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2019年08月16日
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马跃峰主任医师 大连大学附属中山医院 肝胆外科、胆石病微创外科 有不少胆囊炎、胆石症病人在做了胆囊切除术以后，经常会有大便不成形、甚至腹泻，严重的甚至会影响生活质量。这些人腹泻常常有下列特点：晨起早餐后出现腹痛、腹泻；荤食高脂饮食后腹泻明显，素食后不出现腹泻；腹泻2~3次后好转。为什么胆囊切除术后会腹泻胆汁是由肝脏分泌经胆管流入十二指肠，帮助脂肪消化和脂溶性维生素吸收。正常情况下，肝脏分泌胆汁，在胆囊储存和浓缩，当进食时，胆囊会及时收缩，排出足量的胆汁，帮助食物消化。切除胆囊后，由肝脏分泌的胆汁没有胆囊储存就直接进入小肠。当人们进时，由于缺乏足够数量高浓度的胆汁来帮助脂肪的消化与吸收，消化能力尤其是消化脂肪的能力就会明显下降。一部分没有完全乳化的脂肪性食物就会随粪便排出，这时就会出现腹泻。另外，胆囊切除之后，肝脏产生的大量胆汁没有经过胆囊储存、浓缩，就直接源源不断地进入肠道，对于没有食物的肠道也是一种刺激，这也是引起腹泻或大便不成形的原因之一。胆囊切除术后腹泻怎么办首先，胆囊切除术后要注意饮食清淡，特别是刚开始几个月更要注意。如果吃的过于油腻，一方面可能增加发生胆管炎症和胆管结石的风险，有些还可能诱发胰腺炎；另一方面就是会因为脂肪消化不完全，引起腹泻。此外，不要吃刺激性食物，不要饮酒，少吃生冷的食物，这些都是胆囊切除后的人要注意的。饮食注意了，还是腹泻怎么办可以用一些促进胆汁分泌兼有助消化作用的药物，减轻餐后上腹饱胀，促进食物的消化吸收和减轻腹泻。常用药物如复方阿嗪咪特（泌特），另外，得每通、达吉、复方消化酶胶囊等助消化的药物也有一定作用。对症治疗。建议病人使用的药物是思密达（蒙脱石散），可以根据情况，每天1~3 到三包不等，饭前空腹吃，以减少大便次数。思密达安全无副作用。中医药治疗。临床发现，不少病人胆囊切除后没有明显腹泻，而那些体质属于脾胃虚弱的人，常常出现术后腹泻。所以，使用健脾益气的中药调理，不少病人症状会明显改善，常用处方参苓白术散加减疗效还是比较确切的。有下列情况需要进一步检查1.术前就有腹泻，术后严重了的。要防止术前就有肠道问题。2.大便有脓血或有消瘦等报警症状的，不是典型的脂肪性腹泻,应进一步检查，防止肠道息肉、炎症性肠病、结肠癌等其他问题。3. 切除多年，反复腹泻的病人。防止胆囊切除后因长期胆汁持续刺激肠道，有可能增加肠道息肉和肠癌的发病率。本文选自夏军权2019年08月13日2431
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刘正新主任医师 北京朝阳医院 消化内科 做完肠镜，肚子里都是气，胀的很难受，想上厕所，却只排出了十几个屁。刘正新医生：做完肠镜后最好到厕所蹲一蹲，把残留在肠内的气体排一排，如果觉得肚子比较胀，可以揉一揉肚子或适当地走动，有助于排气。如果腹胀持续存在甚至有腹痛出现，一定要及时告诉医护人员。同时注意肠镜后的大便性状，如果出现便血也应及时到医院复诊。肠镜检查的报告已经出来了，没什么大问题，只是有一点慢性肠炎。我饿得快晕倒了，但医生说要过一个小时以后才能吃东西，而且最好是吃一些清淡、好消化的食物。刘正新医生：肠镜检查如果没有异常是不影响正常饮食的，但如果取活检或者镜下治疗后创口比较多一定要遵从检查医护人员的叮嘱。因刺激性食物会引起肠胃不适，应该尽量避免。虽然做了肠镜没有发现问题，还是要找医生继续治疗腹泻。总的来说，做肠镜并不是很痛苦，只是泻药比较难喝，镜子过弯的时候会痛，饿得很厉害，但都还是可以忍受的。所以大家不要因为害怕而拒绝应该做的检查。其他相关文章目录就诊篇：肠镜检查前，先做什么？清肠篇：你一定要知道两个技巧候检篇：肠镜检查前的两个步骤检查篇：做肠镜到底疼不疼？本文系刘正新医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月08日76476
