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郑拥军主任医师 复旦大学附属华东医院 疼痛科 一、常见交感神经相关性疼痛1．复杂的局部痛综合证（CRPS） 包含两类典型的交感神经性疼痛疾病，即反射性交感神经萎缩症和灼性神经痛。病变特征为：在外周神经血管病变的同时伴有中枢神经系统信号传导异常。受损组织瀑布样释放炎性介质及致痛因子，对外周神经、神经根及中枢神经系统进行恶性刺激，引发脑脊髓、丘脑对疼痛反映系统的重构，最终导致痛觉过敏和异样疼痛。常见于各类手术后疼痛综合征、放化疗引起的疼痛、病毒、感染等导致的神经损伤。此类疼痛性疾病，尽管病因及机理不同，但临床表现多有相似之处。2．内脏痛 来源于内脏器官的疼痛，通过植物神经向中枢传导。多由肿瘤、缺血或炎性病变等原因引起。其特点是：部位不明确，疼痛范围广泛，常伴牵涉痛。而壁层胸、腹膜及肠系膜、膈肌引发的疼痛,则由体神经传导，故一旦病变侵袭，即可出现较为固定而明确的疼痛。3．周围血管性疼痛性疾病 包括周围血管收缩功能失调、栓塞、硬化等病变引起的疼痛。这些疾病大多存在着交感神经功能失调,可通过交感神经阻滞进行诊断、判断预后和治疗。如雷诺氏病、红瘢性肢痛症、手足发绀症、网状青斑、动静脉栓塞、脉管炎、视网膜病变等。4．其他 不定成诉综合征、非典型性颜面痛、神经病理性疼痛等。二、如何判断交感神经的参与程度如反射性交感神经萎缩症(RSD)、灼性神经质痛(causalgia)等，均为交感神经机能异常亢进所致，属典型的交感神经相关性疼痛,故交感神经阻滞应有良好的疗效。可是,临床上常可遇到一些病例，即使对其行完善的交感神经阻滞，也不能完全阻止其病痛的发作；甚至还有一些患者,在交感神经阻滞后，疼痛反而加重。这种现象提示：尽管有些病例有着完全相同的临床症状，但因发病机理不尽相同，故对交感神经阻滞的反应各异。故有人提倡，在这类疾病中，把对交感神经阻滞反应良好的叫做交感神经维持性疼痛(sympathetically maintained pain SMP)，对交感神经阻滞无反应的叫做交感神经无关性疼痛(sympathetically independent pain SIP)，而对于那些交感神经阻滞后而疼痛加重的叫做ABC综合征(Angry Backfiring C-nociceptor syndrome ABC综合征)。即使在同一病人，在病程发展的不同阶段，也可有SMP、SIP、ABC综合征等表现。植物神经功能检查方法。三、交感神经介入治疗1．常用方法：SGB、胸交感神经阻滞、腰交感神经阻滞、腹腔神经丛阻滞、奇神经节阻滞、静脉内局部神经阻滞。也可酌情选用硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞及局部痛点阻滞。近年来的研究表明，神经调制技术对交感神经的功能具有良好的调整作用。其中，以神经刺激疗法为代表，越来越显示出神经调制技术对交感神经相关性疾病的良好治疗前景。2．应用原则局麻药阻滞。尤其是通过反复阻滞,疼痛逐渐减轻者，更应持续进行阻滞。当局麻药阻滞后,疼痛症状未见改善或只是临时改善时，要考虑使用神经破坏性药物,进行神经毁损术或应用物理的方法进行交感神经切除术。在进行交感神经干、节阻滞时，应强调用药单一、以局麻药为主的原则。如临床上广泛应用的SGB，常有人将很复杂的消炎镇痛液配方，用于SGB。这样做既无必要，又易增加并发症，也不符合SGB的治疗机理。神经调制技术。经皮神经电刺激、外周神经刺激、脊髓电刺激、深部脑刺激、皮层刺激等。神经毁损治疗。常用神经毁损药有无水乙醇、酚甘油等。常用物理神经毁损方法有激光、射频等。3．注意由于慢性疼痛在疾病的发生发展过程中，有十分复杂的因素参与。有时，即使是SMP，单靠交感神经介入也很难取得较为满意的疗效。所以在选择复杂交感神经介入时，特别是进行神经毁损治疗时，必需综合考虑2012年02月13日
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 后脑勺痛，一般为颈椎病所致，由于增殖性颈椎炎或骨刺压迫、刺激颈神经根引起后脑与颈部疼痛。枕神经痛在临床上较常见，仅次于血管性头痛和功能性头痛，而居第三位。枕大神经痛约占23％，枕小神经痛1．3％，耳大神经痛1％。也需要排除非椎间病的病因。一.解剖枕神经痛是枕大、枕小神经和耳大神经分布区疼痛的统称，均来自C2-3神经，枕大神经为第二颈神经的后支，于环枢椎间隙走出，绕头下斜肌下缘上行于半棘肌和斜方肌的下面，穿出斜方肌与枕动脉伴行，最后分布于枕部皮肤。支配枕部皮肤的感觉，除枕大神经外，还有枕小神经。该神经在胸锁乳突肌后缘，行至枕部皮下。耳大神经走行在胸锁乳突肌的外面，向上行至耳廓皮肤。上述三支神经穿行于枕颈部肌肉之间，共同支配枕部皮肤的感觉。枕大神经痛的解剖学起因大致可归纳为：1.枕大神经在浅出斜方肌腱膜处受到卡压。2.肌肉收缩而产生的神经压迫症状，肌内段穿行于头半棘肌、头最长肌之间时;3.枕大神经周围组织的综合作用导致枕大神经痛。枕大神经在穿过头半棘肌和头最长肌之间的腱性组织和穿出上项线处的骨纤维孔时，易受痉挛的肌肉或腱膜的卡压，认为该特征是临床枕大神经痛的解剖学基础。