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张琰主任医师 沈阳市妇婴医院 产科 随着人类寿命的延长和老龄化社会的到来,骨质疏松发病率逐年增加,已成为人类的重要公共健康问题。骨质疏松患者在使用抗骨质疏松药物的同时,还要根据维生素 D 水平决定是否需要补充维生素 D。 补充维生素 D 有两种途径,一种是口服含有维生素 D 成分的药物,另一种是晒太阳。 很多就诊于骨质疏松专科门诊的患者都会听到医生让吃口服药物的同时还要多晒晒太阳的建议。可患者就有疑问了,晒太阳能补充维生素 D 吗?应该晒几点钟的太阳、哪些部位、多长时间才有效等问题。今天我们就一一解答这些疑问。 晒太阳能补充维生素 D 吗? 人体内源性维生素 D 约 80% 在皮肤表皮合成,仅 20% 从食物中摄取,在中波紫外线 UVB 的作用下,皮肤中 7-脱氢胆固醇经非酶光解反应转化为维生素 D,由皮肤进入血循环,维生素 D 在肝脏 25-羟化酶的作用下转化为 25-(OH)D3,进而在肾脏 1α-羟化酶的催化作用下,生成 1,25-(OH)2D3,其为维生素 D3 的活化形式。 另外,我们吃的谷物含有一种叫做麦角固醇的物质,被人体吸收后也要经过紫外线的照射转变成维生素 D2。 由于维生素 D3 和维生素 D2 是骨骼代谢的重要物质,能够促进小肠对钙的吸收并促使骨骼的形成,所以说晒太阳能补充维生素 D,还可以补钙,预防和改善骨质疏松。 晒几点钟的太阳、哪些部位、多长时间才有效呢? 1. 晒太阳的时间 晒太阳的时间有讲究,一天之中,有两个时间段最适合晒太阳,第一个时段是上午 9 时到 10 时,第二个时段是下午 4 时到 5 时。 不过,「最佳日晒时段」的概念并不完全可靠,用「影子原则」来选择晒太阳的时间段更简单、有效。 当影子的长度短于身高时不宜出来晒太阳,因为这个时候的太阳比较毒。上午 9 时到 10 时和下午 4 时到 5 时,在这两个时间段,紫外线中的 A 光束较多,这时是储备体内维生素 D 的大好时间。夏季时因紫外线较强,选择清晨或者傍晚阳光不太强烈的时候进行户外运动。 2. 晒太阳的部位 有专家指出,躯干部皮肤对日晒的敏感性高于四肢,上肢皮肤的敏感性高于下肢,肢体屈侧皮肤的敏感性高于伸侧,头、面、颈部及手、足部对紫外线最不敏感。 因此,我们可以选择敏感性差的部位充分暴露,夏季穿短袖短裤,冬季暴露头面颈部即可,而敏感性高的部位适当涂抹防晒产品,以防晒伤皮肤。戴墨镜可以避免阳光直射导致眼睛损伤。 3. 晒多久 冬春季,将面部和双上臂暴露于阳光下 10~30 分钟,夏季由于紫外线较强,裸露部位较多,接受太阳直射 5~10 分钟,每周 2~3 次就能让身体产生足够的维生素 D。 绝大多数人每天在阳光下晒 10 至 20 分钟即可,儿童短些,老人长些,但一般都建议控制在 30 分钟内。在高海拔及长期低度缺氧环境下生活的人群需延长日晒时间,每天 30 至 60 分钟。 隔着玻璃晒太阳有效吗? 隔着玻璃晒太阳会大大降低补钙效果,因为中波紫外线 UVB 的穿透性比较差,一张纸都能将 UVB 阻隔开来,何况是厚厚的玻璃。 普通白玻璃大概可以透过 9% 的 320 nm 以下的紫外线,而单银低辐射中空玻璃的透过率基本上是 0%。 因此,在家中隔着玻璃晒太阳几乎是无效的,因为中波紫外线的透过率会大幅度降低,从而影响人体合成补钙所需的维生素 D。 晒太阳的最佳地点是户外,因各种原因必须在室内晒太阳,也一定要打开窗子,让阳光直接与皮肤接触。 