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2023年06月19日
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程吕欢副主任医师 江西省胸科医院 胸外科 “肺心病”一词乃肺原性心脏病的简称，系指由于肺组织或肺动脉及其分支内原发病变的发展，使肺循环阻力增加，引起肺动脉压增高，最后导致右心增大和右心衰竭的一组疾病。原发病变在肺组织内时最常见者为阻塞性肺气肿，称为肺气肿性心脏病；而原发病变在肺血管内者则称为肺动脉高压性心脏病。按病程的急缓可分为急性和慢性两类。由于急性肺原性心脏病极其少见，人们都习惯地认为“肺心病”即慢性肺原性心脏病的代名词。肺心病是中老年的多发、常见病，患者多数是长期大量吸烟者。我国成人中平均患病率为0.84%。在寒冷潮湿地区及山区患病率较高；在多尘环境中工作人员，如煤矿工人患病率尤高，可达2%以上。肺心病在我国占住院心脏病首位或第二、三位，其住院病死率居各种心脏病之首。虽经全国协作进行防治研究，住院病死率仍达14%~15%。2021年04月19日1492
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曹彧副主任医师 世纪坛医院 呼吸与危重症医学科 肺心病是肺源性心脏病的简称，是由支气管 - 肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构和功能改变的疾病。 尽管导致慢性肺心病的病因多种多样，但我国慢性肺心病的肺部主要原发性疾病绝大多数为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿。因为此病发展缓慢，常常要数年或数十年发展为肺心病，所以多见于老年人。 肺心病的临床表现分为两期： 1、肺心功能代偿期 肺心功能代偿期，是慢性阻塞性肺疾病的表现，如咳嗽、咳痰、气急、活动后心悸、呼吸困难。体检可有肺气肿征以及肺部干湿罗音。部分病例因肺气肿，使胸膜腔内压力升高，阻碍腔静脉回流，可见颈静脉充盈，又因膈下降。肝上界及下缘明显的下移，这些都是肺心病的肺心功能代偿期的表现。 2、肺心功能失代偿期 临床表现以呼吸衰竭为主，有或无心力衰竭(以右心衰竭为主，出现颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征阳性，下肢水肿，严重者出现全身性水肿)的表现。 冬季气候干燥、寒冷，极易诱发呼吸道感染，使肺心病加重和恶化。因此，肺心病患者做好预防工作，对安全过冬尤为重要。 1、防止上呼吸道感染 上呼吸道感染是肺心病急性发作的主要诱因。因此，肺心病患者应严防上呼吸道感染。平时要加强锻炼，多到户外空气新鲜的环境中练习深呼吸，吹口哨，缩唇呼吸，以改善呼吸肌力量，增加肺活量，增强机体免疫力;注意御寒，防止冷空气刺激;随气候变化增减衣物，以免引起感冒而加重病情。此外冬季还应注意居室的温度、湿度，定时开窗通风，保持空气流通新鲜。 2、保持呼吸通畅 通气障碍是肺心病加重的主要因素。所以，必须设法保持呼吸道通畅。痰咳不出，会加重呼吸道阻塞。多饮水、热蒸汽或雾化吸入有利于湿润呼吸道，稀释稠痰;多活动、有意识咳嗽等均有利于痰液排出。 3、家庭氧疗 吸氧可明显减缓肺心病的进展，降低肺动脉压力，减少肺心病病死率，是迄今延长肺心病患者生存时间最可靠的方法之一。肺心病加重期的氧疗原则是：长期、持续、低流量(1~23升/分钟) 吸氧。一般应持续每天14小时以上，间歇应在白天，睡眠时不要间断。 4、加强饮食调养 肺心病人呼吸所消耗的能量要比正常人大，又因内脏淤血、水肿而食欲差,吸收又不佳。所以，多数病人营养不良，体重减轻，低蛋白血症，免疫力低下，容易导致感染，加重病情，以此形成恶性循环。 因此，调节肺心病的饮食营养是十分重要的。应给病人以优质蛋白(蛋、奶、鱼等)及富含维生素、纤维素、易消化的饮食(如水果和蔬菜等)。不要过度限盐，因为低盐可加重乏力、食欲不振，甚至恶心、呕吐，加重营养不良。但有水肿及心功能不全的病人应控制食盐量，以免加重呼吸和心脏负担。 保持大便通畅对于肺心病患者也是很重要的。如果条件许可，可在医师指导下服用冬虫夏草等，可提高免疫力，香菇、菌类对提高免疫力也有一定的作用。 5、发病及时治疗 肺心病急性发作或病情加重时，应及时到院并在医生指导下及时治疗，避免病情进一步加重 ，并加强护理。2021年01月22日1337