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刘正新主任医师 北京朝阳医院 消化内科 该来的终于来了，护士过来把我领进了检查室。一个年轻的医生让我背对他，左侧卧躺在床上，双手把膝盖抱在胸前，屁股往后撅。感觉医生在我的菊花那儿抹了一些凉凉的东西，然后就把管子插了进去，像一坨巨大的便便卡在了菊花里，不疼，但是感觉很奇怪。然后医生往我的肠子里面,一边打气一边塞管子。最开始进去的那一段，几乎没有痛的感觉，只觉得肚子有点儿胀。所以我还有心情看看面前的显示屏，第一次欣赏了自己粉嫩的肠子，由衷感叹我的肠子洗的真干净啊！刚放松一会儿，痛苦就袭来了，肠镜到了肠子转弯的地方，过不去了，肚子又胀又痛，特别难受。这时候护士过来稍用力推我的肚子，能感觉到镜子顺利拐过弯了，疼痛顿时减轻了很多。因为肠子有好几个弯，每次拐弯的时候都会疼一下，我还被医生要求换了一下体位，左侧躺，右侧躺，仰面躺。感觉镜子进去很长了，终于医生说要完事儿。刘正新医生：不同患者做肠镜的体验也不完全相同。这位患者的腹胀和疼痛体验是不多见的，多数病人只是感觉有点儿肚子胀，想排便，疼痛只发生在进镜困难的病例，比如肠道走行曲折或者有肠道窄和肠道痉挛时。越是紧张的病人越容易出现疼痛的感觉，尽量放松会减轻不适。往外拔镜子的时候，能听见抽气的声音，感觉不是很痛，速度不太快，之后感觉肚子也没有那么胀了。用屁股下的尿垫擦干净菊花，穿好裤子我就出去了，在门外等结果。本来以为做肠镜要很长时间，但我20分钟左右就做完了。刘正新医生：做肠镜的时间与被检查者的肠道自然条件、检查者的技术和手法以及肠道的清洁程度和有没有疾病存在有关。一般一个没有什么异常的肠道检查平均需要20分钟左右。其他相关文章目录就诊篇：肠镜检查前，先做什么？清肠篇：你一定要知道两个技巧候检篇：肠镜检查前的两个步骤诊后篇：做完肠镜后不要马上吃东西本文系刘正新医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月08日227025
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刘正新主任医师 北京朝阳医院 消化内科 第一步：交申请单和病历本拉得我都快虚脱了，在床上休息了1个小时，肚子还是咕噜咕噜响，但没有强烈地想大便的感觉了。看了看时间也快到了，一个人带着病历本、肠镜检查申请单出发去医院了。刘正新医生：除了身体虚弱或年龄较大的患者，做普通肠镜一般不需要家属陪同，但如果是做需要麻醉的无痛肠镜，最好有家属陪同。来到了内镜中心，把化验检查结果和病历本都交给护士，坐在外面等着叫名字。一上午没吃东西，又拉了这么多次，感觉自己快饿晕了，也不敢吃东西、喝水。刘正新医生：如果出现了低血糖的症状，应及时向医护人员报告，不能喝糖水，因为会在肠内产生气泡影响肠镜检查视野。可以备些糖果巧克力，在检查过程中可以含服，不会影响肠镜检查结果。第二步：换一次性开裆裤轮到我接受检查时，护士领着我去肠镜检查室旁边的小屋，给了我一条蓝色的一次性开裆裤和一张尿垫，让我换好裤子等着（捂脸）。不过这条蓝裤子穿上以后，只有屁股是露出来的，既方便做检查又保护了隐私（偷偷说一下，我以为做肠镜是要光着的）。尿垫一会儿做检查时要用，把白色那面朝上垫在屁股底下。刘正新医生：有些医院不提供一次性开裆裤和尿垫，建议穿宽松的裤子，这样方便穿脱。另外，可以带一些比较宽的手纸，检查时可能会用到。其他相关文章目录就诊篇：肠镜检查前，先做什么？清肠篇：你一定要知道两个技巧检查篇：做肠镜到底疼不疼？诊后篇：做完肠镜后不要马上吃东西本文系刘正新医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月08日34105
