头痛

星状神经节阻滞是一种微创治疗方法，通过注射局部麻醉药物来阻断星状神经节的传导功能，用于治疗多种疾病，如头痛、颈椎病、肩周炎、带状疱疹后神经痛、心绞痛、失眠等。SGB可以改善局部血液循环，减轻疼痛，调节自主神经系统。

2个月前，门诊来了这样一位患者，王女士，今年31岁，从15岁开始来例假时出现头痛，一般都是单侧，跳着痛，比较剧烈，只能休息，会伴有恶心、呕吐、怕光等症状。近几年发作频繁，睡不好、劳累就会发作，每月可以发作好几次。医生诊断为“偏头痛”，吃了很多止痛药物效果不明显。3个月前经朋友介绍，做了发泡试验和经食道心脏超声，证实存在卵圆孔未闭（PFO），做了封堵手术。手术以后头痛奇迹般地好转了，3个月也没有发作。她非常高兴，认为偏头痛就此治愈了，又恢复了平时的工作和生活。然而，好景不长，就诊的一周内再次出现两次发作。她又陷入了苦恼，就来到我的门诊就诊，反复询问“到底需不需要做卵圆孔封堵术？偏头痛怎样才能治好？”这是一个很经典的病例，王女士的问题也是很多偏头痛患者和临床医生所困惑的。今天就来和大家讨论这一有争议的话题——PFO和偏头痛的关系。首先给大家介绍一下什么是卵圆孔。通俗来讲，卵圆孔是长在左右心房房间隔上的小孔，是胚胎时期就存在的心脏血管结构（图1.白色箭头位置），一般情况下会在1岁以内闭合，如果3岁以上仍然没有闭合就称为卵圆孔未闭（PFO）。在人群中会有20%~30%的人存在PFO，但大多数情况下PFO并不会引起临床症状。也就是说，绝大多数人都不会受到PFO的影响。那么，PFO的存在到底会给心脏带来什么样的影响呢？我们都知道，左心房是动脉血，右心房是静脉血，左心房需要更大的压力将动脉血输送到全身各处。如果存在PFO，少部分血液将由左向右分流，也就是左心房的一部分动脉血流向了右心房的静脉血，但此时一般不会对身体产生影响。在某些情况下，比如打喷嚏、高强度运动、咳嗽、憋气等动作，右心房的压力会增大，右心房的静脉血就会少部分分流到左心房再输送到各个器官。而静脉血不含氧气且可能含有微血栓，混合的血液输送到大脑可能引起缺血性脑卒中。静脉血中还含有很多未被代谢的物质如5-羟色胺，5-羟色胺在脑组织浓度过高时会可能会促发偏头痛。值得注意的是，不明原因卒中合并偏头痛患者PFO的发生率高达约80%，偏头痛患者中发生PFO的概率比正常人高3倍，但是目前PFO和偏头痛的关系仍然是不明确的。有些回顾性和病例对照研究提示PFO和偏头痛可能存在某种病理生理上的联系，特别是有先兆的偏头痛。如果经过临床严谨的诊断提示偏头痛是右向左分流导致，通过PFO封堵可能会带来潜在的获益。但是偏头痛的病因十分复杂，可能PFO只是众多因素中的一个，解决PFO并不一定能阻止其他因素诱发偏头痛。国际上有几项有关偏头痛合并PFO是否需要封堵手术的大型临床研究，结果均显示，PFO封堵手术并不能减少偏头痛的发作。也有一些研究表明，PFO封堵可能改善有先兆偏头痛合并脑血管病患者的偏头痛症状，如果经过临床诊断偏头痛是PFO单一致病因素引起的，那么这部分患者将从PFO封堵术中获益。可能有些朋友会问，我身边有偏头痛的病人，做了PFO封堵术头痛就好了，这是为什么呢？当然，PFO为偏头痛发作主要因素的病人，封堵术是有效果的。由于偏头痛和心理因素密切相关，有些病人坚信PFO手术可以治疗偏头痛，手术后紧张焦虑情绪好转，偏头痛发作也相应减轻。同时，有很多病人做了手术之后，生活、饮食都变得比较规律，引起偏头痛的诱因自然就减少了，这种情况多见于刚做完手术的一段时间。就像开头提到的王女士，手术前工作压力大，经常熬夜，做了手术就请假休息了一段时间，自己也比较注意，所以前3个月没有偏头痛发作。但她以为偏头痛已经治愈，又恢复了平时的生活方式，偏头痛就再次发作了。我为她详细讲解了偏头痛和PFO的关系，告知调整生活方式，避免可能的诱发因素，并使用药物预防，后来她的偏头痛控制得比较理想。2024年由中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编委会组织发布的《卵圆孔未闭规范化诊疗中国专家共识》、2021年美国AHS《共识声明：将新型偏头痛疗法纳入临床实践的更新》、2021年法国FHS《成人偏头痛的诊断和治疗指南》、2023年英国SIGN《偏头痛药物治疗指南》，均指出偏头痛患者药物治疗和生活方式干预仍然是主要策略，药物治疗主要分为急性期治疗和预防治疗。那么，什么时候需要做PFO封堵手术呢？一般来说，PFO相关卒中患者，经过评估手术的风险及获益后，建议行PFO封堵术。对于既往无PFO相关卒中的偏头痛患者，PFO封堵术不建议作为偏头痛的常规治疗手段。对于受到偏头痛严重困扰，经过规范化的药物治疗后效果仍然不理想，且经过临床医师判断封堵带来的获益大于风险时可以采取PFO封堵治疗偏头痛。

