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刘正新主任医师 北京朝阳医院 消化内科 我从5年前就经常腹泻，尤其是最近饮食不规律，每天得拉6、7次，吃了几天止泻药也没有效果，只好到附近的三甲医院找消化科医生看看。医生建议我做个肠镜检查，看看肠子有没有问题，于是就开了肠镜检查申请单，还有几个抽血的检查和清肠的泻药。同时医生向我告知了肠镜检查的注意事项，大概说了一些做肠镜可能会出现的情况，比如出血、肠穿孔、感染等。听起来挺吓人的，但是这些意外情况出现的概率都很低，就像坐飞机出事的风险一样很少发生，所以不用太担心。医院人超多，为了早点做上肠镜，缴费后我立马去内镜中心的护士台预约，还算幸运，约在了一周后的下午1点。护士嘱咐检查的时候要带着抽血的检查结果和病历本，千万要准时，过了预约的时间就要排在最后做了。我在当天预约之前抽了血，化验了血乙肝五项、丙肝抗体、梅毒和艾滋病等传染病的指标。刘正新医生：之所以要在内镜检查前化验传染病指标，是因为肠镜检查用的“镜子”不是一次性的，虽然会进行消毒，但也是大家“共用”，为了更好地避免感染其他疾病，有艾滋、肝炎、梅毒等这些传染病的人会用专门的“镜子”，所以做肠镜前要查有没有传染病。抽血后去药房拿了药，因为传染病检查结果要隔天出，所以我就先回家了。刘正新医生：大家抽完血、取了药可以先回家，可以在做肠镜当天去拿化验单。在家里一定要仔细阅读肠镜检查知情同意书并在上面签好字，检查当天带到医院交给医护人员。同时严格按照清肠指导清洗肠道。其他相关文章目录清肠篇：你一定要知道两个技巧候检篇：肠镜检查前的两个步骤检查篇：做肠镜到底疼不疼？诊后篇：做完肠镜后不要马上吃东西本文系刘正新医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月08日
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朱建伟主任医师 南通大学附属医院 胃肠外二科 直肠指检，顾名思义，就是医生用一个手指伸进病人的肛门，通过触摸肛管和直肠下端，探查有无异常。直肠指检是发现直肠肛门疾病的一种简便易行却极为重要的临床方法。它不需任何辅助设备，在门诊就能施行，也不会给病人带来痛苦，但能及时发现直肠肿瘤等重大疾患。检查时，医生戴上消毒手套，食指涂上一些润滑油，常用液体石蜡油，也可以用肥皂液或凡士林。病人体位可以采用膝胸位，类似于趴着，臀部抬高，还有采用左侧卧式，背对医生，屈膝。医生用食指尖轻轻地在肛门口按摩片刻，使病人肛门括约肌放松并适应检查，然后将手指徐徐插入肛门，触摸肛管和直肠的各个部位。通过指诊可以触摸到直肠下端及肛管有无肿物和触痛等，以判断是否有痔疮、肛瘘、炎症和肿瘤等疾病。也可以了解括约肌的松紧度以判断肛门功能的好坏。根据指套上是否染血及血的颜色，帮助医生发现局部的炎症、肿瘤等疾病，有时候，也可通过粪便性状的第一手观察，为消化道的其他疾病提供诊断线索。人体肛管直肠环是由直肠下端、外括约肌和耻骨直肠肌等共同构成的肌性管道，它帮助人体感受和控制粪便的排泄。正常时，食指能顺利的伸入肛管内，如果食指通过困难或不能通过，说明肛门有不同程度的狭窄；如果肛门括约肌过于松弛无力，可能就会有肛门失禁。检查肛管和直肠的前后壁及其周围有无肿块，是直肠指检最重要的意义所在。以肠癌为例，直肠癌的比例占了三分之一以上，其中大部分是位置较低可以触及的直肠肿瘤。因此直肠指检这种简便易行的方法，对于尽早发现直肠肿瘤意义重大。对于发现大便带血而害怕肠镜检查的病人，应该尽早来医院，请胃肠外科医生首先做一下直肠指检，排除一下肛管和直肠下端的疾病。对于有痔疮历史，大便时有带血的病人，最好定期到医院做一下直肠指检。因为直肠肿瘤发生的时候，也常常表现为大便带血，此时，通过直肠指检，可以识破直肠肿瘤的“瞒天过海”之计，尽早发现和得到及时的治疗。在检查到肿块时，医生可以感知肿块的大小、硬度、形态和活动性等，用来初步判断肿块的良性和恶性。若指检后发现指套表面带有黏液、脓液或血液，就会怀疑直肠肛门里有炎症或伴肿瘤组织破溃。必要时，取点大便做常规检查，或进行直肠组织病理检查可帮助诊断。