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2022年11月19日
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尹飞副主任医师 安徽省立医院 耳鼻咽喉头颈外科 鼻内镜手术可以解决哪些问题？鼻内镜啊，它是一个细长的圆柱体的一个硬性的内窥镜，它配合有这个光源以及高清的这个摄像系统之后呢，它让我们医生可以很容易的窥及鼻腔身在的一些结构以及一些病变，那具体来说，鼻窦性手术能解决哪些问题呢？我觉得可以说有以下几大类，第一个就是一些鼻腔常见的炎症性的疾病，比如说鼻息肉的切除，各种鼻窦炎的手术啊。第二个呢，就是一些结构异常的矫正，比如说我们做的鼻中隔矫正手术，鼻甲的成型手术，以及儿童的扁桃体腺样体肥大的切除手术。第三个呢，就是一些急诊外伤的处置，比如说我们很常见的冬季的鼻出血，在鼻内镜下做啊，鼻出血的止血治疗，还有一些鼻骨骨折，鼻内镜下的复位手术啊。第四个呢，就是一些鼻炎相关的手术，比如说我们慢性的内囊炎，可以通过鼻内镜手术，做这个鼻腔内囊造口，还有一些一些视神经损伤呢，我们做鼻内镜下的。 这是经减压的手术，当然在我们鼻内镜手术当中，最高精尖的是属于鼻颅底相关手术，这就包括鼻内镜下一些垂体瘤的切除，鼻内镜下脑膜瘤的切除，以及一些复发鼻咽癌的鼻内镜手术，还有脑脊液鼻漏修补等等。鼻内镜手术可以解决哪些问？2022年11月14日231
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2020年06月09日1795
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2020年05月10日3831
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魏崴副主任医师 上海新华医院 耳鼻咽喉-头颈外科 因为目前鼻腔手术多数情况下采用全麻方式，术中完全没有痛楚，所以不少患者最“痛苦”的感受就是术后鼻腔填塞带来的不适了。双侧鼻腔填满了止血材料，鼻子没法呼吸，只能靠嘴呼吸，口感舌燥；吃东西，甚至喝水、咽口水都会觉得口腔和咽部的气体直往耳朵里面窜；鼻泪管受到填塞影响不通畅，眼泪汪汪；鼻腔的填塞物直接导致鼻腔胀，头痛……手术当天一夜难眠，眼看快要睡着了，却让窒息的感觉折腾醒来……鼻腔、鼻窦富有血管，所以术后出血确实是一件常见且麻烦的事情，所以术后多数会采用填塞止血材料的方法止血，目前而言，尽管止血材料有了很大进步，但是仍然难以完全避免填塞后的不适。但是，至少可以通过缩短填塞时间的方法使得填塞带来的痛苦最小化！鼻腔鼻窦手术与自发性鼻出血并不完全一样，前者本身没有血管等方面的异常，出血基本上是手术创伤导致的，机体止血、凝血的机制基本上是正常的，而后者常常伴有高血压、血管、血小板或者凝血机制等的异常。因此鼻腔鼻窦手术后一般不需要像鼻出血填塞后那样，谨慎抽取鼻腔填塞物，而且鼻腔、鼻窦创面上一般还贴敷有可吸收止血材料。所以绝大部分情况下，手术第二天一早便可以抽出填塞物，如果抽取时有少量出血，可以部分抽取，一小时后，等压力减低后黏膜自发肿胀、凝血生效后，继续抽取。此时基本上都能将不可吸收材料抽完，病人一般会如释重负，好好睡上香甜的一觉，补偿昨晚的“睡债”。2020年05月06日3107
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刘琳副主任医师 大连市友谊医院 耳鼻咽喉头颈外科 难治性鼻出血是耳鼻咽喉科急、重症。使用高清STORZ鼻内镜电凝止血，为鼻腔隐蔽出血点出血的止血治疗提供了非常好的手段，避免了反复填塞的痛苦。 鼻腔电凝止血，也就是通过双极电凝进行止血。对于部分鼻腔前部很容易发现的血管，患者配合良好的可以局部麻醉下止血。但对于大部分鼻腔深部血管出血或者是顽固性的鼻出血，通常在下鼻道穹窿部或者是鼻中隔嗅裂区等，需要在全身麻醉下经鼻内镜反复检查，才能够发现并明确责任血管，然后再予以电凝止血。 手术之前，一定注意以下几点：1.患者是否有鼻腔鼻窦恶性肿瘤，术前根据病史评估，必要时行影像学检查明确。2.术前行凝血功能检查，如果有凝血障碍性疾病，严重的出血倾向，手术治疗结果会很狼狈，很失败。3.是否有颈内动脉瘤或颈内动静脉瘘。4.严重心、肝、肾疾病患者慎行手术。鼻内镜电凝止血后 鼻中隔出血点2020年02月18日3152
