-
2020年07月01日
1498
0
6
-
张继红主任医师 中山一院 肝胆胰外科 腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、对腹腔脏器和全身干扰小、并发症少、术后粘连少、手术瘢痕小等显著优势，已成为当今世界手术潮流。然而，任何技术都有其固有的局限性，腹腔镜手术也不例外。虽然腹腔镜具有显露清晰、放大效果，在建立气腹的情况下可以轻松实现解剖分离，达到切除、整形、矫正、重建等手术目的；但腹腔镜手术靠器械进行间接操作，丧失了人手的触觉效应，也远不及人手的灵活性，在遇到特殊情况以及非常精细和危险的操作时还是不能和开腹手术相提并论。因此，腹腔镜手术中转开腹是手术医生在术前给患者及家属签注知情同意书时不可回避的问题。医生如果没把这个概念说清楚，或者夸大腹腔镜手术中的优势，或者否定腹腔镜手术的优势，或者夸大腹腔镜中转开腹的可能，或者忽略、淡化中转开腹的可能，均会导致患者理解偏差、不知所云，最终选择不合理手术方式。因此，张继红医生在此简述如何理解腹腔镜手术中转开腹，以便引导广大患者合理选择腹腔镜手术，同时供广大腹腔镜手术者参考和指正。一、中转开腹的含义中转开腹是医学上的专有名词，是腹腔镜手术中出现了术中大出血、解剖不清等不利于腹腔镜下继续手术的情况，将腹腔镜手术转换为开腹手术方式，继续完成剩余的手术操作。对患者来说，其实就是手术出现困难时，为了避免风险，将伤口延长，继续手术。中转开腹是手术方式的转换和手术继续，而不是手术的失败和并发症，是手术医生依据具体情况采取的更为安全和有效的治疗方法。当出现不适合继续全腹腔镜手术的情况，盲目继续施行腹腔镜手术可能既不能达到治疗目的，还有可能导致严重并发症和威胁病人生命安全。所以，术前谈话时需要给病人及家属讲明白中转开腹手术的真正概念和意义。否则，病人及家属往往听说可能中转开腹就认为腹腔镜手术会失败，从而放弃腹腔镜手术而径直选择开腹手术。二、引导患者合理选择腹腔镜手术虽然腹腔镜手术已基本成熟，但由于腹腔镜手术的固有局限性，不可能完全取代开腹手术。即使适应证良好的腹腔镜手术，术中发现难以在腹腔镜下继续手术的特殊情况，仍需中转开腹完成手术。众所周知，开展最早、技术成熟度最高的腹腔镜胆囊切除术也有3%左右的中转开腹率。因此，腹腔镜中转开腹手术是不可避免的。然而，因为腹腔镜手术有可能中转开腹，患者就要放弃腹腔镜手术而直接选择开腹手术吗？首先，腹腔镜手术一般都能顺利完成，中转开腹率低，而且随着技术熟练度增加中转开腹手术率越来越低。例如，我们腹腔镜胆囊切除术中转开腹率远低于文献报道的3%，约1%。其次，腹腔镜手术中转开腹是在危急或困难情况下转换手术方式而继续进行手术，目的是趋利避害—实现手术目的、避免手术风险，根本不存在手术失败一说。其三，中转开腹手术实质上是伤口的延长，手术程序并未改变，伤口引起的创伤程度小于或等于传统开腹手术（最多相当于传统开腹手术）。对于肝胆手术来讲，多数情况下腹腔镜手术中转开腹创伤远小于传统开腹手术，因为此时手术程序一般已完成了肝脏游离这一步，相当于腹腔镜辅助下手术。综上所述，即使存在一定中转开腹手术的可能性，从病人的角度选择腹腔镜手术总是利大于弊的。因此，张继红医生提示：在排除腹腔镜手术禁忌证的前提下，有条件做腹腔镜手术的患者，应首选腹腔镜手术；不适合全腹腔镜手术的可以选择腹腔镜辅助下手术。不提倡因为存在中转开腹的可能就当然放弃腹腔镜手术而径直选择开腹手术，这不利于“最佳治疗效果、最小创伤和并发症”的优化治疗理念。