多数直肠癌及直肠息肉，可通过该检查而早期发现。此外，像痔疮、肛瘘、肛周脓肿、直肠息肉、肛乳头肥大、肛乳头瘤等疾病，也可以通过简单地“摸”一下直肠肛门而被发现。除外发现直肠肛管疾病，直肠指检还有其他妙用。由于男性直肠前面有前列腺，医生通过“摸直肠”了解前列腺的大小、质地、否有压痛感等，从而得知病人是否患前列腺肥大、前列腺炎、甚至前列腺癌。对于女性来说，如果不方便做阴道检查，直肠指检可以初步了解子宫及盆腔的一些情况。有些腹腔内恶性肿瘤如胃癌、卵巢癌等，癌细胞可以掉到腹腔的最低处（子宫直肠窝或膀胱直肠窝内），落地生根而形成转移癌，此时，直肠指检也能发现该处有质地坚硬的东西。对于有些大病卧床、腹部胀气、便秘的病人，直肠指检的时候，通过对直肠下端排便感受神经的刺激，可以促进肠管蠕动，起到意想不到的通便效果。在直肠癌病人手术前后，医生常通过直肠指检，判断肛门的功能、直肠吻合口的通畅性、有无肿瘤的复发等。直肠指检是胃肠外科医生常用的检查方法，简便易行，但屡建奇功。对于有腹部及肛门不适、大便带血、大便规律改变、有痔疮便秘病史、以及作为日常体检，都是一种廉价、方便、无痛苦且有效的检查方法，值得向广大患友介绍和推荐。本文作者：朱建伟，南通大学附属医院胃肠外科二病区科主任，教授，主任医师，上海第二医科大学外科学博士，美国Maryland大学癌症中心博士后。精通胃癌、结肠癌、直肠癌的外科手术治疗。“十二五”江苏省医学重点人才，科教兴卫工程领军人才，江苏省中青年技术带头人，江苏省六大人才高峰培养对象，江苏省优秀科技工作者，南通市226高层次人才。中国抗癌协会、中国细胞生物学会、美国胃肠与内镜外科医师协会、美国科学促进会会员，兼任中国抗癌协会南通市肿瘤标志物专业副主任委员、江苏省中医药学会肛肠专业常务委员、江苏省医学会外科感染与危重病学组委员，中国研究型医院学会、中国医疗保健促进会胃肠专业委员。致力于癌症的外科治疗和学术探索，近年在国内外医学杂志发表学术论文60多篇，SCI英文论文20篇。主持国家自然科学基金、教育部留学回国人员基金、江苏省自然科学基金、江苏省卫生厅重点项目等肿瘤研究课题。多次获得国家和省市科技奖励，包括首届中国抗癌协会科技进步奖、江苏省科技进步奖、江苏医学科技奖、江苏省卫生厅医学新技术奖、南通市科技进步奖、南通市自然科学优秀论文奖等。多次授予南通大学优秀教师、先进工作者、医德医风先进个人等荣誉称号。本文系朱建伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年04月11日12904
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王勇主任医师 武汉协和医院 小儿外科 便秘症状在儿童中颇为常见，是一组以排便次数减少、排便困难或排便不尽感以及粪便干结为主要表现的症候群。对于便秘人们常认为不是病，但顽固性的便秘将严重的影响生活质量，同时临床上确实有许多疾病可导致便秘，因此，对有严重便秘症状的孩子应做规范的检查，，作出正确诊断，从而给予正确的治疗。一，便秘的诊断标准正常人的直肠大部分时间是空虚的，当粪便进入直肠后，使直肠扩张，刺激肠壁的压力感受器，而使盆神经通过排便反射进入神经传到大脑皮层，产生便意，再经传出神经引起直肠收缩，肛门括约肌松弛，腹肌和膈肌收缩，深吸气伴声门关闭等，协调动作完成排便。2005年制定的罗马Ⅲ标准中有关功能性便秘的诊断标准：症状出现至少6个月，近3个月症状有1）至少25%的排便感费力；2）至少25%的排便为块状便或硬便；3）至少25%的排便有不尽感，4）至少25%的排便有肛门直肠梗阻感；5）至少25%的排便需以手法帮助；6）每周排便＜3次；7)不使用轻泻药时几乎无松软便。必须符和以上两项或两项以上，即可诊断便秘。 二， 常见原因（一）饮食与生活习惯不恰当；这是最常见的原因，食物中有大量的蛋白质，缺少碳水化合物，缺少纤维素，大便易干结，缺乏按时排便的习惯，常数日不排便，常用泻剂或灌肠。缺乏体育锻练，患有慢性疾病，长期卧床，营养不良，使肠功能失调也容易发生便秘。（二）肠道有器质性的病变或某些全身性的疾病。1) 先天性巨结肠：是小儿最常见的便秘原因，由于肠壁肌间神经节细胞缺如，引起肠管的蠕动功能障碍，导致便秘。