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曹彧副主任医师 世纪坛医院 呼吸与危重症医学科 肺心病呢，是因为各种肺部的疾病，呃，长期的慢性的没有得到控制之后，逐渐的呃，导致这个，呃，心脏因为这个肺脏长期的一个缺血缺氧，二氧化碳潴留以后，导致一个肺血管的呃，扩张，然后呃，这个肺阻，肺血管的这个呃，压力呃增大以后，导致一个右心房，右心室的一个扩张啊，叫肺心病。常见的这个肺部疾病呢，主要是一个慢性气管炎和一个这个肺间质纤维化啊，比较常见。首先肺心病的表现呢，也和我们冠心病的表现也不一样，它的表现主要表现为这个颈静脉怒张，也就是这个颈部血管有这个啊，比较比较粗大，再有一个呢，就是有下肢肿的情况。 呃，或者腰背部水肿的情况啊，这我们都是一些右心衰的这个表现，呃，另外一个呢，他的这个治疗呢，啊，也是不一样的，因为它的主要原因是因为肺慢性的，呃，气管炎或者肺部的其他的一些疾病导致的这个，呃，肺心病，所以我们治疗首先第一要治疗慢性气管炎，在治疗慢性气管炎的基础上，适当的给予这个心脏的一些治疗，像这个小气脏的利尿啊，像少量的强心药物啊，还有一些这个，呃，小剂量的这个扩血管的药物，肺心病的治疗呢，我们一般一定要这个不能急，不像我们这个冠心病，急性左心衰的治疗呢，首先一个字就急，而对我们肺心病2020年12月09日1202
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王斌义副主任医师 宁县中医医院 老年病科 近年来，我国慢阻肺发病率逐年上升，据研究调查，目前我国已有1亿慢阻肺患者。慢阻肺疾病后期患者会出现双下肢水肿、心慌等症状，可能有合并肺心病的情况。那么，慢阻肺与肺心病之间有什么区别和联系呢？ 首先，慢阻肺与肺心病是两种不同的疾病。 1.慢阻肺是什么？ 慢阻肺即慢性阻塞性肺疾病，以不完全可逆的气流受限为特点。慢阻肺气流受限常呈进行性加重，并伴有对有害颗粒或气体，主要是吸烟所致的肺部异常炎症反应。慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当患者有咳嗽、咳痰或呼吸困难症状和（或）疾病危险因素接触史时，应考虑慢阻肺。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限存在，但不是所有具有咳嗽、咳痰症状的患者都会发展为慢阻肺。要明确诊断慢阻肺，需要进行肺功能检查。 2.肺心病是什么？ 肺心病即肺源性心脏病，主要是由于支气管-肺组织或肺动脉血管病变所致肺动脉高压引起的心脏病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性两类。 （1）慢性肺源性心脏病 慢性肺源性心脏病是由于慢性支气管、肺、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压、进而使右心肥厚、扩大，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。 （2）急性肺源性心脏病 急性肺源性心脏病主要是由肺动脉主干或其主要分支突然栓塞，肺循环大部受阻，以致肺动脉压急剧增高、急性右心室扩张和右心室功能衰竭的心脏病。 其次，慢阻肺与肺心病有着千丝万缕的联系。 肺心病是在咳嗽、咳痰、胸闷憋喘等症状基础上，患者出现活动后气短、心悸、胸闷、下肢水肿等症状。水肿的特点是反复发作、时轻时重，按之可凹陷，轻者仅见于足背、踝部，甚者可见于下肢，或腰背、颜面部水肿。而慢阻肺是引起肺心病最常见的原因。 所以，慢阻肺患者平时应注意下肢有无水肿，并及时行相关检查明确有无肺心病。2020年03月03日4196
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2019年09月24日2314
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2019年05月04日1993
