腹泻

新冠感染期间出现胃肠道症状是怎么回事？新冠感染期间，不少人会出现各种各样的胃肠道不适症状，每个人的表现不尽相同。有的表现为嗳气，嗳气就是像喝完汽水打嗝一样把胃里面的气体通过食道排出来，可能会带出胃酸，引起烧灼的感觉。有的表现为口苦，味觉减退，吃东西发现味道和以前不一样。有的表现出胃部不适症状，包括上腹痛、上腹胀、早饱、食量减少、餐后饱胀感。早饱就是以前吃一碗米饭才饱，而现在吃半碗就觉得饱了，而餐后饱胀感是老觉得吃的食物不消化，下不去。有的表现为拉肚子或便秘，也有的表现为肛门排气很多。也有些非特异性的症状，非特异性就是很多情况下都可能发生的症状，不一定和新冠感染有直接关系，如食欲不振、没有胃口、恶心。为什么新冠病毒感染是呼吸道传染病，也会造成消化道症状呢？原因是多方面的。病毒的直接破坏作用。尽管新冠病毒感染的症状主要表现为上呼吸道感染，但是病毒感染其实是累及全身多个系统。新冠病毒是通过和细胞膜上的ACE2受体结合才进入细胞内的，而ACE2受体在消化道也有分布，所以新冠病毒可以感染和影响胃肠道，直接引起胃肠道的损伤，类似于病毒性的胃肠炎，但通常症状是比较轻的。全身性炎症的影响。新冠病毒感染了呼吸道之后，会产生大量的炎症介质，这些炎症介质进入血液循环到达全身各处，也会引起胃肠道的炎症性不适症状。全身性炎症引起的发烧是全身性的温度升高，也会影响到胃肠道的功能，首当其中就会影响胃口，不想吃东西，体温下降之后会慢慢恢复。其他新冠症状的影响。例如新冠相关咳嗽会刺激胃肠道的膈肌等部位，引起胃肠道功能异常。生活方式改变。新冠感染和康复期间运动减少，饮食规律改变，也会影响胃肠道的功能。心态和心情影响。第一次感染新冠病毒，很多人心里会非常担心，尤其是家里的老人和孩子也会感染新冠，更加担心，甚至出现了失眠焦虑的症状。心情和胃肠道的功能密切相关，大脑通过“脑肠轴”影响胃肠道的功能。药物影响。解热镇痛药物，比如布洛芬，乙酰氨基酚，清热解毒的中成药都会损伤胃肠道。如何应对新冠感染带来的胃肠道不适？心态调整。首先要放松心态，新冠感染就是一个过程，随着发热等全身症状的好转，炎症反应的减退，消化道症状也会慢慢好转，不必过于担心。生活方式调理。注意休息，饮食方面要清淡，不要在还发烧的时候就开始大鱼大肉地“补”，因为此时胃肠道的功能是比较脆弱的，可以吃一些容易消化的食物，同时要细嚼慢咽，少食多餐，减轻胃肠道的负担，退烧后可以适当地走走路，对胃肠道的功能的恢复是很有帮助的。退烧后循序渐进地恢复正常饮食。药物治疗。症状严重的情况下也可以吃些药物缓解，哪些人往往需要吃药呢？比如既往有胃肠道疾病的，还有胃肠道功能衰弱的老年人，可能需要药物调节肠胃功能。另外心态不是很好，比较烦躁焦虑的人，吃些药物有助于改善症状，减轻心情的焦虑。药物治疗根据不同的症状选择，就诊不便的情况下可以自行在药店购买，按照说明书服用。制酸药和胃粘膜保护剂：在嗳气反酸，引起烧灼感比较严重或者胃酸过多引起胃痛的时候，可以吃一些抑制胃酸的药和胃粘膜保护剂，减少胃酸对胃粘膜的伤害。另外，如果原来就有胃粘膜损伤，比如存在糜烂和溃疡，又吃了镇痛解热的退烧药，或服用了清热解毒的中成药，可以吃点抑制胃酸的药和胃粘膜保护剂保护胃粘膜。促动力药：如果存在胃胀不消化，便秘等胃肠道动力问题的情况下可以吃一点促动力药。吗丁啉等可以促进胃动力，而名字带“必利”的还可同时促进肠动力，缓解便秘，具体的药物作用可参考说明书。止吐药：恶心呕吐可以用一些止吐的药物。止泻药：可以用一些黄连素片，整肠生等益生菌，蒙脱石散也是可以服用的。镇静安眠药：失眠的患者可以用一些助睡眠的药物。中成药：中成药是祖国医学的瑰宝，对于缓解胃肠道症状，调节胃肠道功能都很有帮助。但要注意辨证施治。例如常用的气滞胃痛颗粒，适合肚子胀满，两边串着疼，心情烦躁，嗳气，烧心，急躁等症状，气滞胃痛颗粒对于反酸、腹胀腹痛等胃肠道症状有很好的缓解作用，同时还具有安神作用，有助于缓解焦虑。调节胃肠道的中成药还有很多，大家可以根据自己的表现，对照药物说明书，选择对症的药物。最后需要提醒的是，如果经过自行药物处理，消化道症状仍然比较重或者出现严重症状，例如呕血、拉肚子拉到虚脱，或者一些老年人吃了药之后症状没有减轻甚至加重，一定不要拖延，及时去医院就诊。

