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04月21日
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03月19日387
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白强主任医师 上海新华医院 泌尿外科 急性前列腺炎症状重，治疗效果好。当急性前列腺炎的时候，尿频尿急尿不完、下腹部和会阴部胀痛，有时候甚至前列腺内会出现脓肿。一般用上抗生素和阿尔法受体阻滞剂后症状会减轻。脓肿很少见，但发现以后就可以做经直肠超声波引导的前列腺穿刺，把脓液吸出来，再加上抗生素一般效果会很好，体温下降症状消失。但是到了慢性前列腺炎就很难治疗。不敢抱彻底治愈的希望，但是每次发作的时候可以使用阿尔法受体阻滞剂、抗生素、以及温水坐浴等等，症状减轻后就可以停药。为什么不能治愈呢？以前良性前列腺增生症状需要开放做前列腺切除手术，我就做过不少。遇到慢性前列腺炎患者时，前列腺不是增大而是萎缩并变得坚硬。没有炎症的增生前列腺用手指头就可以把它挖出来（听着很可怕，其实我们都是这样做的）。但是对于前列腺炎的前列腺，用剪组织的剪刀都很难剪下来，只有用剪线的硬剪刀，这个比较硬，一下一下的把前列腺硬生生的剪下来。当时我们曾经拿注射器试着向前列腺内打生理盐水来证实一下能不能把药水打到前列腺组织内，结果丝毫打不进去，因此对于长期慢性前列腺炎只有使用药物或物理疗法进行短期的缓解。热疗往往会减轻症状，但是对慢性的前列腺炎也是无法根治，主要是因为组织已经纤维化了。02月20日257
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2023年11月20日32
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2023年10月25日48
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2023年10月23日76
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 前列腺痛是美国国立卫生研究院前列腺炎分型中的Ⅲ型，即慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征，该型约占所有前列腺炎分型的90%以上。临床表现以缠绵反复的前列腺骨盆区域疼痛不适为主，持续时间超过3个月，另外，或可伴有不同程度的排尿异常症状、性功能障碍、精神障碍等症状，严重影响患者的身心健康。他们无不谈“前列腺炎”色变（好像历来只有“癌”享受过如此待遇）。 前列腺痛的临床治疗比较棘手，患者对治疗效果满意度低，医生在治疗中常常遭遇挫折。顽固的前列腺痛可能伴有神经卡压、肌肉萎缩、韧带和筋膜僵硬等器质性改变。药物和物理治疗往往改善不佳。这时不妨试试骶管阻滞疗法。一．骶管在哪里 骶管是椎管的延续，上起自第五腰椎，下至于尾骨，其位于骶骨中间的骨性管道中。骶管以骶管裂孔终止，裂孔两侧向下突出的角为骶角，而骶管由骶椎的椎孔连接而成，椎骨由椎体和椎弓组成。骶管主要作用是容纳马尾神经和蛛网膜下隙。 二．什么是骶管阻滞 骶管阻滞（caudalblock）是将麻醉药、激素、营养神经等药物中一种或两种混合后，经骶管注入硬膜外腔，直接作用于神经根及脊髓的注射治疗方法。是美国最新腰突症指南中A级（最高级别）推荐的方法，可快速缓解患者疼痛症状，安全高效，应用广泛。主要过程是突破骶尾韧带、通过骶裂孔注射药物来完成。 三．骶管阻滞的作用机理 1、抗炎作用:交感神经节阻滞后区域血流量增加---内因性抗生素增加---发挥抗炎。（内因性抗生素由白细胞内的微小蛋白，它在循环不好时不能发挥作用）。 