头痛怎么办？建议及时就诊检查治疗--首先关于症状：反复头痛多年，需要看看哪个部位，大部分人颞侧，前额，头顶或后枕部等，少部分人头痛发病前有视物模糊，严重时伴有恶心，呕吐症状，休息后能够好转。上述症状符合血管紧张性头痛的特点，而视物模糊是头痛发作前的先兆症状。--关于头痛性质：头痛与血管痉挛、神经放电及神经递质传导有关，大部分为局部血管痉挛导致供血差有关！关于头痛，临床大多数人主要表现为头胀痛、跳痛或刺痛，该病在疲劳、受凉、生理期、心情不好时易发，休息好转，反复出现，每次持续几分钟、几个小时或几天！是神经内科门诊常见的疾病。--关于检查建议：反复头痛，建议到医院做头颅MRI、MRA或者CTA检查（排除血管问题）、24小时脑电图检查（观察是否脑异常放电）、心脏超声排除卵圆孔未闭，血常规，血免疫指标化验（抗磷脂抗体、抗中性粒细胞抗体等）—-排除脑血管炎等免疫相关疾病！--关于预防方面：良好生活习惯可以减轻头痛发作，平时多休息、减少剧烈运动，少吃辛辣刺激食物，不适可以医院神经内科门诊看看！--如果头痛，就诊前理一下自己头痛的6大特点，包括头痛部位、性质、伴随症状、头痛频率、诱发因素及缓解因素等，有助于医生帮您一起诊断及治疗头痛。