二.分类分为原发性和继发性两种。原发性枕神经痛是指上呼吸道感染、扁桃体炎或中毒性神经炎；继发性神经痛常由于颈枕部肌纤维织炎、局部感染、肌肉紧张、劳损外伤、颈椎病、颈椎结核、类风湿性脊柱炎、环枕部先天畸形、枕下关节韧带损伤等疾病所致枕神经痛。常由受凉、潮湿、劳累、不良姿势的睡眠等因素诱发。解除枕大神经行程中的压迫是治疗枕大神经痛的关键。三.临床表现一侧或两侧后枕部或兼含项部的针刺样、刀割样或烧灼样疼痛，枕神经痛的临床特点为枕神经痛多为一侧性，起源于枕部向头顶（枕大神经）、乳突部（枕小神经）或外耳（耳大神经）放射呈持续性钝痛，可阵发性加剧或间歇发作，活动头颈咳嗽和喷嚏时可加剧，痛时病人不敢转头，头颈部有时处于伸直状态。查体可见大神经出口处（风池穴）有压痛、枕大神经分布区（C2-3）即耳顶线以下至发际处痛觉过敏或减退。枕外隆凸下常有压痛。四.治疗 1、避免使用高而硬的枕头减少枕神经痛的诱发因素如防止受凉受潮和能力疲劳等2．药物治疗：维生素B族药物，疼痛时显者可用普瑞巴林。2、颈2背根神经节阻滞。3、配合理疗如间动电（疏密波）疗法或旋磁疗法。4、我院通常采用肌肉松解疗法。2012年02月06日45295
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 疼痛临床中，我们常常遇到这样一些病人，让他们讲述自己的病情时，经常吞吞吐吐，左右顾盼，低声细语，有时连大夫也没法听清楚。仔细询问后，才得知他们患的疾病是会阴痛综合征。会阴痛综合征是指无器质性病变、病因不明的 阴道口、阴蒂根部、阴唇、尿道口及其周围组织剧 烈疼痛的一组症候群,也是一种病因不清楚、无明 确诊断、严重影响生活质量和治疗困难的慢性、顽固性痛症。作者将该症候群定名为会阴痛综合征。病人常不愿向家人或朋友倾诉自己所患的疾病，觉得难以启齿，又不愿到医院就诊，从而耽误了治疗时机，使疼痛更为复杂。会阴疼痛常由盆腔部位的癌症或慢性疼痛疾病所造成，会阴的感觉受丰富的交感神经和体神经支配，是临床上较难治疗的一种疼痛疾患，常见病因：一．慢性盆腔疼痛综合征（一）心理性慢性盆腔疼痛：为钝痛、持续性发作、往往在觉醒后疼痛、遇有社会心理因素时发作、疼痛部位与神经分布不一致、无放射痛、呈转移改变及弥漫性、长年累月维持同样的疼痛、检查后不会触发或增加疼痛、处理人际关系不当时即会发生。（二）器质性盆腔疼痛：疼痛为锐痛、痉挛性、间歇性、可发生于任何时间、睡眠时可因疼痛而觉醒、沿神经分布途径放射、有典型压痛点、发展或很快好转或更加剧烈、在手法检查后产生或加剧、不受情绪影响。病因：1.胃肠系统便秘、肠激惹综合征、肠炎、肠憩室炎。 2.泌尿系统尿道炎、膀胱炎。 3.神经、肌肉～骨骼系统盆底紧张性肌痛、梨状肌炎综合征、腹腔疝气、腹直肌腱扭伤、肌筋膜炎。 4.生殖系统生殖器官炎症、盆腔囊肿、子宫肌瘤、生殖道畸形、既往盆腔手术史、子宫内膜异位、子宫腺肌病、盆腔淤血综合征、宫颈管阻塞、残留卵巢综合征。 治疗上需要运用多学科的综合方法，包括手术，药物（加巴喷丁），理疗，心理治疗，饮食疗法等，治疗的目标是缓解疼痛，改善功能和消除心理障碍，但病程长者治疗效果不佳二．会阴下降综合征(descending perineum syndrome，DPS)是一种盆底疾病，由于各种原因导致盆底肌肉变性、功能障碍，患者在安静状态下会阴位置较低，或在用力排便时，会阴下降程度超过正常范围，而临床上表现为出口性便秘或粪便失禁。常作为直肠内套叠、直肠脱垂的伴随病变出现，近年来随着排粪造影的广泛应用，对会阴下降综合征的报道日益增多会阴下降综合征是直肠内套叠或直肠脱垂的伴随病变。主要症状有便不尽感，肛门坠胀，排便困难，便次增多，会阴部疼痛，部分性失禁，部分患者有应用各种泻剂的病史，少数有黏液血便，排便或行走后肛门有肿物脱出等。三．慢性前列腺炎又称为盆底肌肉疼痛综合征，症状表现多样化,且症状与炎症轻重不成正比,有些病人前列腺液中含有大量的脓细胞却无症状,而有些病人前列腺液检查正常或接近正常,但表现的临床症状却很重.常见症状可归纳以下五类: (1)排尿不适 可出现尿频 尿道灼热,疼痛可放射到阴茎头部;清晨尿道口有粘液 粘丝及脓液分泌,尿液混浊或大便后流白;严重时可出现小便终末血尿及排尿困难或尿潴留. (2)局部症状 后尿道 会阴和肛门部不适 重压或饱胀感,下蹲或大便时为甚. (3)放射痛 前列腺或精囊有丰富的交感神经支配,炎症发生时腺体内部张力增大,可刺激交感神经引起转移性腰痛,疼痛可以放射到阴茎 睾丸 阴囊 腹股沟部 会阴 小腹 大腿 臀部 直肠等处. (4)性功能障碍 慢性前列腺炎可引起性欲减退或消失 射精痛 血精 早泄 阳痿 遗精以及不育。采用药物和温水坐浴等方法治疗。四． 阴部神经压迫又称为阴部管综合征，是慢性疼痛的少见原因，位于盆腔里的阴部神经截滞或被压缩了。疼痛是明显的，而且坐位时加剧。其他症状包括生殖器麻木、勃起功能障碍、大便失禁和尿失禁。典型的疼痛因为坐而引起，站立则缓解，平卧或坐到坐便上就会消失。如果会阴疼痛与体位有关，则提示管道综合征，这是最有价值的诊断依据。