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黄玉红主任医师 中国医大一院 消化内科 一、定义 便秘是以排便困难和/或排便次数减少、粪便干硬为主要表现的疾病。而顽固性便秘是便秘的一种特殊类型，指由多种病因导致的，一般药物治疗和其他非手术治疗难以奏效的便秘。 二、病因 便秘是多病因引起的慢性疾病。既可以由脏器的器质性病变引起，也可由脏器的功能性异常引起。病因包括生活习惯、心理因素、年龄因素、其他疾病等。 三、检查 顽固性的便秘需要做的检查有以下几项： 1、甲状腺功能，除外甲减导致的便秘。 2、肠镜，除外肠道器质性疾病导致的便秘。 3、全腹增强CT，除外肠道外疾病，比如膀胱以妇科疾病导致的便秘。 4、排粪照影，除外直肠前突、直肠前壁黏膜脱垂、会阴异常下降、巨结肠等因素导致的便秘。 以上几项检查的目的是明确器质性便秘的原因，如果经过检查能够除外器质性疾病，还需要做以下两项检查明确功能性便秘的分型。 5、胃肠动力学检测，明确是否为慢传输型便秘。 6、肛门直肠测压，明确是否为排便障碍型便秘。 四、治疗 便秘是一种慢性疾病，不经治疗一般无法自愈，而且随着年龄的增大还有逐年加重趋势，一般需要长期注意饮食和用药。 1、一般治疗：首先需要注意饮食调理，多喝水，多运动，多吃水果和蔬菜，尤其是香蕉、火龙果、猕猴桃、酸奶、蜂蜜（有糖尿病的不喝）等，早晨起来就喝一杯温开水，养成定时排便的习惯。 2、针对顽固的慢传输型便秘，治疗用药： a、琥珀酸普卢卡必利或者令泽舒（每天一片，早饭餐前半小时口服）。 b、乳果糖，每次20~30毫升，每天1~2次，餐后一小时口服；或者聚乙二醇电解质散，每次1~2袋，每天1~2次，餐后一小时口服，这两种药可以根据大便的情况调整用量。 c、双歧杆菌或者每常安（每次2~3片，每天三次，餐前一小时口服。 d、各种治疗药物用过之后效果都不好的，可以考虑粪菌移植。 e、必要时可以肛门内注入2支开塞露协助排出肛门口的硬便便（不建议长期用，长期用可以影响肛门括约肌功能）。 3、针对排便障碍型便秘，需要做肛门功能训练。 4、器质性便秘的治疗，需要针对不同的病因去采取相应的治疗措施。 5、特殊强调的是芦荟、大黄、番泻叶、肠清茶等含有蒽醌类成份的刺激性泻药长期应用可以导致结肠依赖、结肠黑变病，甚至有结肠癌风险，是尽量避免应用的。 五、危害 顽固性便秘不但影响患者的生活质量，还可能导致粪便嵌塞、肛裂、痔疮、结直肠溃疡、结肠癌和良性结肠息肉等风险显著增加。有心脑血管病的老年患者心脑血管意外发生风险也显著增加。所以要重视轻度便秘的治疗，避免出现顽固性的便秘。2020年08月23日
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郑学胜主任医师 南京市江宁医院 神经外科 上海新华医院腰骶神经中心 郑学胜 杨敏 沈霖排粪造影（defecography, DFG）是通过向病人直肠注入造影剂，对病人“排便”时肛管直肠部位进行动、静态结合观察的检查方法。它能显示该部的器质性病变和功能性异常，因为只有当患者做排粪动作时，才能显示功能性异常，故排粪造影是一种较传统的钡灌肠、临床指诊、内镜检查更敏感可靠的方法，能够为临床上便秘（特别是出口梗阻性便秘）的诊断治疗提供依据。一、检查方法排粪向直肠注入造影剂，观察静坐、提肛、力排、排空后直肠肛管形态及粘膜像变化，借以了解排粪过程中直肠、肛管等排便出口处有无功能及器质性病变。