什么是“颈源性头痛”？   “为什么总是反复头痛，医院检查又没有什么问题？”总有朋友这么问，那么你可能患上了“颈源性头痛”。   大约每5个严重头痛的患者中就有1个是“颈源性头痛”。曾有颈部外伤史、曾患颈部风湿以及颈椎间盘突出患者容易出现“颈源性头痛”。除此以外，随着工作和生活习惯的改变，手机、电脑等电子设备应用的普及，“颈源性头痛”在学生、白领、“低头族”等年轻人群中的发病率有逐年增高的趋势。颈源性头痛，又称颈性头痛、颈性偏头痛、颈源性综合征、枕大神经痛、枕部头痛、第三枕神经痛及脊柱源性头痛、紧张型头痛，是由颈椎（包括组成颈椎的骨头、椎间盘和/或软组织）疾患导致的头痛。“颈源性头痛”的症状有哪些？   “颈源性头痛”的疼痛首先发生于颈项部，随之扩散至病变侧的额、颞及眶部，以颞部为多见；多以慢性、单侧头痛为主；为钝性、胀痛或牵拉样痛；颈部活动或劳累及处于不良姿势时可加重头痛；间歇性发作，每次持续数小时至数日；颈部僵硬，主动和被动活动受限，可伴有同侧肩部及上肢痛；大多数患者伴有恶心、头晕、耳鸣等。   体格检查可能会有以下阳性发现：颈椎活动受限，压顶诱发或加重头痛；单侧或双侧的C2横突压痛，甚至放射至患者头部，头夹肌、斜方肌、胸锁乳突肌及枕下肌群压痛；枕颈部、颈椎旁、乳突下后部压痛，头面部无压痛；可有C3横突的压痛；单侧或双侧的枕神经压痛；可伴有单侧或双侧相应神经支配区痛觉过敏。如何诊断“颈源性头痛”？临床上在诊断颈源性头痛时，主要依据以下标准：一、存在由颈部疾病引起的一处或多处头面部疼痛，且满足第三和四项。二、有临床、实验室和/或影像学证据发现能导致头痛的颈椎或颈部软组织疾患或损害，具体来说就是影像检查发现前屈后伸位异常、曲度异常、骨折、先天异常，或者有骨肿瘤、类风湿关节炎或其他疾病史。三、至少符合下列4项中的2项，以证明存在因果关系：1.头痛的出现与颈部疾患或病变的发生在时间上密切相关；2.头痛随着颈部疾患或病变的缓解或消失而明显缓解或消失；3.刺激性动作可导致颈部活动受限和头痛明显加重；4.诊断性神经阻滞后，头痛消失。四、头痛在病因性疾病或病变成功治疗后3个月内消失。“颈源性头痛”需要做哪些检查？颈椎磁共振（MRI）：可以检查出颈源性头痛患者的颈椎退行性变、颈椎间盘突出或膨出，以上端颈椎病变为主。X线：可以检查出颈源性头痛患者存在椎体和关节位置的改变，特别是寰枢关节、小关节的双边影，钩椎关节的不对称等，可有前屈后伸位异常、曲度异常。头颅MRI排除颅内器质性病变。需要注意的是，X线平片、颈椎MRI和CT等影像学检查并不能明确诊断颈源性头痛，但有助于寻找导致头痛的根本病因。 “颈源性头痛”如何治疗？   物理治疗为颈源性头痛患者的初始疗法，即通过按摩、锻炼等非药物手段进行初步治疗。   药物治疗为基本治疗方法，对于病程较短、疼痛较轻、发作频率较低的患者，首选药物是非甾体类抗炎药，如塞来昔布、布洛芬等；若疼痛仍不缓解，可以选择中枢性肌肉松弛剂巴氯芬、盐酸乙哌立松等；合并神经病理性疼痛时，可选择抗癫痫药物及三环类等抗抑郁药物，如加巴喷丁、普瑞巴林、度洛西汀等。   射频微创治疗：当物理治疗和药物治疗效果不佳时，可以进一步考虑选择射频微创治疗。对于目前难治性颈源性头痛的患者已经取得了相当好的疗效，而且治疗时间短，即刻缓解率高，治疗过程基本没有痛苦。新华医院神经外科周围神经疾病专业组在治疗“颈源性头痛”，以及射频治疗方面已经具备了丰富的临床经验，希望能为广大饱受头痛困扰的患者解决病痛。周围神经疾病专业组门诊时间：沈霖神经外科主治医师周一下午神经外科普通门诊；周二下午手脚麻木疼痛专病门诊。杨敏神经外科副主任医师 周一、二下午专家门诊。