此外则是大小便失禁问题。需要与更为常见的慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征或间质性膀胱炎相鉴别。原因 妊娠或事故或偶然的手术事故。解剖学异常可以因为阴部神经融合到其他解剖结构或陷入髂结节与髂棘韧带之间而导致PNE。 剧烈和长时间的自行车骑行，特别是使用了形状不合适或位置不恰当的自行车座,最终会使髂结节与髂棘韧带增厚，从而把阴部神经加持在二者之间并导致PNE。治疗 可以选择的治疗包括行为矫正、物理治疗、止痛剂、阴部神经封闭、外科神经松解和最新的高频脉冲治疗。五．盆腔癌性疼痛盆腔恶性肿瘤患者晚期常出现顽固性腹痛,严重影响患者的生活质量。子宫颈癌：以浸润癌多见，发病高峰在60～64岁，晚期侵犯骨盆，压迫周围神经，引起坐骨神经痛或一侧骶髂部持续性痛，腰痛。子宫内膜癌：占女性恶性肿瘤的20～30％，多见于老年妇女，绝经期妇女占总数70～75％，晚期浸润周围组织，压迫周围神经引起下腹部及腰骶部痛，可向下肢及足部放射。卵巢恶性肿瘤：晚期发生腹痛、腰痛或下肢疼痛。对于部分经过规范的药物治疗后仍不缓解,或因严重的副作用而使药物治疗不能继续的患者,毁损性上腹下神经丛阻滞,可以缓解盆腔癌性疼痛。2012年02月05日35605
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 临床上有时将肩胛痛和肩部疼痛混淆在一起，严格的说是不正确的，肩部是与许多组织和肌肉相互联系的。肩部周围的软组织被称为'肩袖'，这是由4条肌肉的连接锁骨和肩胛骨制成的。除了肩袖的肌腱，也存在一种称为囊的部位，这有助于肌肉的顺利滑动机制，或称为流体的肌肉运动袋。囊中的任何缺陷或排序出现问题都是肩袖出现问题，是肩胛疼痛最突出的原因。此时肩部疼痛与肩胛骨疼痛无关。肩胛骨解剖：位于胸廓的后面，是三角形扁骨，介于第2～7肋之间。分为两个面、三个角和三个缘。前面为肩胛下窝，是一大而浅的窝。后面有一横行的骨嵴，称肩胛冈，冈上、下的浅窝，分别称为冈上窝和冈下窝。肩胛冈的外侧扁平，称肩峰。外侧角肥厚，有梨形关节面，称关节盂。上角和下角位于内侧缘的上端和下端，分别平对第2肋和第7肋。可作为计数肋的标志。内侧缘长而薄，对向脊柱。外侧缘肥厚，对向腋窝。上缘最短，在靠近外侧角处，有一弯向前外方的指状突起，称喙突。左右各一，略作三角形。肩胛骨、锁骨和肱骨构成肩关节。肩胛骨功能：肩胛骨内旋：包括附着于肩骨脊柱缘的上提肌(肩胛提肌,大小菱形肌)及附着于肩胛骨及肱骨的下抑肌(胸大肌,胸小肌,背阔肌).肩胛骨外展：主要为前锯肌,可使肩胛骨脊柱缘紧贴胸壁,协助者尚有胸大肌,胸小肌.胸小肌与前锯肌在旋转肩胛骨运动中虽然作用相反,前者内旋,后者外旋,但如同时作用,则可使肩胛外展.肩胛骨内收：参与者有斜方肌(特别是其中部纤维),大,小菱形肌及背阔肌(特别是其上部纤维).应当明确,虽然前锯肌与菱形肌在作用上是对抗的,但其共同作用时,可使肩胛脊柱缘贴近胸壁.肩胛提肌起于颈椎横突,不但使肩胛向上,同时向前.菱形肌因附着于椎骨的棘突上,可使肩胛骨向上及向后.在肩胛胸壁的运动中,斜方肌与前锯肌必须完整,斜方肌与前锯肌的上部纤维及肩胛提肌应视作一个单位,而斜方肌与前锯肌的下部纤维应视作另一个单位.前屈时,斜方肌下部纤维松弛,使肩胛骨滑向前面,而在此时,前锯肌下部纤维则起主要作用.斜方肌的中部纤维及菱形肌在上肢外展时可以固定肩胛骨,但在前屈时松弛,可便利肩胛骨在胸壁上的运动。肩胛骨疼痛：是由肌肉长时间痉挛变形引起的。也可能因为长期一个姿势,经常引起慢性的肌肉炎症造成的后果。它的临床表现为起病缓慢，病程较长，病程一般在1年以内，较长者可达到1-2年。肩胛骨区疼痛原因1.滑囊炎：当所在的囊变区变红和肿胀疼痛等炎症。初始阶段称为急性滑囊炎，其中主要症状是在运动时，睡觉时手臂的疼痛，运动增加困难。在这种情况下，肩关节变得非常痛苦，不能自由运动。如果这样的情况如果不不及时治疗，情况会变得更糟。使慢性滑囊炎到达另一个阶段的高峰，而难以治疗，所以一定要把握住治疗的时机。2.肩袖肌腱炎：相邻的是骨弓，围绕肩胛骨，由于过度磨损，导致的软组织应变能力差，最主要的原因可能是由于撞击的伤害。几乎29％的肩胛骨疼痛都是由于肩袖肌腱炎。令人们感到疼痛和肩部的运动难度很大，特别是当忽视不重视这样的情况，任其发展。如果不及时治疗，肩袖会被撕裂，造成不可挽回的后果，导致终身都体验着这种疼痛。3.钙化性肌腱炎：主要是由于钙沉积在肩袖肌腱。这些钙离子游离在成人的袖肌腱中达20％，虽然无任何症状或不适，但长此以往会造成严重的后果，然而，在30-60之间（特别是妇女）的上了岁数的人，这些钙离子的贮存会出现强烈的反应，主要症状是在手臂剧烈疼痛和不能运动，尤其是在夜晚，肩膀疼痛会增加，导致睡不着觉，白天没有精神和活力，如此恶性循环下去！严重的钙离子贮存，游离，也会影响囊部。4.肩周炎：它的发生是由于发炎的关节特别是上臂和肩部的骨骼。这种情况可能会发生是由于以前遭受过骨折，钙化性肌腱炎等，手臂的延伸，40-60岁之间的中年女性患这种病的风险较大。5.胆囊炎：可发射到右肩胛骨疼痛，也可与十二指肠的问题或肝不损伤等问题有关。肩胛骨脊柱缘的触诊以右侧为例，检查者站立病人左侧，以右手按住病人右肩外方，左手放置在同侧肩关节上，将肩胛骨固定制动，右手拇指按住脊柱，第２～５指按住腋缘部位。若大、小菱形肌附着处发生无菌性炎症病变，则拇指沿脊柱缘滑动按压时可查得压痛点。小菱形肌与大菱肌均附着于肩胛骨脊柱缘。前者在上中段(位于肩胛冈内方的脊柱缘)；后者在中下段。两者附着处发生无菌性炎症病变时，特别是小菱形肌，会出现严重的疼痛。本文系王祥瑞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2012年02月01日41952