造影剂通常采用硫酸钡糊，因钡糊更接近于粪便的性状，亦能方便的注入直肠，注入直肠后可积聚并局部膨胀直肠引起便意，使排便动作自然、真实可信。检查前日晚口服番泻叶导泻，以清除积粪。检查时，先将导管插入肛门，用50ml注射器连接导管并注入钡糊约200ml，使之尽可能进入乙状结肠及降结肠远端。嘱病人以标准侧位坐在坐桶上，双手分别放在双侧膝盖上，使患者左右股骨重合并显示耻骨联合。分别摄取静坐、提肛、力排、排空后直肠侧位片，必要时摄正位片。其中力排相非常重要，几乎所有的疾患均在此相中被诊断出来。二、检查项目（1）肛直角：肛管轴线与直肠轴线或近似直肠轴线的夹角。标准值：静坐（62°-155°）；力排：（70°-173°），力排与静坐差（-19°-66°）。正常人肛直角力排较静坐增大，提肛时最小。（2）耻尾线肛上距：耻尾线为耻骨联合下缘至尾骨尖的连线，肛上距为肛管上部中点至耻尾线的垂直距离。该点在耻尾线以上为负值，以下为正值。中国人肛上距的正常参考值为≤30mm；经产妇≤35mm。超过即为会阴下降。（3）乙耻距：即耻尾线乙状结肠距，为充钡的乙状结肠下缘与耻尾线的垂直距离，也是上负下正。正常力排时应为负值，否则，即为内脏下垂。（4）骶直间距：为充钡的直肠后缘至骶骨前缘的距离。正常为≤10mm，≥20mm应考虑为异常。三、正常排粪造影正常可见排出顺畅，大约10s左右即大部排出；所摄图像力排与静息比较：肛直角增大，应>90°，肛上距增大，但不应>30mm（经产妇不超35mm）；肛管开大；直肠大部分或接近完全排空，可显示粗细均匀1～2mm的黏膜皱襞；耻骨直肠肌压迹消失；乙（小）耻距增大，但仍为负值。四、临床意义排粪造影是诊断出口梗阻型便秘的重要检查方法。几种常见功能性出口梗阻的排粪造影表现如下：（1） 耻骨直肠肌失弛缓症正常排便时，耻骨直肠肌松弛，肛直角变大。该症患者力排时盆底肌（主要是耻骨直肠肌）持续收缩而不松弛，肛直角增大不明显，仍保持90°左右或更小；耻骨直肠肌长度无明显增加，在肛管-直肠结合部多出现耻骨直肠肌压迹，如合并直肠前突时出现“鹅征”，是本病特有表现。（2）耻骨直肠肌肥厚症肛直角小，肛管变长，排钡很少或不排，且出现“搁架征”（shelf sign)。该征是指肛管直肠结合部向上方在静坐、力排时，均平直不变或少变，状如搁板。它对耻骨直肠肌肥厚症有重要的诊断价值，同时可作为与耻骨直肠肌失弛缓症的鉴别要点。（3）直肠前突（RC）在正常女性中有轻度直肠前突的占5%，无临床症状。直肠前壁有直肠阴道隔支持，该隔主要由盆内筋膜组成，内有耻骨直肠肌的中浅交叉纤维组织及会阴体。经产妇可由于排便习惯不良造成便秘，致使腹内压增高，长此下去可使会阴部松弛，同时造成直肠阴道隔松弛，直肠前壁很容易向前方突出，也就是向空虚的阴道突出，在排便时直肠内的粪便是挤向阴道而不是肛门，导致粪便积存在前突内，故产生排便不畅，排便不尽感。依前突的深度将RC分为3度：Ⅰ度（轻度）：6-15mm；Ⅱ度（中度）：16-30mm；Ⅲ度（重度）：≥31mm和伴有其他异常者。故有人认为只有直肠膨出大于3cm才有意义。其实并不尽然，口部巨大且开口向下的重度直肠前膨出也未必造成粪便嵌塞。因此，真正具有病理意义的直肠前膨出必须具备：开口小、纵深、排粪终末钡剂滞留三大特征，并以患者有用手指或其他物品填塞阴道压迫后壁方能排便的病史为重要的参考依据。（4）直肠粘膜脱垂、内套叠直肠粘膜脱垂是指增粗而松弛的直肠粘膜脱垂于肛管上部，造影时该部呈凹陷状，可发生在直肠前壁或后壁。当增粗松弛的直肠粘膜脱垂在直肠内形成大于3mm深的环状套叠时，即为直肠内套叠。绝大多数套叠位于直肠远端，测量时要标明套叠的深度和套叠肛门距。