肝功能异常

一、反映肝实质损害的指标谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST），二者即常说的“转氨酶”。健康的肝脏中含有丰富的转氨酶，当肝脏受损后，通透性增加，转氨酶大量入血，导致血中转氨酶升高，因此，这些指标可以反映肝功能。需要注意的是，疲劳、感冒、饮酒等因素也可导致转氨酶升高。➤ALT：ALT正常值为0-40U/L（不同诊疗机构的范围可能略微不同），是反映肝损伤很灵敏的指标。以ALT为主的指标升高（ALT＞AST）常见于急性或慢性病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、药物（中毒）性肝损伤。➤AST：正常值为0-40U/L。以AST为主的升高（AST＞ALT）常见于酒精性肝病（通常AST：ALT＞2）、肝硬化，以及非肝病（溶血、肌病、甲状腺疾病、运动）。二、反映胆红素代谢及胆汁淤积的指标➤胆红素：是血液循环中衰老红细胞在肝脏、脾脏中被分解和破坏的产物。有直接胆红素（DBil）和间接胆红素（IBil）之分，两者之和为总胆红素（TBil）。发生肝脏疾病（如肝脏发生炎症、坏死、中毒等损伤）、胆道梗阻、胆汁淤积或溶血性疾病时，胆红素代谢发生障碍，其各成分在血液中可出现变化。➤碱性磷酸酶（ALP）：一类含锌金属酶的统称，在肝脏中，碱性磷酸酶经肝胆系统排泄，肝胆系统阻塞或胆汁淤积性肝病时，ALP就会明显升高。一些非肝脏疾病也会导致ALP升高，如骨病、妊娠、慢性肾功能衰竭、淋巴瘤或其他恶性肿瘤、充血性心力衰竭、儿童生长、感染。➤谷氨酰氨基转移酶（GGT）:GGT主要存在于肝脏、肾脏、胰腺、肠道、骨骼肌和心肌等组织，在肝内主要存在于肝细胞毛细胆管侧和整个胆管系统，部分经胆汁排泄。血清中GGT主要来源于肝胆系统。GGT升高多见于原发性与转移性肝癌、阻塞性黄疸、急性肝炎、慢性肝炎活动期、胆道感染、肝硬化等肝胆疾病，也可见于心肌梗塞、急性胰腺炎等其他疾病。三、反映肝脏合成、储备功能的指标➤白蛋白：白蛋白在肝脏中合成，血清白蛋白水平可反映肝脏的合功能。任何肝病导致白蛋白合成功能下降、蛋白质摄入不足（营养不良、吸收不良）或蛋白质丢失（肾病综合征、蛋白质丢失性肠病），血清白蛋白都会下降。➤凝血酶原时间（PT）：PT可以理解为血液凝固所需的时间，血液凝固需要凝血因子参与，大部分凝血因子由肝脏合成，所以PT可在一定程度上反映肝脏合成储备功能。PT的正常值为11-15秒，较正常值延长3秒以上具有临床意义。严重肝细胞坏死和肝硬化患者PT明显延长，另外，PT延长还可见于口服抗凝药物治疗、弥漫性血管内凝血（DIC），或维生素K缺乏者。

肝功能异常分为哪些类型？肝脏是体内最大的实质性器官，不仅发挥着重要的物质合成和代谢功能，同时也是机体最主要的解毒场所。一提到肝功能异常，你可能理解为仅仅是转氨酶的变化，其实不然，本文带大家一起来全方位学习和认识下肝功能异常。肝功能异常是指由于某些致病因素导致肝脏生理生化功能发生改变，引起肝功能试验检测水平异常。肝功能检查项目主要包括血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、胆红素（BIL）、白蛋白（Alb）、凝血酶原时间（PT）等。