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 肩背部疼痛是中老年常见疾病，既可以是肩背局部骨或软组织疾病，也可为颈椎病变及内脏疾病放射至肩背部或其他部位肿瘤转移至肩背部引起疼痛。因此,不能盲目采用按摩、刮痧、拔火罐等治疗方法,以至失去最佳治疗时机。肩背部应考虑以下疾病：1．颈神经后支卡压：颈神经后支走行于颈后部肌肉、韧带以及骨、纤维筋膜之间，并通过颈神经后支内侧支的关节支传入冲动以协调颈部肌肉张力来维持颈椎关节的稳定由于颈椎关节频繁的伸屈、旋转等活动，可使走行于颈后部的颈神经后支在关节、肌肉、韧带等走行转折处或骨纤维管内受到长期的慢性刺激，导致该神经支产生慢性水肿、纤维化及华勒氏变性等病理改变并通过轴浆流的改变引起末梢效应器和中枢神经元的病理损伤；同时，颈神经后支的长期慢性损伤可导致所支配颈部肌群的持续痉挛和纤维化，痉挛的颈部肌群可使颈神经以及臂丛神经部分或全部受到卡压，从而引起相应支配区的疼痛和感觉减退。通过调整C3～C5解剖位置，消除炎症等治疗方法如手法、药物、理疗等可以达到治疗目的。2．肩关节周围炎：多为中、老年患病。 逐渐出现肩部某一处痛，与动作、姿势有明显关系。随病程延长，疼痛范围扩大，并牵涉到上臂中段，同时伴肩关节活动受限。如欲增大活动范围，则有剧烈锐痛发生。严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。夜间因翻身移动肩部而痛醒。病人初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大，感觉疼痛来于肱骨。3.呼吸系统疾病：呼吸系统疾病引起的肩背部疼痛,其部位一般在后背、侧背部或肩胛部,常见的疾病有胸膜粘连、结核等。主要表现: (1)肩背部疼痛多伴有呼吸系统症状与体征。(2)呼吸时肩背部疼痛加剧。(3)脊椎检查无病变、运动不受限、局部无压痛。(4)胸部影像学检查可见肺或胸膜病变。胸膜炎一般是下胸部疼痛，一般在深呼吸时，或者咳嗽时，疼痛加重。体检时，可听到胸膜摩擦音。4.循环系统疾病：心血管疾病引起的肩背部疼痛。以心绞痛、心肌梗死最常见。主要表现: (1)疼痛部位多位于胸骨后或心前区,可出现牙痛、肩周痛、上腹部痛、带状疱疹类疼痛。(2)常因体力活动而诱发或加剧,休息后好转。(3)疼痛常为短暂一过性,应用血管扩张药、吸氧后疼痛可迅速减轻或消失。(4)发作时检查心电图可发现心肌缺血改变。①疼痛部位多位于胸骨后或心前区，可向肩部放射。②常因体力活动而诱发或加剧，休息后好转。③疼痛常为短暂一过性，应用血管扩张药、吸氧后疼痛可迅速减轻或消失。④发作时检查心电图可发现心肌缺血改变。5.消化系统疾病：消化系统疾病引起的肩背部痛,常见的有胆绞痛、胰腺疾病、胃及十二指肠肿瘤等。主要表现： (1)疼痛一般有固定部位。如胆汁排出不畅，会引起右上腹部疼痛，伴有右侧肩背部的放射性疼痛;胰腺疾病引起的中上腹痛远比胃痛要严重很多，它不仅会逐渐加重，呈持续性发作，而且疼痛会向左腰背部放射;胃及十二指肠肿瘤或穿透性溃疡常牵涉至后背中部。(2)疼痛发作常与饮食因素有关。(3)超声和消化道造影可明确诊断。2012年01月29日5845
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 由于痛是由不同损伤所引起，痛有其特点和规律。通过特点和规律的分析，顺利找到病因，不走弯路。坐骨神经痛的病例进行复检、分析和治疗时，发现其误诊率竟达54.1%，而被误诊的病例中，与髂胫束有关者占93.9%。二者病源的位置、症状表现、疼痛的位置及范围等均有明显差别，因下肢的外侧应包括大小腿的外侧，而坐骨神经是经大腿后正中达小腿并支配小腿，而不经大腿外侧，大腿外侧的痛又如何能算到坐骨神经上去呢？大腿外侧疼痛多见的是髂胫束损伤所致。因此，在诊断时应注意解剖关系。大腿后侧疼痛：大腿后侧的肌群有靠外侧的股二头肌和靠内侧的半腱半膜肌，它们由坐骨神经支配。因此，大腿后侧疼痛时，首先要检查股屈肌群是否正常？屈肌群有无拉伤或其他损伤史。股肌群的损伤位置多在肌与肌腹的交界处，内、外两侧股屈肌的分叉处及附着区等；肌腹拉伤时有发生，其痛点多在中段，且常有明显肿胀或血肿，触诊有硬块、压痛等，肌肉主、被动收缩或抗阻收缩时疼痛加剧。神经痛先考虑坐骨神经或臀上皮神经的损伤。二者的损伤均可表现出腰、臀、大腿后侧疼痛，抬腿可有不同程度受限，但臀上皮神经损伤的痛较放散，位置常似是而非，隐约不定，只到大腿后侧不及小腿。