2、阻断疼痛的传导通路:阻滞感觉、交感神经，直接阻断躯体疼痛和内脏血管性疼痛的神经传导通路，达到缓解疼痛的作用。 3、改善血液循环:通过阻滞交感神经，使其支配区的血管扩张，血流增加，水肿减轻，缓解内脏和血管性疼痛，缓解交感神经紧张状态。 4、阻断疼痛的恶性循环:神经阻滞不仅在作用时间内阻断了疼痛刺激，解除障碍部位的肌肉痉挛和血管收缩，取得及时止痛的效果，而且通过改善机体内稳态，因而能有效地阻断疼痛的恶性循环而得到更长时间的镇痛效果。5、【激素类药物】:抑制前列腺素、组胺、缓激肽等炎症介质的产生与激活，抑制局部的自身免疫反应，降低毛细血管的通透性，减轻神经根的充血水肿和炎性粘连，改善局部血液循环，同时使突出的组织萎缩，改变突出的组织与神经根的“紧密”关系。【维生素B1、B12】:能改善神经细胞的代谢，具有营养神经，维持神经系统功能，抗神经炎和修复髓鞘促进神经纤维再生和镇痛的功效。四．骶管阻滞疗法1.体位 患者取侧卧位或俯卧位，俯卧时病人体位固定，易于操作。俯卧位时下腹部垫薄枕，下肢略外展，患者放松臀部肌肉。在尾骨尖下部塞一团纱布，防止消毒时碘伏流入肛门或会阴部 2.体表定位 先摸到尾骨尖，从尾骨沿中线向上摸，可触到骶骨末端呈V形或U形的凹陷，即骶裂孔。骶裂孔中心与髂后上棘连线呈一等边三角形。髂后上棘连线相当于第2骶椎，即硬脊膜囊终止部位 3.穿刺方法当穿透骶尾韧带时可有典型的落空感（再稍进针常抵骶管前壁），此时应将针体放平，几乎与骶骨轴线一致，继续进针1～2cm即可。 4.注射药物 5.注药剂量硬脊膜外腔容积约100ml，其中骶腔占25～30ml（因人而异）。大多数病人在治疗后即可感腰部和下肢轻松，症状减轻。另外，可在骶管内滴注给药，药液随着滴注而在硬膜外腔中不断的弥散、吸收。一般滴注速度为20～50滴/min。滴速快会引起硬膜外腔压力升高，可致颈项头痛 穿刺位置在皮下组织：左手置于骶管裂孔上，快速推注10ml生理盐水，如左手感到注射引起的皮下组织膨胀感，表面穿刺针错误位于皮下组织 6.穿刺成功的标志及注意事项有落空感，回抽无血、无脑脊液，皮下无明显隆起，患者自述胀痛感、或有臀部放射感。固定针尖位置，不要移动；推药不可过快，推药无明显阻力，针芯压缩无回弹（缓慢推注）；注意反复回抽，有回血即停止注药；询问患者有无头晕、心慌、口周发麻等不适；若患者意识消失或抽搐，立即停止给药，按局麻药中毒反应处理。7.骶管注射治疗的副作用4小时内您可能会经历以下副作用：①腿部肌肉乏力或感觉麻木，行走时可能跌到，因此只能在别人扶持下走路。②臀部，腿或脚可能有麻木或麻刺感。③头晕，往往是由于血压下降的缘故，躺下休息会减轻头晕的感觉。起身时，应先慢慢坐起来，至少坐10分钟后才能慢慢站起来。④轻度头疼，可以喝些饮料，服用止痛片。若头疼持续，或越来越严重，应及时告诉您的主治医师。⑤当局麻药的效果渐渐消除后可能会有轻度不适。如果发生一般会持续2～3个小时。若不适持续，手术当天可用冰敷注射区域，次日用湿毛巾热敷。8.注意事项骶管穿刺时，针尖不得超过第2骶椎即髂后上棘联线，以防误入蛛网膜下隙。 一般不会损及硬膜囊，但由于硬膜囊终端位置常因人而异，加之操作疏忽，故刺破硬膜误入蛛网膜下腔的情况仍不少见，应引起警惕！ 因为解剖不清楚或定位不准确，麻醉药品直接注入第4骶后孔，如下图示，药液根本未进入到骶裂孔，当然效果不佳。 骶管的解剖结构变异：有约5%的人群存在骶裂孔闭锁、10%的人群存在骶裂孔狭小、畸形。正常骶裂孔的大小：一般宽度为4mm～16mm、高度为3mm～20mm，由于个体差异、骶裂孔的狭窄加上前后径的狭小都会使穿刺难度加大而导致失败。另外：骶裂孔的背面可呈三角形、方形、马蹄形、不规则形等，变异颇大，由于骶裂孔的畸形常使两侧骶角不对称，导致骶裂孔的开口偏向一侧，或者骶管处不规则形异常骨片，也会导致术者的穿刺失败。