三、腹腔镜手术中转开腹的常见原因从各种腹腔镜手术中转开腹资料来看，中转开腹最常见的原因是术中解剖困难和术中大出血。术中大出血直接威胁病人生命安全，是各种腹腔镜手术中转开腹最为主要的原因之一。一般来讲，腹腔镜手术难度越大，术中出血风险越大，中转开腹率越高；腹腔镜手术熟练程度越高，中转开腹率越低。总的来讲，腹腔镜手术中转开腹的原因不外乎是疾病本身原因和医源性原因。1、疾病自身原因（1）难以解剖分离：严重粘连、结构紊乱、解剖变异等情况导致解剖困难，无法在腹腔镜下解剖显露重要血管和结构，应立即中转开腹手术。如腹腔镜胆囊切除术胆囊三角严重粘连，解剖不清，勉强手术导致胆总管损伤。（2）难以显露术野：因空间狭小、病变位置不利于腹腔镜下显露，导致手术部位暴露困难，无法在腹腔镜下完成手术。如肿瘤过大，阻挡手术视野显露；病变部位特殊，无法使用腹腔镜达到手术部位。（3）难以控制的大出血：由于术中血管损伤、出血迅猛，腹腔镜下难以控制，应当机立断中转开腹手术。如腹腔镜肝切除或肝血管瘤切除中，肝静脉破裂或筛孔较大较多，出血凶猛，不能在腹腔镜下完成止血时；腹腔镜脾切除中，解剖结构不清，出血迅猛，难以止血；任何腹腔镜手术中术野不明原因出血，虽采取了最有效的缝合止血措施仍不能确切止血，应迅速中转开腹手术。（4）难以修复的副损伤：严重或复杂器官结构损伤，难以在腹腔镜下修复，即使勉强修复发生并发症风险大，应当机立断中转开腹手术。如腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤，胆管直径极小，腹腔镜下勉强修复容易导致胆管狭窄等并发症。（5）难以完成的技术操作：如右肝后叶巨大肿瘤，显露困难，难以在腹腔镜下完成肿瘤切除；腹腔镜胰十二指肠切除术中发现胰管插入导管困难。2、医源性原因：（1）适应证选择不当：病变不适合腹腔镜下手术，或存在不能耐受气腹等腹腔镜手术禁忌证的情况，不适宜腹腔镜手术。一旦发现适应证选择错误，应立即主动中转开腹手术。如肿瘤侵犯大血管、巨大肝癌、巨大胰腺肿瘤、胆囊结石并mirrizi征、恶性肿瘤破裂或腹腔镜下有可能发生破裂的危险等，不主张腹腔镜手术。（2）设备原因：设备故障或设备部配套，无法满足腹腔镜手术要求，应中主动转开腹完成手术。（3）技术原因：手术难度大，存在手术熟练度不够、团队配合不默契等技术障碍，继续腹腔镜手术难以顺利完成手术，应主动中转开腹手术。四、腹腔镜手术中转开腹的时机和原则中转开腹的时机就是腹腔镜手术出现了难以继续手术的情形时，简言之：生命危险时、并发症风险增加时、难以操作时。此时，手术医生应遵循以下原则，抓住中转开腹手术的合理时机，以最大限度地避免风险，完成手术。1、“生命安全第一，微创手术第二”的原则无论是疾病本身原因或是医源性原因，当出现术中难以控制的大出血等中转开腹手术情况时，必须当机立断中转开腹手术，以确保病人手术安全，这也是医德医风和医学伦理学的基本要求。否则可能导致病人出现严重并发症甚至危及生命。2、“目的和手段相适应”的原则目的和手段相适应，当手段的负效应远大于目的的正效应时，目的和手段不相适应，这种手段应该放弃。治愈疾病是目的，手术方式是手段。腹腔镜手术疗效好、风险小、创伤小，其正效应大于开腹手术，应继续腹腔镜手术；但当术中发现腹腔镜手术的疗效小和/或风险大于开腹手术时，应中转开腹。如腹腔镜肝切除术中发现，肝癌与膈肌黏连，分离可能发生破裂，腹腔镜下容易引起肿瘤腹腔内种植转移，应当机立断中转开腹；又如，胆管损伤腹腔镜下可以勉强修复，但可能导致术后胆管狭窄等并发症，应当机立断中转开腹。