胃幽门螺杆菌感染

1.什么是幽门螺杆菌？幽门螺杆菌(通常说的Hp)是一种寄生在胃内的细菌，粘附于胃黏膜以及细胞间隙，即可引起炎症。Hp感染是最常见的细菌感染之一，目前我国感染率约50%。2.幽门螺杆菌的传播方式是什么？人是幽门螺杆菌的唯一传染源，传播途径是消化道。主要包括：口-口传播（共用餐具、水杯等）、胃-口传播（胃里反流到口腔）、粪-口传播（幽门螺杆菌可随大便排出）等，这些情况容易感染：进食了被幽门螺杆菌污染的水或食物、聚餐传播、接吻传播、母婴传播等。3.幽门螺杆菌常见的症状是什么？感染幽门螺杆菌后，大多数人无明显症状，有的会因消化不良、慢性胃炎、消化性溃疡等表现就诊，症状包括腹痛、腹胀、反酸、嗳气（打嗝）、口臭等，如不经治疗，少数患者会慢慢演变直至胃恶性肿瘤。4.什么时候需要检测幽门螺杆菌？有上述消化道症状，或患有消化道溃疡、慢性萎缩性胃炎、肠化生、上皮内瘤变，以及存在胃癌家族史的人，最好进行幽门螺杆菌检测。目前C13和C14呼气试验，是国际上公认的幽门螺杆菌检查“金标准”，也是目前检测幽门螺杆菌的最常用方法之一。这种检查方法诊断准确率达95%以上，没有交叉感染风险，只需要吹两次气就可以了。5.为什么要进行幽门螺杆菌的检测？幽门螺杆菌感染是一系列胃部疾病的罪魁祸首。它与慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌的发病密切相关：①幽门螺杆菌感染者几乎均存在慢性活动性胃炎；②感染者中约15%-20%发生消化性溃疡；③感染者中约5%-10%发生消化不良；④感染者中约1%发生胃恶性肿瘤。幽门螺杆菌感染者患胃癌的危险性与正常人群相比可增加4-6倍！6.什么情况下需要根治幽门螺杆菌？幽门螺杆菌感染者不经治疗很少痊愈，与感染幽门螺杆菌的家庭成员共同生活时，其他成员感染风险增加，但是否感染也与接触的亲密度和遗传背景有关。建议：成年人尽量根除。尤其是年龄大于35岁、有胃癌家族史、有胃病史的感染者。儿童根据风险评估①必须根除治疗：有消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤的幽门螺杆菌感染患儿。②可考虑根除治疗：有慢性胃炎、胃癌家族史、不明原因的难治性缺铁性贫血、计划长期服用NSAID(包括低剂量阿司匹林)、监护人或年长(12~14岁)儿童自己强烈要求治疗的幽门螺杆菌感染患儿。老年人先评估身体状况老年幽门螺杆菌感染者常同时患有多种其他系统疾病、合并用药复杂，因此，在根除治疗前，应评估风险获益，选择个体化、规范化的治疗方案。7.如何进行根除？目前我国根除幽门螺杆菌的常用治疗方案为含铋四联疗法，即1种质子泵抑制剂(PPI)+铋剂+两种抗生素。每日2次，连服10日或14日。停药一个月后复查C13或C14。由于但幽门螺杆菌很容易对抗生素产生耐药，因此首次治疗方案的选择非常重要，建议消化内科专科就诊治疗。8.根治幽门螺杆菌后可获得哪些益处？①幽门螺杆菌感染导致的相关症状基本缓解；②慢性胃炎的风险可降低73%；③消化性溃疡的年复发率可降低至5%以下；④胃癌的发生风险可降低39%。9.日常如何防护？理论上说只要不让这种细菌进入口中就可以预防，但这能让人群普遍感染的细菌自然有生存的策略，那就是容易互相传染。光自己预防幽门螺杆菌还不够，家人同时治疗、碗筷消毒、分餐、注意口腔卫生、定期换牙刷、多锻炼身体增强免疫力是预防该菌感染最关键措施。更是要摒弃用嘴对嘴的方式给婴幼儿喂食或将咀嚼后的食物给孩子吃的习惯。根治后的患者一样也要注意预防再次感染，主要是预防日常亲密接触再次传染，因此，家人一同治疗是避免相互传染、再次感染的关键。