2）巨结肠同源病：先天性的疾病，是由于肠壁肌间神经节发育不良或减少，临床上表现也是便秘。3）内分泌障碍：如甲状腺机能减退，食欲不振，肌张力低下，致腹胀和便秘。甲状旁腺机能亢进，血钙增高，神经肌肉的应激性降低，肠蠕动减弱，肌张力低下，食欲不振，体重不增和便秘。4）神经系统疾病：小儿患有大脑发育不全，脑性瘫痪或小脑畸形可因排反射中断或抑制副交感神经，出现不同程度的便秘。5）盆厎肌肉功能不良，常见的疾病有：直肠前突；直肠粘膜内脱垂盆底痉挛综合症；耻骨直肠肌综合症；内括约肌痉挛综合症；盆底变化与器官移位如盆底疝等三，全面规范的检查1）了解病史、体检： 对慢性便秘的患儿，详细了解有关便秘病史，伴随的疾病，用药的情况，精神心理状态，社会因素；作作全面而有重点的体检，特别是腹部的体检，了解腹部有无膨隆胀气、有无压痛和包块、肠鸣音有无变化，还要进行肛门直肠指检，以了解有无粪便嵌塞、肛门狭窄、直肠脱垂、直肠肿块等，大致了解肛门直肠的情况。2）钡灌肠：钡灌肠了解结肠的形态，有无解剖学上异常，如结肠的扩张和狭窄、乙状结肠冗长、肠扭转粘连等，检查24小时、48小时钡剂排泄情况，正常24小时钡剂基本排完，48小时结肠内应该没有钡剂存留。如患有巨结肠病人48小时会有大量钡剂滞留。3) 直肠肛管测压：静水压，直肠肛管抑制反射是否存在。能诊断有无巨结肠或巨结肠同源病。4）直肠粘膜胆硷脂酶的测定：用特殊的活检钳，取离肛门75px及 150px直肠粘膜组织测定。胆硷脂酶阳性可以诊断为先天性巨结肠。5）结肠镜检查：可以检查结肠粘膜有无病变，肠壁有无僵硬，肿块。6）结肠传输试验：一次性口服不透x光标志物后，连续拍片的方法简便易行，能根据标志物在结肠位置判断肠道传输功能。该检查需3-5天。四，便秘的治疗 必须详细进行检查，根据以上检查的结果进行分析，得出正确的诊断。按照疾病的不同采取不同的治疗方法。（一）内科保守治疗：慢性功能性便秘，首先应行内科治疗，培养和训练孩子每天定时排便的习惯，纠正其不良的饮食习惯，多进食富含纤维素的食物，多做些体育运动，多饮水，必要可服用轻泻剂。（二）手术治疗：1) 先天性的巨结肠；在小儿比较多见，但成人也有报道，必须行手术治疗。临床诊断并不困难，诊断明确后应根据不同分型的采用不同的根治方法。2) 乙状结肠冗长，多为巨结肠同源病，临床比较多见，在严格的内科治疗后症状无明显改善，便秘严重，排便每周＜2次，无便意，腹胀，食欲不振，需靠泻剂维持排便或无泻剂无法维持排便，应考虑手术治疗。可行冗长的乙状结肠切除，但必须行直肠粘膜活检。若发现结肠肠壁神经节细胞发育不良或缺如的变化，，单纯切除冗长的乙状结肠效果不好，应行结肠次全切除术。 3）钡灌肠或结肠镜证实有肠狭窄、肠道肿瘤，应行相应的手术。4）盆底功能不良，临床不多见，诊断明确后，进行不同的手术方法，手术的关键是矫正排便轴，削弱排便时肛管的阻力，增加排便动力。 随着我国小儿外科的不断发展，手术方法的改进，先进器械的应用，特别是小儿微创诊疗技术的快速进步，大大提高了小儿慢性便秘的诊疗水平。因为小儿慢性便秘的病因比较复杂，诊断困难，症状顽固，所以不同地域或不同医院对导致小儿便秘疾病的治疗效果大相径庭。应选择正规的权威医院就诊，对慢性便秘应重视其诊断，明确病因，规范治疗，合理选择手术方法，从而提高便秘的疗效。本文系王勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月10日7916
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刘仍海主任医师 北京中医药大学东方医院 肛肠科 粪便又脏又臭，大多数人会在排便后不屑一顾。但北京中医药大学东方医院肛肠科主任刘仍海介绍说，便后瞅一眼，可能会发现身体隐藏的某些疾病。因为大便颜色及性质的改变，常是消化系统、直肠疾病的重要症状之一。颜色的改变：大便变黑，称为柏油样便，常常是上消化道出血的表现。血液本来是红色，当它进入消化道时，血中血红蛋白的铁与肠内的硫化物结合成为硫化铁，使大便呈柏油样黑色。食用某些食物或药物有时也可使大便变黑，如血豆腐等，应区分开来。大便为脓血便，可能是结肠炎、痢疾或结肠癌，要及时到医院检查治疗。 