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叶珺主任医师 安徽医科大学第二附属医院 肝病科 昨天一位患者拿着一份报告单来就诊，还没坐下就问我：“医生，我肝功能怎么突然不正常了？我要不要治疗？我以前是乙肝携带者”。这个问题在门诊经常遇到，今天就来说说。1、乙肝携带者=肝功能正常：通常乙肝携带者不需要治疗，这个观点是明确的。因为携带者尽管有病毒，但是肝功能、肝脏B超、肝脏硬度检查都是正常的，这时病毒与人体是“和平共处”，不需要借着外来的力量（指抗病毒药物）打破这种平衡。2、肝功能正常≠乙肝携带者：因为乙肝病毒是“沉默的杀手”，有时会在不知不觉中出现肝硬化、肝癌，这就是乙肝携带者也要定期检查的原因。3、肝功能不正常≠乙肝发病：因为肝脏也是容易“受到伤害”的器官，比如单纯性脂肪肝、饮酒（尤其是醉酒）、熬夜疲劳、其他病毒感染、服用药物（包括抗菌素、部分降压药、部分治疗骨折的中成药和前列腺的药物）、中草药、自制药酒、部分外用药等，还有环境中毒性因素如近期装修、不合格的食品、工作中接触有毒有害的物质等，还有过去有没有输血拔牙纹身等有创治疗史（需要排除丙肝感染）等。总之对于乙肝病毒感染者来讲，第一次出现的肝功能异常要找找有没有其他原因，这样才不会抓错了“凶手”。说到这里，患者就会问下一个问题：“难道就不管它了吗？不吃药可以吗？我不会越来越重吧？”此时不要着急，医生会帮你分析：首先去除上面那些造成肝功能不正常的因素，定期复查，看看肝功能变化情况。男性还是女性：男性一般比女性容易发病有无乙肝家族史、乙肝肝硬化和肝癌家族史：如果有，那最好要重视，不要掉以轻心；看看是大三阳还是小三阳：年龄越大的大三阳患者，越要重视，乙肝发病的可能性越大HBV DNA的高低：HBV DNA越高说明病毒活动越明显，传染性越强。一般年龄越大病毒越高者，越需要治疗。看看肝脏B超好不好、肝脏硬度高不高（指的是肝脏无创纤维化检测），判断短期不治疗的风险有多大？最后看看转氨酶高低：一般来说（1）转氨酶数值越高说明肝脏损害程度越重；（2）一次的数值不能完全说明问题，还要看看数值的变化，如果上升的越快，就一定要高度重视了。（3）通常转氨酶不超过正常值5倍时，不需要服用保肝药物，因为它是肝脏损害程度的“风向标”，观察它我们可以间接的了解肝脏损害的情况，用保肝药降下来的转氨酶，是肝脏自己恢复了？还是药物恢复的？如果是药物恢复的，停药后会不会反弹？总结一下，对于第一次发现肝功能不正常的乙肝患者，不要担心，在医生指导下正确判断肝损害的原因→完成乙肝方面的全面检查（肝脏B超、肝脏无创纤维化检测、乙肝五项定量、HBV DNA、AFP等→1个月-3个月复查（转氨酶超过正常值5倍者，1个月后复查；＜5倍者，2-3个月后复查）→再综合判断【是不是需要观察一段时间，了解变化趋势看准方向再治疗；还是做肝脏穿刺检查，明确肝脏损害程度再治疗；还是需要尽早治疗】。因为乙肝“治与不治”说起来只在一念之间，但是如果不正确分析、选择合适的时机，要么造成治疗效果不佳，骑虎难下；要么造成不该吃药的长期吃药、或者该吃药的不吃药延误病情。上述内容只表示个人观点，具体请当面咨询医生。本文系叶珺医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月17日27241
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林炳亮主任医师 中山三院 感染性疾病科 肝脏是人体重要器官，具有合成、分解、代谢和生物转化等功能，肝脏的损伤可以通过检查肝功能来评判，以下是临床常用的肝功能检查项目： 1. 反映肝细胞损伤的项目 以血清酶学检测常用，包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酸转肽酶（GGT）等。ALT和AST能敏感地反映肝细胞损伤与否及损伤程度。各种急性病毒性肝炎、药物或酒精引起急性肝细胞损伤时，血清ALT最敏感，而在肝硬化时，AST升高程度往往超过ALT。 