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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 心肺不分家，解剖上，心脏处于肺的环绕之中，肺时时刻刻保护着心脏，如果胸部收到外力的打击，大部分力量都被心脏吸收，而心脏则每分每秒的直接为肺提供着新鲜血液，同时，如果心肺生病也会相互影响。今天为大家介绍一下慢性肺源性心脏病，一种慢性肺脏疾病引起的心脏病。 心肺是如何相连的如果变身成为一滴血，从静脉进入心脏到肺再流回心脏要经过好几道关卡，可谓是过五关，不斩六将。首先，从上、下腔静脉（收集了全身绝大部分静脉血）进入心脏的右心房，这里是一个压力很小的心腔，血液在此停留后很快大门打开被动的被抽吸到右心室，这时候右心室是扩张的，当右心室开始收缩时，来时的大门关闭，通向肺的大门打开，血液一下子被挤出右心室通过肺动脉进入肺血管，并一路向肺的深部流淌，前面的路越走越窄，最细的是经过肺泡壁时，肺泡壁薄的就像一层膜，甚至能模模糊糊的看到肺泡中巨噬细胞在吞噬细菌，在这里会有很多氧气分子被红细胞吃掉，吃饱的血液不做一分钟停留，马上流过肺泡壁，进入到肺脏的静脉系统，前面的路再次宽敞起来，直到通过肺静脉并进入左心房，通过相似的过程，血液被抽吸到左心室并最终挤压进主动脉输送到全身。心肺的关系就是这样密不可分。 慢性阻塞性肺病是怎样影响心脏的正常的时候，心脏泵血进入肺脏是几乎不费力气的事情，肺动脉中的阻力很低，右心室稍作收缩，血液就滑进了肺中。但是当肺脏病变，特别是慢性阻塞性肺病时，情况发生了变化，由于肺功能下降，肺吸入空气减少，氧气摄入大幅度降低，肺脏中的血管是最怕缺氧的，一旦缺氧就收缩，缩起来的血管血液流动是费力的，这时候右心室付出的努力要比平时大若干倍，最终，平时不怎么努力工作的右心房都要加油协助右心室泵血，一天两天没问题，时间久了整个右心都累的撑不住了，再加上氧气也供应不足，最终衰竭下来。 右心衰竭会引起哪些症状首先肺脏失去了加快血液流动来增加氧气摄入的代偿能力，全身缺氧更加严重，人会更加气喘。其次，心脏不断的向血管中充血，右心却不能把血管中的血液收回来，大量的血液瘀滞在全身的经脉系统中，消化道淤血导致消化不良，吃不下饭，双下肢静脉淤血，血液中的液体会渗漏到血管外导致双下肢水肿，严重时可能导致会阴部水肿，肾脏得不到充足的血液，小便会减少，脑子得不到充足的血，会变得神情淡漠，精神恍惚。有道是，心肺两兄弟，一病累全身啊！ 如何治疗现在头痛医头脚痛医脚是绝对不可取的，就像脚肿起来，用针给脚放血是肯定不行的。最重要的是分析脚肿的原因，如果是长期有慢性肺部疾病，一定要想到右心衰竭。这里右心衰竭主要是肺病所累，因此，解铃还须系铃人，首先得治疗肺病，缓解了肺脏的情况，才能缓解心脏的压力，在肺脏问题已经解决，心脏问题仍然得不到改善的情况下才能考虑使用强心药物。 肺心病平时要注意啥肺心病的时候，由于长期肾脏供血不足，导致水分不能通过肾脏排出，身体里面的水分是超标的，而盐有留住水分的作用，因此平时要少吃盐，水的摄入不能过多。如果在医院吊水，切忌速度不宜过快，吊针的水量不能过多，防止右心负担过重发生急性心力衰竭。 本文系胡洋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年04月26日6353
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郭伟主任医师 北京天坛医院 急诊科 概述：肺原性心脏病(Cor pulmonale)简称肺心病,是指各种不同病因损害肺脏的结构和功能所引起的右心室结构或(和)功能改变的疾病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性肺心病两类，前者的主要病理改变为右室扩张，常见于急性大面积肺栓塞；临床上以后者多见，主要为右室肥厚。本节论述慢性肺原性心脏病。慢性肺原性心脏病，是由支气管-肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常，或者原发于呼吸中枢的通气调节功能异常、肺内气体交换障碍等所致肺循环阻力增加，肺动脉压力增高，右心负荷增加，进而引起右心室扩张或(和)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。慢性肺心病是我国呼吸系统的一种常见病。我国在20世纪70年代的普查结果表明，14岁以上人群慢性肺心病的患病率为4.6‰。慢性肺心病的患病率存在地区差异，东北、西北、华北患病率高于南方地区，农村患病率高于城市，并随年龄增高而增加。吸烟者比不吸烟者患病率明显增多，男女无明显差异。冬、春季节和气候骤然变化时，易出现急性发作。 