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刘正新主任医师 北京朝阳医院 消化内科 泻药清肠多饮水肠镜检查前一天，吃了一天的稀饭，蔬菜、水果等有渣或者带皮儿的东西都没敢吃。检查前一天晩上和检查当天需要清洁肠道，把粪便拉干净。按照检查申请单上写的步骤清肠。刘正新医生：如果家里没有计量水的东西，可以用有刻度的饮料瓶来帮助计量饮水量。泻药一定要在尽量短的时间内喝完才能达到较好的清肠效果。泻药口感极差，又咸又涩，喝第一口差点儿吐出去，很难下咽，喝一点，胃里就撑得想吐。刘正新医生：绝大多数人是能够顺利完成清理洁肠道的工作的，但也有个别人对泻药的口味不耐受，或者同时患有其他疾病如糖尿病，冠心病等会在用药时产生呕吐的症状。屁屁要洗不要擦刚喝了一半，肚子就开始咕噜咕噜地响，特别想上厕所。坚持把剩下的一半泻药喝完，在床上躺了5分钟就受不了了，开始疯狂地拉肚子，就像拉水一样。喝完泻药的2个小时里，拉了15次，感觉菊花被纸擦破了，火烧火燎地疼。刘正新医生：清肠时，短时间内排便次数多，用纸擦屁股很容易损伤肛门黏膜，尤其是有痔疮的患者，建议便后用偏凉一点儿的温水冲洗。到最后，几乎就是一些淡黄色的水了，肚子还是有想排便的感觉，去厕所也拉不出来啥了。其他相关文章目录就诊篇：肠镜检查前，先做什么？候检篇：肠镜检查前的两个步骤检查篇：做肠镜到底疼不疼？诊后篇：做完肠镜后不要马上吃东西本文系刘正新医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月08日37170
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刘正新主任医师 北京朝阳医院 消化内科 我从5年前就经常腹泻，尤其是最近饮食不规律，每天得拉6、7次，吃了几天止泻药也没有效果，只好到附近的三甲医院找消化科医生看看。医生建议我做个肠镜检查，看看肠子有没有问题，于是就开了肠镜检查申请单，还有几个抽血的检查和清肠的泻药。同时医生向我告知了肠镜检查的注意事项，大概说了一些做肠镜可能会出现的情况，比如出血、肠穿孔、感染等。听起来挺吓人的，但是这些意外情况出现的概率都很低，就像坐飞机出事的风险一样很少发生，所以不用太担心。医院人超多，为了早点做上肠镜，缴费后我立马去内镜中心的护士台预约，还算幸运，约在了一周后的下午1点。护士嘱咐检查的时候要带着抽血的检查结果和病历本，千万要准时，过了预约的时间就要排在最后做了。我在当天预约之前抽了血，化验了血乙肝五项、丙肝抗体、梅毒和艾滋病等传染病的指标。刘正新医生：之所以要在内镜检查前化验传染病指标，是因为肠镜检查用的“镜子”不是一次性的，虽然会进行消毒，但也是大家“共用”，为了更好地避免感染其他疾病，有艾滋、肝炎、梅毒等这些传染病的人会用专门的“镜子”，所以做肠镜前要查有没有传染病。抽血后去药房拿了药，因为传染病检查结果要隔天出，所以我就先回家了。刘正新医生：大家抽完血、取了药可以先回家，可以在做肠镜当天去拿化验单。在家里一定要仔细阅读肠镜检查知情同意书并在上面签好字，检查当天带到医院交给医护人员。同时严格按照清肠指导清洗肠道。其他相关文章目录清肠篇：你一定要知道两个技巧候检篇：肠镜检查前的两个步骤检查篇：做肠镜到底疼不疼？诊后篇：做完肠镜后不要马上吃东西本文系刘正新医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月08日33355