3、“有预防措施，有应急预案”的原则腹腔镜手术医生在手术中应做好预止血措施，如预置血流阻断带，防止术大出血；术中应显露清晰，操作稳、准、轻，层次分明，防止副损伤。任何手术，直接威胁病人生命安全的是术中意外大出血。虽然腹腔镜手术中难以控制的大出血并非常态，但手术医生一定要想到：万一发生术中难以控制的大出血，应该怎么办？风险较大的手术，如肝切除、胰十二指肠切除、巨脾切除、保留脾脏的腹腔镜胰脾手术，应做好时刻中转开腹的器械和设备设施准备，以备需要中转开腹时最大限度地缩短中转开腹时间，保障病人生命安全。手术医生要合理应用电凝、压迫、夹闭、缝合等止血方法，沉着冷静地处理术中意外出血，一旦发生难以控制的迅猛大出血，应最大限度地控制出血并立即开腹；开腹后首先控制出血，清楚显露后彻底止血，完成手术。什么是难以控制的大出血？缝合止血是腹腔镜下止血的最终手段，手术医生已经应用包括缝合止血在内的止血方法不能控制的出血，或者无法应用包括缝合止血在内的止血方法控制的出血，就是难以控制的出血。这时，就应最大限度地控制出血，以最快的速度中转开腹手术，以保障病人生命安全。中转开腹过程中，怎样才能最大限度地控制出血？这是外科医生保障病人生命安全的杀手锏。张继红医生认为，明确出血血管，控制出血来源是关键。紧急情况下，很难在术野中找到出血血管主干，这时首先收紧预置阻断带；如无效，可用无创钳夹住或压迫含有出血来源血管的组织以控制出血；最后的方法是用无创钳将止血纱在里、腔镜纱条在外直接压迫出血处，迅速开腹手术。五、如何减少腹腔镜手术中转开腹率1、术前全面评估，合理选择腹腔镜手术适应证凡有腹腔镜手术禁忌证者不能选择腹腔镜手术。常见腹腔镜手术禁忌证有：（1）伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。（2）伴凝血功能障碍者。（3）严重肝硬化伴门静脉高压者。（4）中、后期妊娠者。（5）伴有腹腔感染、腹膜炎者。（6）伴膈疝者。（7）病变本身不适合腹腔镜手术者。如肿瘤巨大、巨大脾脏等，限制腹腔镜手术空间操作；肝脏肿瘤位于第一、二、三肝门，腹腔镜手术可能导致致命大出血；肿瘤破裂，腹腔镜手术容易引起腹腔种植；胰腺、脾脏损伤，生命征不平稳等。2、设备和技术保障设备适合腹腔镜手术的需要，防止设备故障；操作稳准、轻柔，解剖显露清晰，尽可能避免手术操作引起的中转开腹；熟练掌握腹腔镜手术操作技巧和手术程序，团队协作、配合默契。张继红医生提示：腹腔镜手术具有开腹手术不可比拟的微创优势，在排除腹腔镜手术禁忌证的前提下应首选腹腔镜手术治疗腹部外科疾病。腹腔镜手术中转开腹不是手术的失败，而是手术方式的变换，是避免手术风险的手术继续。随着技术熟练程度的增加腹腔镜手术中转开腹率而越来越低。在当今世界潮流下，不能因为腹腔手术具有中转开腹的可能性就放弃腹腔镜手术而径直选择开腹手术，正如不能因噎废食一样，但要注意把握中转开腹的时机和原则，从而最大限度地避免手术风险。2020年06月25日9412
0
3
-
范登信副主任医师 上海新华医院 小儿泌尿外科 1 小儿巨输尿管症 正常小儿输尿管直径一般不会超过5mm，大于7-8mm就是人们常说的巨输尿管症，多数在泌尿系造影及超声检查上输尿管迂曲扩张，很容易诊断。常见原因为狭窄、瓣膜、远端动力障碍、返流、囊肿等。孩子得了巨输尿管病家长特别紧张，其实大可不必过度担忧，只要孩子没有合并症情况，多数是可以保守治疗的。如果有反复发作症状、肾盂输尿管进行性扩张、肾功能进行性损害、合并结石等情况，则需要手术治疗。 