在重症肝炎时，由于大量肝细胞坏死，血中ALT逐渐下降，而此时胆红素却进行性升高，即出现“胆酶分离”现象。 而GGT和ALP升高往往反映胆管细胞的损伤，往往提示存在胆汁淤积，此外肝外梗阻、肝胆道肿瘤、胆管结石也明显升高。 2. 反映肝脏分泌和排泄功能的项目 包括总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、总胆汁酸（TBA）等的测定。当患有病毒性肝炎、药物或酒精引起的中毒性肝炎、溶血性黄疸、恶性贫血、阵发性血红蛋白尿症及新生儿黄疸、内出血等时，都可以出现总胆红素升高。直接胆红素是指经过肝脏处理后，总胆红素中与葡萄糖醛酸基结合的部分。直接胆红素升高说明肝细胞处理胆红素后的排出发生障碍，即发生胆道梗阻。同时测定TBil和DBil，对鉴别诊断溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸有帮助。 3. 反映肝脏合成贮备功能的项目 包括前白蛋白（PA）、白蛋白（Alb）、胆碱酯酶（CHE）和凝血酶原时间（PT）等。它们是通过检测肝脏合成功能来反映其贮备能力的常规试验。前白蛋白、白蛋白下降提示肝脏合成蛋白质的能力减弱。当患各种肝病时，病情越重，血清胆碱酯酶活性越低。如果CHE活性持续降低且无回升迹象，多提示预后不良。PT延长揭示肝脏合成各种凝血因子的能力降低。 4. 反映肝脏纤维化和肝硬化的项目 目前没有理想的反应肝脏纤维化的血清学指标，通过Fibroscan或Fibrotouch检查肝脏的弹射波（肝硬度），可以较好地反映肝脏的纤维化程度，但是受到影响的因素多，需要专科医生结合肝功能来评估。肝组织学活检仍然是肝纤维化的黄金标准。 5. 反映肝脏肿瘤的血清标志物 目前可以用于诊断原发性肝癌的生化检验指标有甲胎蛋白（AFP）及AFU。是较好的筛查指标，但是，有些肝癌患者甲胎蛋白值可以正常，对高危人群，应同时进行影像学检查如B超、CT、磁共振（MRI）和肝血管造影等，以此增加早期诊断率。 本文系林炳亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月10日5927
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晏泽辉主任医师 西南医院 感染科 反映肝细胞损害最敏感的指标是谷丙转氨酶和谷草转氨酶，它的增高往往提示肝细胞有活动性炎症，而r—谷氨酰转肽酶、血清碱性磷酸酶增高则常见于肝炎、肝硬化、脂肪肝、梗阻性黄疸甚至肝癌等；当肝功能显著减退时，可出现总蛋白降低、白/球比值减小甚或倒置。当然，肝脏功能生化检测结果是一个十分复杂的问题，需要结合患者病情综合分析判断，才能作出较客观正确的诊断。 肝脏血清生化试验的项目很多，主要有肝酶、胆红素和血清蛋白。肝酶包括转氨酶、碱性磷酸酶和γ转肽酶。血清肝酶（特别是转氨酶）和胆红素反映肝细胞损伤，表达肝脏功能状态的意义很有限，将其列入“肝功能试验”并不准确。真正的肝功能包括合成、分解代谢和清除毒素。临床常规检查的主要有血清白蛋白和凝血酶原时间反映肝细胞合成白蛋白和凝血酶原的能力，白蛋白降低或凝血酶原时间延长表示肝功能降低、或有功能的肝细胞数减少。 表示肝损伤的试验与表达肝功能的试验可以清楚分开，但在肝损伤（如肝炎）时，也常有不同程度的肝功能的异常，肝损伤愈重，肝功能降低也愈明显。 谷丙酶升高说明什么？ 转氨酶包括谷丙酶和谷草酶。谷丙酶存在于肝细胞浆中，血清水平升高表示酶由损伤的肝细胞渗漏，细胞膜的轻微损伤即有明显升高，可以灵敏反映炎症活动性。升高的幅度可以从几十到几千：炎症活动性强的升高幅度大，起病就急；炎症活动性弱的幅度升高小，起病就慢。升高幅度大的可能发展为较重的病变，但如及时消炎降酶治疗，炎症可以消退，病变未必严重。急性肝炎病人的谷丙酶常常上千，绝大多数几个月就好了；许多肝硬化病人的谷丙酶只有100上下，能说比急性肝炎病情轻吗？