根据不同的临床意义，可分为以下几类：肝细胞损伤标志物、胆汁淤积标志物、胆红素代谢标志物、肝脏合成功能标志物、肝纤维化相关标志物。1. 肝细胞损伤标志物：氨基转移酶，ALT和AST是临床应用最广泛的反映肝细胞损伤的生化指标。ALT主要存在于肝细胞胞质中，AST主要存在于肝细胞线粒体中，生理状态下，血清中ALT和AST活性较低，通常低于40U/L，多种致病因素引起的肝细胞损伤、坏死都会导致细胞内ALT和AST释放入血，使血清转氨酶水平升高。引起血清转氨酶升高的常见肝脏疾病2.胆汁淤积标志物：ALP、GGT、5'-核苷酸酶，ALP和GGT升高作为胆汁淤积早期最具特征性的血清学表现，是诊断肝内胆汁淤积的重要指标。ALP主要来源于肝脏、骨骼和肠道，正常水平为40-110U/L，GGT在肾脏、肝脏和胰腺中含量丰富，但血清GGT主要来源于肝胆系统。GGT升高常早于其他血清酶，且持续时间长、敏感性高，常用于辅助诊断胆汁淤积性疾病以及多种类型的肝损害，如急慢性病毒性肝炎、肝硬化、药物性肝炎、酒精性肝炎等。血清ALP升高的诊断流程3.胆红素代谢标志物：胆红素由肝脏产生，经胆道排泄，肝在胆红素代谢中具有摄取、结合和排泄作用。胆红素测定包括总胆红素（TBil）和直接胆红素（DBil），两者之差为间接胆红素（IBil）。多种致病因素可引起血清胆红素升高，导致黄疸。高胆红素血症诊断流程图4.肝脏合成功能标志物：反映肝脏合成功能的指标主要包括白蛋白（Alb）、前白蛋白和凝血酶原时间（PT）。肝脏是人体合成Alb的唯一器官，Alb的高低反映肝脏合成代谢功能和储备功能，也是评估肝硬化严重程度及判断预后的指标。血浆PT是评价肝脏合成功能的另一指标，在反映肝功能急性损伤方面，PT优于Alb（Alb半衰期长，约为21d）。5.肝纤维化相关标志物：主要包括透明质酸（HA）、IV型胶原（IV-C）、层粘连蛋白（LN）、转化生长因子（TGF）β1。急性肝炎时，血清HA多正常，慢性肝炎或肝硬化时由于肝脏代谢能力下降，HA清除减少，使血清HA水平升高，并且其升高水平与肝脏炎症或肝纤维化程度呈正相关。尽管各项肝功能指标在肝病发展过程中各有其临床意义，但亦存在一定的局限性。一是敏感性不高，例如严重肝脏疾病如肝硬化患者的血清ALT、AST、TB水平可能正常；二是特异性较低，多种肝外因素均可导致肝功能异常。因此，在临床实践中，通常将多项肝功能指标组合应用以综合评估肝损伤情况，从而尽早发现潜在的肝脏疾病，实现早期诊断和早期干预治疗。肝功能指标异常的常见临床模式分类和诊断流程肝功能试验检查结果异常的临床处理流程

大家从胆道系统的解剖就可以看出胆道系统是连接肝脏和十二指肠的中间通道性环节，人体通过胆道系统把涓涓细流的胆汁源源不断地送往十二指肠内。在此过程中任何胆道位置发生了梗阻，都将影响胆汁的输送并引起胆道系统的梗阻和压力升高，最终影响肝脏的分必胆汁功能。比如胆道系统结石病，如肝内胆管结石病，原发性胆总管结石病或者胆囊结石掉到胆总管里后胆道就会梗阻。还比如胆管内发生恶性肿瘤或者良性肿瘤都会引起胆道梗阻。胆道梗阻可以引起肝细胞的损害，所以在化验肝功能时候，大家就会看到肝功能指标的飙升，如ALT，AST，ALP，r-GT，T-Bil，D-Bil等等是正常值数倍或者数十倍。这就会引起很多患者的恐慌，担心自己的肝功能为什么会这么差，到底有多严重，还能不能恢复正常？所以我觉得很有必要再这里给大家科普一下。