腹泻，俗称“拉肚子”，指的是排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含有未消化的食物或伴有脓血、黏液等。突然出现水样便1-2次，自行好转，不能称为腹泻。一般的说，24小时内排便次数超过3次以上的糊状或水样便才能诊断腹泻。临床上按病程长短，将腹泻分急性和慢性两类。急性腹泻发病急剧，病程在2～3周之内，慢性腹泻指病程在两个月以上的。引起急性腹泻的原因主要有细菌（大肠杆菌、沙门菌、志贺菌、痢疾杆菌、霍乱弧菌）、病毒（轮状病毒、诺瓦克病毒、柯萨奇病毒、埃可等）、寄生虫（溶组织阿米巴原虫、梨形鞭毛虫）引起的肠道感染。其它如食物中毒、药物、食物过敏或者原有慢性肠道疾病急性发作等。新冠病毒自2019年底首次爆发至今，新的病毒突变株不断出现，2022年1月开始，奥密克戎成为全球主要流行株。尤其是近期奥密克戎变异株XBB引起了社会普遍关注，那么，新冠腹泻有哪些特点呢？来自不同的调查数据显示，新冠腹泻的患病率约2%-49.5%，典型临床表现为稀水便，平均大便次数为3-4次，症状轻，有自限性，平均病程3-5天。腹泻可以是部分新冠感染者主要或唯一的临床表现。少数患者出现严重的腹泻症状，甚至急性出血性结肠炎。新冠腹泻的机制可能为：病毒进入肠道细胞内复制过程中引发炎症反应，释放促炎因子，增加肠道通透性；新冠病毒的病毒孔蛋白可以直接影响离子平衡，引起腹泻；当新冠病毒进入肠道上皮与之结合后会下调ACE2受体的表达，进而损害肠道粘膜屏障，增加局部和系统性免疫反应，影响肠道微生态平衡。其中，血清素代谢受影响是引起新冠感染患者胃肠道症状特别是腹泻的机制之一。血液中血清素水平升高和粪便中钙卫蛋白浓度升高均提示病毒感染后会引起针对胃肠道的系统性炎症反应。当鼻咽部病毒清除后，通过检测肛拭子发现病毒阳性也提示胃肠道粘膜内有较强的病毒复制和脱落过程。对于有消化系统基础病的患者，或者肺炎严重需要住院治疗的，除了病毒本身打击外，鼻饲、抗生素、抗病毒药、糖皮质激素、营养不良等都会加重和诱发腹泻症状。腹泻症状轻微的，每天平均大便3-4次，不伴有恶心、食欲减退、腹痛和里急后重的，不建议服用药物治疗。饮食调理为主。尽量减少进食油腻食物、高纤维食物、奶制品以及豆制品等。清淡饮食为主，粥、面条、土豆、饼干及面包等都可以，适当增加盐分。美国的饮食协会推荐香蕉、米饭、苹果酱和烤面包(BRAT)。如大便次数较多，量比较大，可以口服电解质水或口服补液盐III(ORS)。如果临时买不到补液盐的，服用电解质水或者自己按照配方配置。口服补液盐（III)是WHO公布的低渗型ORS配方，通过调节肠道水、电解质代谢平衡.预防和治疗腹泻引起的轻中度脱水。规格：每袋5.125g:氯化钠0.65g,氯化钾0.375g,枸橼酸钠0.725g和无水葡萄糖3.375g.用法用量：临用前，将一袋量溶解于250ml温开水中，随时口服或者每次排便后服用。根据患者脱水程度调整剂量直至腹泻停止。病从口入，注意个人和食品卫生，防止病毒传播。应做到：(1)烹饪、进食、如厕、扔垃圾、触碰动物和擦鼻涕后洗手，首选使用肥皂水洗手，或使用酒精类洗手液；(2)餐具消毒。处理生食材后清洗双手、刀和案板。(3)食用水果、蔬菜前仔细清洗；尽量不要进食生的或没有熟透的肉、鱼和海鲜（螃蟹、虾、贝类），包括沙拉、未烹煮的蔬菜、未经高温灭菌的果汁以及未经高温灭菌的牛奶和乳制品。新冠感染目前还缺乏肠道针对性治疗药物，因此，治疗原则的基础是保证营养，避免脱水和电解质紊乱，根据症状采用止泻药物。