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苗新普主任医师 海南省人民医院 消化内科 近年来，随着抗生素的广泛应用，大量感染性疾病的患者的生命得以挽救，但其不良反应也明显增加。抗生素相关性腹泻( antibiotic-associated diarrhea , AAD)是其较为突出的表现之一，因此提高认识AAD，提高AAD诊治和预防控制水平很有必要。（一）什么是AAD?顾名思义，抗生素相关性腹泻( antibiotic-associated diarrhea , AAD) 是指应用抗生素后发生的、与抗生素有关的腹泻。Bartlett 将其定义为伴随着抗生素的使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻。有700 多种药物可引起腹泻,其中25 %为抗生素。AAD 的发病率因人群及抗生素种类的差异而不同, ,目前国内发病率约为5 %～39 %。(二) AAD的病因和发病机制是什么？几乎所有的抗生素均可导致AAD，但不同抗生素引起AAD的原因及发病机制各异。主要包括以下3个方面：即：肠道菌群紊乱；抗生素干扰糖和胆汁酸代谢；抗生素的直接作用。1.肠道菌群紊乱：目前认为AAD发生的最主要原因是抗生素破坏了肠道菌群的生态平衡。正常情况下，人体肠道寄生着数量繁多、性状各异的细菌，这些肠道菌群不仅促进人体对食物的消化吸收，而且对危害人体健康的致病菌有着强大的抑制作用，对肠道具有“净化作用”。抗生素特别是广谱抗生素的应用，使肠内抗生素敏感菌明显受到抑制，而不敏感的需氧菌及兼性厌氧菌数量增加，这些不敏感的细菌特别是难辨梭状芽胞杆菌大量生长，释放出大量毒素，可引起肠粘膜炎症而导致腹泻。2. 抗生素干扰糖和胆汁酸代谢：抗生素的使用，导致肠道生理性细菌明显减少，使多糖发酵成短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，滞留于肠道而引起渗透性腹泻；抗生素应用后使具有去羟基作用的细菌数量减少，特别是具有7α?去羟基功能的细菌数量很低时，致使鹅脱氧胆酸的浓度增加，强烈刺激大肠分泌，常继发分泌性腹泻。3. 抗生素的直接作用：抗生素所致的变态反应、毒性作用可直接引起肠粘膜损害和肠上皮纤毛萎缩，引起细胞内酶（双糖酶）的活性降低，从而导致吸收障碍性腹泻；其次，某些抗生素如红霉素、阿莫西林等是胃动素受体的激动剂，而胃动素为胃肠肽，可以刺激胃窦和十二指肠收缩，引起肠蠕动改变，导致腹泻。(三) AAD严重程度与哪些因素有关？AAD严重程度与下列因素有关：（1）抗生素的种类：一般认为：不同抗生素导致AAD的危险不同，广谱抗生素较窄谱易发AAD，其发生率：林可霉素、氯洁霉素> 人工合成青霉素> 头孢菌素；吸收不完全或分泌进入胆汁导致肠内高浓度的抗生素易发生AAD。 （2）抗生素的使用时间和方式：抗生素使用时间越长、联合使用抗生素种类越多，腹泻的发生率越高，高级广谱抗生素种类越多，引起腹泻的危险性越高；（3）患者年龄和身体状况：年龄>65岁的老年人和<6岁的儿童易患，体质较差、长期使用免疫抑制剂、免疫低下患者容易发生AAD；（4）医疗操作、检查和各种治疗措施，特别是有肠道损伤性检查、治疗措施越多，引起AAD发生的机会越大；（5）大便常规及普通培养的非特异性可使本病早期被误诊为一般的肠炎或菌痢，继续使用原先药物或加用针对杆菌的抗生素从而使腹泻加重。（6）是否继发有病原感染和何种病原感染也是决定AAD严重程度的主要因素。（二）AAD的临床表现如何？AAD主要表现为腹泻，每日大便次数可达2～20次，多呈黄绿色水样便。常伴腹胀、腹痛、发热、厌食、恶心、呕吐、乏力等。重症患者可出现脱水、中毒性休克、麻痹性肠梗阻甚至死亡。ADD患者常规的大便、血象及生化检查缺乏特异性。根据临床表现可将AAD分为单纯性腹泻、出血性结肠炎、伪膜性结肠炎。