巨输尿管症 2 超微通道单孔腹腔镜技术（Micro-LESS） 一直以来开放手术行输尿管膀胱再植是治疗小儿巨输尿管的金标准，随着人们对微创和美的不断追求，单孔腹腔镜技术越来越受到医生和患者的青睐，不过迄今为止，小儿单孔腹腔镜输尿管再植目前尚未见于文献报道。 常规的经脐单孔腹腔镜手术，脐部多需要2-3公分切口，小儿的脐孔一般较小，多数很难完全掩盖切口痕迹，会影响美容效果，这个和单孔腹腔镜手术的美好初衷是相悖的。而小儿输尿管再植手术属于重建手术，不需要延长切口取标本，这样就有可能也允许将脐部切口取得更小，适应小儿脐部皱褶较小的特点，术后外观更漂亮。 基于此我们采用超微通道单孔腹腔镜（Micro-LESS）膀胱外输尿管再植术治疗小儿巨输尿管，Micro-LESS沿着脐部皱褶内作1公分左右的切口，置入超微单孔通道器，所有的器械都通过这个狭小的通道进入腹腔完成手术，术后脐部基本上无可视瘢痕，美容效果非常好。不过Micro-LESS会给术者带来较大的技术挑战，如何在保证手术质量和美容效果的前提下，提高手术的效率，增加技术的可复制性，是我们目前正在总结分析的，以期更好地推广这项技术。 3 超微通道单孔腹腔镜输尿管再植术体会 3.1 患者的选择 体重指数（BMI）超过29kg/m2 的患者，行常规腹腔镜手术就会比较困难，多数会采用开放手术。我们采用超微通道单孔腹腔镜技术行输尿管再植的患儿，考虑到盆腔重建手术的器械操作臂会比较长，较大的体重指数患儿施术时操作的灵活性、精准性和有效性会明显下降，所以我们的经验是体重指数（BMI）小于16kg/m2 的患者较合适，当然技法娴熟后可以适当放宽患者要求。 3.2 器械的选择 超微通道单孔腹腔镜输尿管再植术，所有的器械都通过脐部狭小的通道进入腹腔完成，手不可避免地会出现器械的内外部碰撞，为了缓解超微通道狭小的进出路径带来的器械内外部的碰撞问题，标准器械一般选择直径3mm长度330mm的器械，能量设备可以用3mm的电凝钩，但其可操作性不如超声刀好。摄像镜头可以用3mm的，但其刚性不足易损坏，推荐5mm镜头。另外体重指数（BMI）大于16kg/m2 的患者，盆腔重建手术标准器械操作时碰撞会比较明显，条件允许的话，建议采用可弯曲器械。不太建议采用预弯的器械，因为它的灵活性较差，操作效能低。 3.3 通道器的选择 一个优质的超微单孔通道器需要气密性好，软质的，活动空间大，灵活性较好，这样器械操作时可以减少通道器对器械的抵抗，利于各种交叉操作技巧的灵活实施。 范登信副主任医师（右一）行单孔腹腔镜手术 3.4 切口的选择和通道建立 小儿的脐孔直径一般较小，切口的位置和大小对于术后的脐部的美容效果很关键。切口一定要选择在皱褶内，术中根据脐皱褶的长度尽量将切口大小接近1公分，这样既可以增加通道容量，而又不破坏脐部美感。有时脐皱褶会较接近脐中部，所以切开皮下时要向下潜行到近脐环处，这样可以避开先天的脐瘢痕，便于操作和术后愈合。婴幼儿和较瘦的患儿通道建立，可以在两脐动脉间钝性分离而不切断，直接进腹，稍作通道扩张后就能很好操作。 脐部1公分切口 术毕脐部外观 3.5术中注意事项 输尿管再植术是否需要裁剪输尿管，这一点是众说纷纭。作者体会一般输尿管直径超过1cm时可以适当裁剪，但这个输尿管直径是解除梗阻后得到的，裁剪时建议经通道器拖出体外进行，方便快捷，同时裁剪后顺势放置好D-J管。Lich-Gregoir法输尿管有时会有短期的排尿困难，特别是双侧低龄患儿更易出现。我们的患儿年龄没有特殊情况建议1周岁左右，建立膀胱肌层隧道时，方向斜向后外侧，长度3-5公分，利用超声刀时少切多分，减少对膀胱后壁神经的损伤。 