很多慢性肝炎病人的谷丙酶只有小幅度波动，病情却在持续中缓慢进展，所以系列的定期检查比一时的升高幅度更为重要。 任何组织细胞中都有谷丙酶，升高了不一定有肝脏的损伤，踢一场球腿肚子酸了，谷丙酶也升高。但肝胆系统中谷丙酶最丰富，如超过200,多数是肝胆的疾病；如超过1000,就只能是肝胆的疾病了。 谷草酶升高说明什么？ 谷草酶只有1／5存在于肝细胞浆中，约有4／5在线粒体（细胞内管理氧化和能量的细胞器），线粒体损伤时谷草酶明显升高，反映肝细胞病变的程度。谷草酶升高的幅度一般小于谷丙酶，如超过谷丙酶，而且长期持续，提示病变的慢性化和进展性。 酒精性和药物性肝病时主要是谷草酶升高，故谷草酶／谷丙酶比率＞1.0；病毒性肝炎时谷草酶／谷丙酶比率＜1.0，但当进展至肝硬化时比率＞1.0，甚至谷丙酶正常而谷草酶升高。 在许多组织中都有谷草酶，分布更广泛，特异性就更低。急性心肌或骨骼肌损伤时谷草酶会升高。 碱性磷酸酶升高说明什么？ 碱性磷酸酶存在于肝、胆管、肠壁、骨骼、肾脏、胎盘和白细胞等许多组织中。正常妊娠3个月后，由于胎盘长大，血清碱性磷酸酶水平可增高2～4倍，产后3周才恢复正常。在儿童和老人此酶升高，显然与骨骼的改变相关。 如有γ转肽酶同时升高，说明碱性磷酸酶也来自肝胆系统，由于肝胆系统疾病而两者升高；如果胆红素也升高，就是肝内外的淤胆性疾病。 转肽酶升高说明什么？ γ转肽酶存在于许多组织，在肝、胰和肾脏浓度很高。在肝脏疾病，γ转肽酶升高在慢性病毒性肝炎有30%，活动性肝硬化有50%，酒精性肝病有70%，对诊断酒精性肝病是重要的指标。 胆红素升高说明什么？ 间接胆红素和直接胆红素相加就是总胆红素。间接胆红素轻度升高，而转氨酶并不升高，在正常人中并不少见；间接胆红素升高还见于红细胞溶解而肝细胞又代谢不了时的黄疸。直接胆红素升高，同时有碱性磷酸酶和γ转肽酶升高，见于淤胆性疾病，包括胆道阻塞、淤胆性肝炎等。肝细胞的病变血清直接胆红素和间接胆红素都升高，黄疸型病毒性肝炎是典型的肝细胞性黄疸。 白蛋白降低说明什么？ 影响白蛋白合成的不仅是肝脏疾病，还与营养状态、甲状腺和糖皮质激素等相关；白蛋白降解加速见于一些疾病时从肾、小肠和腹水中丢失。因而，血清白蛋白水平不只取决于肝脏的功能状态，这一试验对于肝脏功能是非特异的。 正常成人肝脏每天合成白蛋白约10克；降解很慢，血清水平降低一半要20天。故在急性肝病时不会降低；而在慢性肝病则是一个重要的肝功能异常表现。肝硬化病人每天的合成量只有3～4克，白蛋白降低的程度反映肝病的重度和病期的长短。 凝血酶原时间延长说明什么？ 凝血酶原时间由肝脏合成的凝血因子的水平决定，凝血因子合成少了，凝血酶原时间就会延长，所以是反映肝脏合成功能、病变严重程度和疾病后果的重要指标。 血清凝血酶原水平降低一半只要12小时，假设肝细胞合成功能完全丧失，2日后凝血酶原下降95%，而白蛋白只下降8%，故凝血酶原时间延长最能反映急性严重肝损伤。但一般肝损害时并无改变，不是一种灵敏的肝功能试验。 血清肝生化试验是非特异的，非肝脏的生理和病理因素可能也会出现试验的异常结果。所以在肝脏疾病诊断时要除外肝脏以外的原因。2016年04月23日2160
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赵宗豪主任医师 安徽省立医院 感染病科 许多肝病患者住院和门诊后经常会做“肝功能”检查，“肝功能”包括哪些项目，如何理解“肝功能”化验单呢？请您花费5分钟时间，仔细阅读下面的内容，就能明白“肝功能”检查的意义。“肝功能”检查具体包括：转氨酶（包括ALT、AST两种）、胆红素（包括间接胆红素、直接胆红素以及两者之和的总胆红素）、白蛋白、球蛋白、γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶。下面一一为您介绍。