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刘正新主任医师 北京朝阳医院 消化内科 我从5年前就经常腹泻，尤其是最近饮食不规律，每天得拉6、7次，吃了几天止泻药也没有效果，只好到附近的三甲医院找消化科医生看看。医生建议我做个肠镜检查，看看肠子有没有问题，于是就开了肠镜检查申请单，还有几个抽血的检查和清肠的泻药。同时医生向我告知了肠镜检查的注意事项，大概说了一些做肠镜可能会出现的情况，比如出血、肠穿孔、感染等。听起来挺吓人的，但是这些意外情况出现的概率都很低，就像坐飞机出事的风险一样很少发生，所以不用太担心。医院人超多，为了早点做上肠镜，缴费后我立马去内镜中心的护士台预约，还算幸运，约在了一周后的下午1点。护士嘱咐检查的时候要带着抽血的检查结果和病历本，千万要准时，过了预约的时间就要排在最后做了。我在当天预约之前抽了血，化验了血乙肝五项、丙肝抗体、梅毒和艾滋病等传染病的指标。刘正新医生：之所以要在内镜检查前化验传染病指标，是因为肠镜检查用的“镜子”不是一次性的，虽然会进行消毒，但也是大家“共用”，为了更好地避免感染其他疾病，有艾滋、肝炎、梅毒等这些传染病的人会用专门的“镜子”，所以做肠镜前要查有没有传染病。抽血后去药房拿了药，因为传染病检查结果要隔天出，所以我就先回家了。刘正新医生：大家抽完血、取了药可以先回家，可以在做肠镜当天去拿化验单。在家里一定要仔细阅读肠镜检查知情同意书并在上面签好字，检查当天带到医院交给医护人员。同时严格按照清肠指导清洗肠道。其他相关文章目录清肠篇：你一定要知道两个技巧候检篇：肠镜检查前的两个步骤检查篇：做肠镜到底疼不疼？诊后篇：做完肠镜后不要马上吃东西本文系刘正新医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月08日
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苗新普主任医师 海南省人民医院 消化内科 近年来，随着抗生素的广泛应用，大量感染性疾病的患者的生命得以挽救，但其不良反应也明显增加。抗生素相关性腹泻( antibiotic-associated diarrhea , AAD)是其较为突出的表现之一，因此提高认识AAD，提高AAD诊治和预防控制水平很有必要。（一）什么是AAD?顾名思义，抗生素相关性腹泻( antibiotic-associated diarrhea , AAD) 是指应用抗生素后发生的、与抗生素有关的腹泻。Bartlett 将其定义为伴随着抗生素的使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻。有700 多种药物可引起腹泻,其中25 %为抗生素。AAD 的发病率因人群及抗生素种类的差异而不同, ,目前国内发病率约为5 %～39 %。(二) AAD的病因和发病机制是什么？几乎所有的抗生素均可导致AAD，但不同抗生素引起AAD的原因及发病机制各异。主要包括以下3个方面：即：肠道菌群紊乱；抗生素干扰糖和胆汁酸代谢；抗生素的直接作用。1.肠道菌群紊乱：目前认为AAD发生的最主要原因是抗生素破坏了肠道菌群的生态平衡。正常情况下，人体肠道寄生着数量繁多、性状各异的细菌，这些肠道菌群不仅促进人体对食物的消化吸收，而且对危害人体健康的致病菌有着强大的抑制作用，对肠道具有“净化作用”。抗生素特别是广谱抗生素的应用，使肠内抗生素敏感菌明显受到抑制，而不敏感的需氧菌及兼性厌氧菌数量增加，这些不敏感的细菌特别是难辨梭状芽胞杆菌大量生长，释放出大量毒素，可引起肠粘膜炎症而导致腹泻。2. 抗生素干扰糖和胆汁酸代谢：抗生素的使用，导致肠道生理性细菌明显减少，使多糖发酵成短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，滞留于肠道而引起渗透性腹泻；抗生素应用后使具有去羟基作用的细菌数量减少，特别是具有7α?去羟基功能的细菌数量很低时，致使鹅脱氧胆酸的浓度增加，强烈刺激大肠分泌，常继发分泌性腹泻。3. 抗生素的直接作用：抗生素所致的变态反应、毒性作用可直接引起肠粘膜损害和肠上皮纤毛萎缩，引起细胞内酶（双糖酶）的活性降低，从而导致吸收障碍性腹泻；其次，某些抗生素如红霉素、阿莫西林等是胃动素受体的激动剂，而胃动素为胃肠肽，可以刺激胃窦和十二指肠收缩，引起肠蠕动改变，导致腹泻。(三) AAD严重程度与哪些因素有关？AAD严重程度与下列因素有关：（1）抗生素的种类：一般认为：不同抗生素导致AAD的危险不同，广谱抗生素较窄谱易发AAD，其发生率：林可霉素、氯洁霉素> 人工合成青霉素> 头孢菌素；吸收不完全或分泌进入胆汁导致肠内高浓度的抗生素易发生AAD。 （2）抗生素的使用时间和方式：抗生素使用时间越长、联合使用抗生素种类越多，腹泻的发生率越高，高级广谱抗生素种类越多，引起腹泻的危险性越高；（3）患者年龄和身体状况：年龄>65岁的老年人和<6岁的儿童易患，体质较差、长期使用免疫抑制剂、免疫低下患者容易发生AAD；（4）医疗操作、检查和各种治疗措施，特别是有肠道损伤性检查、治疗措施越多，引起AAD发生的机会越大；（5）大便常规及普通培养的非特异性可使本病早期被误诊为一般的肠炎或菌痢，继续使用原先药物或加用针对杆菌的抗生素从而使腹泻加重。（6）是否继发有病原感染和何种病原感染也是决定AAD严重程度的主要因素。（二）AAD的临床表现如何？AAD主要表现为腹泻，每日大便次数可达2～20次，多呈黄绿色水样便。常伴腹胀、腹痛、发热、厌食、恶心、呕吐、乏力等。重症患者可出现脱水、中毒性休克、麻痹性肠梗阻甚至死亡。ADD患者常规的大便、血象及生化检查缺乏特异性。根据临床表现可将AAD分为单纯性腹泻、出血性结肠炎、伪膜性结肠炎。①单纯性腹泻患者，患者腹泻症状轻微，结肠无伪膜形成。停用有关抗生素后，腹泻自行好转。②出血性结肠炎是ADD的一种，主要与应用广谱青霉素有关，约85％的患者是由于口服氨苄西林及其衍生物引起的，可能为药物的变态反应所致。起病急，以腹痛、腹泻和肉眼血性大便为主要临床表现，腹泻次数>l0次/天。肠镜下病变呈区域性分布，多局限于横结肠或右半结肠，直肠多不受累。病程较短，可在10天后自愈。③伪膜性结肠炎是AAD 较为严重的表现形式。多与林可霉素、克林霉素、头孢菌素、氨苄西林的应用有关。病人症状较重，症状主要以腹痛、腹泻为主，腹痛较出血性结肠炎轻，腹泻次数>5次／天。同时可伴腹胀、发热等，体温可达38-40℃，有时易被误认为原有感染性疾病加重或恶化。肠镜下可见肠道粘膜有渗出性伪膜形成。病变主要以直肠和乙状结肠为主，亦可累及远端小肠。病程稍长，约3～4周。随着病情的进展，患者可出现难以忍受的类似急腹症的腹痛。如仍然继续应用抗生素，则症状日益加重，可伴脱水、电解质紊乱、蛋白大量丢失，甚则死亡。（三）AAD的实验室检查： AAD常见的实验室检查包括：大便常规检查；大便涂片革兰染色；肠道细菌培养；结肠镜、腹部平片、腹部CT等AAD的大便常规检查一般无异常，少数病例大便可出现白细胞或红细胞，若继发霉菌感染时也可直接发现病原；大便涂片革兰染色可发现肠道细菌量是否改变，革兰阳性菌与阴性菌的比例是否失调，球菌和杆菌的比例是否失调，有无真菌，对判断AAD有一定的帮助；肠道细菌培养费时费力且只能培养部分肠道细菌，因此其对AAD诊断作用价值受限。难辨梭状芽孢杆菌是引发AAD的重要细菌，但大便厌氧培养对难辨梭状芽孢杆菌检出率仅仅约68.2%，因此靠培养方法来诊断AAD很困难。检测大便难辨梭状芽孢杆菌毒素A、B则成为目前快速诊断CDAD的主要手段，但很多医院还没有条件开展。多数AAD结肠镜检查并无特异性；部分AAD患者行腹部立位平片时可见结肠扩张、结肠壁明显水肿。腹部CT可见结肠壁增厚，可达10～15 mm，形成特征性的“手风琴征”。（四）如何诊断AAD？AAD症状常在抗生素治疗的4～9天开始出现，但也可能在停用抗生素后发生。患者在应用抗生素治疗期间或用药后3周内，突然出现腹泻并能排除基础疾病或其它相关原因所致的腹泻，应怀疑AAD 的可能性。若同时有肠道菌群紊乱证据，而且出现大量机会菌变为优势菌或检出特殊病原菌（难辨梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌）感染证据，则AAD诊断基本成立。（五）AAD的治疗和预防。一旦临床高度怀疑或已确诊AAD ，应及早停用有关抗生素。对于原发病必须继续使用者，可给予针对性强的窄谱抗生素。大约22%的患者在停用抗生素后3 天内临床症状缓解。其次，AAD主要是由于肠道菌群紊乱所致，微生态制剂能促进肠道“保护性细菌”的增长，从而调节肠道菌群的失衡，是治疗AAD的理想选择。常用益生菌包括：双歧杆菌、乳杆菌、嗜热链球菌、酵母菌等的制剂，此外合生元和益生元也有相同或类似作用。此外，对病情较重患者应针对性的进行抗菌治疗，对难辨梭状芽胞杆菌所致的伪膜性结肠炎常选用甲硝唑和万古霉素。注意加强支持治疗，给予清淡饮食，及时纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。同时，要加强隔离措施，防止院内感染。另外，由于肠道解痉药和皮质激素类药物可能使毒素滞留于肠腔，诱发中毒性结肠扩张而加重病情，因此AAD患者应该避免使用。 由于AAD的发生于抗生素应用有关，因此AAD最重要的防治措施就是合理使用抗生素。临床上必须使用抗生素时，首先要选窄谱抗生素，慎用广谱抗生素,要通过药敏试验选择用药。2013年08月03日7698
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