中国是幽门螺杆菌（H.pylori）高感染率（＞50%）国家，也是胃癌高发国家，而H.pylori感染与包括胃癌在内的诸多消化道疾病相关。合理使用抗生素是根除治疗H.pylori和减少不良反应的关键，接下来列举临床上几种常见抗幽不合理方案的抗菌药物选用方案，以为临床合理抗幽提供参考。一、阿莫西林克拉维酸钾代替阿莫西林❌幽门螺杆菌并不产内酰胺酶，对阿莫西林的耐药率仅为0～5%，而阿莫西林克拉维酸是导致肝脏毒性最常见的药物，相较阿莫西林单药罕见引起的转氨酶升高，复合制剂易引起淤胆性肝炎，在美国一项前瞻性药物性肝损伤研究中，有12%的病例被认为由阿莫西林克拉维酸钾引起，远高于排在第二位的异烟肼。根除幽门螺杆菌的阿莫西林日剂量达到2g，远高于阿莫西林克拉维酸钾(2∶1)通常推荐剂量。尚未有指南和共识推荐应用阿莫西林克拉维酸钾治疗幽门螺杆菌。抗幽门螺杆菌疗程长，长期大剂量使用阿莫西林克拉维酸钾导致肝损伤的风险进一步增加，因此抗幽门螺杆菌感染不应使用阿莫西林克拉维酸钾代替阿莫西林。二、克拉霉素选择缓释剂型❌幽门螺杆菌主要定植在胃窦部，抗菌药物在胃部局部浓度越高越有利于杀灭幽门螺杆菌。缓释制剂的主要优势在于缓慢释放药物达到长效的治疗目的，在胃部释放少部分，大部分在小肠和结肠释放，因此对胃窦部的幽门螺杆菌起不到太大的杀灭作用。普通片剂起效快，能快速对胃内幽门螺杆菌起效。且缓释剂型并没有像其他普通剂型一样获准用于幽门螺杆菌的治疗，即临床使用缓释剂型为超说明书用药，使用一天两次的用法，失去了开发缓释剂型的意义，造成药物浪费及不良反应增加。三、无特殊情况，选左氧氟沙星作为初次抗幽门螺杆菌治疗药物❌抗幽门螺杆菌的抗菌药物有6种：阿莫西林、四环素、呋喃唑酮、克拉霉素、左氧氟沙星。其中克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星耐药率高，＞20%；阿莫西林、四环素、呋喃唑酮耐药率低（＜5%）。2016年美国FDA对氟喹诺酮类新增黑框警告，警示这些药物与发生肌腱、肌肉、关节、神经和中枢神经系统的致残性永久性副作用相关。为了尽可能提高治疗根除率，从有效性、安全性上不宜使用含左氧氟沙星方案用于幽门螺杆菌感染初次治疗。四、左氧氟沙星用法用量为0.5g每日两次❌在临床开具左氧氟沙星抗幽门螺杆菌时，常将左氧氟沙星的用法用量开具为0.5gbid。根据指南推荐，正确的用法为左氧氟沙星0.5gqd或0.2gbid。开具剂量为0.5gbid，日剂量过大，用药疗程过长可能会增加不良反应（如中枢神经系统反应、肌腱炎等）不良反应的发生概率。五、甲硝唑的用法为400mg，每日2次❌甲硝唑对幽门螺杆菌耐药率大于20%，目前推荐的甲硝唑给药方案为400mg3-4次/d，每日2次给药会导致幽门螺杆菌根除治疗失败。六、甲硝唑与藿香正气水等含酒精的药物一起使用❌甲硝唑与酒精同时服用会导致双硫仑样反应，而藿香正气水含有酒精。且使用甲硝唑期间要向患者仔细交代治疗中和停药后一周内禁忌饮酒。七、联合用药不合理：抗菌药物选择克拉霉素+甲硝唑等❌甲硝唑对幽门螺杆菌耐药率达60%-90%，且克拉霉素耐药率达20%-40%。两者联合使用不能很好的根除幽门螺杆菌，因此联合使用不适宜。合理抗幽门螺杆菌方案如下✅表1.《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》[5]推荐铋剂四联方案作为主要的经验性治疗根除Hp方案，总共包括7种方案注：a.标准剂量质子泵抑制剂+标准剂量铋剂（2次/d，餐前半小时口服）+2种抗菌药物（餐后口服）。标准剂量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（或20mg）、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，以上选一；标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾220mg（果胶铋标准剂量待确定）；b.疗效按Graham分级：C级为85%～89%，B级为90%～94%。表2.青霉素过敏的患者的治疗方案表3.根除幽门螺杆菌的补救治疗－高剂量二联疗法