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王慧博主任医师 江苏省人民医院 神经外科 患者郑xx，女，53岁。因“发现面容改变2月余”入院，偶感头痛，无视物模糊。查体：患者肢端肥大面容，双手足粗大。实验室检查：生长激素升高近3倍。术前核磁提示：鞍区占位，肿瘤侵入右侧海绵窦，包绕颈内动脉，大小约2.0*1.3*1.2cm，垂体柄左偏，视交叉未见异常。术前实验室检查如上术前垂体MR增强序列患者鞍区占位诊断明确，肿瘤向右侧海绵窦侵袭，包绕颈内动脉。术前诊断：侵袭性生长激素型垂体腺瘤。手术计划：内镜下经筛窦-翼突-蝶窦-海绵窦入路切除肿瘤。手术目标：1. 全切肿瘤。2. 生长激素降至正常水平，达到内分泌学治愈。手术过程如下1、 左侧鼻腔制作带蒂鼻中隔粘膜瓣。NS：骨性鼻中隔。NF:鼻中隔粘膜瓣。IT：下鼻甲。2、 将鼻中隔粘膜瓣放置于后鼻孔备用。NS：骨性鼻中隔。NF:鼻中隔粘膜瓣。IT：下鼻甲。OS:蝶窦开口。3、 切除右侧中鼻甲，暴露钩突、筛泡。MT:中鼻甲。IT：下鼻甲。UP：钩突。EB：筛泡。NS：鼻中隔。4、 去除部分骨性鼻中隔，暴露蝶窦前壁及犁骨。OS：蝶窦开口。ST：上鼻甲。SR：蝶嘴。SPF：蝶腭孔。V：犁骨。NF：鼻中隔粘膜瓣。5、 打开后组筛窦，暴露视神经隆起，颈内动脉隆起，视神经-颈内动脉外侧隐窝，眶纸板。OCP:视神经隆起。ICAP：颈内动脉隆起。LOCR：视神经-颈内动脉外侧隐窝。LP：眶纸板。6、 磨除腭骨蝶突及翼突根部，充分暴露鞍旁区域及蝶窦外侧隐窝。SPPB：腭骨蝶突。OCP:视神经隆起。ICAP：颈内动脉隆起。LOCR：视神经-颈内动脉外侧隐窝。LP：眶纸板。SF:鞍底。7、 暴露鞍底及鞍旁海绵窦前方骨质。OCP：视神经隆起。ICAP：颈内动脉隆起。LOCR：视神经-颈内动脉外侧隐窝。SF：鞍底。LP：眶纸板。C：斜坡。8、 暴露鞍底、右侧鞍旁和斜坡旁海绵窦前壁硬膜。AWCS：海绵窦前壁。SF：鞍底硬膜。OCP：视神经隆起。LOCR：视神经-颈内动脉外侧隐窝。PR：近环。DR：远环。LP：眶纸板。C：斜坡。黄色虚线：颈内动脉海绵窦段及斜坡旁段投影。9、 分块切除鞍内部分肿瘤，正常垂体位于左侧。T：肿瘤组织。PG：正常垂体。10、 双吸引器技术切除鞍内各个角落肿瘤，确保无残留，肿瘤切除后可见右侧海绵窦内侧壁以及鞍背前方硬膜。AWCS：海绵窦前壁。MWCS：海绵窦内侧壁。DS：鞍背。11、 鞍内肿瘤切除满意后，打开海绵窦前壁，切除位于颈内动脉前下间隙窦内肿瘤。AWCS：海绵窦前壁。T：肿瘤组织。PG：正常垂体。12、 继续向外侧打开海绵窦前壁至外侧壁，切除颈内动脉外侧间隙窦内肿瘤。全切肿瘤后，可见颈内动脉海绵窦段(短垂直段，后曲，水平段，前曲）位于术野中央，窦内分支（垂体下动脉、下外侧干）以及窦外侧壁颅神经保护良好。ICA：颈内动脉。PG：正常垂体。LWCS：海绵窦外侧壁。ST：交感干。III：动眼神经。*肿瘤切除后的空蝶鞍。13、 人工硬膜-止血纱-带蒂鼻中隔粘膜瓣多层修补鞍底及鞍旁区域。NF：鼻中隔粘膜瓣。患者术后神清，精神可，鼻腔渗出不多，体温、尿量均在正常范围。术后第一天复查垂体激素，生长激素恢复正常水平。术后游离T3稍低，口服优甲乐对症。术后第三天复查垂体MR提示肿瘤全切，垂体柄及正常垂体保留完好。(a: 垂体柄； b: 正常垂体）术后病理：垂体腺瘤（生长激素型）。患者术后恢复良好，未出现发热、尿崩、脑脊液漏等并发症，术后第五天痊愈出院。2020年02月15日2475