怎么晒才能避免晒黑、晒伤皮肤? 1. 皮肤为什么会晒黑? 晒黑皮肤的是长波紫外线 UVA,UVA 被称为「室内紫外线」,能透过玻璃折射进室内,遮阳伞、帽子、衣物也都不是它的对手。 当阳光照射皮肤时,其可活化位于表皮基底层内的黑色素细胞,黑色素细胞中含有色素颗粒,在酪氨酸催化下生成黑色素蛋白,酪氨酸酶将其转移至角质细胞,黑色素蛋白转移入角质细胞越多,皮肤就越黑,又因为 UVA 可深入肌肤真皮层损伤胶原和弹力纤维,也会造成皮肤老化。 2. 皮肤为什么会晒伤? 晒伤皮肤的是中波紫外线 UVB,UVB 则被称为「户外紫外线」,遮阳伞、帽子、衣物、玻璃都会阻隔一部分的 UVB。 由于其活性较高,对皮肤可产生强烈的光损伤,被照射部位真皮血管扩张,皮肤可出现红肿、水泡等症状,长久照射皮肤会出现红斑、炎症、皮肤老化,严重者可引起皮肤癌。需要强调的是促进皮肤合成维生素 D 的是中波紫外线 UVB。 短时非敏感部位暴露在阳光下是皮肤安全的,一定不要长时沐浴在阳光下,所以选择合适的时间段、合适的部位、合适的时长才能避免皮肤晒伤晒黑。 还有人担心晒太阳多维生素 D 会过量,其实这种担心是多余的,日光暴露下合成的维生素 D 是由体内自主按需合成的,不会导致过量或中毒。 另外,浅肤色比深肤色的人合成维生素 D 多,因为深色皮肤尤其是黑色皮肤能阻挡紫外线进入皮肤真皮层,影响维生素 D 的合成,深色衣服能防晒也是这个道理。 小结 维生素 D 被称为「阳光维生素」,人体在晒太阳时即可合成,具有维护人体骨骼和牙齿的作用,并在保护心脑血管健康、防癌抗癌等方面有积极的意义,所以我们要巧用大自然赐给我们的免费资源--太阳光来赶走疾病。 现如今坐办公室的人群越来越多,晒太阳不止局限于老年人和儿童,骨质疏松发病有明显年轻化趋势,中年人也要加入到晒太阳的大军中来。2020年03月26日 1842 0 0
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王鹏飞主治医师 禹城市人民医院 肾病内科 孩子成长发育离不开钙,孕妇乳母需要更多钙,中老年人体内的钙容易流失……对于各个人群来说,补钙是个永恒的话题。 疫情期间,出门少、几乎晒不到太阳,有些地区提供食物的种类也有限,这种情况下,如何补足钙呢? 一、选择:多采购高钙食材 食物中有很多补钙高手,尤其是以下几种,应该多吃。 奶制品 牛奶、酸奶等奶制品不仅钙含量丰富,而且吸收率好,是膳食中钙的最佳来源。除了直接喝外,牛奶和酸奶也是非常好的烹调帮手,比如和面时加牛奶更筋道、蒸鸡蛋时加口感更滑嫩、煮粥加味更香,酸奶可以代替沙拉酱来做水果沙拉……如此烹调,不知不觉中就会摄入很多钙。 豆制品 大豆不仅含有丰富的优质蛋白,是素食人群肉类的替代品,而且豆腐丝、北豆腐等豆制品钙含量比较高,每天吃一两北豆腐或者一两豆腐丝,就可以补充80~100毫克钙。其他豆制品如豆腐干、素鸡等也可以提供不少钙。 绿叶菜 如果按钙营养素密度(营养素的含量除以热量,数值越高,对预防肥胖越有利)排名,那么绿叶菜肯定名列前茅,比如小白菜、西兰花、油菜、生菜、菠菜等,它们的含钙量高,且热量较低,因此多吃绿叶菜对补钙也非常有帮助。 芝麻酱 芝麻是含钙大户,可是其中的钙并不能很好地消化吸收,磨制成芝麻酱之后,则消化率大大改善。油煮蔬菜或者水焯蔬菜,加上一勺芝麻酱(10克)当调味品,不仅提鲜增香,还能补充100毫克以上的钙。需要提醒,芝麻酱热量比较高,不宜多吃。 如果以上食物吃得较少,或者暂时供应不足,建议选择相关的钙制剂,以保证充足的钙摄入。 