大便带血色鲜红：在大便后滴下或附在形成大便表面，或便后手纸染血，与大便不混杂，常见于内痔、肛裂、直肠息肉等。 果酱样便，可能是阿米巴痢疾。陶土色见于胆道完全梗阻时或服钡餐造影后。 形状的改变： 大便变细，或不规则或有一道凹痕，应去医院仔细检查，除外是否患有息肉或肿瘤。 大便干结，或呈粪球样，是便秘的表现。性质的改变： 如大便由干变稀、由稀变干、变粗变细或者是如厕次数的改变，都应该引起注意，及时去医院检查。 刘仍海特别提醒老年人，因为年龄本身已决定老年人是肿瘤的易发人群，也是主要的死亡原因。因此要特别警惕结肠癌、直肠癌的发生，而大便的变化往往是这两种病症的重要表现，一定要注意观察，以免错过就医的最佳时机。 刘仍海说，一般情况下，每天3次排便到三天1次排便都属于正常现象，粪便多为条形软便，颜色为棕色或黄色。对于如何保持大便的通畅，刘仍海建议说：保证心情舒畅，不良的心情对胃肠道会有影响；合理饮食，多食水果、蔬菜等，忌食辛辣、油炸食品；加强体育锻炼，促进胃肠道蠕动；养成良好的排便习惯，不要在厕所读书看报。定时排便。还有一点非常重要，不能滥用泻药。本文系刘仍海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年01月11日3186
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夏志伟主任医师 北医三院 消化科 慢性便秘患者，如果长期吃药后还是不见好，就有可能是其它疾病引起的便秘，一定要及时去医院做相关检查。其中肠镜是最重要的检查。肠镜检查是发现结肠炎、肠道肿瘤（如结肠癌）最直接、最重要的项目！肠镜包括结肠镜和小肠镜，目前大家说的肠镜主要是指结肠镜。图1：结肠镜结构图（图片来源于网络）结肠镜主要是由一根带有摄像头的细管组成，管子的直径约有1厘米，可以弯曲（如图1）。检查时，带有摄像头的一端通过肛门进入直肠，并慢慢在结肠内移动。这个过程需要一边充气把肠道撑开，一边把结肠镜向里送入，所以此时会明显感觉到肚子胀。细管的另一端与电脑显示器相连接，医生可以通过屏幕观察肠道内部的情况（如图2）。图2：结肠镜检查过程示意图（图片来源于网络）同时，如果检查中发现肠道出现异常，可以及时用结肠镜治疗。比如，发现肠道息肉等病变，可以直接用结肠镜切除；如果肠道有出血，也可以马上止血。近年来结肠镜治疗技术大大提高，比较大的结肠中午也可以在结肠镜下进行治疗了。在肠镜检查过程中，医生还可能会取下小块肠道组织，做更详细的组织学评估（称为“活检病理”），来帮助患者确诊。结肠镜又分为乙状结肠镜和全结肠镜。两种检查的仪器和操作都是一样的，只是结肠镜的深浅不同，检查的范围不同。乙状结肠镜检查的肠段比较短，一般就检查到距离肛门60厘米左右的位置（即乙状结肠，如图3）。图3：乙状结肠镜（图片来源于网络）全结肠镜检查的范围比较广，可以检查直肠和整个结肠的情况。我们建议慢性便秘患者做全结肠镜检查。图4：全结肠镜（图片来源于网络）当然结肠镜检查也存在一定的风险，比如结肠壁出血或者穿孔等。但发生率较低。哪些患者不适合做结肠镜？1，因为做结肠镜时，对人体的肠道有一定刺激，所以血压和心率不稳定的患者不能做结肠镜。2，做结肠镜检查需要患者很好的配合，如果患者有精神、心理方面的问题（不配合或者情绪不稳定）就不能做，勉强做会有很高的风险，比如结肠壁出血甚至穿孔。3，如果患者近期有严重的心脑血管问题，比如刚刚得过心肌梗死、脑血管意外等，也不建议做结肠镜。4，如果患者因为其它疾病导致严重的肠管粘连，也不适合做结肠镜。因为出现肠管粘连很容易引起肠道梗阻，肠镜插入结肠较为困难。如果强行做检查很容易导致肠壁出血或者穿孔。5，患者腹部血管出现异常，比如有腹部动脉瘤，血管壁脆弱，肠镜检查的刺激风险较大！6，对于一些特殊类型的肠病患者来说，其结肠本身就已经很薄弱处于接近穿孔的状态，不能再做结肠镜。除结肠镜外，便秘患者可能还要做哪些检查？这些检查可以帮助医生了解您便秘的发生原因，分析是否有器质性疾病，从而提供有针对性的治疗方式。1，肛管直肠测压——可以判断是否为出口梗阻型便秘和直肠感觉功能异常和神经反射，检查成人巨结肠。2，结肠传输试验——测试一些不透光的标志物通过结肠的时间，判断是否为慢传输型便秘。3，排粪造影——能够检查出肛管和直肠部位的病变情况，观察排便过程中的结直肠结构改变。4，结肠造影——可以检查结肠肿瘤、息肉，结肠慢性炎症，结肠先天性异常，结肠梗阻及肠套叠等。5，腹部CT——可以检查腹部炎症、肿瘤等。6，另外还需要检查血糖、甲状腺功能、血钙等，以排除甲状腺疾病。因为一些全身疾病会导致肠道运动减慢，从而出现便秘。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。2015年09月29日26070