（1）蒙脱石散（思密达）：3克（1袋），每次将1袋倒入温开水50毫升溶解后服用，成人1次1袋，每日3次。建议尽量在两餐之间空腹状态下服用蒙脱石散。如蒙脱石散需要与其他药物一同服用，应尽量避免同时服用，注意保持一定的时间间隔。蒙脱石散为天然蒙脱石微粒粉剂，是一种天然的黏土物质，具有层纹状结构和非均匀性电荷分布，对消化道内的细菌、病毒等有固定、抑制作用，削弱病原体及其毒素致病作用。同时有收敛止泻的作用。本品不能杀灭引起腹泻的病原体。由于颗粒比较难排出体外，留在体内可能造成便秘，不建议预防性使用和长期服用。（2）盐酸洛哌丁胺（易蒙停）胶囊：2毫克（1粒），成人起始量为2粒,。成人最大的日剂量为每日8毫克（4粒），处方使用每日16毫克（8粒）（医生指导下使用）。服用本药48小时后如果症状无改善，应停药。当使用剂量远高于推荐剂量时，可能导致严重的问题，包括严重的心脏事件和死亡。2岁以下儿童禁用。6岁以下儿童不宜使用。明确诊断为细菌性痢疾、急性溃疡性结肠炎和伪膜性肠炎者禁用。对于那些消化酶缺乏、肠道敏感性高、麸质过敏的人群，如肠易激综合征、乳糜泻、炎性肠病缓解期等，推荐低FODMAP饮食。通过限制摄入这一类食物，可以减少小肠液体分泌、减少结肠发酵产气、改善内脏敏感性以及抑制肠道免疫激活等机制，对于缓解腹泻、肠鸣和腹痛等症状有一定帮助。哪些食物会含有较高的FODMAP呢？食物中的成分很难精确分类。含有果聚糖和低聚半乳糖的常见食物有大蒜、洋葱、韭菜、芦笋、秋葵、豌豆、青葱、小麦、黑麦、大麦、豆类、坚果等。苹果、梨、芒果、西瓜等和蜂蜜中含有较多的果糖。含多元醇较多的食物有苹果、杏、樱桃、梨、油桃、桃子、李子、梅干、西瓜、鳄梨、菜花、蘑菇以及人造甜味剂如山梨糖醇、甘露醇、麦芽糖醇、木糖醇等。对于乳糖酶不足的人群，牛奶、酸奶、冰淇淋等食物也列入FODMAP。健康人体肠道内约有100万亿个微生物,这些微生物与人相互适应，组建了复杂而庞大的肠道微生态系统。新冠病毒引起腹泻的机制之一就是破坏影响这个系统。微生态制剂在临床上的应用已超过20年，可以说承载了无数人的厚望。但其定位目前仍然是辅助治疗消化系统疾病，包括抗生素相关性腹泻、炎症性肠病、肠易激综合征、急性感染性腹泻、放化疗引起的腹泻等。因此，服用益生菌对于预防和治疗新冠相关的腹泻的作用也是辅助治疗。益生菌按种类可分为芽胞杆菌制剂、乳酸杆菌制剂、酵母类制剂及复合制剂。正确使用益生菌要做到以下：（1）与抗生素合用时注意：抗菌药物会使本品失效或疗效降低。若必须联用，应加大益生菌剂量或错开服药时间，最好间隔2～3小时以上。布拉氏酵母茵、酪酸菌和芽孢杆菌制剂对抗菌药物不敏感，可与抗菌药物同时使用。（2）不宜与收敛剂等同时使用：如鞣酸、铋剂、活性炭、氢氧化铝及碱性药物，以免其吸附或杀灭活菌。（3）服用方法：宜用低于40℃的温开水送服，以免制剂中有效成分受破坏。新冠病毒感染引起的腹泻如果没有伴随肠道感染证据不推荐使用抗生素。对于年龄≥65岁、禁食状态、营养不良、使用质子泵抑制剂、接受长期广谱抗生素治疗、使用免疫抑制剂、侵袭性操作（手术、气管插管、留置尿管等）、应用抗肿瘤药物、长期住院等应警惕抗生素相关性腹泻。抗生素相关性腹泻是指在使用抗生素后出现的不能用其它原因解释的腹泻。腹泻与抗生素使用的时间和种类密切相关。尽管引起腹泻的抗生素很多，最常见的是克林霉素、头孢类、喹诺酮类（诺氟沙星、氧氟沙星等）和阿莫西林克拉维酸等。大多发生在抗生素治疗期间或治疗结束后2个月内，轻者大便每天2～3次，可在停用抗生素后自行缓解；重者有大量水样泻，大便每日可达数10次，少数患者可排出脱落的块状伪膜。一旦考虑该病，及时停用抗生素，并服用微生态制剂包括嗜酸乳酸杆菌、干酪乳酸杆菌、保加利亚乳酸杆菌、嗜热链球菌和布拉酵母菌等。不建议服用易蒙停等止泻药。及时医院就诊，通过粪便化验或者结肠镜检查，判断病情严重程度，进行相应的治疗。新冠腹泻伴有哪些症状建议医院就诊？