直肠粘膜脱垂及套叠同样可出现于无症状自愿者中，只有那些引起排钡中断和梗阻的粘膜脱垂或内套叠，才是排便梗阻的真正原因。（5）异常会阴下降一般认为，力排时肛上距大于3cm称之为异常会阴下降。多数伴随有其他异常，如直肠前突、粘膜脱垂、内套叠等。以前认为异常会阴下降是关系到阴部神经是否受到损伤的重要问题。近年来有人研究认为异常会阴下降并不能预示阴部神经病变，便秘者与对照组之间无明显差异。其临床意义有待进一步探讨。(6)内脏下垂及肠疝盆腔内脏器如小肠、乙状结肠的下缘下垂在耻尾线以下为阳性；女性多为阴道后小肠疝或乙状结肠疝入子宫直肠陷窝；男性多为小肠或乙状结肠疝入膀胱直肠陷窝，疝入的肠曲一般位于耻尾线以下。 包括小肠疝（EC）、乙状结肠疝（SC）等。力排时小肠或/和乙状结肠疝入直肠子宫陷窝或直肠膀胱陷窝内即成为小肠疝和/或乙状结肠疝。这些改变仅见于力排时，大多与其它异常并存，属于继发改变。它们反过来从前方压迫直肠，从而加重排便困难。这时乙耻距或/和小耻距均为正值。小肠疝和乙状结肠疝与内脏下垂不相同，即内脏下垂为全部盆腔脏器普遍下垂在耻尾线以下，而EC/SC则局限地疝入子宫直肠陷窝或膀胱直肠陷窝内。(7)直肠外脱垂直肠外脱垂（ERP）也称直肠脱垂或完全性直肠脱垂，即直肠脱垂于肛门外，形成大小不等、长度和形态不一的肛门外脱垂块状物。(8)骶直分离骶直分离（S-RS）：S3水平处骶直间距>20mm（有的可以>80-90mm，有的S4水平可以>70mm）且直肠近段向前下移位，折屈成角，乙状结肠和/或小肠位于骶直间，少数患者乙状结肠和/或小肠包绕直肠近段。这样异位肠曲将直肠向前推压，影响排粪，如果同时伴有内脏下垂，则排粪更加困难。这些表现均见于力排片，个别特别严重者，也可见于静息和提肛相。此外，骶尾骨异常对会阴、盆底功能和排粪均有影响。骶尾骨过屈（曲率过大）可引起排粪困难，骶骨反屈（曲率为负数）由于盆底结构紊乱，会阴缺乏依托力，易致会阴下降和内脏下垂，静息即可见会阴下降。2020年08月17日5594
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张双喜主任医师 河南中医药大学第一附属医院 肛肠病诊疗中心 大家好，我是张双喜医生么，顽固性便秘，怎么做检查呢，首先，一个是直肠直诊非常简单，那么第二点呢，是被灌肠大肠造影主要是用来了解我们结肠的外部形态可以发现结肠冗长结肠扩张，那么第三个呢，是肠镜检查，主要是用来了解有没有炎症性的肠病和结肠肿瘤结肠黑变病，那么第四点是结肠传输功能的检查，通过我们口服一些标记物之后呢，看看是哪段长字消极怠工了，那么第五种呢，是球囊逼出实验，以了解呢，是不是出口梗阻性便秘，那么第六点肛门直肠压力的策略来了解内外括约肌盆底直肠功能的状态，以及是否协调，最后一点是排便造影检查是我们临床上诊断出口梗阻，影片的主要检查手段的不同的检查手段呢，也决定了不同的便秘治疗方案，我是张医生关注我让你的生活更顺畅。2020年06月05日801
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2020年05月19日2397