1.    首先是大家不必恐慌，肝功能指标飙升并不代表肝脏功能的严重受损，胆道疾病引起的肝功能指标异常要比肝脏疾病引起的肝功能异常要轻的多！如肝炎，肝硬化等等肝病肝功能指标飙升就比较严重。2.    胆道疾病引起的肝功能指标飙升在胆道梗阻解除后会迅速回落，几天或者十几天内可以完全恢复正常，其特点是快速拉升，胆道梗阻解除后快速下降。所以不必担心。3.    胆道梗阻必须及时解除，才能保证肝功能恢复正常。胆道梗阻的解除的主要手段是依靠内镜ERCP，介入PTCD，外科手术的治疗。在此基础上辅以保肝药物如熊去氧胆酸，肝泰乐，复合维生素等等。4.    胆道梗阻迟迟不解除，同样是危险的，肝功能指标同样不会恢复正常，甚至最后也会导致胆汁性肝硬化，门脉高压，黄疸，腹水，肝功能衰竭等等。所以胆道疾病引起的肝功能指标飙升不必担心，要紧的是及时解除胆道梗阻。

   在患者入院后，首先就要完成入院常规检查，肝功能的检查也是其中重要的一项。除了能体现患者当前的营养状况和胆色素水平外，最主要的就是看肝酶水平。常规检查肝功能的项目那么多，对于我们日常的手术中究竟哪些是我们真正需要关注的项目，其具体意义是什么？本文就以此为切入点，以便在日后临床工作中，有的放矢。以下展示我们科最常见的肝功能中主要酶的检查项目：血清酶学检查是反映肝细胞受损,细胞膜的通透性增加,甚或肝细胞坏死,细胞内的酶释放入血液循环,使血液中酶的水平升高。1.转氨酶分为谷丙转氨酶（丙氨酸氨基转移酶，ALT）和谷草转氨酶（门冬氨酸氨基转移酶，AST），二者主要都存在于肝细胞内。①谷丙转氨酶（ALT）  存在于很多组织中，但肝脏含量最高；主要存在于肝细胞胞浆内，胞内含量比血清高1000~5000倍。当细胞坏死或者膜通透性改变后，会引起血清中ALT升高，半寿期约47±10小时，这也就是为什么临床复查肝功需间隔3天。②谷草转氨酶（AST）存在于较多组织内，以心肌含量最高。ALT是反映肝病变最敏感的指标之一，而血中AST显著增高时，在排除心肌病变后，应考虑肝线粒体大量破坏、肝细胞坏死。血清AST半寿期约17±5小时。③临床意义A、通常情况下，随着转氨酶的升高，意味着肝损伤的加重，但是在重症肝损伤时，转氨酶下降，会出现「胆酶分离」现象，是肝细胞大量坏死的表现，为临终前表现，病死率达88%。B、在具体评估中，根据 AST/ALT的比值确定。比值意义：急性肝炎时多小于1；慢性肝炎多大于1；酒精性肝病时常大于2；在严重肝坏死情况下，比值为0.31～0.63者预后较佳，1.20～2.26者往往进展为暴发性肝衰竭而死亡，比值愈大肝损害愈严重。C、胆道疾病时，如胆石症引起梗阻，虽肝细胞无病变，仍可见ALT轻或中度增高，一般不超过 3倍，且梗阻解除即于 24～48小时大幅度下降，若合并肝细胞损害则可更高。2.谷胱甘肽S转移酶(GST)主要存在于肝细胞胞浆内，GST分子量较转氨酶小，更易透过肝细胞膜，肝病时血清峰值出现比转氨酶早且高，因此测定GST是反映急性肝细胞损伤的极敏感指标。GST半衰期为1~8h，升高早，减退也较早，可识别肝细胞损伤的终止。即当GST活性下降时,即使转氨酶仍高,肝细胞损伤不再继续。3.乳酸脱氢酶（LDH）①分布较广单独看特异性较低，临床价值小，可配合其他指标共同起作用，但是其同工酶作用价值较大，肝病时其同工酶LDH5增加为主。