二、搭配:找齐“钙”的好搭档 俗话说“一个好汉三个帮”,要想让钙顺利地留在体内,以下几种营养素是万万不能少的,有了它们,能让钙更好地沉积在骨头中,促进骨骼健康,预防骨质疏松。 维生素D 维生素D可以促进肠道对钙的吸收,减少肾脏排泄钙。因此,维生素D又被称为钙的“第一密友”。人体90%的维生素D通过阳光中的紫外线照射,依靠自身皮肤合成;其余10%通过食物摄取,如蘑菇、海产品、动物肝脏、鸡蛋和全脂奶制品等。时下,大家晒太阳的时间有限,可以选用相关维生素D补充剂。 蛋白质 在人体的骨骼系统中,22%的成分都是蛋白质,主要是胶原蛋白。在蛋白质充足的情况下,钙才有了可以沉积的骨架,从而更好地被人体吸收。富含蛋白质的食物有蛋类、瘦肉、鱼肉、豆制品等。 镁 当钙被吸收进入血液后,镁就负责不断地将钙“搬”进骨骼,直到骨骼不再缺钙为止,如果血液中还有多余的钙没搬完,镁又将它们客气地“请”出体外,所以,有了镁的帮忙,才能使钙均衡地分配到骨骼中去。食物中紫菜、全麦食品、杏仁、花生和绿叶菜等都含有丰富的镁。 钾 钾的主要作用是维持酸碱平衡,参与能量代谢和维持神经肌肉的正常功能,这对于骨骼的生长和代谢是必不可少的。研究表明,钾能够防止钙流失,使骨骼更硬朗。补钾多吃橙子、木瓜、哈密瓜、香蕉等水果和小米、红豆等粗粮。 维生素K 维生素K可以激活骨骼中一种非常重要的物质———骨钙素,促进钙沉积到骨骼当中,从而提高补钙效果。一般情况下,蔬菜叶片的绿颜色越深,维生素K的含量就越高,比如西兰花、菠菜、甘蓝等。 此外,锌、铜、锰等矿物质也会促进钙的吸收,应该适量补充。 三、禁忌:改掉五个饮食坏习惯 除了吃高钙食物、补足相关营养素外,在饮食上还要改掉以下四个坏习惯。 01 吃得太咸 盐的主要成分是氯化钠,钠和钙在机体中会随血液来到肾脏,肾脏将其贴上“有用”的标签后,这两种矿物质会被重新吸收回循环系统供机体利用,这个过程叫肾的重吸收。 在重吸收过程中,钙和钠是竞争关系,大量钠会制约钙的重吸收,而无法回到循环系统中的钙会随着尿液排出体外。除了要少吃盐外,建议大家在选购食物时,仔细阅读食品标签,尽量选择钠含量低的产品。 02 饮食太偏 钙需要很多营养素的帮忙才能沉积到骨骼上,如果挑食偏食,不能获得相关营养,即使吃再多高钙食物,也容易缺钙。因此,坚持平衡膳食,食物多样化,才能获得良好的补钙效果。 03 喝酒太多 过量饮酒会使肝功能受损,从而使维生素D的代谢受到影响,不利于钙的吸收。建议成年男性一天饮用酒精量不超过25克,相当于啤酒750毫升,或葡萄酒250毫升,或高度白酒50克。成年女性一天饮用酒精量不超过15克,相当于啤酒450毫升,或葡萄酒150毫升,或高度白酒30克。 04 咖啡过量 很多人在日常生活中有喝浓咖啡的习惯,而且每天喝的量比较多。这也会加速体内钙的流失。有统计表明,每天饮用6杯以上咖啡就会影响钙的吸收;每天消耗300毫克以上的咖啡因,就能加速钙质的流失。2020年03月19日 943 0 0
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邹世恩主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 大家好,我是恩哥,一名妇产科医生,今天上海的天气特别好,阳光明媚,我就跑到外面去晒太阳,很多人,一想到晒太阳就想到补钙,实际上晒太阳补钙,但是它可以帮助钙的吸收,这里面我要分享一个疾病叫骨质疏松,它严格上不是妇产科的毛病,但是跟我们妇产科密切相关。 