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苏永进副主任医师 北京大学深圳医院 耳鼻喉科 上颌窦是最重要的鼻窦，其有着特殊的解剖学特征，其自然口位于窦腔内侧壁的最高处，紧贴眶下壁之下。向下可远低于牙槽骨。因其发育特点，早期的经鼻侧切开、柯陆进路、面中揭翻等开放手术破坏较大，手术副损伤较多，目前已经很少采用。 之后的鼻内镜经中鼻道上颌窦开放手术,微创很多，是目前最广泛的术式，但是由于内镜的光照是直线形，即使使用了广角镜，最大投射范围也只达到上颌窦的后外侧部分、部分眼眶底壁。Hosemann 等在上颌窦腔内用多个角度的内镜和 14种多角度组织钳在中鼻道开窗后，观察内镜下的视野和器械可达到部位，发现经中鼻道很难观察并处理的范围是上颌窦内壁、前壁、齿槽隐窝和泪前隐窝。但是无法显露下方病变。（下图绿色代表内镜，黄箭头代表视野。） 选择何种径路既能充分暴露病变又能尽量减少手术损伤是该区域手术的关键。 周兵教授首先提出了泪前隐窝的解剖概念，并提出泪前隐窝径路手术。 解剖概念： 1、泪前隐窝 上颌窦气化发育充分时，上颌窦腔向内前方气化，在上颌窦内壁骨性鼻泪管前与上颌窦前壁内侧形成一隐窝，称之为泪前隐窝，可在鼻窦水平位 CT 上清晰显示（图 １) 2、齿槽隐窝 上颌窦的下壁前下与上牙槽骨相毗邻，上颌窦气化发育过度时可向上牙槽骨内气化，形成突向上牙槽内的隐窝，前下内侧的称之为齿槽隐窝（图 ２)，前下外侧的称之为外侧齿槽隐窝。 更有甚者两侧齿槽隐窝向中线气化发育经鼻腔底部相通。 3、鼻泪管是位于上连泪囊，下端开口于下鼻道。据测算下鼻甲附着缘前端至鼻泪管开口前缘距离为11mm。成人鼻泪管的开口位于下鼻道的顶壁和侧壁，而且大部分位于下鼻甲附着处前1/3段,男性鼻泪管多开口于下鼻道侧壁，而女性鼻泪管多开口于下鼻道顶壁。（下图鼻泪管） 手术径路：泪前隐窝径路手术，就是在下鼻甲骨附着前缘作为前界、鼻底作为下界、鼻泪管作为后界，所形成的三角形区域，去除下鼻甲和下鼻道外侧壁前端骨质后进入上颌窦腔。改良径路就是保留下鼻甲，而仅去除下鼻道外侧壁前端。（下图为改良术式） 不同手术径路的比较和优势：常规经鼻内镜中鼻道开窗往往不能完全暴露肿瘤，导致难以彻底切除肿瘤而容易复发。鼻侧切开术虽能切除肿瘤，但易遗留面部瘢痕，对鼻腔内正常结构及功能破坏严重，而经典 Caldwell-Luc术式不能很好地处理鼻腔内病变导致肿瘤残留，术后常会出现面部肿胀、眶下神经分布区麻木及感觉异常，术后恢复缓慢等缺点。而经鼻内镜泪前隐窝入路无需增加手术进路，减轻患者对手术的恐惧和手术带来的损伤，由于保留了下鼻甲和鼻泪管等正常解剖结构，该术式术后鼻腔功能恢复时间短，避免了传统手术的弊端;同时，该术式可以充分显露上颌窦腔各个壁，包括泪前隐窝和齿槽隐窝，从而为彻底微创切除病变提供了条件。（下图为泪前隐窝径路视野）以上内容和图片参见：泪前隐窝入路的解剖与手术学意义，廖建春，中华解剖与临床杂志，2019鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术，周兵，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007改良泪前隐窝入路处理上颌窦良性病变的临床研究，周兵，临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，20182019年12月08日8505
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韩虹主任医师 广东省人民医院 耳鼻咽喉-头颈外科 1.手术目的：开放鼻窦通道，鼻窦内息肉切除，清除鼻窦内病变，以利术后药物直达鼻窦内炎症粘膜。治疗的目标是减轻症状，提高生活质量！2.鼻窦炎粘膜为慢性炎症，术后仍需抗炎治疗。视炎症时间长短，术后可能仍有一些不可逆的炎性粘膜难以恢复至正常，所以术后有可能长期少许白色分泌物存在。3.术后常规填塞鼻腔48小时，而后拨出鼻腔填塞物，在此期间出现鼻腔胀痛,眼不适，鼻腔渗血是正常现象。术后1个月内都可能有少许涕血，是正常现象。4.术后鼻腔上皮化一般3-6个月，长者一年，故需定期返院进行鼻腔清理，及时处理肉芽，囊泡，以利创面恢复。术后首月每1—2周一次，之后视病情恢复情况，从而延长复诊时间。5术后3—12个月内每天用盐水自行清洗鼻腔，以利鼻腔内分泌物，凝血块等排出。6合并过敏性鼻炎或哮喘的过敏体质患者，鼻息肉发的几率较正常人高出数倍，故术后的定期随访尤其重要。可以在息肉较小时处理，避免再次手术。2019年09月02日1298
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