术前可常规拍摄X线骶尾侧位片，排除骶裂孔闭锁和畸形，做到心中有数。 硬脊膜外腔内有疏松的脂肪结缔组织填充其间，限制药液在硬脊膜外的分布，使药液能较集中地聚集在病变节段而发挥最大的治疗效果。利用骶管注射治疗L5/S1水平以上的腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症的疗效，远不及病变节段的腰硬脊膜外腔注射 交感神经阻滞导致低血压，考虑给予静脉补液、麻黄碱。 硬脊膜囊终止于S1下1/4，因此，S1以下的椎管又称为骶管。只要注意穿刺成功后，穿刺针沿着骶管纵轴不要穿入过深就不会有穿入蛛网膜下腔而流出脑脊液之忧。所以，操作较硬脊膜外穿刺简便，技术要求也不是很高，有利于在基层医疗单位推广应用。S1椎下1/4处，相当于髂后上棘连线水平，做骶管注射时，不应超过此一平面，否则仍有穿破硬脊膜的可能。但是，事实上只有45%病人与此符合，其余人则是不同程度的高于或低于这一水平。骶管穿刺时要注意这些解剖变化。五．骶管阻滞的优势a.与手术相比创伤小，风险低；b.不改变腰椎力学稳定，不影响后续的功能锻炼；c.快速起效，对物理治疗效果欠佳的患者能有效减轻疼痛症状。六．超声引导让骶管阻滞更安全 超声是一种直观、可视化的影像学手段。在超声引导下能清晰看到骶管大小及变异情况，能准确定位穿刺针位置，观察药液扩散的情况，从而提高操作的精准性和安全性，准确率较高，不良反应少，全程可视化操作，让患者更安心。 短轴定位：使用超声高频探头,探头长轴与骶骨垂直由尾骨向头侧滑行寻找解剖标志双侧骶角。 由于骨质在超声显像中呈高回声表现双侧骶角在超声图像中显示为高亮线性山脊样凸起,双侧骶角之间为韧带,超声图像显示两骶骨角之间存在上下两条高信号亮带（上：骶尾背侧韧带，下：骶骨），骶裂孔即为两亮带之间的暗区（青蛙征），在椎体和韧带之间的黑色区域为骶管腔。 长轴定位：在两侧骶角之间选择骶管腔最厚部位为穿刺点做标记，并测量皮肤距离骶管腔及骶骨的深度。在标记点处移动探头长轴与骶骨正中线一致，在超声图像中显示为高亮线性凸起即骶岬和深部的骶骨椎体面呈台阶样形态（台阶征），在椎体上方的黑色区域为骶管腔隙，其上方的带状高回声为骶尾韧带。 七．骶管阻滞适应症1、用于治疗各种慢性疼痛综合征，包括前列腺痛、睾丸痛、肛门痛、腰神经根痛、椎管狭窄、椎板切除术后综合征、椎管压缩性骨折、糖尿病性多发性神经病变、疱疹后遗痛、反射性交感神经营养不良和患肢痛；2、用于缓解癌痛相关的盆腔、会阴部和直肠疼痛；3、盆腔、膀胱、会阴部、直肠、肛门与下肢疼痛的诊断性治疗。 八．骶管阻滞疗法的禁忌症 1、全身情况不佳，身体极度衰弱，患有严重心、脑、肝、肾疾病者； 2、合并有活动性消化性溃疡、重度高血压、妊娠早期、糖尿病等患者应慎用骶管注射，如需采用要慎用激素； 3、全身化脓性或脓毒性感染、活动性结核以及穿刺部位有细菌感染者； 4、凝血功能障碍或应用抗凝药者、骶管注射容易造成硬膜外血肿者； 5、中枢神经系统的疾病，如脊髓肿瘤、炎症、脊髓脓肿等压迫所致者； 6、腰椎间盘突出症中央型合并马尾神经压迫症状者； 7、陈旧性心肌梗死、病态窦房结综合征伴有早搏者，Ⅱ度以上房室传导阻滞并有室性早搏者。九．走出“止痛不是治病”的误区 超过3个月以上的持续或间歇性疼痛称为慢性疼痛。很多人对慢性疼痛都不太重视，认为忍忍就过去了。事实上慢性疼痛会对身体和心理造成极大的危害。有研究发现，慢性疼痛会破坏大脑功能，引起睡眠不安、抑郁、焦虑等问题，造成智力下降；慢性疼痛还可使人体对疼痛的敏感性增加，变得“不痛也痛”。积极治疗疼痛，在止痛的同时加强对原发疾病的康复干预，走出“止痛不是治病”的误区，顽固前列腺痛，不妨试试骶管阻滞治疗吧。2023年10月07日466