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宇永军副主任医师 天津市人民医院 肛肠疾病诊疗中心 便秘是一种常见病也是一种多发病， 目前便秘的治疗逐渐被大家所重视，因为此类疾病已经严重影响患者的身体健康，但是便秘的大部分患者都属于轻中度患者，无需手术干预，只有少数顽固性的便秘患者，才需要手术干预。但是在手术前需要详细的检查和评估，方可手术治疗。便秘的诊断标准功能性便秘的诊断参照罗马 III 标准，需要排除肠道及全身器质性因素、药物及其他原因导致的便秘并符合以下标准：(1) 必须符合下列 2 个或 2 个以上的症状：至少 25% 的时间排便感到费力至少 25% 的时间排便为块状便或硬便 (参照布里斯托粪便量表1-2 型)至少 25% 的时间排便有不尽感至少 25% 的时间排便有肛门直肠梗阻或阻塞感；至少 25% 的时间排便需要手法辅助每周自发性排便少于 3 次(2) 不使用泻药时很少出现稀便。(3) 不符合功能性肠病的诊断标准。所有症状出现至少 6 个月，且近 3 个月症状符合以上诊断标准。如患者符合阿片引起的便秘 (opioicHnducedconstipation, OC) 的诊断标准，就不应该诊断为慢性便秘，但两者症状会有相似的地方，需要详细询问病史进行鉴别。便秘的的诊断流程慢性便秘的诊治一般需要进行以下几个步骤：1. 询问临床病史2. 进行严格的体格检查3. 完善实验室检查4. 必须进行结肠镜检查或其他检查以排除肠道器质性病变5. 便秘的专项检查目前常用的特殊检查方法有结肠传输试验、肛门直肠测压、球囊逼出试验、排粪造影等，钡灌肠、全结肠测压等借助这些检查可判断临床类型。结肠传输试验随标准餐顿服不透 X 线的标记物 (如直径 1 mm、长 10 mm 的标记物 20 个)，于 48 h 拍摄腹部 X 线片 1 张，若 48 h 大部分标记物在乙状结肠以上，可于 72 h 再摄片 1 张。根据标记物的分布计算结肠传输时间和排出率，判断是否存在结肠传输缓慢以及排便障碍，该方法简易，安全，容易被患者接受。肛门直肠测压肛门直肠测压能评估肛门直肠动力、感觉、及直肠顺应性，监测用力排便时盆底肌有无不协调收缩、是否存在直肠压力上升不足直肠顺应性有无变化等。球囊逼出试验球囊逼出试验是功能性排便障碍的查方法，可根据患者排出直肠内的充水或充气的球所需的时间来评估直肠的排出功能。排出球所需的时间取决于使用的方法，排出 50m 充水球的时间 1～2 min 不等。排粪造影通常采用 X 线法，即将一定剂量的钡糊或钡液注入直肠，模拟生理性排便活动，动态观察肛门直肠的功能和解剖结构变化，主要用于与便秘相关肛门直肠疾病的诊断，如直肠黏膜脱垂、内叠、直肠前突、盆底下降综合征等。全结肠测压是一种全新的检查方法，可以一改以往切除盲目的情况，能够很好的评估切除范围，从而大大提高了便秘手术的治疗效果，降低了便秘手术的并发症。便秘的类型功能性疾病所致便秘的病理生理学机制尚未完全阐明，可能与结肠传输和排便功能紊乱有关。目前按病理生理学机制，将功能性疾病所致便秘分为慢传输型便秘 (slow transit constipation，STC)、排便障碍型便秘 (defecatory disorder)、混合型便秘。STC 的特点为结肠传输时间延长，进食后结肠高振幅推进性收缩减少，这可能与 STC 患者肠神经元及神经递质异常、Cajal 间质细胞和肠神经胶质细胞减少有关，排便障碍型便秘患者在排便过程中腹肌、直肠、肛门括约肌和 盆底肌肉不能有效地协调运动，直肠推进力不足。感觉功能下降，从而导致直肠排空障碍。便秘的治疗方法当患者症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗，但一定要掌握好手术适应证。术前应行相关检查以全面了解肠道和肛门直肠功能及形态学异常严重程度，有针对性地选择手术方式。