为了方便操作，要注意膀胱壁悬吊的应用，一般左右膀胱后壁及原输尿管开口的上方各悬吊一根牵引线，充分暴露膀胱后壁。术中D-J管一般经吸引器鞘管植入输尿管，如果输尿管迂曲明显较难放置时可以经尿道植入膀胱，再经吻合口在分离钳辅助下多能顺利完成。当然如果下段输尿管迂曲扩张较甚，可以适当游离去除。 3.6 交叉操作技术的应用 单孔腹腔镜输尿管膀胱再植手术，由于脐部至膀胱的距离较长，操作距离的延长会降低操作的精准度，器械的内外部碰撞明显增加，标准器械很难平行操作，即使从脐部进入是平行的，到了盆腔后，手术者和助手稍作移位，观察镜和操作器械就会交错卡压在一起，术者的操作自由度严重受限，被迫调整观察镜位置或交叉操作。 交叉操作由于违背了我们平常的操作习惯，刚开始操作的精准度和效率会下降，标准器械的交叉操作对于术者的腹腔镜操作的熟练程度要求较高，我们在长期的单孔腹腔镜手术操作中积累了不少原创的交叉操作技巧，交叉旋转打结，交叉穿线，交叉双手成结等等，的确这些交叉操作技巧大大降低了手术难度，尤其是对于单孔腹腔镜肾盂成形术非常凑效，但对于大龄患儿，尤其是体重指数（BMI）大于16kg/m2 的输尿管再植，即使交叉操作，完成有效操作有时也会很困难。 这个时候，可弯曲器械交叉操作就能很好解决这个问题，消除了内外部器械碰撞的问题，有效分离增加，恢复了操作角度，让盆腔的缝合打结易于实施，双手可弯曲持针钳，同时可以用作分离钳，就像两条机械臂，可以左右手分离、缝合、打结，多自由度操作，消除了标准器械操作角度缺失的尴尬。不过可弯曲器械都是5mm的，脐部切口就势必要适当延长，脐部皱褶小的患儿，可能会影响局部的美观，再有可弯曲器械交叉操作的学习曲线稍长，同时可弯曲器械的费用不菲，合适的可弯曲器械获得也是关键。不过可弯曲器械交叉操作训练，对于熟练腹腔镜技能的加速获得是很有帮助的，并且一旦熟练掌握可弯曲器械交叉操作技能，就能轻松绕过单孔操作壁垒，操作起来，驾熟就轻，游刃有余，术者的舒适度大幅度提高。而对于标准器械的交叉操作，即使是熟练掌握，术者的舒适度会稍差点，而且由于标准器械没有可以旋转的持针钳，交叉旋转完全靠术者的腕关节旋转来实现，这样既增加了术者的疲劳感，又限制了操作范围。 不过标准器械的交叉操作对于单孔腹腔镜肾盂成形术和小龄患儿输尿管再植，由于操作距离短，倒是个不错的选择，而且我们可以用3mm的标准器械操作，这样可以尽量缩小脐部切口大小，让术后外观更漂亮。 作者体会，交叉打结时，张开钳齿，配合尾部的转轮，这样标准器械就具备了可弯曲器械的特性，恢复操作三角关系，同时又符合我们使用标准器械的习惯，轻松完成打结任务。 结束语 超微通道单孔腹腔镜输尿管再植治疗小儿巨输尿管症，结合患儿自身特点，选择合适的器械，采用灵活多变的交叉操作技术，安全高效地完成手术操作，在有效保障手术效果的同时，兼顾了完美的术后外观，最大程度地降低了因手术瘢痕给孩子带来的负面影响。目前单孔腹腔镜技术已经得到了广泛医生和患者的认可，我们一定会不断磨砺、克服困难，努力做好，让更多有需要的患儿受益。 作者简介：范登信，男，副主任医师，泌尿外科学博士,上海交通大学医学院附属新华医院小儿泌尿外科，中国小儿泌尿超微通道单孔腹腔镜技术开拓者，中国妇幼微创协会儿童泌尿学组委员,中国中西结合男科学会青年委员。主攻方向：微创泌尿外科、泌尿生殖系肿瘤、尿道下裂的治疗，尤其擅长单孔腹腔镜技术，首次提出了超微通道单孔腹腔镜技术（Micro-LESS）的概念，目前常规开展各种小儿上尿路经脐单孔腹腔镜手术。 门诊时间：周二下午，周三上午。2020年06月11日3073