慢性肺心病的病因按原发病的不同部位和功能的变化，可分为四类：①支气管、肺疾病 以慢性阻塞性肺疾病(COPD)最为多见，约占80％～90％，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、矽肺、结节病、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿、药物相关性肺疾病等。②严重的胸廓畸形或胸廓运动障碍性疾病 较少见。严重的脊椎后凸、侧凸、脊椎结核、类风湿关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊椎畸形，以及神经肌肉疾患如脊髓灰质炎，均可引起胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲或变形，导致肺功能受损。气道引流不畅，肺部反复感染，并发肺气肿或纤维化。③肺血管疾病 慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎、累及肺动脉的过敏性肉芽肿病以及原因不明的原发性肺动脉高压，均可使肺动脉狭窄、阻塞，引起肺血管阻力增加、肺动脉高压和右心室负荷加重，发展成慢性肺心病。④其他 原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形等亦可导致慢性肺心病；还有由于某种原因空气中含氧量降低，如高原性低氧血症引起的肺心病。【诊断标准】 1、临床表现 （1）肺、心功能代偿期： ①症状：间断咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。②体征：不同程度的发绀和肺气肿体征。偶有干、湿性罗音，心音遥远，P2>A2，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心室肥厚。部分患者因肺气肿可有颈静脉充盈。 （2）肺、心功能失代偿期： ①呼吸衰竭 症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。体征：明显发绀，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，出现病理反射。因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。②右心衰竭 症状：气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。体征：发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体征。 2、辅助检查 （1）肺部X线检查 有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；其横径与气管横径比值≥1.07；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征；右心室增大者可见心尖上翘或圆突，右侧位可见心前缘向前隆凸，心前间隙变小。个别患者心力衰竭控制后可见心影有所缩小。 （2) 心电图检查 主要表现有右心房、室肥大改变，前者见肺型P波，形态高尖，顶角<70o，振幅≥2mm；后者见电轴右偏、额面平均电轴≥+90o、重度顺钟向转位、rv1+Sv5≥1.05mv。也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为诊断慢性肺心病的参考条件。 (3) 超声心动图检查 通过测定右心室流出道内径(≥30mm)、右心室内径(≥20mm)、右心室前壁的厚度、左、右心室内径比值(<2)、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标，可诊断慢性肺心病。< font=""> (4) 血气分析 慢性肺心病肺功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症，呼吸衰竭时PaO2<8kpa（60mmhg）。< font=""> (5) 血液检查 部分病人可有继发性红细胞增多。全血粘度及血浆黏度可增加，红细胞电泳时间常延长；合并感染时白细胞总数增高，中性粒细胞增加。 (6) 其他 肺功能检查确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。痰细菌学检查对急性加重期慢性肺心病可以指导抗生素的选用。 3、鉴别诊断 (1)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病) 慢性肺心病与冠心病均多见于老年人，有许多相似之处，而且常有两病共存。冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病史，则更有助鉴别。体检、X线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚为主的征象，可资鉴别。慢性肺心病合并冠心病时鉴别有较多困难，应详细询问病史，并结合体格检查和有关心、肺功能检查加以鉴别。 (2)风湿性心脏病 风湿性心脏病的三尖瓣疾患，应与慢性肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别。前者往往有风湿性关节炎和心肌炎病史，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心电图、超声心动图有特殊表现。 (3)原发性心肌病 本病多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的X线表现等。【预防和治疗】1.治疗原则 （1）急性加重期(失代偿期)治疗：①控制感染：参考下呼吸道病原学检查及药敏试验选择敏感的抗感染药物。在还没有病原学检查结果前，根据流行病学资料经验性选择抗感染药物。常用的有广谱青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类抗感染药物，且必须注意可能继发真菌感染。②保持呼吸道通畅：包括清除痰液，缓解气道痉挛。③氧疗：纠正乏氧和二氧化碳潴留，鼻导管或面罩吸氧，呼吸衰竭者建立人工气道给予机械通气。④心力衰竭的治疗：慢性肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭的治疗有其不同之处，因为慢性肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水肿消退，不需加用利尿药。但对治疗无效的重症患者，可适当选用利尿药、正性肌力药或扩血管药物。1)利尿药：有减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿的作用。原则上宜选用作用轻的利尿药，小剂量使用。如氢氯噻嗪25mg，1～3次／日，一般不超过4天；尿量多时需加用10％氯化钾10ml，3次／日，或用保钾利尿药，如氨苯蝶啶50～100mg，1～3次／日。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米20～40mg，肌注或口服。利尿药应用后可出现低钾、低氯性碱中毒，痰液黏稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防。2)正性肌力药：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物的耐受性很低，疗效较差，且易发生心律失常。正性肌力药的剂量宜小，一般约为常规剂量的1／2或2／3量，同时选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，如毒毛花苷K 0.125～0.25mg，或毛花苷丙0.2～0.4mg加于10％葡萄糖液内静脉缓慢注射。用药前应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应。低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作为衡量洋地黄类药物的应用和疗效考核指征。应用指征是：感染已被控制、呼吸功能已改善、用利尿药后有反复水肿的心力衰竭患者；以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者；合并急性左心衰竭的患者。3)血管扩张药：血管扩张药可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果，但并不像治疗其他心脏病那样效果明显。