坐骨神经损伤则沿坐骨神，其痛不仅表现在腰、臀、大腿后侧、且整个小腿，特别是小腿外侧的麻痛，抬腿及伸腰受限，有牵拉痛，腱反射减弱或消失，严重者可见肌肉萎缩。坐骨神经痛的根源主要在下腰段和梨状肌处，臀上皮神经应在上腰段挖。大腿前侧疼痛：大腿前面下、中段疼痛时，应注意股四头肌损伤，在中段多为肌腹拉伤，常可触及到硬块，此为肌肉拉伤后的肌痉挛、血肿块等，有压痛：如压痛在下段、髌骨上方时，要注意股四头肌的肌腹及肌腱交接处的拉伤，甚至是断裂伤。于是，股四头肌收缩或抗阻伸膝时，疼痛加剧，如有断裂者，膝上方可出现空陷横断沟，且股四头肌明显上缩成团块状。若疼痛点出现在腿根部，如在腹股沟韧带中点下方触及时，需考虑髂腰肌损伤，因为它附着于股骨小结节，故可于此处摸到压痛点，抗阻抬腿时该点疼痛加剧；压痛点在髂前上棘时，除考虑阔筋膜张肌附着点损伤外，应注意此处也是缝匠肌的附着点，此肌由髂前上棘经股前，斜向内下，止于胫骨内侧髁。故检查此肌两端附着点及肌的行经有无压痛，屈膝并外旋大腿，或抗阻完成此动作时有无压痛。若有阳性反应，需考虑缝匠肌损伤，若髂前下棘压痛，考虑为股直肌头附着区有损伤。上述两肌均为股神经支配，若已排除肌肉本身病变，若考虑骨神经导致时，应检查上腰段（L2-4），排除腰部病变。大腿内侧疼痛：大腿内侧肌群称内收肌，使大腿内收，故双腿如果较长时间叉开站立强力牵拉内收肌，可引起大腿内侧疼痛，抗阻内收时大腿内侧疼痛，为内收肌过度疲劳或损伤引起的疼痛；作抗阻内收检查时，如疼痛的位置在耻骨部，耻骨支有压痛甚至其表面有粗糙不平者，应注意可能是由于内收肌慢性损伤所引起的耻骨骨炎。由于耻骨肌受股神经、大收肌受坐骨神经双重支配，故此二肌有疼痛时，尚需注意股神经及坐骨神经有无病变之外，所有内收肌者则受闭孔神经支配，应注意检查腰椎中段（L3-4），排除腰部病变。大腿外侧疼痛：大腿外侧无具体肌群，主要是髂胫束在此，起支持下肢挺立之功。如髂胫束损伤时其疼痛主要在臀部，但可沿大腿外侧影响至小腿外侧，且大腿外侧下、中1/3交界处是其压痛的敏感点，故大腿外侧的疼痛基本为髂胫束损伤所致。虽然下、中1/3交界的压痛有时可能是股四头肌外侧头损伤引起，从二者所影响的方向、范围、功能等比较，不难鉴别。股外侧皮神经炎时，虽然也可以有大腿外侧疼痛，但更主要是在大腿外侧上、中部有感觉异常、麻木、皮感下降等。要提请注意的是，大腿外侧无运动神经支配，坐骨神经只沿大腿后侧下行，并不经大腿外侧，故大腿外侧疼痛时，不应该不加思索地就认定是坐骨神经痛。大腿后外侧胀痛：后外侧方为股二头肌的胀痛和压痛，半腱半膜肌不受影响，这不能用坐骨神经或用髂胫束损伤来解释。这现象多为股方肌损伤所致，一般检查体位难以查到痛点，应以健侧卧位，健肢在下伸直，患肢屈髋屈膝，腿内收，膝抵床，使髋部大转子与坐骨结节尽量拉开，在坐骨结节与大转子之间及其稍上方处，便是股方肌之所在，可查得明显压痛。在此体位下，对股方肌及股二头肌进行手法治疗，可收到立杆见影的效果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或该侧骶棘肌损伤痉挛，若同时对此进行处理，则效果更快且明显。可能是股方肌受骶丛肌支所支配，股二头肌受坐骨神经支配，骶部的损伤，可影响刺激这些神经，并通过这些神经影响此二肌出现症状。大腿根部疼痛在腹股沟韧带中点下方触及时，需考虑髂腰肌损伤，因为它附着于股骨小结节，故可于此处摸到压痛点，抗阻抬腿时该点疼痛加剧；压痛点出现于骼前上棘时，除考虑阔筋膜张肌附着点损伤外，应注意此处也是缝匠肌的附着点，此肌由髂前上棘经股前，斜向内下，止于胫骨内侧髁。检查此肌两端附着点及肌的行经有无压痛，屈膝并外旋大腿，或抗阻完成此动作时有无压痛。若有阳性反应，需考虑缝匠肌损伤，若髂前下棘压痛，考虑为股直肌头附着区有损伤。上述两肌均为股神经支配，若已排除肌肉本身病变，若考虑骨神经导致时，应检查上腰段(L2-4）排除腰部病变。2012年01月21日50083
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 关节炎、劳损、腰骶椎疾病，骶椎炎，尾椎轻微突出，骶骨裂等原因和产后出现腰骶部疼痛。劳累性腰痛,骨质增生,肾脏疾病,腰肌劳损,腰椎间盘突出症等，骶尾综合症盆腔炎：主要临床症状:腰骶部疼痛或下腹痛、或因长时间站立，过劳，性交，或经前期加重，重者影响工作。或有白带增多、月经紊乱、经血量多痛经，性感不快；输卵管阻塞、不孕等。劳累性腰痛的发生是因平时运动或劳动较少，在一个集中的时间内进行了较多或较重的体力劳动，几小时后或一觉醒来感到腰部广泛酸痛，活动时加重。检查腰部两侧可有轻度的肿胀和广泛压痛；做腰部的X线照片通常无异常发现。因为腰部肌肉平时活动较少，偶然活动过多，造成乳酸等代谢产物积聚且不能及时排出，从而引起局部充血、水肿等现象。这种劳累性腰痛的病人，其身体的其他部位的肌肉如手臂、下肢亦有类似现象。髂关节炎是骨关节炎的一种分支。大多数的骶髂关节炎并不是单独的一个疾病，而是由其他疾病引起的，如许多强直性脊柱炎的患者在发病初期表现为骶髂关节炎，所以诊应进一步检查是何种原因引起的，骶髂关节炎一般与坐骨神经不相关。