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夏志伟主任医师 北医三院 消化科 当慢性便秘患者来医院看病时，医生首先会关注患者有没有肿瘤等器质性疾病的警报症状。这些警报症状包括：1、近期内突然发生排便习惯的改变（原来排便正常甚至腹泻，但是近期内突然出现便秘）；2、大便形状的改变（大便的直径明显变细或者大便的一侧有明显的沟槽）；3、出现明显的便血；4、有腹部不适的症状（腹痛、腹胀、发现腹部包块等）；5、出现贫血、消瘦、低热等；6、有结肠肿瘤家族史的患者；7、40岁以上，未接受过检查的便秘患者。（图片来源于网络）其中便血是非常重要的警报症状。出现便血一般有两种情况。第一，大便十分干硬，像石子儿一样摩擦刺激直肠和肛门，引起肛裂或者痔疮加重，从而导致出血。第二，患者本身有肠道息肉、肠道肿瘤及其他等器质性疾病，也会便血。如果患者近期出现便血或者反复便血，一定要高度重视！很担心有些便血的患者自认为便血就是痔疮，自己弄些药来治疗，错过了肠道肿瘤治疗的时机，最后给患者和家属带来极大的痛苦！如果出现了上面这些警报症状，患者（尤其是40岁以上的患者）一定要尽快去医院，在医生指导下完成相关的检查。如果检查结果没有问题，也就是说排除了器质性疾病，接下来才能针对便秘进行治疗。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。2015年09月29日7500
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刘建新副主任医师 摘要：我国顽固性便秘影象学诊断起步于八0年代末，中华医学会外科分会肛肠学组会同国内一些专家分别于一九九一年、一九九九年两次制定《便秘诊断治疗暂行标准》，近二十年来全国广大肛肠医生与放射学科作了大量工作，但在顽固性便秘的诊断中总觉得仅仅依靠排粪造影及结肠运输试验不能完全揭示便秘的病因，以致在临床工作中仍然存在瞎子摸象的现象。临床工作也几度陷入了窘境。我们於八九年开展x线排粪造影，於九一年将x线排粪造影与钡灌肠结合一起，加拍了一张立位x线全腹片，并于一九九九年又加拍了一张平卧位直肠灌钡30毫升的无张力直肠正位片，并结合排粪造影三张侧位片，这样就比较全面地一次性地了解了结直肠的结构及其变异，对临床工作给予了极大地支持。并提出了结肠结构变异是结肠型便秘的主要原因、直肠瓣先天变异是直肠型便秘最主要的初始原因、直肠有效通过面积狭窄致排便阻力增大在痔的形成上的重要意义等一系列观点。现奉献给同行专家，欢迎批评指正。关键词：便秘 影象学诊断 结构变异正文：我国顽固性便秘影象学诊断起步于八0年代末，上海长海医院卢任华教授、喻德洪教授率先在国内开展了这一项工作，中华医学会外科分会肛肠学组会同国内一些专家分别于一九九一年、一九九九年两次制定《便秘诊断治疗暂行标准》，近二十年来全国广大肛肠医生与放射学科作了大量工作，但在顽固性便秘的诊断中总觉得仅仅依靠排粪造影及结肠运输试验不能完全揭示便秘的病因，以致在临床工作中仍然存在瞎子摸象的现象。临床工作也几度陷入了窘境。我们於八九年开展x线排粪造影，己开展1600余例，於九一年将x线排粪造影与钡灌肠结合一起，加拍了一张立位x线全腹片，并于一九九九年又加拍了一张平卧位直肠灌钡30毫升的无张力直肠正位片，并结合排粪造影三张侧位片，这样就比较全面地一次性地了解了结直肠的结构及其变异对临床工作给予了极大地支持。