血管扩张药在扩张肺动脉的同时也扩张体动脉，往往造成体循环血压下降，反射性产生心率增快、氧分压下降、二氧化碳分压上升等不良反应。因而限制了血管扩张药在慢性肺心病的临床应用。钙拮抗剂、一氧化氮(NO)、川芎嗪等有一定的降低肺动脉压效果。⑤控制心率失常 一般经过治疗慢性肺心病的感染、缺氧后，心律失常可自行消失。如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物。⑥抗凝治疗应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉原位血栓形成。⑦加强护理工作：因病情复杂多变，必须严密观察病情变化，宜加强心肺功能的监护。翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改善通气功能的一项有效措施。 （2）缓解期的治疗 做呼吸锻炼增强膈肌的活动，提高潮气量，减少呼吸频率；增强机体免疫力，去除诱因，减少或避免急性加重期的发生；家庭氧疗。 （3）肺性脑病的治疗 ①去除诱因；②应用呼吸兴奋剂、机械通气改善通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留；③肾上腺皮质激素的应用；④脱水剂的应用；⑤纠正酸碱失衡及电解质紊乱；⑥适当应用镇静剂。 (4)纠正酸碱失衡及电解质紊乱 慢性肺心病出现呼吸衰竭时，由于缺氧和二氧化碳潴留，当机体发挥最大限度代偿能力仍不能保持体内平衡时，可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更为恶化，对患者的预后有重要影响。应进行严密监测，并认真判断酸碱失衡及电解质紊乱的具体类别及时采取处理措施。 (5)心律失常多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。也可有心房扑动及心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心脏骤停。应注意与洋地黄中毒等引起的心律失常相鉴别。 （6）休克 慢性肺心病休克并不多见，一旦发生，预后不良。发生原因有严重感染、失血(多由上消化道出血所致)和严重心力衰竭或心律失常。 2 预防措施 主要是防治引起本病的支气管、肺和肺血管等基础疾病。 （1）积极采取各种措施，广泛宣传提倡戒烟。必要时辅以有效的戒烟药，使全民吸烟率逐步下降。 （2）积极防治原发病的诱发因素，如呼吸道感染，避免各种变应原、有害气体、粉尘吸人等。 （3）开展多种形式的体育活动和卫生宣教。普及人群的疾病防治知识，增强抗病能力。第二节特发性肺动脉高压概述：世界卫生组织将原发性肺动脉高压(primary pulmonary hypertension，PPH)改称为特发性肺动脉高压(idiopathic pulmonary hypertension，IPH)，是一种不明原因的肺动脉高压。在病理上主要表现为“致丛性肺动脉病(plexogenic pulmonary arteriopathy)”，即由动脉中层肥厚、向心或偏心性内膜增生及丛状损害和坏死性动脉炎等构成的疾病。美国和欧洲普通人群中发病率约为(2～3)／100万，大约每年有300～1000名患者。非选择性尸检中检出率为0.08‰～l.3‰。目前我国尚无发病率的确切统计资料。IPH可发生于任何年龄，多见于育龄妇女，平均患病年龄为36岁。特发性肺动脉高压迄今病因不明，目前认为其发病与遗传因素、自身免疫及肺血管收缩等因素有关。①遗传因素家族性IPH至少占所有IPH的6％，家系研究表明其遗传类型为常染色体显性遗传。②免疫因素 免疫调节作用可能参与IPH的病理过程。有29％的IPH患者抗核抗体水平明显升高，但却缺乏结缔组织病的特异性抗体。③肺血管内皮功能障碍 肺血管收缩和舒张由肺血管内皮分泌的收缩和舒张因子共同调控，前者主要为血栓素A2(TXA2)和内皮素-1(ET-1)，后者主要是前列环素和一氧化氮(NO)。由于上述因子表达的不平衡，导致肺血管处于收缩状态，从而引起肺动脉高压。④血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷 IPH患者存在电压依赖性钾离子(K+)通道(Kv)功能缺陷，K+外流减少，细胞膜处于除极状态，使Ca进入细胞内，从而使血管处于收缩状态。【诊断标准】1、临床表现 (1) 症状 早期通常无症状，随肺动脉压力升高，逐渐出现全身症状。