曾经有一位骨质疏松科的医生跟我半开玩笑说,如果妇产科的医生把更年期女性的激素调理好。 那么他们很多医生要失业,为什么,因为骨质疏松有百分之七八十是女性,尤其是绝经后的女性绝经激素治疗是防治骨质疏松一线的方法非常有效,我们可以看到很多老年女性驼背或者身高变矮,有些人摔一跤就骨折了,这些都是骨质疏松惹的祸,骨质疏松,一旦骨折20%在一年内可能会死亡或者长期卧床,最终死于饥饿性肺炎或者褥疮等感染。 当然,还有一部分能好,但是自残,所以他被号称为沉默的杀手。 除了绝经后女性还有卵巢早衰的女性或者过于瘦小的女性家族中有骨质疏松使的不运动,抽烟,酗酒,这些人都是骨质疏松的高危人群。 还有一些因为疾病需要长期服用强的松,地塞米松等肾上腺皮质激素等,其实我们人体每时每刻骨质都有骨形成跟骨破坏年轻的时候骨形成超过骨破坏,所以骨量在逐渐增加2020年03月15日 978 0 7
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刘晓阳主任医师 烟台毓璜顶医院 脊柱外科 骨质疏松症是中老年人最常见的骨骼疾病,近年来,随着我国老龄人口的增加,骨质疏松症的发病率呈逐年增高趋势,已成为威胁人民群众健康、影响生活质量的主要疾病之一,因此,积极防治骨质疏松症具有重要意义。 1.如何诊断骨质疏松症? 骨质疏松症是一种全身性骨骼疾病,它的主要特征是骨矿物质含量低下、骨结构破坏、骨强度降低、易发生骨折。疼痛、驼背、身高降低和骨折是骨质疏松症的特征性表现。但有许多骨质疏松症患者在疾病早期常无明显的感觉。骨密度检测是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测病情与治疗效果的定量检测指标。DXA骨密度检测是骨质疏松症的诊断金标准。T值小于-2.5,或已经发生骨质疏松骨折即可诊断骨质疏松症。 2. 骨质疏松症有何危害?能否控制? (1)骨质疏松症发病率高。我国现约有9000万骨质疏松症患者,其中骨质疏松发生率占60岁以上老年人的56%,在绝经后妇女发生率更高。 (2)骨质疏松症的表现主要为疼痛,身材变矮,骨折。严重骨痛可影响老年人的日常生活、饮食和睡眠等。 (3)骨折发生率高。骨折是最骨质疏松症常见的也是最严重的危害,轻微外力即可导致骨折。轻者可使活动受限,重者须长期卧床。需要家庭照顾和护理,加重医疗和社会、家庭负担。而且长期卧床不便活动,进一步加重骨质疏松,更易发生骨折。 (4)老年人骨折可引发或加重心脑血管并发症,导致肺感染和褥疮等多种并发症的发生,严重危害老年人的身体健康,甚至危及生命。髋部骨折1年内约20%因骨折的合并症死亡,而存活者约50%致残,生活不能自理,生活质量显著下降。 (5)骨质疏松的危害性还在于多数人没有明显症状而不自知,而随着年龄增加,骨钙在不断流失。直到发生骨折后才被人重视。常被称作“静悄悄的流行病”,又被称为“沉默的杀手”。 研究证明,骨质疏松症是可防可治的疾病。人的各个年龄阶段都应注重骨质疏松的预防,骨质疏松症任何阶段开始治疗都比不治疗好。及早得到正规检查,规范用药,可以最大程度降低骨折发生风险,缓解骨痛等症状,提高生活质量。 3. 骨质疏松症的治疗应如何进行? 骨质疏松的预防和治疗需在医生指导下进行,其防治策略包括基础措施和药物治疗两部分。 基础措施包括调整生活方式和骨健康基本补充剂。调整生活方式:富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食;注意适当户外运动;避免嗜烟、酗酒;慎用影响骨代谢的药物;采取防止跌倒的各种措施。