0
3
-
郭胜杰副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 最近完成一例单孔腹腔镜右肾上腺肿瘤切除术，同时还行了右肾囊肿去顶术中山大学附属肿瘤医院泌尿科郭胜杰手术从肚脐位置切开约3cm孔径，利用自制的单孔设备，顺利完成了手术中山大学附属肿瘤医院泌尿科郭胜杰手术时间40min，出血5ml缝合创面后，切口难以发现，美容效果很好目前对于单孔手术是在普通腔镜手术基础上的升级版本但是由于是单孔，手术是比较难做，耗时，而且比较累因此单孔手术是要有情怀的医生，自己辛苦，幸福病人的状态才会去开展的。目前国内外有不少开展单孔的手术，特别是前列腺，肾以及UPJ等重建手术但是这种手术对于恶性肿瘤或者难度比较大的还是要谨慎，到底美容是锦上添花的，肿瘤控制第一才是正真的根基。但对于小于4cm的肾上腺肿瘤，基本属于良性，因此具有一定的临床意义对适合的患者可以采用单孔手术此外做单孔的医生需要有比较熟练的技术在多孔的基础上，才能开展单孔2020年06月06日1768
0
5
-
张健主任医师 中国福利会国际和平妇幼保健院 妇科 说起妇科腹腔镜手术，很多女性并不陌生，腹腔镜目前已取代开腹，作为大多数妇科疾病的首选手术方式，但传统腹腔镜手术需要在腹部穿刺3-4个1-1.5cm的孔，穿刺伤口多，术后不可避免会在腹部留下相应的疤痕，这无疑又给广大爱美的女性带来烦恼，甚至会因为担心留疤耽误手术的最佳时机。追求完美的她们不禁要问：究竟有没有一种手术方式既能治疗我的疾病，又能术后不留疤，让我以后可以继续身着比基尼自由的奔跑呀？上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院妇科张健答案是：有！广大爱美女性的福音来了！随着技术的进步，单孔腹腔镜手术开始逐渐替代传统腹腔镜，即自然腔道内镜手术（简称NOTES）。NOTES 是指手术器械以及镜子经自然腔道进入腹腔并完成相关手术。在妇科，目前开展的NOTES 包括经脐单孔腹腔镜手术和经阴道单孔腹腔镜手术，单孔经自然腔道进入腹腔，无皮肤切口，术后腹壁没有瘢痕。今天，我们就主要来谈谈经阴道单孔腹腔镜手术（V-NOTES）V-NOTES是目前在妇科微创领域发展起来的一种新技术，是指经阴道这一自然腔道对妇科疾病进行诊治。近年来，V-NOTES 的临床应用范围逐步扩大，很多妇科手术可采用V-NOTES完成。与传统手术相比，V-NOTES因体表完全无切口和瘢痕，满足广大患者微创无疤的需求;阴道切口愈合能力好，避免了术后疼痛及腹壁切口感染、腹壁切口疝等并发症；且因阴道切口扩展性好，无须旋切标本，对于一些巨大的附件包块以及子宫肌瘤，与传统腹腔镜相比，大大缩短取出样本的时间，从而进一步降低手术及麻醉风险，所以V-NOTES也被喻为“最接近完美的手术”。中国福利会国际和平妇幼保健院妇科积极探索单孔腹腔镜手术，已应用于多种妇科常见良性疾病的治疗，包括宫外孕，卵巢囊肿，子宫肌瘤，输卵管积水等，其可行性和安全性已得到证实，希望通过新型妇科微创技术的引用，给患者带来更为优质的医疗服务和就医体验。作者：朱旻蛟 张健张健主任门诊：每周四上午1号楼2楼妇科专家门诊8号诊室，每周四下午2号楼7楼特需门诊708诊室2020年06月05日5883
0
10
-
2020年05月27日1098
0
0
-