并提出了结肠结构变异是结肠型便秘的主要原因、直肠瓣先天变异是直肠型便秘最主要的初始原因、直肠有效通过面积狭窄致排便阻力增大在痔的形成上的重要意义等一系列观点，从实践来看全面地检查能使我们获得更多地信息也能更深入疾病的本质。特提出以下几点供同行们参考，欢迎批评指正。一、x线排粪造影必须与钡灌肠结合，既往x线排粪造影灌钡量为250—300毫升，仅拍三张侧位片，这样就将便秘的诊断仅仅局限在降结肠以下以及盆底的功能变化上，漏掉了很多可以导致便秘的病因诊断。如横结肠冗长、脾曲位置过高（我们曾见过脾曲位于第八肋间的患者）、降结肠盘曲、左半结肠重复畸型、乙状结肠盘曲、甚至乙状结肠打结、先天性细小结肠等。钡灌肠并能发现结肠的功能改变，结肠袋的消失是非常重要的肠蠕动功能下降及丧失的指标这一点未能得到大多数同仁的重视，而节段性的结肠袋消失应当是我们切除多少肠段的重要参考因素也未得到应有的重视。钡灌肠后的立位的全腹片除了可以了解结直、肠的结构变异外较之平卧位更能反映横结肠、乙状结肠的下垂程度及与落差。二、 拍无张力直肠钡灌30毫升后直肠正位片的意义，我们於一九九一年发现直肠瓣过宽、间距过密、个数较多在直肠型便秘中有十分重要的初始作用后一直试图用x线将其记录下来作为临床证据，但排粪造影的三张侧位片不能很好的显示，仅能看到竹节样改变，部份的囊袋形成，由于我们每一例造影临床医生都必须到现场，无意中发现平卧位我们刚灌进少量钡剂直肠瓣能够清晰地显示，并且由于直肠瓣过宽而导致的上方囊袋向侧方突起也能清楚地反映，我们从1999年以后每次均在钡灌肠30毫升时第一张点片就拍无张力直肠正位片，这样在大多数情况下直肠瓣都能显示，严重的病例直肠瓣过宽占据了五分之四肠腔，与我们直肠镜检完全吻合。直肠不仅仅只有前突，由于直肠瓣过宽大便在直肠内走S形形成的偏流严重的可形成侧突甚至囊袋，我们见到的最深的囊袋有6cm深可见明显的液平。三、 直肠前突影象诊断的证误，直肠前突是女性直肠型便秘最常见的x线征象，而且大多数学者都认为是女性出口梗阻型便秘的主要原因并采取了很多手术措施来试图加以修补、加固。但从现在的资料表明，这种治疗理论与实践是失败的，那么这种征象怎样来解释它呢？它的本质是什么呢？我们认为女性直肠前突是由女性特有的生理结构决定的，由于直肠后方为骶尾骨及肛尾韧带没有可以退让的地方，直肠阴道隔又是先天薄弱，经产妇又更加松驰，而且直肠由于骶曲的原因本来就对前壁有一个冲击，而当着由于各种原因而导致直肠粘膜脱垂（主要是直肠有效通过面积狭窄）就可以在肛管颈部形成阻塞，严重的病例甚至后壁的脱垂粘膜可以移行至前突中大便不能形成轴流而排出而进入直肠前突的囊袋中。当然肛管狭窄、肛管张力过大、先天的肛管段延长、内括约肌失驰缓也能形成直肠前突，所以我们认为直肠前突不是病因而仅仅是女性出口梗阻便秘的特有的x线征象，治疗就应当以疏通排出道为主而不应当堵。四、 结肠传输试验的时间把握，结肠传输试验设计是科学的，但时间的把握非常重要。现在国内外同仁都认为便秘可以分类为结肠型、直肠型、混合型。从我们的实践来看混合型便秘占绝大多数，当然也有侧重，消化道就相当于一条单行道，任何地方的狭窄成角都可以造成梗阻和不全梗阻。尤其是直肠段的不全梗阻最为常见，其主要原因是直肠瓣过宽、间距过密、个数较多以及由它而继发的直肠粘膜脱垂、直肠折曲、直肠囊袋形成、直肠套叠、骶直分离、直肠前突等等。直肠不疏通，结肠运输试验是不准确的，我们在临床观察到的仅仅是一个肛门狭窄都可以造成数天排不出大便，笔者第一例直肠瓣电切术（现因风险较大而放弃而采用直肠瓣纵向缝扎术）是一位13岁女孩，长期一周排便一次，发现直肠中瓣占据了肠腔的三分之二以上，用电刀豁了一刀术后就每天都能排便了。如果这个病人一到医院就给她作结肠运输试验我估计结肠慢传输的诊断也是成立的，接下来的后果就可以想象了。所以我们的结肠传输试验是在先处理了直肠梗阻以后，若病人便秘缓解就不作了，仅是那些需要作开腹结肠手术的患者才做，为避免干挠我们一般在直肠术后三个月才进行。而且分别拍24h、48h、72h三张平片，尤其注重24h的第一张片，如果标记物大部份24h能够到达横结肠下垂部位左半结肠切除完全能够保证术后的生活质量。当然我们还要结合钡灌肠的检查结果。89年以来进行的近200例结肠型便秘手术没有一例出现顽固性腹泻现象，很少有人一天超过三次大便。