尽管大部分腹泻可以通过饮食调理，口服补液盐，对症服用止泻药等症状好转。对于症状反复，病程超过3-5天，建议门诊就诊，医生根据病情做相应的病原学检查，并给出治疗意见。出现以下情况时请尽快就诊：24小时内腹泻＞6次；大便带血；体温超过38.5ºC，且1日后仍未消退；剧烈腹痛；年龄≥70岁；脱水，即身体失水过多，表现为：多次腹泻，大便含水量极高，极度疲倦，口渴，口舌干燥，肌肉痉挛，头晕，意识模糊，尿液呈深黄色，或＞5小时无尿意。参考文献：1.PathophysiologicalmechanismsunderlyinggastrointestinalsymptomsinpatientswithCOVID-19.WorldJGastroenterol2021May21;27(19):2341-2352.2.COVID-19andGutInjury.https://doi.org/10.3390/nu14204409.3.COVID-19anddiarrhea:putativemechanismsandmanagement.InternationalJournalofInfectiousDiseases126(2023)125-131.4.COVID-19-associateddiarrhea.WorldJGastroenterol2021June21;27(23):3208-3222.5.肠道微生态制剂老年人临床应用中国专家共识(2019).6.张灵,丁雨,林琳.低FODMAP饮食在炎症性肠病患者中的应用-益处和风险.胃肠病学,2019,24(1):43-46.7.Guidelinesforthepreventionandtreatmentoftravelers’diarrhea:agradedexpertpanelreport.JournalofTravelMedicine,2017,24,Sup.1,S57-S74.8.NoveltherapiesandpreventativestrategiesforprimaryandrecurrentClostridiumdifficileinfections.Ann.N.Y.Acad.Sci,2019,1435:110-138.

2023-01-0420:00 发陕西蒙脱石散为肠黏膜保护剂和吸附剂，有吸附肠道毒素和保护肠黏膜的作用，临床可用于治疗急性或慢性腹泻，或辅助用于食管、胃、十二指肠疾病引起的相关疼痛症状。那么，此药的药理特点是什么？怎样正确服用？与其他药如何联用？可用于哪些特殊人群呢？用法用量的讲究用法：蒙脱石散会与食物黏附，而降低其附能力，因此建议饭前服用。特殊用法：用于急性腹泻时，可减少腹泻次数与腹泻时间，但首次剂量需加倍。可将1袋即3g倒入50毫升温水中，搅匀后服用，但注意药物浓度不可过高或不均匀，以免影响疗效。与其他药联用的讲究与抗菌药联用：建议先用抗菌药，再服蒙脱石散，两药间隔至少1小时。原因：蒙脱石散一方面可对细菌、病毒及胆盐起有吸附作用，另一方面还可对消化道内的病毒、细菌及其产生的毒素有强固定、抑制作用。所以，先用抗菌药杀灭病原微生物后，再使用蒙脱石散吸附细菌或各种毒素，尤其是致病性革兰阴性菌内毒素。与微生态制剂（益生菌制剂）联用：建议先用蒙脱石散，再用微生态制剂（益生菌制剂），两药间隔至少1小时。原因：蒙脱石散可将胃肠道内的细菌或病毒吸附掉，同时对消化道黏膜具有保护和修复作用，再服益生菌制剂恢复肠道正常菌群，改善菌群的紊乱。若上述3种药联合，可先服抗菌药，再用蒙脱石散，最后用益生菌制剂，3药用药间隔至少1小时。另外，因本药有一定的物理吸附作用，建议与别的药物间隔一段时间再服用如1~2小时。特殊人群使用的讲究婴幼儿、孕妇、老人：该药服用后不进入血液循环，会和固定的攻击因子一起随消化道自身蠕动排出体外，而不会影响正常的肠蠕动。由此，婴幼儿、孕妇、老人可安全服用。X线检查者：蒙脱石散不影响X线检查。