2023年11月24日，武田中国旗下消化领域创新产品富马酸伏诺拉生片的新适应症获国家药监局批准，用于与适当的抗生素联用根除幽门螺杆菌。以富马酸伏诺拉生片为基础的四联方案是国内目前首个获批的含铋四联方案。新适应症的获批将为Hp治疗的临床用药提供新的选择，开启根除治疗新时代。据悉，以富马酸伏诺拉生片为基础的四联方案是国内目前首个获批的、用以根除幽门螺杆菌含铋四联方案。研究数据显示，基于富马酸伏诺拉生的幽门螺杆菌根除新方案根除率高达94.1%，该方案为中国人群中幽门螺杆菌根除率排名第一的方案。胃内酸抑制的程度（即pH值）和持续时间占比（即HTR）为影响幽门螺杆菌根除率的重要因素。目前，胃内pH＞6且HTR＞75%已成为临床根除Hp的抑酸标准。富马酸伏诺拉生作为新一代创新药物——钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB），具有不受餐食影响，且不受CYP2C19基因多态性影响等特点。研究表明，一天服用两次（20mg，2次/d）胃内pH＞6HTR达85%，在根除幽门螺杆菌的临床治疗中起重要作用，能有效提高幽门螺杆菌根除率。截至目前，富马酸伏诺拉生片与抗生素联用根除幽门螺杆菌的新适应症已在日本、美国等全球15个国家和地区获批。♥【往期链接】点击下面任何相应文字，自动链接『幽门螺杆菌感染、老胃病、食管反流』相关科普文章：⒈《幽门螺杆菌感染》专题⒉《老胃病、食管反流》专题

碳呼气试验因为操作简单方便，成为最常用的检查幽门螺杆菌方法。碳呼气检测前应该停用PPI（各种拉唑类）至少2周，停用抗生素、铋剂和某些具有抗菌作用的中药至少4周。检查当天空腹或者餐后2小时检查。Hp根除治疗后应该进行复查评估是否已根除，首选方法是做碳呼气试验，应在治疗结束后4-8周进行。

幽门螺杆菌（Helicobacterpylori,Hp）是众多慢性胃病的元凶，尤其是和胃癌的发生密切相关。我国的Hp感染率超过50%，也就是说每两个人中就有一人感染。 家庭聚集。幽门螺杆菌是一种可以在人与人之间，尤其是家庭成员之间传播的致病菌。Hp的传播有一个典型的特点，即呈现“家庭聚集”现象，因为亲属之间的生活习惯和遗传基因有相似性，身体对Hp的免疫状态也较接近，使得HP易于在家庭成员之间传播。 途径传播。幽门螺杆菌通过经口途径传播，Hp可在食品中存活一定的时间，因此不提倡咀嚼食物喂给小朋友，亲吻也会传播Hp，所以要讲究个人卫生，注意饭前便后洗手，提倡使用公筷、提倡分餐制。 同查同治。Hp感染后根除成功并不意味着终身无“幽”，再次接触感染源后，会使原先已根除Hp的患者“再次中招”。由于Hp感染后不经正规治疗很少“自然痊愈”，对于家庭成员的Hp感染需要“同查同治”，才能从源头上阻断Hp的传播途径，减少感染的风险和可能性，达到全家无“幽”的效果。 有感必治。1994年世界卫生组织（WHO）已经将Hp列为第一类的致癌物，和乙肝病毒、乳头瘤状病毒、亚硝胺等恶性肿瘤的“罪魁祸首”同列。所有的Hp感染者都存在胃黏膜的炎症，只是严重程度不同，或者感染的时间短，尚未表现出严重的后果。不能因为暂无症状而认为不需要治疗。因此，除非有抗衡因素（比如年龄过小、过大或有其他基础疾病），建议对家庭中的所有成人Hp感染者均进行根除治疗，从而为整个家庭的胃部健康建立一道坚实的屏障。 保护儿童。家庭中儿童感染幽门螺杆菌，如果未予重视，势必造成感染期长，病情严重等情况。因此，要更加重视对家庭中婴幼儿、儿童、青少年的防护。 儿童策略。对于儿童开展Hp根除治疗需要慎重。因为儿童有其生长发育的特殊性，还需要考虑抗生素等药物的不良反应。但对有消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤的Hp感染患儿必须进行Hp根除治疗。小朋友年龄大了（12~14岁）有自主意愿强烈要求治疗时，也可给予根除治疗。但目前还没有必要对家庭中所有的儿童开展Hp普查，无症状儿童一般不需要进行Hp检测。 老人策略。对于家庭中老年人根除Hp治疗，需要权衡利弊，进行风险和获益评估，根据家中老人既往服用药物情况、生理或疾病特点、药物不良反应来选择个体化、规范化的治疗方案。 有癌必治。对胃癌或胃黏膜癌前病变患者，其共同生活的家庭成员应进行幽门螺杆菌筛查，对其中Hp阳性者，应进行根除治疗。 根除方案。根除Hp一般是采用“四联”方案，疗程10天或14天，根除率可以达到90%或以上。“四联”方案包括“二加二”模式，即包括抑酸剂和铋剂，加上两种抗生素。 耐药对策。首次根除Hp失败容易导致细菌耐药的产生，使再次治疗时的用药选择范围缩小。