强直性脊柱炎交替性左右骶髂关节部位疼痛，是强直性脊柱炎中、早期最具特征性的症状。是骶髂关节固定部位深层次隐渐性疼痛，先为一侧显著，后发展为左右交替性疼痛，重者痛处在骶髂关节一点上。骶髂关节疼痛可以上移出现腰椎部疼痛，下移至坐骨疼痛或大腿髂部痛，因咳嗽、打喷嚏或其他牵动性动作而疼痛加重。开始时疼痛可以为单侧、间歇性，几个月后逐渐发展为双侧、持续性疼痛并伴有腰部僵硬。骶骨裂是一种腰骶部骨骼发育异常.或先天性畸形.由于胚胎期脊椎管的闭合不全引起.第一.二骶椎在发育过程中.两侧椎弓的初发化骨不全.椎板未融合.但无脊髓膨出者.医学上称为隐性骶裂.又称隐性脊柱裂.发育异常的本身并不引起症状.但由于其解剖结构上存在的弱点.此时未融合的部位为软骨组织.其坚韧性较差.容易继发损伤或劳损.因而发生临床症状.发病初期可表现为站久.过累时腰部发僵.隐痛.以后疼痛逐见明显.一般性的活动即可引起.但卧床休息后即减轻.消失.局部可有明显压痛点.推拿疗法能缓解症状.医疗练功则有防治作用.取俯卧位.用揉.滚法在腰臀部反复推拿3-5分钟.使其舒筋活血.再用拇指指尖推法.在痛点及畸形相应的部位反复推拿2-3分钟.手法由浅及深.对痛点或有硬结的疙瘩处用拇指拨络法.日一次.连续10次为一疗程.根据病情进行1-3个疗程.对有严重神经根压迫或形成假关节.发生严重的创伤性炎症者.必要时可手术治疗.由于采取坐姿时脊椎所承受的压力最大能达到270%，如果长时间脊椎承受过度负荷，椎间盘的弹性就会下降，髓核有可能脱出，脊椎也会过早的退变，这也就是常说的腰椎间盘突出症，建议你先去拍一个X平片，如果上述表现，再复查CT，若没有骨头的问题，可能就是软组织的劳损。平时在电脑前工作要注意坐一个小时后要站起来活动活动，或休息片刻，不要长时间采取一个坐姿。产后出现腰骶部疼痛,多数是由以下原因引起:①缺钙；怀孕及哺乳是孕产妇钙的流失较多，不及时补充会引起骨质疏松，从而产生疼痛；②劳损：由于怀孕时被动姿势，造成腰骶部肌肉、韧带紧张，同时骶髂关节略宽松，肌肉韧带拉长，弹性下降，产后休息不当，过早地持久站立和端坐，致使肌肉、韧带、结缔组织劳损引起无菌性炎症而疼痛；③姿势不当：产后喂奶时姿势不当，或习惯一个姿势喂奶，夜间为哺乳方便，习惯固定一个姿势睡觉，这些都容易造成肌肉疲劳，导致腰疼。针对以上原因，治疗可以补钙、针灸理疗、按摩，疼点封闭等；产妇应注意休息，进食豆浆等钙含量高食物，同时适当活动锻炼，缓解肌肉紧张。分娩后腰骶部：见于产程长,宫缩强,胎头大,头盆相对不称等,主要为胎头逐渐顺应产道(骨,软)胎头压迫,扩张,骶骨诸韧带,骶髋关节扩张,牵拉,松弛埙伤,盆骶神经牵拉刺激所致。治疗:休息,热敷,神经营养剂,NSAID.可恢复正常。欢迎扫一扫下面微信号加入脊椎保养与除痛2012年01月21日29311
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徐清榜副主任医师 武汉协和医院 疼痛科 1症状:右腹部位针刺般的疼痛令人担心害怕因素: 阑尾炎● 起因可能是:在女性体内,右下腹除了阑尾,还有右侧卵巢及输卵管、右侧输尿管,因此如果是右侧腹痛,除了阑尾炎,还要考虑是否其他问题。●如果这种疼痛发生在年轻女性身上,而且是在月经后的第14天前后发作,就要考虑月经前的黄体破裂可能,表现就是右下腹疼痛,与急性阑尾炎很相似。但这种腹痛的发生比急性阑尾炎突然,开始时会很剧烈,进而转向持续性坠痛。● 务必去医院就医:一般来说,阑尾炎很多症状都是转移性右下腹痛,也就是说在开始的时候可能是肚子的其他部位疼,继而向右下腹转移。如果疼痛不是发生在月经期间,且疼痛无法忍受,就要及时就诊。2症状:久坐就腰痛令人担心害怕因素:腰椎间盘突出症● 起因可能是:腰部受凉、性生活过度、经常开车久坐都是导致腰部疼痛的元凶。输卵管炎、盆腔炎等这些炎症也容易并发腰痛。此外,子宫后位也是很多女性腰痛的原因。● 务必去医院就医:如果从椅子上站起来时,发现自己的腿出现麻木、沉重感、乏力等不同感觉,甚至腰部前屈、伸展都受影响,还是应当及时就医。3症状:月经异常多或是有特别大的血块令人担心害怕因素: 子宫癌● 起因可能是:如你的一个经期超过7天,用掉30片卫生巾,你可能就是经量过多。其实,受凉、生活不规律等因素都会使控制月经周期的激素发生紊乱,常会引起月经过多的问题。● 务必去医院就医:如月经过多的还伴随痛经及月经周期波动得很厉害,就要及时做妇科检查了。4症状:钻心的头痛令人担心害怕因素: 脑瘤● 起因可能是:很多原因都会引起头痛,比如生活不规律、烟酒无度、睡眠不足;有些职场强人往往废寝忘食,过度疲劳也会引起头痛;眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿等部位的病变,都可扩散或反射到头部而产生头痛。● 务必去医院就医:如果头痛已影响到你的工作和生活,而且休息后不能好转,且头痛已超过一周,那就建议你一定去看看医生。5症状:关节痛令人担心害怕因素: 风湿● 起因可能是:关节部位的骨质增生和骨刺,都会引起关节的疼痛。