细细嚼还可以延长进餐时间，使大脑更及时捕捉到“吃饱”的信息。避免因进餐太快而摄入过多食物，给身体和肠胃造成负担。保持好心情胃病的发生与情绪相关，如果长期处在压力或者压抑、紧张的环境下，会出现食欲减退、反酸、烧心、嗳气等症状。这是因为胃肠道受到神经、内分泌系统的影响，情绪波动越大，胃酸分泌越不稳定，因此保持好心情也是养胃的关键之一。正确用药有研究显示，滥用抑酸药，容易导致胃部长时间缺乏胃酸，而胃酸缺乏者患胃病的几率明显增加。因此，对于有胃病的患者应查明自己的病因后按照药品说明书正确使用药物，莫把治胃病，变成致重病。除此之外，非甾体抗炎药如阿司匹林、布洛芬，对胃粘膜具有一定的损伤，不可随意使用，要谨遵医嘱服用。护胃日一年一度，但护胃非一日之功，而是需要终生坚持。让我们一起护着胃，养好胃，成为一名“护胃军”吧~

从理论上来讲，系统性红斑狼疮（SLE）一般不能治愈。我这里有一名女性红斑狼疮患者，当时完全符合系统性红斑狼疮的诊断标准，抗核抗体（ANA）1:640，面部红斑、头发脱落，抗Sm抗体阳性，经过生物制剂治疗，患者临床症状完全消失，ANA滴度一直降低，从1:640，变为1:320，1:160，1:80，最近2次检查都转为阴性。目前患者已经半年不再服用任何药物，所有临床指标和免疫学指标也都正常。 但这样的结局还需另外患者的治疗来进一步验证，尤其是早期发病症状较轻的患者，希望也能有得到同样的效果，帮助患者早日康复。

本期我们一起来解答下系统性红斑狼疮的患者在用药上的一些疑问。 “大夫，我得了系统性红斑狼疮，一般会让我吃什么药呢？这些药有什么作用啊？” 目前系统性红斑狼疮（SLE）的治疗包括糖皮质激素、抗疟药、免疫抑制剂和生物制剂等多种药物，各类药物的疗效及不良反应差异很大。我们接下来就简单介绍一下最常用的糖皮质激素、羟氯喹和其它免疫抑制剂吧。 1、糖皮质激素 激素在治疗SLE中发挥着至关重要的作用，是SLE诱导缓解治疗最常用且国内外指南一致推荐的控制SLE病情的基础药物。 轻度活动的SLE患者：一般不需要采用激素治疗，当羟氯喹或非甾体抗炎药不能控制病情时，可考虑使用小剂量激素（泼尼松≤10 mg/d 或等效剂量的其他激素）来控制疾病。 中度活动的SLE 患者：推荐使用中等剂量的激素（0.5~1 mg/kg/d）泼尼松或等效剂量的其他激素进行治疗。中等剂量激素难以快速控制病情的中度SLE患者，在适当增加激素剂量的基础上，可联合使用免疫抑制剂，以减少激素的累积使用剂量，降低发生长期不良反应的风险。 重度活动的SLE患者：推荐使用标准剂量的激素（1mg/kg/d泼尼松或等效剂量的其他激素）联合免疫抑制剂进行治疗，待病情稳定后调整激素用量。同时，对病情严重的SLE患者，必要时可使用激素冲击治疗。对发生狼疮危象的SLE患者，推荐使用激素冲击联合免疫抑制剂进行治疗。 “都说激素副作用大，一般有什么副作用呢？” 激素相关不良反应的发生率＞30%，最常出现的近期不良反应是胃部不适、兴奋、心悸、失眠等，长期不良反应有继发感染、脆性骨折等。 “我很怕激素的副作用，有时候觉得病情控制得差不多，就想自己停药了。” 切记不要自行停用激素，易造成病情短期内剧烈反复。对病情稳定的患者，我们会尽早开始激素减量，但减量过程必须是逐步而缓慢的，以避免疾病复发。决定使用激素时，我们也会根据疾病活动度、激素不良反应发生情况对剂量进行调整，确定减、停药的时机。激素的减量是一门学问，您可千万不要随便停用激素呀。 