骨健康基本补充剂包括钙剂和维生素D。 药物治疗包括抗骨吸收药物、促进骨形成药物以及一些多重机制的药物。必须在医师的指导下应用。临床最常用的药物是双膦酸盐类。 4. 骨质疏松防治需注意哪些事情? 人的各个年龄阶段都应注重骨质疏松的预防,婴幼儿和年轻人的生活方式都与成年后骨质疏松的发生有密切联系。 富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食对预防骨质疏松有益。 每天补充钙800~1000mg,维生素D 400~800IU。 吸烟都会增加骨折的风险,不过量饮酒。 步行或跑步等负重运动能够起到提高骨强度的作用。 平均每天至少20分钟日照。充足的光照会对维生素D的生成及钙质吸收起到非常关键的作用。 预防跌倒。老年人90%以上的骨折由跌倒引起。 高危人群应当尽早到正规医院进行骨质疏松检测,早诊断和早治疗会大大受益。2020年03月06日 1378 1 9
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龚良伟主治医师 医生集团-北京 线上诊疗科 骨质疏松症是临床常见的全身代谢性骨病,多见于绝经后女性和老年男性。据调查我国有7000万人患骨质疏松症,另有2.1亿人骨量低于正常标准,存在骨质疏松风险;我国50岁以上的人群中骨质疏松症总患病率为15.7%,而随着老龄化社会进程的加快和人口寿命的延长,这一比例还将逐步增加。 骨质疏松通常被称为“沉默的杀手”,大多数患者在早期没有症状,随着人体骨质的逐步流失而出现症状,晚期大多数病人会出现全身关节疼痛,甚至稍有不慎受到磕碰便导致骨折,特别是老年人容易发生的髋关节骨折,哪怕发生一次,都足以致命,因此正确的认识与防治骨质疏松症意义重大。初春季节,天气变化快,夜长昼短,人们户外活动减少,缺乏运动和日照,是骨质疏松容易加重的季节,借此机会笔者为大家聊聊如何预防骨质疏松症的话题。 骨质疏松和骨量减少、骨密度降低关系密切,所以骨质疏松的防治,需要从管理好“骨量储备”做起,本文重点谈谈这个问题。 (一)什么是骨量? 骨量是指是单位体积内,骨组织(骨矿物质如钙、磷等和骨基质如骨胶原、蛋白质、无机盐等等)含量。人体骨骼的强度与骨量的多少密切相关,所以骨量可用来反映骨骼的健康状况。 (二)骨量的变化规律 人一生中不同年龄段骨钙的含量是不同的,因此骨量在不同年龄段是有变化的:出生时,全身钙含量仅为25克,到了成年体内钙含量可达1200-1400克,人到了30岁左右骨量达到一生中的高峰,但从50岁起由于各种因素的影响,骨量平均每年丢失0.5%~1%,绝经后妇女平均每年平均丢失骨量3%~5%,妇女骨丢失最终可达峰值骨量的30%~40%,男性丢失20%~30%。峰值骨量就好比人体内的“骨银行”,年轻时峰值骨量越高,相当于在“银行储蓄账户”里的金额越多,那么可供人们日后消耗的骨量就越多。年轻时能达到的最高骨量增加10%,可将骨质疏松发生时间延迟13年,可见骨量储备的重要性。 (三)骨质疏松不是老年人的专利 在大多数人的印象中,骨质疏松多发于老人,但其实骨质疏松不是老年人的专利,如果不注意预防,年轻人、中年人恐怕也一样会“在劫难逃”。 从上述骨量的变化规律我们就可以知道骨质疏松是要从年轻时就应该开始预防的疾病。调查显示,目前我国40-49岁人群“低骨量”率达到32.9%,50岁以后大幅增高到46.2%。