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 关乎男人一生“性福”的关键部位——前列腺，也被称作“生命腺”，近年来因为越来越常见的前列腺炎等疾病，也渐渐被大众认知和讨论，我国前列腺炎发病率高达8.4%，也就是说，每12个男性中，就有1个正遭受着前列腺炎的困扰；其中，18-50岁是最多发的年龄段。数据显示，50%的男性都会在一生中某个时段里受到前列腺炎的影响。前列腺液中所含有的酶、卵磷脂和微量元素，是精子的能量来源和养分。精子营养充足，就能正常发育，充满活力。得了前列腺炎，这些营养物质分泌减少，会导致精子营养不足，活力降低，影响生育。前列腺炎会导致少精、精子畸形、精子活力差，从而造成不育症，所以得了前列腺炎，一定要积极治疗。前列腺炎导致不育是能治好的，应到正规医院就诊，不可盲目服药或听信虚假广告，同时生活中需注意避免复发。一．行为治疗1.最好每坐1-2个小时，就起身活动5-10分钟。前列腺长期受压迫，容易造成血流不畅，酸性物质增多，血管通透性增加，白细胞穿过血管进入前列腺的组织里，就会引起前列腺炎。2.避免长期憋尿。充盈膨大的膀胱就会压迫到前列腺，造成血流不畅，最终引起前列腺炎。另外，尿道中的细菌得不到及时冲洗，就会进入前列腺中，诱发炎症。所以一定不要憋尿。3.律性生活不规律性生活，比如纵欲会导致过度分泌前列腺液，禁欲会导致分泌的前列腺液得不到释放。前列腺液正常的生产和排泄出现紊乱，就容易诱发前列腺炎。性生活要规律，既不要纵欲，也不要禁欲，记得做好安全措施。二．药物治疗细菌性前列腺炎引起的不育症患者，应采取病因治疗，解除患者存在的感染因素，使其恢复正常的生育能力。对于有明确病原体感染的慢性前列腺炎，应根据药敏试验结果选择前列腺腺体内药物浓度较高的敏感抗生素，常用的有氟喹诺酮类、大环内酯类、四环素类和磺胺类。抗生素治疗的疗程一般为4～6周，期间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。在没有药敏结果前可经验性用药，首选复方磺胺甲恶唑、喹诺酮类药物，此类药物对前列腺腺泡有较强的穿透力，可以有效作用于前列腺中的致病菌。其次，红霉素、多西环素等也有较好疗效。部分存在沙眼衣原体、支原体等病原体感染的病例，可采用四环素或大环内酯类抗生素治疗。非炎症型慢性前列腺炎不建议使用抗生素，可口服解痉、止痛、镇静催眠等药物。由于患者存在盆底部疼痛、排尿异常、焦虑等精神症状，可以通过应用解痉、止痛、镇静催眠等药物对症治疗，缓解症状，改善生活质量。近年了解到前列腺炎的盆底部疼痛症状与盆腔平滑肌痉挛有关，同时也认识到前列腺平滑肌内存在大量α-受体，因此临床上最近开始广泛应用α-受体阻滞剂治疗慢性前列腺炎。三．前列腺按摩前列腺按摩是传统的前列腺炎治疗方法之一，根据国际前列腺炎协作组织提出的非细菌性前列腺治疗优选顺序，推荐对慢性非细菌性前列腺炎患者进行前列腺按摩，适当的前列腺按摩可疏通腺管、促进炎症物质排出。四．前列腺局部灌注冲洗慢性非细菌性前列腺炎引起的不育症患者，其病因多为尿液反流所致腺管梗阻、腺泡水肿，进行定期的前列腺按摩可促进前列腺的腺腔、腺管排空并起到改善精浆的作用，对提高精子活力及活率有积极作用，如配合前列腺局部灌注冲洗不但能缓解前列腺炎的症状，还可改善精浆质量，达到精浆优化的目的，对提高精子活力及活率有积极作用。前列腺按摩后（或者排精后）进行经尿道前列腺局部灌注，就好比是赶土匪（细菌、炎性物质、瘀堵在腺管口的钙化灶、结石）出深山，然后聚而歼之（抗炎药物在前列腺局部冲洗，灌注，杀菌消炎），在祛除病菌，改善炎症的同时也在疏通腺管，就像修家里的下水道，最后达到炎症消退，前列腺功能恢复。“前列腺按摩+经尿道前列腺灌注疗法”的主要优点是通过前列腺按摩（或者排精后）可以更好的将药物直接注入前列腺，很容易扩散并达到有效的抗菌浓度，不但可以杀灭注药部位的细菌，还可以消灭其周围组织的细菌，药物部分被吸收入血还可以协同消除尿道及其它部位的感染，对前列腺炎合并不育是一种有价值的治疗方法。