手术作为治疗慢性便秘的方法之，多是非手术治疗失败后的后选择。手术方式选择主要取决于患者的病情、检查证据和医生团队的经验，根据患者的情况制定不同的手术方案。(1) 慢传输型便秘: 国内目前广泛采用次结肠次全切除加回肠直肠吻合、升结肠直肠吻合，疗效确切。李玉玮、宇永军主任团队创造性的结合全结肠测压，采用了回直套式吻合技术来治疗顽固性便秘，效果显著。(2) 出口梗阻型便秘: 手术需要谨慎，目前手术方法尚无明确的指南，应尽可能减少患者的手术创伤同时解决出口梗阻的问题。(3) 混合型: 尚未有明确的外科治疗方法，目前术式多样，以金陵术和结肠次全切除术加各种形式的储袋为主。2020年05月10日2023
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曹威巍副主任医师 中国中医科学院西苑医院 肛肠科 直肠肛门压力测定检查——将直肠肛门功能用数字表达的神器直肠肛门压力测定检查是肛肠科大夫的又一神器。它不光能给定性的分析肛门及直肠功能好坏，还能通过定量的分析直肠肛门的压力变化判断具体给好坏程度定量。它利用压力测定装置置入直肠内，令肛门收缩与放松，检查内外括约肌、盆底、直肠功能与协调情况，对分辨出口型便秘的类型提供帮助的一种检查方法。通常情况下肛门失禁的病人肛管静息压及收缩压显著下降，肛管高压区长度变短或消失；直肠肛管周围有刺激性病变，如肛裂、括约肌间脓肿等，可引起肛管静息压升高；先天性巨结肠患者直肠肛管抑制反射消失，直肠脱垂者该反射可缺乏或迟钝；巨直肠患者直肠感觉容量、最大容量及顺应性显著增加；直肠炎症性疾病、放疗后的组织纤维化均可引起直肠顺应性下降。肛管直肠测压还可以对术前病情及手术前、后肛管直肠括约肌功能评价提供客观指标。如肛裂患者术前行肛管测压检查，对静息压明显升高者行内括约肌切断术，可取得较好疗效，否则效果不佳；对肛门失禁行括约肌修补或成形术病人，于手术前、后做肛管测压检查，可观察术后肛管压力回升及高压区恢复情况，为临床疗效判断提供客观依据。2020年05月08日3378
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王菁副主任医师 福建中医药大学附属人民医院 肛肠科 便秘是老年人的一个常见问题，发生率为约24%-50%。粪便嵌塞是便秘的一种表现方式，是便秘的急性发作，为粪便水分在肠道内被过度吸收，是粪便干结呈球状堵塞在肠道内，无法自行排出肛门。肠动力减弱和直肠内感知力降低是导致粪便嵌塞的常见原因。主要是因为患者无法感知直肠内粪便的存在，其中近期的肛肠手术史是常见的诱因之一。一、如何诊断 全面了解病史：患者数日未解大便，或表现为排便次数增多，粪便量少，质软，甚至呈水样（临床上容易误诊为腹泻，有一病名：假性腹泻；中医称之为：热结旁流。）视诊：肛门口微张（大量的粪便堆积直肠下端导致）。肛门专科检查时可闻及浓郁的粪臭味。触诊：肛门浅反射消失（肛门开口微张），直肠指检可直接确证粪便嵌塞。嵌塞的粪便大多呈坚硬块状，但有时也不一定是硬的，而呈烂泥状。所以诊断的关键在于发现在直肠中有大量粪便。值得注意的是粪便嵌塞不一定都发生在直肠末端，也可发生在近端直肠或乙状结肠，此时可能无法通过直肠指检发现。如临床高度怀疑粪便嵌塞，指诊未发现嵌塞粪便，应行立位腹部平片检查。二、如何处理 1.需先排除肠穿孔、肠出血。2.处理方法包括解除嵌塞和排空结肠3.解除嵌塞，首选用手指法解除嵌塞，以分解粉碎较大的粪块，促进其通过肛管。在操作过程如患者疼痛明显难以耐受时，可能需予局部麻醉松弛肛管和盆底肌肉并加以腹部按摩。随后，可给予温水和矿物油灌肠，以软化嵌塞粪渣并辅助直肠和远端结肠排空粪便。4.一旦通过解除嵌塞和使用灌肠剂排空了远端结肠，后续可通过口服清肠药以预防嵌塞复发。5.少数情况下，可能需要使用结肠镜来粉碎远端结肠中的粪块。急性嵌塞得到处理后，确定和消除便秘的潜在病因十分重要，包括停用引起或加重便秘的药物。2020年04月04日2773