所以我们将结肠传输试验主要用作定量，而不用来作定性诊断。那么结肠慢传输的概念是否正确就值得商量。五、 我们从一开始就使用稀钡进行诊断，没有将稀钡与模拟粪便的钡剂进行比较，但估计如果用干糊状的钡剂进行结肠检查是不可能的，而且我们强调将排粪造影与钡灌肠结合做，稀钡完全能达到目的，我们一般准备800毫升，在病人能够耐受的情况下尽量灌到盲肠，所以我们还是建议用稀钡检查。六、 灌钡前的肠道清洁我们多采用温盐水灌肠，建议采用胸膝位灌肠。七、 后天性巨直肠的形成及其原因，长期的出口处梗阻可使直肠长期的处于扩张状态，直肠环肠失去张力形成后天性巨直肠。究竟扩张到什么程度算巨直肠，希望广大同道共同努力总结出中国人的正常数值，这里我其实是想再强调一下关于直肠前突的治疗理论，我们治疗的最严重的直肠前突根据卢任华教授画的弧线到前突顶端最深的达5.8cm，但该患者直肠直径最粗的地方达15cm。仅仅做前壁的加固根本无济于事，而我们将患者的直肠瓣多处纵向缝扎，直肠粘膜脱垂复位固定后，直肠直径回缩到6cm，前突消失，所以梗阻是因，扩张是果。八、 根据静息态与力排态测定的肛上距而诊断的会阴下降综合症，从病因学的概念来讲是不成立的，仅仅是由于梗阻造成排便阻力过大而导致盆底肌尤其是提肛肌松驰所致，也只是结果而非病因所以将其列为一综合症是不妥的。九、 耻骨直肠肌综合症与盆底痉挛综合症，国内开展便秘手术治疗早期很多单位都开展了耻骨直肠肌切断术来治疗该“疾病”但追踪的结果并不理想，是否耻骨直肠肌或盆底肌能够持续痉挛，从这些肌肉的特性来讲是不可能的，首先它们是骨骼肌是受大脑中枢神经支配的，横纹肌的特点是收缩时间短，资料记载持续的肛门收缩不能超过50秒，那么临床常见的这些患者数小时不能排便，肌肉能持续收缩那样长时间吗？我们遇上钡剂不能排出的病例通常采用肛管导钡，拍下的粘膜象均有直肠粘膜脱垂，那么导致肛直角变小是否是粘膜堆积形成的假象，可能采用16层CT结肠仿真重建能够揭示其真实原因，希望有此条件的单位在这方面做点努力。我们从89年起放射科按91年标准诊断有45例耻骨直肠肌综合症，但我们未切一例耻骨直肠肌，而采用胸膝位悬挂硬化萎缩疗法、直肠瓣缝扎术、适度扩肛、部份内括约肌切断术病人便秘均得到缓解。这些也可能反证过去的理论是有缺陷的。十、 直肠究竟有多长？这个问题是否有些可笑，但我们在长期实践中觉得它还是有重要的临床价值。临床常见的左半结肠重复畸型患者降结肠下降至左下腹又返回脾曲，再从脾曲直直地一直降到肛门，中间没有任何曲度，那么这种直肠的长度最少也有30CM，所以直肠的长度是因人而异的。十一、 乙直角的提出及其意义，乙直角就是下垂的乙状结肠与直肠形成的交角。过去肠疝的诊断是乙状结肠下降到耻尾线以下诊断为肠疝是手术指症之一，但临床上乙状结肠冗长最常见，乙状结肠向上翻山进入直肠角度经常为零角度，而排便腹压为一垂直向下的压力，越是用力排便越排不出，这是由于乙直角呈零角度后，将肠蠕动形成的肠腔内压完全阻断，而肠蠕动才是大便下行的最主要的力量，（同理横结肠冗长患者脾曲亦呈零角度也是结肠型便秘的原因之一。）如果非得患者形成肠疝才考虑手术的话，那么众多的患者只有痛苦一生了，更严重的是长期的过大阻力可导致上段肠道进行性的疲劳性损伤，肠功能丧失本来只需做一单纯的乙状切除就可解决问题，到后来不得不采用更极端的次全切才能解决问题。以上是我们开展顽固性便秘诊治工作十七年的一些心得体会，希广大同仁批评指正。2011年11月04日3122
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2011年10月31日11432