五．低能量冲击波近些年，新型的微能量医学治疗手段在ED治疗领域兴起，逐渐占据了主导的地位，是男科物理治疗领域的新贵。微能量医学最核心的作用机制是机械效应、热效应和电磁效应，其中最成熟应用于临床的产品包括低能量冲击波（lowenergyshockwave，LESW）和低强度脉冲式超声波(low-intensitypulsedultrasound，LIPUS)。冲击波治疗慢性前列腺炎的原理近年，体外冲击波治疗也开始被应用于治疗如慢性前列腺炎，临床研究明确其作用机制有如下几点：a）通过冲击波机械应力作用可使病灶组织细胞发生物理变化，毛细血管循环加速，从而加速炎性物质的吸收，前列腺间质水肿减轻；b）它还可以引起细胞周围自由基的改变，而释放抑制疼痛物质；封闭痛觉神经感受器，使神经元的敏感性下降；c）体外冲击波的空化作用可以使前列腺管内栓子粉碎，会阴胀痛减轻或消失；冲击波的以上作用，使前列腺腺管通畅，前列腺腺管内压力降低，前列腺微循环加速，前列腺间质水肿减轻，尿道前列腺部受压减轻，排尿症状改善。Lipus对慢性前列腺炎的物理机制当LIPUS被用于治疗用途时，超声波能量以不同的速率被吸收，这取决于超声波通过的组织的密度。超声潜在的生物作用是通过两种主要的物理机制产生的:热效应和非热效应，其中包括声空化和传质强化。1.热效应在使用LIPUS的过程中，超声波在体内传播，超声能量根据所经过的组织的密度和目标组织的密度被吸收。一般来说，超声信号的吸收会导致目标组织的温度升高。虽然LIPUS的这种热效应相当的小，但是一些酶（如MMP-1和胶原酶），是及其敏感的，即使是非常微小的温度变化，功能也将受到影响。热失活是Lipus引起酶变性的重要机制之一。2.空化超声能量对靶组织的非热效应主要表现为空化现象。声空化有两种不同的类型:稳定空化和瞬态空化。稳定的空化会产生气泡，这些气泡会出现大量的声学循环，并且每个气泡的半径都接近平衡值。另一方面，瞬态空化形成气泡，气泡以不稳定的方式振荡，膨胀到共振大小的两到三倍，然后剧烈地坍塌。这两种空化作用都被认为是对靶组织产生生物学效应的主要机制，而瞬时空化作用则是对完整细胞的损伤。3.传质强化众所周知，超声增强了液体介质的运动，促进了传质和反应速度，这也出现在经过LIPUS治疗后的目标组织和细胞中。一般来说，这发生在三个主要区域，包括细胞膜、细胞质和边界层。振动气泡产生一个围绕声场的微流，将试剂引向酶的活性位点或细胞。同时，生物制品被释放到介质中，产生生物效应。Lipus对慢性前列腺炎的生物和分子机制广泛的研究表明，LIPUS在靶组织里导致小热量和其他生物信号。因此，LIPUS可能在前列腺组织愈合区重建或使有效代谢温度正常化。虽然这种影响是微妙的，但它的生物学影响可能是深远的。此外，在不同密度的界面，LIPUS的能量被反映出来，并通过组织产生复杂的渐变声压和生物反应。LIPUS可刺激许多生物事件，这可能在慢性前列腺炎治疗中获益，包括基因表达、细胞信号转导、酶活性、细胞增殖和分化、细胞因子分泌、血管生成、抗炎和止痛效果以及干细胞分化。2023年09月18日381
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2023年08月24日0
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。注射戈舍瑞林15个月(期间去年底骨扫描.核磁等未发现问题)后停止注射一个半月，PSA从0.005上升到0.096，一个月后再查，Psa上升到0.212。又过半个月上升到了0.31。停止注射戈舍瑞林两
查看详情2023年07月12日21
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