②肝癌时LDH5、4显著上升一般来说原发性肝癌 LDH5>LDH4，转移性肝癌LDH5肝癌>肝细胞损伤；b、胆管内压增高可使肝脏合成增多，胆道排泄障碍，故血中ALP显著增加；c、ALP的增高可先于黄疸出现；d、血清ALP与胆红素增加一般多呈平行关系，但两者发生解离时，如胆红素/ALP比值增大，表示肝脏损害严重且不断发展；其比值减小应考虑局限性肝病(肝癌、肉芽肿、脓肿等引起肝内胆管闭塞)、胆管炎、不完全胆道梗阻等；e、ALP显著增加，胆红素和ALT不高，应疑及肝癌；f、ALT/ALP比值：各型肝炎平均都在 5以上，阻塞性黄疸及原发性肝癌都在 2以下。6.γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT,GGT）①合成分布GGT在体内分布较广，在肝脏由肝细胞线粒体产生，局限于细胞浆及肝内胆管上皮中，从胆道排泄。在多数情况下与ALP的变化一致，但骨病时GGT正常。②临床意义a、慢肝轻度、肝硬化代偿期GGT多正常，慢肝中、重度常可高出正常 1～2倍，如长期持续升高，表示病情继续发展。但慢性肝病尤其肝硬化时，GGT持续低值，提示预后不良。若GGT升高，胆红素及转氨酶不高应考虑肝癌。肝外癌肿病例，动态测定GGT有助于发现肝转移，如GGT持续正常几乎可除外肝转移。③血清总胆红素/GGT比值可作为肝硬化预后指标，其比值>1.0时存活率仅为12%，<1.0时存活率可达66%。7.亮氨酸氨基肽酶（LAP）广泛存在于各种组织中。临床意义：a、大多数肝胆疾病时LAP与ALP呈平行改变，两者的阳性率和敏感度相似；b、转移性肝癌时LAP稍敏感；c、骨病时LAP不升高；d、LAP的阳性率及增高幅度：恶性肝外梗阻>良性肝外梗阻>肝癌>肝内胆汁淤积>急慢性肝炎及肝硬化；e、胰腺癌肝转移引起胆汁淤积时升高最显著,可达正常的3.5倍以上。8.腺苷脱氨酶（ADA）①合成分布以同工酶形式广泛存在于人体各组织中，肝细胞内90%存在于胞浆内。血细胞内酶活性约为血清的40～70倍,故检测时避免溶血。②临床意义a、ADA升高的敏感性不如ALT，且恢复也慢，故在判定急性肝炎的残存病变方面ADA优于ALT；b、慢性肝炎中、重度ADA80.5%升高，慢肝轻度只8.5%升高；c、在慢性肝炎转变为肝硬化的实质性损害过程中，ADA多数升高且优于ALT；d、检测ADA对黄疸鉴别诊断有价值，肝细胞性黄疸ADA升高阳性率为57.3%～80.9%，阻塞性黄疸为16.1～21.0%，后者即使升高亦属轻度。小结1、转氨酶用于评估肝损伤状况，最常用；2、GST肝损伤最敏感的指标，可用于评估损伤的终止；3、ChE用于评估肝蛋白质的合成能力，且比血清白蛋白更为敏感；4、GGT可用于肝硬化预后的评估；5、LAP和ALP用于评估胆道功能；6、ADA判定急性肝炎的残存。

有以下一些原因：1.间接胆红素生成过多：无效红细胞生成、溶血（多次输血、各种溶血性疾病）2.先天性：二磷酸尿苷葡萄糖醛酸基转移酶（UDPGT）减少或缺乏导致的Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征。3.其他：由于肝脏摄取受损、葡萄糖醛酸化受损导致的新生儿黄疸、饥饿、某些药物、甲状腺疾病。那么间接胆红素高了做哪些检查呢？除了肝功检查外，要查血常规+网织红细胞，如果网织红细胞增高，考虑原因1。如果不高，首先考虑原因2。