丁振斌主任医师 上海中山医院 肝肿瘤外科 肝细胞肝癌是目前全球范围内第二大癌症相关死亡原因。近几年，肝癌在各个领域尤其是免疫及靶向治疗上均取得了重要的进展，但现阶段手术仍是肝癌治疗的首要选择。腹腔镜手术在完美根治肿瘤的同时，给患者带来更小的创伤，更佳的治疗体验。我们对不同大小的肝癌开展了两项研究，重点分析肝癌腹腔镜手术的围手术期优势。 一、腹腔镜与开腹肝切除术对于小肝癌合并肝硬化患者的围术期炎症反应及恢复的影响比较:一项基于倾向匹配分析的研究该研究回顾性分析2013年10月至2014年10月的368例合并肝硬化（METAVIR肝纤维化评分F4）且病理诊断为肝细胞肝癌（单个直径≤5cm）行根治性肝切除术的病人临床资料。1:2倾向匹配分析后，纳入43例腹腔镜和77例开腹肝切除术病人，相较于开腹组，腹腔镜组肝血流阻断比例更低（16.3% vs. 61%; P < 0.001），手术时间更短(155 vs. 170 min; P = 0.004)，术后住院时间也明显缩短(4 vs. 7 d; P < 0.001)。腹腔镜组术后并发症发生率（Clavien-Dindo II级及以上）为2.3%，低于开腹组（9.1%），但是无显著性差异（P =0.154）。究其原因，腹腔镜组术后全身免疫炎症反应指数（SII）、血小板与淋巴细胞比率（PLR）、中性粒细胞与淋巴细胞比率（NLR）、淋巴细胞与单核细胞比率（LMR）明显低于开腹组，说明腹腔镜组抑制术后炎症反应是促进患者恢复原因之一。因此，腹腔镜肝切除术相较于开腹手术有更好的围手术期结果及炎症反应，促进患者更快恢复。因此把握手术适应症前提下，腹腔镜肝切除术在小肝癌甚至并发肝硬化的患者中可以作为常规手术推广应用。二、腹腔镜与开放左肝外侧段切除术治疗大肝癌的对比分析该研究回顾性分析2013年到2015年间66例行左肝外侧段切除术且病理诊断为肝细胞癌（>5cm)病人的临床资料，按照手术术式分为腔镜组（n=15）和开放组（n=51），研究已排除有门静脉瘤栓，淋巴结转移或者肿瘤破裂的病例。为克服选择偏倚，腔镜组和开放组以1:3进行匹配，采用Kaplan-Meier生存分析计算两组病人无复发生存率（RFS）和总生存率（OS）。研究发现倾向评分匹配分析后，两组病人的年龄，HBV感染情况，总胆红素，AFP，门脉高压程度等12个临床病理特征无明显差异，只有一例腹腔镜手术转为开腹手术。与开放组相比，腔镜组失血量更少（50 vs.100mL;P=0.022），住院时间更短（6 vs.7天;P = 0.002)，并发症发生率与开放组相当（Clavien-Dindo II级及以上）（7.1% vs.6.7%; P = 0.953)，但有较长的手术持续时间（195 vs.150min;P=0.022)。同时在匹配分析后，两组病人的肿瘤数量，大小，包膜和血管侵犯等无显著差异。虽然没有统计学差异，但开放组更有可能采取肝血流阻断。此外，腔镜组1年RFS及OS分别为70.00％和61.25％，3年RFS及OS为86.67％和63.03％，而开腹组为81.85％和66.55％，92.03％和75.75％。因此研究表明对于大肝癌病人来说，腔镜组获得了与开放手术相当的围术期和肿瘤学结果。所以在严格把握手术适应症的前提下，可以考虑腔镜下左侧肝段切除术作为>5cm肝癌病人的一种常规手术方式进行推广应用。综上所述，研究提示腹腔镜手术治疗肝癌可以达到与开腹手术同样的肿瘤学疗效，同时提高围手术期的治疗体验，减轻患者的手术创伤，加速康复，应当作为重要的手术模式推广应用。2020年05月24日1991
0
4
-