①呼吸困难大多数IPH患者以活动后呼吸困难为首发症状；②胸痛 常于活动或情绪激动时发生；③头晕或晕厥 常在活动时出现，有时休息时也可以发生；④咯血咯血量通常较少，有时也可因大咯血而死亡；⑤其他症状 还包括疲乏、无力，雷诺现象，声音嘶哑(Ortner,s综合征)。(2) 体征 IPH的体征均与肺动脉高压和右心室负荷增加有关。2、辅助检查 对患者进行实验室检查的目的，是为了排除肺动脉高压的继发性因素并判断疾病的严重程度。 (1) 血液检查包括肝功能试验和HIV抗体检测及血清学检查。以除外肝硬化、HIV感染和隐匿的结缔组织病。 (2) 心电图 不直接反映肺动脉压升高，只提示右心室增大或肥厚。 (3) 胸部X线检查 提示肺动脉高压的X线征象。 (4) 超声心动图和多普勒超声检查 反映肺动脉高压及其相关表现。 (5) 肺功能测定 可有轻度限制性通气障碍与弥散功能减低，部分重症患者可出现残气量增加及最大通气量降低。 (6) 血气分析 几乎所有的患者均存在呼吸性碱中毒。早期血氧分压可以正常，随着病程延长多数患者有轻、中度低氧血症。 (7) 放射性核素肺通气／灌注扫描 是排除慢性栓塞性肺动脉高压的重要手段。IPH患者可呈弥漫性稀疏或基本正常。 (8) 右心导管术右心导管术 是能够准确测定肺血管血流动力学状态的唯一方法。IPH的血流动力学诊断标准为静息PAPm>20mmHg，或运动PAPm>30mmHg，PAWP正常(静息时为12～15mmHg)。 (9) 肺活检 肺活检对拟诊为IPH的患者，肺活检有相当大的益处，但对心功能差的患者应避免肺活检术。 3、鉴别诊断 IPH必须在除外各种引起肺动脉高压的病因后方可做出诊断，凡能引起肺动脉高压的疾病均应与IPH进行鉴别。 【治疗原则】1、药物治疗 （1）血管舒张药 ①钙拮抗药：大约20％的IPH患者有效，使用剂量通常较大，如硝苯地平150mg／d。急性血管扩张药物试验结果阳性是应用钙离子拮抗剂治疗的指征。②前列环素：不仅能扩张血管降低肺动脉压，长期应用尚可逆转肺血管改建。常用的前列环素如依前列醇半衰期很短，须持续静脉滴注。现在已有半衰期长且能皮下注射的曲前列尼尔，口服的贝前列素，口服和吸入的伊洛前列素。③一氧化氮(NO)：NO吸入是一种仅选择性地扩张肺动脉而不作用于体循环的治疗方法。由于作用时间短，外源性NO的毒性问题，限制了临床使用。④内皮素受体拮抗剂：该药可改善肺动脉高压患者的临床症状和血流动力学指标，提高运动耐量，改善生活质量和存活率。常用非选择性内皮素受体拮抗剂波生坦62.5～125mg，每天两次。 (2) 抗凝治疗 抗凝治疗并不能改善患者的症状，但在某些方面可延缓疾病的进程，从而改善患者的预后。华法林作为首选的抗凝药 (3) 其他治疗 当出现右心衰竭、肝淤血及腹水时，可用强心、利尿药治疗。使用地高辛，对抗钙拮抗剂引起心肌收缩力降低的不良反应。 2 肺或心肺移植 疾病晚期可以行肺或心肺移植治疗。2012年01月22日11276
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邢艳虎医师 山西省心血管病医院 医学影像科 慢性肺源性心脏病（Cor Pulmonale）多数是发生在慢性支气管炎或肺气肿的基础上引起肺循环阻力增高，肺动脉高压， 导致右心肥大， 伴有或不伴有心力衰竭。病程一般在10年以上，早期多表现为咳嗽、咳痰、气喘等肺部疾病的症状与体征， 晚期则出现循环与呼吸衰竭的征象。肺气肿表现为桶状胸， 心尖搏动减弱。叩诊呈过清音， 肺下界下移等体征。右心衰竭时有颈静脉怒张， 心率增快， 剑突下可听到奔马律及来自房室瓣(三尖瓣) 关闭不全的收缩期杂音， 肺动脉第二音亢进。肝大、腹水、下肢水肿等。 影像表现 X线表现：慢性支气管炎可见双肺纹理增多、增粗、边缘模糊，以双下肺明显。肺气肿表现为肋骨走行水平， 肋间隙增宽，双肺透光度增加， 肺纹理纤细稀疏，双侧膈肌下降， 活动幅度小。肺动脉高压表现为肺动脉段凸出，左右肺动脉及其分支扩张， 以右下肺动脉第1分支最为明显，表现为后前位胸片自肺门角向下约1 cm处， 右下肺动脉直径大于15 mm为扩张的阳性指征。周围肺野动脉骤然变细，形成“残根征”。右心室肥厚，表现为左心缘下段圆隆上翘，但因常合并肺气肿，故心胸比例不大。晚期可见右心缘向右凸。2011年09月08日4930
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