越来越多的年轻人,因不健康的生活方式和习惯,使得骨量储备减少、流失过多,骨质疏松呈现出年轻化的趋势,甚至有部分35岁的女性骨密度下降到60岁的程度。年轻女性中骨质密度岌岌可危的人并不少见,而中年男人中发生轻度骨质疏松的也时常遇到。 (四)导致骨量减少的原因有哪些? 现在生活好了,骨质疏松却多了,发病年龄也提前了不少,到底是谁在悄悄地偷走我们的骨量而导致骨质疏松的过早发生呢? 1)日照时间不足:人体需通过晒太阳才可以合成活性维生素D,进而促进人体对钙的有效吸收。如果日照时间不足,自然会导致维生素D缺乏,影响人体对的钙质吸,进而影响骨量储备。 2)运动量不够:规律的负重型运动对于骨骼的强化有很大的作用,年轻人如果长期缺乏运动,骨骼的强度下降,不利于骨量储备,中老年人缺乏运动同样会骨骼的强度下降导致骨量丢失速度过快,过早出现骨质疏松。 3)营养不良:现在社会减肥已经成为时尚,即便是中老年人也会因担心心血管疾病而太过分限制饮食,如此可能就会使得维生素D缺乏,进一步影响到钙元素的吸收,影响骨量储备,今后患骨质疏松的风险也会较高。 4)吸烟、喝酒、大量喝咖啡等习惯,都会使促使骨量丢失,降低骨密度;某些药物如类固醇、抗癌药物、质子泵抑制剂等,甚至是一些利尿剂、止痛药长时间服用,抑制肠钙吸收,导致骨的吸收增加,骨量流失增多,也会导致骨质疏松。 5)某些疾病:存在肾病、肝病以及糖尿病、甲状腺机能亢进的人群,会更加容易患骨质疏松。 (五)如何管理好骨量储蓄账户 1)骨量储蓄应趁早 常言说早起的鸟儿有食吃,骨量储蓄宜早不宜迟,我们知道峰值骨量的多少主要是由遗传因素、营养状况、生活习惯等决定的。遗传因素无法改变,但其他因素我们是可以改变的。为骨骼打下最好基础的时间是骨骼发育期,所以妇女怀孕哺乳期和儿童生长期钙质的足量供应是保障骨量储备的重要措施。 2)青少年时期是关键 青少年是骨骼生长最快的时期,也是打下骨质基础的关键时期。想要增加身体的骨量,首先,钙、维生素D、蛋白和其他微量物质等营养要充足。 钙质是最基本的营养需求,80%的钙来源于乳制品,其他包括蔬菜、坚果、豆腐等,在很多情况下,钙的摄入量是不够的,所以要加强钙质的补充。 维生素D是骨骼的“加油站”,建议青少年每日的维生素D摄入量为600IU。因为维生素D对所有年龄的骨骼生长很重要,它帮助钙吸收、抑制钙排泄和促进钙在骨骼沉积,就像加油站一样,源源不断地把钙补充到骨骼中去。人体中10%的维生素D是通过食物获得的,推荐蛋黄、蘑菇、瘦肉、海产品、动物肝脏、坚果等;90%的维生素D是依靠阳光中的紫外线照射后,通过自身皮肤合成的,因此建议多晒太阳。 3)建议克服不良嗜好 成年阶段除了继续保持营养均衡外,要注意纠正不良生活习惯,远离烟草,不嗜酒,尽量减少碳酸饮料的摄入(可能抑制钙的吸收),少饮咖啡(大量的摄入咖啡因可能会导致钙尿的流失),并注意规律作息时间,增加户外活动量。 4)良好运动有利于骨量储备 运动和营养摄入对于骨骼的成长作用相辅相成。经常运动的儿童和青少年骨质量显著增加,建议5~17岁的青少年每天应积累至少60分钟的中度至高强度体力活动,可经常进行跑步、球赛、竞技体育和跳舞等锻炼。成年人保持恰当的运动刺激能够保持正常的骨密度和骨强度,而缺乏运动就会导致骨量丢失加速,足量的运动可以获得更高的骨量储备。 5)打好骨量基础尚需继续巩固 青少年打好骨量基础后,青壮年要继续巩固。一般来说35岁开始骨量开始流失,因此,从35岁就要开始注意补钙,每日摄入钙量为800~1200毫克(男性800毫克,女性1200毫克)。特殊时期需要特别注意钙的补充,如女性妊娠和哺乳阶段需要增加钙和维生素D的摄入,孕中期每天摄入钙量不低于1000毫克,哺乳期1200~1500毫克;疾病卧床期间除了需要营养补给,也要重视合理的锻炼; 6)避免长期服用影响骨代谢的药物:如类固醇激素、质子泵抑制剂等,如果必须使用要辅助骨干预药物等。另外还要积极治疗可能诱发或导致骨质疏松的疾病如肝病、肾病、甲状腺疾病,糖尿病等。 7)定期检查骨密度,了解自己的骨量储备,及早采取措施防治骨质疏松。2020年02月29日 995 0 1