此外,爱好运动的人士关节部位的活动量相对较大,会导致关节周围的肌肉等软组织出现劳损,进而也会引起疼痛。●务必去医院就医:风湿性关节炎往往是游走性的疼痛(一会儿这里的关节痛,一会儿那里的关节痛),类风湿性关节炎常累及指间关节,临床表现为晨僵,手指活动不灵活,出现这些症状要及时就医。6症状:经常感到口渴,上厕所次数多令人担心害怕因素: 糖尿病●起因可能是:有可能是天气的原因,如果是天气很冷的话,身体中利尿激素的分泌就会增多,这也是为什么冬天总想上厕所的原因;此外喝了过多的甜饮料也会导致口渴、上厕所次数多。● 务必去医院就医:糖尿病的典型症状可概括为“三多一少”,即多饮、多食、多尿和体重减轻,如几种症状同时都有,就要及时就医。7症状:乳房有肿块,有时会疼令人担心害怕因素: 乳癌 健康知识●起因可能是:女性常见的良性纤维囊肿或纤维腺瘤触摸起来都像是肿块,其中纤维囊肿也会引起疼痛,而且它引起的疼痛,多半位于乳房外侧接近腋下的地方。这些良性肿块发生的原因并不明,一般推测是激素不平衡或是刺激过度所导致的。有的女性在月经前乳房变得很敏感,除了涨满、沉重感外,甚至轻轻一碰触也会感到刺痛。但月经一结束,疼痛也随之消失。● 务必去医院就医:如果不疼不痒,乳房上的包块摸起来质地较硬,表面不光滑,触摸时感觉它的位置1症状:右腹部位针刺般的疼痛令人担心害怕因素: 阑尾炎● 起因可能是:在女性体内,右下腹除了阑尾,还有右侧卵巢及输卵管、右侧输尿管,因此如果是右侧腹痛,除了阑尾炎,还要考虑是否其他问题。●如果这种疼痛发生在年轻女性身上,而且是在月经后的第14天前后发作,就要考虑月经前的黄体破裂可能,表现就是右下腹疼痛,与急性阑尾炎很相似。但这种腹痛的发生比急性阑尾炎突然,开始时会很剧烈,进而转向持续性坠痛。● 务必去医院就医:一般来说,阑尾炎很多症状都是转移性右下腹痛,也就是说在开始的时候可能是肚子的其他部位疼,继而向右下腹转移。如果疼痛不是发生在月经期间,且疼痛无法忍受,就要及时就诊。2症状:久坐就腰痛令人担心害怕因素:腰椎间盘突出症● 起因可能是:腰部受凉、性生活过度、经常开车久坐都是导致腰部疼痛的元凶。输卵管炎、盆腔炎等这些炎症也容易并发腰痛。此外,子宫后位也是很多女性腰痛的原因。● 务必去医院就医:如果从椅子上站起来时,发现自己的腿出现麻木、沉重感、乏力等不同感觉,甚至腰部前屈、伸展都受影响,还是应当及时就医。3症状:月经异常多或是有特别大的血块令人担心害怕因素: 子宫癌● 起因可能是:如你的一个经期超过7天,用掉30片卫生巾,你可能就是经量过多。其实,受凉、生活不规律等因素都会使控制月经周期的激素发生紊乱,常会引起月经过多的问题。● 务必去医院就医:如月经过多的还伴随痛经及月经周期波动得很厉害,就要及时做妇科检查了。4症状:钻心的头痛令人担心害怕因素: 脑瘤● 起因可能是:很多原因都会引起头痛,比如生活不规律、烟酒无度、睡眠不足;有些职场强人往往废寝忘食,过度疲劳也会引起头痛;眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿等部位的病变,都可扩散或反射到头部而产生头痛。● 务必去医院就医:如果头痛已影响到你的工作和生活,而且休息后不能好转,且头痛已超过一周,那就建议你一定去看看医生。5症状:关节痛令人担心害怕因素: 风湿● 起因可能是:关节部位的骨质增生和骨刺,都会引起关节的疼痛。此外,爱好运动的人士关节部位的活动量相对较大,会导致关节周围的肌肉等软组织出现劳损,进而也会引起疼痛。●务必去医院就医:风湿性关节炎往往是游走性的疼痛(一会儿这里的关节痛,一会儿那里的关节痛),类风湿性关节炎常累及指间关节,临床表现为晨僵,手指活动不灵活,出现这些症状要及时就医。6症状:经常感到口渴,上厕所次数多令人担心害怕因素: 糖尿病●起因可能是:有可能是天气的原因,如果是天气很冷的话,身体中利尿激素的分泌就会增多,这也是为什么冬天总想上厕所的原因;此外喝了过多的甜饮料也会导致口渴、上厕所次数多。● 务必去医院就医:糖尿病的典型症状可概括为“三多一少”,即多饮、多食、多尿和体重减轻,如几种症状同时都有,就要及时就医。7症状:乳房有肿块,有时会疼令人担心害怕因素: 乳癌 健康知识●起因可能是:女性常见的良性纤维囊肿或纤维腺瘤触摸起来都像是肿块,其中纤维囊肿也会引起疼痛,而且它引起的疼痛,多半位于乳房外侧接近腋下的地方。这些良性肿块发生的原因并不明,一般推测是激素不平衡或是刺激过度所导致的。有的女性在月经前乳房变得很敏感,除了涨满、沉重感外,甚至轻轻一碰触也会感到刺痛。但月经一结束,疼痛也随之消失。● 务必去医院就医:如果不疼不痒,乳房上的包块摸起来质地较硬,表面不光滑,触摸时感觉它的位置很固定,不太移动,或是乳房上的皮肤出现内陷或橘皮样改变,要及时就医。8症状：胸口感到隐隐作痛或突然的心悸令人担心害怕因素: 心脏病● 起因可能是:胸痛也可能是消化道问题引起的。如果胃液或是十二指肠的分泌物反流到食管,也会引起胸痛,并且还伴随烧心、泛酸等不适。此外,如果是脊椎出了问题,也会出现胸痛。不要以为只有腰椎间盘会发生突出,胸椎也一样,当胸椎间盘突出继而压迫胸部神经也可出现心绞痛。