首先应该明确胆红素的概念，胆红素是人体血液循环系统中已经衰老的红细胞在肝脏、脾脏及骨髓的处理系统中分解和破坏后的产物。可以分为两种形式，一种在血流中称为游离胆红素（也称为非结合胆红素），但是它其实是跟一种清蛋白结合的复合体。当游离胆红素被肝脏摄取后，经过一系列生物化学反应，又与一种叫葡萄糖醛酸的物质结合，形成结合胆红素，二者并称为总胆红素。因此，肝脏在胆红素的代谢过程中，起到了关键性的作用。在成人总胆红素的正常范围是：3.4-17.1μmol/L，非结合胆红素是1.7-10.2μmol/L，结合胆红素是0-6.8μmol/L。临床上通过抽血化验血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素，就可以诊断有无肝胆系统的疾病及是否有溶血性贫血。当总胆红素大于17.1μmol/L时，就可以判断有黄疸表现，只伴有非结合胆红素明显增高就提示为溶血性黄疸。当总胆红素升高伴有结合胆红素明显升高就可以诊断为胆汁淤积性黄疸，如各型肝炎、胆管炎等。如果三者都明显增高，就提示为有肝脏疾病导致了肝细胞性黄疸。

哪些因素导致肝功能异常？第一：误服或滥用药物的影响：有些药物，比如四环素、氯丙嗪等，会使部分人肝功能异常。第二：过度劳累：过度劳累会破坏机体相对平衡的免疫状况，促使肝脏的负担加重，会导致肝功能异常。第三：饮食不节制：大量饮酒以及吃油腻、油炸、辛辣的食品，会加重胃肠的负担和肝脏的代谢负担，可引起肝功能异常。第四：患其他疾病：感冒、腹泻、胆囊炎、大出血、胃肠病、结石、肿瘤、慢性心力衰竭等也可以导致肝功波动。第五：各种病毒性肝炎（乙肝大、小三阳）、脂肪肝、酒精肝、药物肝、肝硬化、肝癌等是最常见的肝功能异常的原因。第六：环境改变：改变原有的生活习惯和生活环境，如出差、旅行等，因水土条件变化，易造成体内环境紊乱，而引起肝功异常。如果是因平时饮食不当、过于劳累而引起的肝功能异常，应该及时调理生活方式。如果是疾病导致的肝功异常，要遵医嘱积极配合治疗，不能听之任之。肝功能异常在短期内只要及时调整应该没有太大的遗留问题，但是如果长期存在肝功能异常，就很可能引发肝病，严重者会导致肝硬化、肝癌的发生。发现肝功异常该怎么办？轻度的肝功能异常常常不会引起不适，很多患者是在体检时发现转氨酶升高的，这时候需要患者尽快到肝胆病内科就诊，就诊时应尽量空腹、并选择上午就诊，为什么呢？因为体检一般只对ALT、AST等几项主要指标进行检测，出现异常后需要对完整的肝脏功能进行全面评估，从而明确肝功能异常的原因，这就需要复查肝功能全项，而肝功能检查里的酶学指标会受进餐过程影响，所以检查肝功能需空腹8小时以上，以免出现误差。当肝脏遭受到某些致病因素侵袭时，会引起肝脏的代谢异常，此时做肝功能化验就会出现指标异常。很多人不重视肝功能检查，或者是检查后发现肝功异常仍旧不进行治疗，还有甚者即便治疗了也不规范和坚持，以致病情恶化，加大了后续治愈的难度，留下终生遗憾。肝功异常会传染吗？很多患者发现自己肝功能出现问题后都怕传染给家里其他人，开始与家人分餐，并忧心忡忡，以为自己得了“传染病”。那么肝功能异常到底会不会像人们所担心的会传染呢？回答这个问题我们首先要了解什么是“肝炎”？肝炎是肝脏炎症的简称，当各类原因引起肝细胞破坏，转氨酶等指标异常时即为肝炎，肝炎分为急性、慢性，当肝功能异常时间长于6个月时就是慢性肝炎。