范登信副主任医师 上海新华医院 小儿泌尿外科 什么是单孔腹腔镜手术？ 从肚脐切开一个小口，所有的器械从这个小口进入腹腔就行操作，完成手术。 单孔腹腔镜手术的优点是什么？ 单孔腹腔镜手术，只有肚脐处一个小口，术后疼痛少，恢复快，而且切口隐藏在肚脐内，术后看不到明显的手术痕迹，美容效果非常好，这一点对于孩子和年轻的女性非常重要。 单孔腹腔镜手术可以治疗小儿泌尿系的哪些病？ 单孔腹腔镜手术可以治疗小儿肾积水，重复肾，肾囊肿，精索静脉曲张，隐睾，鞘膜积液等疾病，疗效和传统手术经长期证实是一致的。 简介：范登信，男，副主任医师，泌尿外科学博士,上海交通大学医学院附属新华医院小儿泌尿外科，中国小儿泌尿超微通道单孔腹腔镜技术开拓者，中国妇幼微创协会儿童泌尿学组委员,中国中西结合男科学会青年委员。主攻方向：微创泌尿外科、泌尿生殖系肿瘤、尿道下裂的治疗，尤其擅长单孔腹腔镜技术，首次提出了超微通道单孔腹腔镜技术（Micro-LESS）的概念，目前常规开展各种小儿上尿路经脐单孔腹腔镜手术。 门诊时间：周二下午，周三上午2020年05月23日3145
0
2
-
王东升主任医师 青岛大学附属医院 胃肠外科 老百姓对于“微创”的概念往往局限于“小切口美观”，其实并不尽然。对于肿瘤外科而言，根治性是前提。五年前，不仅是患者或家属，连许多医生也在纠结于微创手术是否能“开干净”。现如今大多数医生都接受了微创的概念。腹腔镜结肠癌根治已写入最保守的NCCN指南，关于直肠癌结果也已在《新英兰》发表。腹腔镜胃癌根治作为胃肠外科手术技术的制高点，在中日韩各大中心也开展得如火如荼。中国关于进展期胃癌腹腔镜治疗价值的多中心前瞻性临床试验的初步结果近期也在JCO发表。各种证据都表明：“微创”既能“开干净”又能“小创伤”。今天先谈谈对于患者而言最直观的切口。笔者学生时代（当然作为医生一直是学生，活到老，学到老，考试考到老）有种说法：“大医生，大切口”。直肠癌手术TME之父英国人Heald教授那传说中的顶天立地切口着实让我崇拜过一阵。腹部切口示意图1.“腹部正中绕脐切口”一般胃肠手术切口多选择于此腹白线上的不同节段。Heald的“顶天立地”应该就是上至剑突，下至耻骨联合。2.开放阑尾切除常用的“麦氏切口”。3.开放胆囊切除常用的“旁正中或经腹直肌切口”。4.开放肝胆手术常用的“肋缘下切口”。传统观念对于切口的重视程度是比较低的，然而“切口问题”给患者带来的身心创伤是最直接的。大切口不仅造成术后疼痛、延缓恢复，还有可能造成切口裂开、积液、切口疝以及粘连性肠梗阻等。轻度的伤口问题影响患者的近期生活质量，严重者耽误其化疗等综合治疗，甚至需要二次手术。“微创”外科把切口问题降到了极限，其主要通过“打几个洞”来手术（清扫淋巴结＋病灶切除），做个“中切口”完成吻合（腹腔镜辅助），或者做个“小切口”取标本（全腹腔镜）。作为负责任的胃肠肿瘤微创外科团队，我们的要求是“内外兼修”！不仅要保证肿瘤根治性，而且切口处理也要考究。我们期望能让我们的患者得到最好的治疗！我们的全腹腔镜贲门癌根治术切口（全胃切除）4个Trocar孔，1个位于脐旁的小切口；切口大小由肿瘤大小决定；切口美观不是治疗目的，但我们会为患者追求！2020年05月20日3357
1
3
-
2020年05月19日2514
0
6
腹腔镜手术相关科普号
龚晓明医生的科普号
龚晓明 副主任医师
医生集团-北京
线上诊疗科
8237粉丝239.8万阅读
王庆刚医生的科普号
王庆刚 副主任医师
泰安市中心医院
肝胆外科
1131粉丝179阅读
季刚医生的科普号
季刚 主任医师
西京医院
胃肠外科
2757粉丝10.8万阅读