此外,胸壁的软组织炎症、胸壁损伤、肋间神经炎、带状疱疹等疾病也会让胸口作痛。● 务必去医院就医:如果胸口的疼痛会向肩部、上臂内侧放射,这就很像心绞痛,若这种疼痛超过2个小时仍无好转,并有胸闷、气短,请一定马上去医院检查。很固定,不太移动,或是乳房上的皮肤出现内陷或橘皮样改变,要及时就医。8症状：胸口感到隐隐作痛或突然的心悸令人担心害怕因素: 心脏病● 起因可能是:胸痛也可能是消化道问题引起的。如果胃液或是十二指肠的分泌物反流到食管,也会引起胸痛,并且还伴随烧心、泛酸等不适。此外,如果是脊椎出了问题,也会出现胸痛。不要以为只有腰椎间盘会发生突出,胸椎也一样,当胸椎间盘突出继而压迫胸部神经也可出现心绞痛。此外,胸壁的软组织炎症、胸壁损伤、肋间神经炎、带状疱疹等疾病也会让胸口作痛。● 务必去医院就医:如果胸口的疼痛会向肩部、上臂内侧放射,这就很像心绞痛,若这种疼痛超过2个小时仍无好转,并有胸闷、气短,请一定马上去医院检查。2012年01月15日12051
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文清泉主任医师 邢台市人民医院 疼痛科 疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力及整体生活质量。癌症疼痛普遍存在,规范治疗刻不容缓，卫生部决定于2011-2013年在全国范围内开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，经专家酝酿，近日又发布了《癌症疼痛诊疗规范》“规范”概括了癌症疼痛治疗的各个方面，简明扼要地介绍了癌痛病因、机制及分类，对于各个专业的医生迅速了解癌痛的基本情况很有帮助。“规范”中比较详细地介绍了癌痛评估的原则和方法，并提出癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。规范将数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法(VRS)三种方法列为癌痛量化评估方法，并推荐了《简明疼痛评估量表(BPI)》，根据不同患者文化水平、认知程度，便于从不同的角度来定量和定性诊断癌痛，实现精确评估从而为癌痛治疗提供基础。将癌痛治疗从病因治疗、药物止痛治疗和非药物治疗三方面进行了阐述。1.病因治疗。即手术、放射治疗或化学治疗等方法，针对癌症患者给予抗癌治疗，有时可能解除、缓解癌症疼痛。2.药物止痛治疗。倡导癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：1）口服给药。口服为最常见的给药途径。对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，透皮贴剂等。2）按阶梯用药。以世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南为指导，根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。，3）按时用药。指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。4）个体化给药。指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。5）注意具体细节。对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量3.非药物治疗。用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有：介入治疗、经皮穴位电刺激等物理治疗、社会心理支持治疗等。介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治疗措施。硬膜外、椎管内、神经丛阻滞等途径给药，可通过单神经阻滞而有效控制癌痛，减轻阿片类药物的胃肠道反应，降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗前应当综合评估患者的预期生存时间及体能状况、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗的潜在获益和风险等。止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要组成部分，癌痛的规范化治疗需要肿瘤内、外科、疼痛、放疗、麻醉等学科的密切协作，并应当有针对性的开展止痛知识宣传教育，提高患者、家属、包括医务人员对疼痛治疗的认知水平。随着“规范”的发布必将进一步规范我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，保障医疗质量和医疗安全，进一步改善癌症患者生活质量。2012年01月14日3849
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