一、一般情况72岁，女性患者二、治疗前的症状：1、年轻时20几岁开始，经常头痛2、脑鸣2年，如电钻和知了叫3、迎风流泪，左侧眼睛为重4、左侧眼睛平时看着水汪汪的5、后脑勺胀痛，特别是晚上明显6、一天到晚脑袋昏昏沉沉7、平时心情差三、治疗后的大体情况（见上图）：1、治疗后头不痛了2、脑鸣缓解了3、眼睛不再流泪了4、眼睛看着不再水汪汪的了5、后脑勺胀痛明显好转了6、脑袋不再昏昏沉沉的了，变得清晰了7、原来平时心情差，现在很好了四、医生简介赵开军，神经外科副主任，副主任医师，研究生导师，主诊医师（原为长海医院脑血管病中心主诊医师）、血管组组长、东方医院国家神经介入建设中心负责人五、专业特长擅长各种颅内外动脉瘤、狭窄、畸形、动静脉瘘、脑梗塞、眩晕、晕厥、脊髓小脑共济失调、认知障碍、走步不稳、构音障碍、吞咽困难、串联型疼痛性疾病、症状性脑萎缩等脑血管病或疑难杂症的治疗。

丛集性头痛其实是最严重的一种头痛。它的疼痛程度甚至要超过三叉神经痛，患者虽然每1-2年才发作一次，但是发作期间患者的疼痛是剧烈的，持续的，致残性的。那么发作期的丛集性头痛患者应该怎么办呢。1.积极调整作息时间，避免劳累，调整心态，避免过于紧张焦虑。同时要减少食用富含洛氨酸的食物，避免着凉，可以多食用富含维生素的水果蔬菜。2.药物方面，根据我多年的经验，口服普瑞巴林，一天2次，疼痛时服用曲普坦类药物及其他的止疼药物。3.对于上述方案无效或者患者想尝试根治的话，可以考虑蝶腭神经节射频或者低温等离子。两者的区别在于前者术后患者麻木，后者基本没有麻木感。

对于头痛病人来说，当讲述病情时，常常无法准确地将病情说清楚，也经常难以在一次就诊中得到有用的结论。因为医生需要了解的是病人的主观感受，并且经常根据这些主观感受来制定治疗方案，所以治疗是否有效的关键取决于病人能否提供简洁、精确的病史。作为头痛患者，怎么做可以在就诊时获得更有价值的诊疗方案呢？首先，要了解医疗系统的现状。虽然患头痛病的人非常多，但精通头痛诊断和治疗的医生却相对较少。如果多次在门诊看病未能解决头痛问题，应该找善于看头痛的医生，或者看头痛专病门诊。其次，在看病之前，应该先了解头痛的基本知识。在门诊就诊的头痛病人，大多数人是偏头痛，其次是紧张型头痛，然后才是其他类型的头痛病。了解这些后，再花些时间学习偏头痛的常见症状，看看您的症状是否跟偏头痛相符。就诊时向医生提供以下信息，将对评估病情大有帮助。◉头痛从何时开始？◉头痛发作频率如何？每月大约几次头痛，或者每月出现头痛的天数。（简洁的头痛日记非常有用。下一篇文章有头痛日记范本，建议在就诊前连续记录1个月的头痛日记。）◉头痛的具体症状：头痛持续时间、疼痛位置、疼痛性质、头痛程度，是否伴随恶心、怕光、怕吵、眼红、流泪、流鼻水、眩晕等。◉头痛时使用的药物名称和剂量，每月用药天数，疗效和副作用。◉用过哪些预防头痛（即，目的是减少头痛频率）的药物，药物的剂量，疗程，疗效和副作用。◉做过哪些检查（例如头CT、头MRI、腰椎穿刺、脑血管造影等）◉就诊时应该带上您的病历记录，尤其是因头痛住院的住院/出院记录。这样将会快速得到准确的诊断并获得合理的治疗方案。