①单纯性腹泻患者，患者腹泻症状轻微，结肠无伪膜形成。停用有关抗生素后，腹泻自行好转。②出血性结肠炎是ADD的一种，主要与应用广谱青霉素有关，约85％的患者是由于口服氨苄西林及其衍生物引起的，可能为药物的变态反应所致。起病急，以腹痛、腹泻和肉眼血性大便为主要临床表现，腹泻次数>l0次/天。肠镜下病变呈区域性分布，多局限于横结肠或右半结肠，直肠多不受累。病程较短，可在10天后自愈。③伪膜性结肠炎是AAD 较为严重的表现形式。多与林可霉素、克林霉素、头孢菌素、氨苄西林的应用有关。病人症状较重，症状主要以腹痛、腹泻为主，腹痛较出血性结肠炎轻，腹泻次数>5次／天。同时可伴腹胀、发热等，体温可达38-40℃，有时易被误认为原有感染性疾病加重或恶化。肠镜下可见肠道粘膜有渗出性伪膜形成。病变主要以直肠和乙状结肠为主，亦可累及远端小肠。病程稍长，约3～4周。随着病情的进展，患者可出现难以忍受的类似急腹症的腹痛。如仍然继续应用抗生素，则症状日益加重，可伴脱水、电解质紊乱、蛋白大量丢失，甚则死亡。（三）AAD的实验室检查： AAD常见的实验室检查包括：大便常规检查；大便涂片革兰染色；肠道细菌培养；结肠镜、腹部平片、腹部CT等AAD的大便常规检查一般无异常，少数病例大便可出现白细胞或红细胞，若继发霉菌感染时也可直接发现病原；大便涂片革兰染色可发现肠道细菌量是否改变，革兰阳性菌与阴性菌的比例是否失调，球菌和杆菌的比例是否失调，有无真菌，对判断AAD有一定的帮助；肠道细菌培养费时费力且只能培养部分肠道细菌，因此其对AAD诊断作用价值受限。难辨梭状芽孢杆菌是引发AAD的重要细菌，但大便厌氧培养对难辨梭状芽孢杆菌检出率仅仅约68.2%，因此靠培养方法来诊断AAD很困难。检测大便难辨梭状芽孢杆菌毒素A、B则成为目前快速诊断CDAD的主要手段，但很多医院还没有条件开展。多数AAD结肠镜检查并无特异性；部分AAD患者行腹部立位平片时可见结肠扩张、结肠壁明显水肿。腹部CT可见结肠壁增厚，可达10～15 mm，形成特征性的“手风琴征”。（四）如何诊断AAD？AAD症状常在抗生素治疗的4～9天开始出现，但也可能在停用抗生素后发生。患者在应用抗生素治疗期间或用药后3周内，突然出现腹泻并能排除基础疾病或其它相关原因所致的腹泻，应怀疑AAD 的可能性。若同时有肠道菌群紊乱证据，而且出现大量机会菌变为优势菌或检出特殊病原菌（难辨梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌）感染证据，则AAD诊断基本成立。（五）AAD的治疗和预防。一旦临床高度怀疑或已确诊AAD ，应及早停用有关抗生素。对于原发病必须继续使用者，可给予针对性强的窄谱抗生素。大约22%的患者在停用抗生素后3 天内临床症状缓解。其次，AAD主要是由于肠道菌群紊乱所致，微生态制剂能促进肠道“保护性细菌”的增长，从而调节肠道菌群的失衡，是治疗AAD的理想选择。常用益生菌包括：双歧杆菌、乳杆菌、嗜热链球菌、酵母菌等的制剂，此外合生元和益生元也有相同或类似作用。此外，对病情较重患者应针对性的进行抗菌治疗，对难辨梭状芽胞杆菌所致的伪膜性结肠炎常选用甲硝唑和万古霉素。注意加强支持治疗，给予清淡饮食，及时纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。同时，要加强隔离措施，防止院内感染。另外，由于肠道解痉药和皮质激素类药物可能使毒素滞留于肠腔，诱发中毒性结肠扩张而加重病情，因此AAD患者应该避免使用。 由于AAD的发生于抗生素应用有关，因此AAD最重要的防治措施就是合理使用抗生素。临床上必须使用抗生素时，首先要选窄谱抗生素，慎用广谱抗生素,要通过药敏试验选择用药。2013年08月03日7698
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