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龚鸿主任医师 云南大学附属医院 肛肠科 结肠传输试验 通过口服的方法向胃肠道中投入标志物，然后通过拍摄X光片定时观察和计算标志物在结肠中运行、分布的情况，借以观察结肠的传输情况，称为结肠传输试验。 结肠传输试验主要用于结肠传输性运动缓慢所致的便秘的最主要的检查方式。临床认为：除肠壁神经丛的神经节细胞减少或缺如外，长期大量使用泻药也会造成结肠运输延缓。内镜、结肠双对比造影、排粪造影及盆底其他检查都无助于诊断，结肠传输试验是诊断此类病因所致便秘的唯一方法。 常规检查前准备 检查前48-72小时内应注意： ①不得行钡剂或碘剂胃肠道造影，也不得服用其他重金属药物； ②不使用任何影响消化功能及胃肠道动力的药物、泻剂、润肠剂，不清洁肠道，直至检查结束； ③检查期间要求受试者保持正常的起居和生活规律，膳食合理，情绪稳定； ④外地患者应缓行结肠传输试验，避免因“水土不服”影响检查结果； 检查方法 ①Hinton法：检查当日早8:00一次性吞服含有20粒不透X线的标志物胶囊1颗，于吞服标志物后第24h、48h、72h拍摄腹部平片。一般要求卧位拍摄。 ②3粒胶囊法运输试验：适用于常规检查结果显示为重度结肠慢传输需行结肠切除术者：准备3枚胶囊，分别含有环形、柱形、条形不透X线标志物20粒，首日早晨8:00服M1，24h拍摄腹部平片后服M2，48h拍摄腹部平片后服M3，此后拍摄72h、96h和120h的腹部平片。 诊断标准 我国目前的诊断标准依各时相标志物剩余数确定。 ①正常：72h≤4粒； ②结肠慢传输：96h≥4粒，且运输指数≤0.4； 再分3度：轻度：96h≥4粒； 中度：120h≥4粒或96h≥15粒； 重度：144h≥4粒或120h≥15粒； ③慢传输倾向：72h≥5粒至96h≤3粒； ④出口梗阻：72小时≥10粒，且连续2天运输指数＞0.6，最后1天≥0.75； ⑤混合型：慢传输与出口梗阻同时出现，运输指数=0.5。 对于3粒胶囊法结肠传输试验： ①3种标志物运输结果基本一致者说明受试期间结肠功能稳定，结果可信； ②2种标志物运行一致，另1种标志物运输差异在临近1个等级之内，以近似的2种标志物为准； ③2种标志物运行一致，另1种标志物运输差异达2个等级或3种标志物结果各相差1个等级说明结肠功能不稳定，结果不可靠。 运输指数（TI） 72hTI=SRM/(RCM+LCM+SRM) RCM:右半结肠区标志物数； LCM：左半结肠区标志物数； SRM：乙状结肠直肠区标志物数； TI=0～1； TI越小提示结肠慢传输型便秘（STC）的可能性越大； TI越大提示出口梗阻型便秘（OOC）的可能性越大。 目前云南省红会医院（云南省第二人民医院?）是云南省唯一可以系统检测便秘的省级三甲医院，龚鸿主任通过排粪照影、结肠传输试验、肛门直肠测压、生物反馈技术…系统识别便秘原因2020年03月03日12174
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