当然，即使首次治疗失败也不能灰心，现在医生手里还有“药敏试验”这个武器，可以把Hp从患者胃黏膜中选择性地培养出来，再用药敏试验检测究竟哪些抗生素对胃内Hp有杀菌作用，这也是目前流行的“精准治疗”方式，相当于为患者“量身定制”的治疗方案，可以避免多次治疗失败。但其缺点是费用稍高、耗时较长和步骤繁琐。 检测方法。目前Hp的检测方法，通常包括尿素呼气试验、血清抗体检测和粪便抗原检测等，不需要做胃镜，也没有痛苦和不适。尿素呼气试验的检测较为便捷，准确度较高，通常分为碳-13和碳-14尿素呼气试验（13C-UBT、14C-UBT）两种，但尿素呼气试验在检测前不能使用抗生素（1个月内）、PPI（2周内）或某些中药等。血清抗体无法区分检测时是否有Hp感染或是既往有感染。 尚无疫苗。目前尚无预防幽门螺杆菌感染的疫苗应用于临床。

幽门螺杆菌（Hp）根治治疗过程中病菌对抗生素的耐药性问题对整个治疗方案成功与否有着重要影响。由于国内有一定的抗生素滥用现象，使得病菌对抗生素更具耐药性，那在根除Hp的过程中使用抗生素时要注意什么呢？一、抗生素的使用特点用于根除Hp的常用抗生素包括克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑、阿莫西林、四环素、呋喃唑酮、利福布丁。全球范围内，Hp的耐药率呈进行性增高趋势。其中，我国是克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星高耐药地区。不清楚耐药情况时，应尽量选择耐药率低的阿莫西林、四环素和呋喃唑酮高敏感抗菌药物，在首次治疗时可提高根除率，还可显著降低耐药率。其次，建议可根据药物敏感性试验来选择精准的高敏感抗生素组合方案，可有效降低耐药率。二、临床选择建议在Hp感染初次和再次根除治疗中使用铋剂四联方案，疗程为14d。除了质子泵抑制剂和铋剂，推荐的抗生素组合如下（强推荐，中等质量）。表1铋剂四联方案中推荐的抗生素组合在经验性治疗Hp感染时，推荐根据抗生素用药史调整Hp感染初次和再次根除治疗方案。通过患者回忆获取的抗生素用药史信息可能不可靠，应尽量获取患者的书面或电子病历记录。目前已知大环内酯类（如克拉霉素）、喹诺酮类（如左氧氟沙星）和硝基咪唑类（如甲硝唑）抗生素均具有继发耐药和交叉耐药特点，因此，既往有上述药物服用史者可能会诱导Hp菌株对该药或该类药物产生耐药，继而降低根除成功率。相比之下，阿莫西林和四环素不易产生继发耐药，可考虑多次使用。⒈对于难治性Hp感染，建议：①使用铋剂四联方案进行经验性根除治疗，除了PPI和铋剂，推荐使用下表中的抗生素组合；②有条件的情况下进行细菌培养和AST（抗生素药敏试验）指导下的个体化治疗（弱推荐，专家共识）。表2难治性幽门螺杆菌感染的铋剂四联方案中推荐的抗生素组合⒊对于青霉素过敏的Hp感染者，建议使用含四环素和甲硝唑的铋剂四联方案，或头孢呋辛代替阿莫西林的铋剂四联方案（表3）。建议使用克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑两两组合的铋剂四联方案时，使用全剂量（1600mg/d）甲硝唑（弱推荐，专家共识）。表3青霉素过敏幽门螺杆菌感染的铋剂四联方案中推荐的抗生素组合三、注意事项⒈左氧氟沙星是Hp治疗中常用的抗菌药物，对老年患者有增加主动脉瘤和主动脉夹层的风险。如果患者有主动脉瘤或主动脉瘤高风险，在没有其他抗菌治疗药物可用的情况下才考虑使用。⒉甲硝唑是Hp治疗中常用的抗菌药物，过敏体质者可能会出现超敏反应，此外，需注意双硫仑样反应，治疗中和停药后1周内禁忌饮酒，含酒精的食物和药品也不能服用，如藿香正气水。⒊阿莫西林是Hp治疗中常用的抗菌药物，目前有较多证据支持大剂量二联方案［PPI+阿莫西林］。要说明的是超剂量、超疗程的疗法可能存在安全风险，导致间质性肾炎，严重时可引起急性肾功能衰竭，需谨慎。⒋呋喃唑酮处于低耐药率水平，但因为不良反应的问题，仅用于难以根除的Hp感染，不推荐用于Hp的初次治疗，服药期间避免食用富含酪胺的食物（鱼、虾、鸡肉、乳酪、腌制及熏制肉制品、蚕豆等）及其他容易诱发过敏的食物。【精选科普】点去以下文字，自动链接『幽门螺杆菌感染、老胃病、食管反流』相关的科普文章：⒈《幽门螺杆菌感染》专题⒉《老胃病、食管反流》专题