1、转氨酶：转氨酶在人体来源较多，除了肝脏可以产生外，其他如心脏、大脑、肺、肌肉、肾脏都会有转氨酶产生，所以转氨酶升高，一定要明确是不是肝脏病引起的，如果患者以往有乙肝病毒、丙肝病毒感染或脂肪肝、酒精肝，或有明显的肝炎症状体征（如纳差、腹胀、厌油、肝掌、蜘蛛痣等），或结合胆红素、白蛋白、肝脏B超结果等也有明显异常，则考虑为肝脏炎症所致转氨酶升高。通常普通肝病患者，转氨酶升高以ALT为主，而酒精性肝炎患者则往往以AST为主。2、胆红素：包括两种，间接胆红素（又称非结合胆红素）和直接胆红素（又称结合胆红素），两者之和称为总胆红素。间接胆红素多来源于衰老的红细胞，所以单纯间接胆红素升高要考虑溶血所致，往往没有肝脏疾病。而直接胆红素是由间接胆红素被肝脏摄取并加工合成而来。直接胆红素经胆管向肠道排泄，如其间管道狭窄或不通，则会导致直接胆红素升高。肝脏疾病患者，往往两种胆红素升高，原因是原材料（间接胆红素）充足，但工厂（肝脏）加工能力下降，则会导致间接胆红素升高；而直接胆红素升高的原因是因为肝脏炎症导致胆管狭窄，直接胆红素排泄不畅所致。对于肝脏炎症而言，间接胆红素和直接胆红素之和（总胆红素）是评价肝损重要的指标，越高往往预示肝损越重，预后越差。如果单纯为直接胆红素升高，往往提示胆管阻塞，常由胆管结石，胆管癌所致。3、白蛋白和球蛋白：白蛋白是由肝脏合成，肝脏功能受损时，白蛋白合成减少，但白蛋白在人体内停留时间较长，所以在慢性肝病（尤其肝硬化）或肝损伤较重患者中，白蛋白才会明显下降。当身体有慢性炎症时（不仅限于慢性肝炎），球蛋白会升高。所以在慢性肝炎患者，白蛋白下降，球蛋白升高，会出现白蛋白和球蛋白的比值下降，简称为白球比例倒置。4、γ-谷氨酰转肽酶：人体内肾脏最多，其次为胰和肝，正常人血清中γ-谷氨酰转肽酶主要来自肝脏。对于肝脏疾病而言，γ-谷氨酰转肽酶升高往往提示：1）胆汁淤积，2）酒精性肝病，3）原发性肝癌，4）原发性胆汁性肝硬化。5、碱性磷酸酶：碱性磷酸酶广泛分布于人体肝脏、骨骼、肠、肾和胎盘等组织。碱性磷酸酶升高往往提示相关脏器疾病。对于肝脏而言，常提示胆汁淤积，肝硬化，胆管恶性疾病等。本文系赵宗豪医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年07月12日44460
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欧强副主任医师 上海市第八人民医院 感染科 转氨酶是体内氨基酸代谢过程中必不可少的催化酶。肝功能化验单上主要有两种转氨酶, 一种叫谷丙转氨酶（ALT）,另一种叫谷草转氨酶(AST)。ALT广泛存在于人体的肝脏、心肌、骨骼肌、肾脏等组织中, 而以肝细胞内的含量为最高。肝细胞发生炎症病变时, 引起细胞坏死或肝细胞膜通透性增高等, 均可使ALT释放于血液中, 导致血清ALT增高。AST主要分布于心肌，其次为脑、肝、肾等组织。肝脏的AST主要存在于肝细胞线粒体内, 当肝脏发生严重坏死或破坏时, AST就会显著升高。在体检中如果发现转氨酶升高，我们既不要惊慌失措，也不要掉以轻心，应理性对待，分析升高的原因。我们一般认为转氨酶在正常值上限2倍以上为中重度升高。转氨酶中重度升高，提示肝细胞严重受损，多为肝胆疾病所致，如各型病毒性肝炎、肝硬化、酒精性肝病、药物性肝炎、胆管炎、自身免疫性肝炎、寄生虫感染等。需要查肝炎病毒标志物、自身抗体、寄生虫抗体及肝胆B超等相关检查明确病因，对症处理。如果转氨酶在正常值上限2倍以下则认为是轻度增高。轻度增高原因很多，主要有以下几个方面：①酗酒。②营养不良。③高热。④其他脏器疾病。⑤剧烈运动、月经期等生理状态下也可引起转氨酶一过性增高。由于转氨酶检测结果经常受到机体自身状态、检验人员素质、机器等因素的影响，如果仅是一次检测结果发现转氨酶轻度增高，最好重复检查一次，避免实验误差。转氨酶轻度增高者只要去除病因，注意休息，并辅以一些降酶保肝的药物如甘利欣胶囊、垂盆草冲剂等，大多数都能恢复正常水平。2014年10月27日6432
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