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王凤安主任医师 河北医科大学第二医院 肛肠科 慢性便秘的病因十分繁杂，可归纳为两大类：一是继发性便秘，常见引起继发性便秘的原因包括低纤维素饮食、肠道肿瘤、药物或某些疾病如代谢性和内分泌性疾病、系统性疾病、神经性或精神性疾病等。如没有发现明确的继发性因素或疾病导致便秘的发生，则可以诊断为原发性便秘（或功能性便秘、特发性便秘）。原发性便秘根据其病理审理学改变，原发性便秘或功能性便秘主要可分为以下三型：（一） 结肠传输功能障碍型-慢传输型便秘（Slow Transit Consipation，STC）此型又称为结肠无力症，是指肠内容物从近端到结肠和直肠远端通过时间较正常减慢。该型多发生于年轻和中年女性（平均发病年龄为25岁），表现为排便次数减少，少便意，粪质坚硬；肛直肠检查时无粪便或触及坚硬粪便，而肛门外括约肌的缩肛和用力排便功能正常；全胃肠或结肠通过时间延长；缺乏出口梗阻型便秘的证据，如气球排出试验正常，肛门直肠测压显示正常。虽然在部分患者，肠内容物通过缓慢可能与饮食文化有关，但对于多数患者，该型的病生理机制目前并不明了。测压研究表明，结肠动力降低是造成结肠传输功能障碍的原因。目前采用高级显微技术研究结肠慢传输的基础病变，发现肠肌间神经丛异常和肠神经递质改变，如神经丝蛋白堆积聚集和神经间质增生，抑制性神经介质一氧化氮（NO）和血管活性肠肽（VIP）增多，这些都可能与结肠动力障碍有关。慢传输型便秘又可再分为两型：n 结肠无力：与高幅传送收缩减少有关，通常认为该蠕动序列是结肠内容物进行集团运动的机制。因此，该蠕动序列缺乏可表现为右半结肠内残余粪块停留时间过长。n 末端结肠运动紊乱：正常情况下，末端结肠运动构成了肠内容物运转的机械性屏障，末端结肠运动的异常和不协调就可能导致便秘的发生。在此型便秘，由于肠内容物通过缓慢，使结肠的充盈速度减慢，进而导致直肠的反应性下降，甚至迟钝。同时，肠内容物中的水分被过度吸收，以致粪便干结，加重了排便的困难。（二） 出口梗阻型便秘（Outlet Obstructive Constipation，OOC）此型又常称之为“出口梗阻”、“排空障碍”或“排空阻滞”、“肛门痉挛”或“盆底功能障碍”等。导致功能性出口梗阻的异常包括横纹肌功能不良、直肠平滑肌动力障碍、直肠感觉功能损害、肛门内括约肌功能不良、暂时性解剖梗阻如直肠粘膜内套叠或全层内套叠、直肠前膨出、骶直分离和盆底疝等。在发生便秘前，该型患者可有经阴道分娩史或盆腔手术史。该型患者在排便时，盆底肌和肛门外括约肌不能完全松弛或是产生矛盾性收缩，导致大便排出受阻；部分患者有排便反射的损害或丧失，使直肠排便敏感性降低，导致粪块在直肠淤积，形成便秘；其它的导致出口梗阻的原因还包括有会阴下降综合征或腹肌无力等。但是很多的潜在因素均可涉及功能性出口处梗阻，所以很难确定它们与慢性便秘的因果关系。另外，功能性出口处梗阻的主要致病因素随病人而异，很多病人无法用单一病变来解释，必须详细分析所得到的检查结果，才能了解每个病人便秘的基本原因。出口梗阻型便秘的特点为全结肠传输时间正常或仅轻度减慢，但残余物在直肠停留时间过长。在这种情况下，肠内容物无法完全从直肠排空。患者常常表现为排便费力、有排便不尽或下坠感，排便量少，有便意或缺乏便意；肛门直肠指检可发现直肠内存有多量泥样粪便，用力排便时刚门外括约肌可以表现为矛盾性收缩；全胃肠或结肠通过时间正常，多数标志物存留在直肠内；肛门直肠测压可发现，用力排便时肛门括约肌的矛盾收缩或直肠壁的感觉阈值异常等。该型患者常常主诉排便费时、费力或排便不尽。（三） 混合型（A Combination of slow-transit constipation and rectal outlet obstruction）即合并存在结肠传输功能障碍和功能性出口梗阻，患者同时具有上述两型便秘的特点。以上三型适合于功能性便秘，也适合于其他病因引起的慢性便秘，例如糖尿病、硬皮病合并的便秘，以及药物引起的便秘多是慢传输型。便秘型肠易激综合征（Constipation- predominant irritable bowel syndrome，IBS）：是指以腹部不适或疼痛，伴排便习惯改变和排便异常为特征的慢性功能性肠病，钡灌肠或结肠镜检查无病变，也无系统性疾病的证据。肠易激综合征便秘型可能有出口功能障碍合并慢传输型便秘，多发生于年轻女性，以腹痛表现最为突出，其结肠传输时间可能与健康个体近似。由于该型与排空障碍常常同时并存，因此诊断以便秘为主的肠易激综合征时应注意与单纯的排空障碍相鉴别。2011年06月17日12918
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