而正如前面所说，造成肝功能异常的原因很多，其中只有病毒性肝炎有传染性，其他病因引起的肝炎并不会传染给其他人，所以，发现肝功能异常大可不必谈“肝炎”色变。肝功异常可以治愈吗？绝大多数的肝功能异常通过专业的、系统的治疗是可以痊愈的，人体有强大的自我修复功能，一些轻度的肝功能异常，通过改变不良生活方式（如饮酒、进食过多高热量食物等）、休息后可自行痊愈。而乙型病毒性肝炎、免疫性肝病引起的肝炎等情况，虽然现在的医疗水平还不能彻底的清除病因，切断源头，但是可以通过药物减轻肝脏炎症，从而改善肝功能，防止病情恶化。

肝功能受损的原因有很多种，具体如下1、感染：感染肝炎病毒和寄生虫等，可导致肝脏损害，如乙肝病毒、丙肝病毒、甲肝病毒等，寄生虫，如血吸虫、肝吸虫、阿米巴原虫以及钩端螺旋体、细菌，都可造成肝脏的损害；2、化学药品中毒：四氯化碳、氯仿、磷、锑、砷剂等化学药品，通常可破坏肝细胞的酶系统，引起代谢障碍，还有氯丙嗪、对氨硫酸、异烟肼以及某些磺胺药物和抗生素，如四环素等；3、免疫功能异常：肝病可以引起免疫反应的异常，免疫反应异常又是引起肝脏损害的重要原因之一，如原发性胆汁性胆管炎；4、营养不良：缺乏胆碱、甲硫氨基酸时，引起肝脏脂肪变性；5、胆道阻塞：如结石、肿瘤、蛔虫等阻塞胆道，可以使胆汁淤积，如时间过长可因滞留的胆汁，对肝细胞的损害作用和肝内扩张的胆管对血窦的压迫，造成肝缺血，而引起肝细胞的变性和坏死；6、血液循环障碍：如慢性心力衰竭时，可以引起肝淤血和缺氧；7、肿瘤：如肝癌对肝组织破坏；8、遗传缺陷：有些肝病是由于遗传缺陷而引起的遗传性疾病，如由于肝脏不能合成铜蓝蛋白，使铜代谢发生障碍，而引起肝豆状核变性。9、长期酗酒。10、高脂血症。11:熬夜伤肝。

转氨酶是反映肝功能的重要指标，其中：（1）谷丙转氨酶（ALT）是最常用的敏感指标，存在于细胞浆，1%的肝细胞发生坏死时，血清ALT水平可升高1倍，因此世卫组织推荐鉴别肝功能损害最敏感的检测指标。如ALT持续2周以上超过正常上限2-3倍，表明有肝胆疾病（病毒性肝炎包括甲乙丙丁戊肝、免疫性肝炎、肝脓肿、肝硬化、肝结核、肝癌、脂肪肝、酒精肝等）存在的可能性，但需要排除酗酒、油腻饮食、药物（对乙酰氨基酚、感冒药、非甾体类消炎药、抗结核药、抗肿瘤药、安眠药、部分中草药和中成药）、化学物中毒（如四氯化碳，某些重金属，砒霜等），过度疲劳、熬夜、剧烈活动（乳酸堆积，机体相对缺氧及低血糖，肝细胞膜通透性增加，导致转氨酶增高），月经等；（2）谷草转氨酶（AST）主要存在于线粒体，在心脏中活性最高，肝脏次之，在骨骼中也具有较高水平，心肌梗塞、胸膜炎、肾炎均可升高；当二者比值用于疾病诊断：（1）谷草＜谷丙即AST/ALT比值<1：急性肝炎和轻度慢性肝炎，虽肝细胞损伤，但线粒体仍完整；（2）谷草≥谷丙即AST/ALT比值≥1：重症肝炎、中重度慢性肝炎、肝硬化和肝癌，肝细胞线粒体破坏，AST从线粒体和胞浆内释出。1.转氨酶正常，肝损害持续存在：见于慢性HBV携带者，慢丙肝2.转氨酶正常，但肝脏病变较重：见于某些肝癌、肝硬化3.转氨酶很高，一过性肝损害：药物、一次性大量饮酒4.转氨酶长期异常，但是水平不高：见于慢性乙型肝炎、慢丙肝、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