2、羟氯喹 羟氯喹作为狼疮患者经常会选用的一种免疫抑制剂，在SLE的治疗中具有重要地位。对无禁忌的SLE患者，推荐长期使用羟氯喹作为基础治疗。 一般首次剂量为每日400mg，分次服用。当疗效不再进一步改善时，剂量可减至200mg的维持剂量。如果治疗反应有所减弱，维持剂量应增加至每日400mg。SLE患者长期服用羟氯喹可降低疾病活动度、降低发生器官损伤和血栓的风险，改善血脂情况，提高生存率。 “听您这么说，这确实是一个很重要的药，但副作用大不大呀？” 羟氯喹的作用温和，主要不良反应在于对视网膜的影响，尤其是一些高风险人群（长期服用和/或使用高剂量的羟氯喹、伴有肝肾疾病、同时使用他莫昔芬、有视网膜或黄斑疾病史、高龄等）。 因此，对服用羟氯喹的患者，我们会进行眼部相关风险评估。最新指南建议高风险的患者每年进行1次眼科检查，低风险的患者服药第5年起每年进行1次眼科检查，而临床我们一般每半年行1次眼科检查。 3、免疫抑制剂 激素联合羟氯喹治疗效果不佳的SLE患者，或无法将激素的剂量调整至相对安全剂量以下的患者，建议使用免疫抑制剂；伴有脏器受累者，建议初始治疗时即加用免疫抑制剂。 免疫抑制剂的使用可降低激素的累积使用量及预防疾病复发。对难治性（经常规疗法治疗效果不佳）或复发性SLE患者，使用免疫抑制剂可减少激素的使用量，控制疾病活动，提高临床缓解率。狼疮肾炎患者初始治疗时（诱导缓解期），相对单用激素而言，联合使用免疫抑制剂可显著提高临床缓解率，因此初始治疗时即可考虑加用免疫抑制剂。 常用的免疫抑制剂（除羟氯喹外）种类繁多，包括甲氨蝶呤、来氟米特、环磷酰胺、他克莫司、环孢素、硫唑嘌呤、霉酚酸酯等，适应症和副反应都不尽相同。 “免疫抑制剂好像有很多种，看得人眼都花了，我应该怎么选呀？” 您不必担心，我们会依据患者的临床表现、生育要求、药物安全性和成本等因素进行综合考虑，选择恰当的免疫抑制剂。 其他问题 我现在对于常用的药物大概了解了，听说生物制剂也可以用于治疗狼疮了，我们在临床可以用吗？ 最新的指南认为，经激素和/或免疫抑制剂治疗效果不佳、不耐受或复发的 SLE 患者，可考虑使用生物制剂进行治疗，能较为显著地增加患者的完全和部分缓解率，降低疾病活动度、疾病复发率及减少激素用量。然而，目前虽有多种生物制剂已经尝试用于SLE的治疗且取得一定的临床疗效，但仅有贝利尤单抗获得美国食品药品监督管理局（FDA）和国家食品药品监督管理总局（CFDA）的批准用于治疗 SLE。 “我很担心我未来的病情，坚持服药的话，我的病情能控制住吗？” 随着SLE诊治水平的不断提高，SLE 患者的生存率已经大幅度提高。研究显示，SLE患者5年生存率从20世纪50年代的50%~60%升高至90年代的超过90%，并在2008~2016年逐渐趋于稳定（高收入国家 5 年生存率为 95%，中低收入国家 5 年生存率为 92%）。SLE 已由既往的急性、高致死性疾病转为慢性、可控性疾病。 参考文献 [1]胡绍先．风湿病诊疗指南[M]．3版．北京：科学出版社，2013：41-49. [2] 中华医学会风湿病学分会,国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心,中国系统性红斑狼疮研究协作组. 2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南[J]. 中华内科杂志,2020,59(3):172-185.?