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董健主任医师 上海中山医院 骨科-脊柱外科 截止2020年2月22日,全国已确诊新型冠状病毒肺炎七万多例,超过两千例患者去世,给家庭和社会带来巨大的损失。很多人也常常会不自觉地把新型冠状病毒肺炎和当年的“非典”相比较,担心有些患者治愈后会像当年的“非典”一样,因为大量使用糖皮质激素治疗而出现骨质疏松、股骨头坏死等后遗症,给以后的生活带来极大痛苦。其实随着每天治愈人数的大量增加,目前治愈人数已超过了两万,此次疫情也逐渐得到控制,从披露的治疗方案看和“非典”极大不同,只有少数重症患者使用了低剂量的糖皮质激素。但为了彻底打消大家的“非典”之虑,我们还是来详细解答解答下面四个问题。01 糖皮质激素究竟在重症肺炎治疗中有什么作用?大家记忆中的“非典”,又称为严重呼吸综合征(SARS),可以导致急性的肺损伤、全身炎症反应,肺部出现大量的渗出,继而出现肺纤维化,如果任由其发展,人体吸入的氧气在肺部将不能进入血液,导致机体缺氧,大家可以想象一下,明明吸着氧气,甚至上着呼吸机,患者却缺氧死去,这是多么令人绝望的场景。而糖皮质激素却可以一定程度上阻止这个过程,甚至还有退烧的作用,因此成为治疗SARS最重要的手段之一,为了抢救生命,很多患者接受了大剂量和长时间激素的治疗,这在当时也是无可奈何的选择。而本次的新型冠状病毒肺炎,虽然也是来势汹汹,但相对SARS来说,发热的程度较轻,出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征的比例相对较少。经过这些年对各类重症肺炎患者救治经验的不断总结,医学界目前的共识是糖皮质激素不作为重症肺炎的首选,不恰当的使用甚至会影响人体对病毒的清除过程,如何权衡使用激素的利弊,需要根据患者的自身情况,个体化用药。虽然仍有一部分重症患者需要使用激素来控制肺部的大量渗出和全身的炎症反应,以免发展为全身多脏器功能衰竭,但从我们目前了解到的情况来看,确诊的患者中,非ICU患者极少有使用糖皮质激素的,出现急性呼吸窘迫综合征的重症患者中也只有少数使用了低剂量的糖皮质激素,说明我们的救治模式较“非典”时期有了较大的变化。 02 糖皮质激素在骨骼系统中有什么副作用吗?在长时间应用超生理剂量糖皮质激素的情况下,胃肠道钙的吸收减少,肾脏排钙增多,调控钙代谢的激素相应地也出现改变,激活了骨骼中的破骨细胞,导致骨里的钙流失到了血液里,被肾脏排出体外;与此同时,负责形成新骨的成骨细胞却被糖皮质激素所抑制,新的骨质补充不足,时间长了就产生了骨质疏松。而糖皮质激素导致骨坏死的机制目前却不完全清楚,涉及很多因素,同时还和个人的体质有关。总体而言,使用激素总量大、时间长、剂量增减突变等可能会增加股骨头坏死的风险。“非典”患者股骨头坏死可能和在以抢救生命为目的的治疗中使用了大剂量糖皮质激素有关。03 用了糖皮质激素,我该担忧吗?相对2003年,医学有了飞速的发展,治疗重症肺炎的理念、技术也有了长足的进步。我们一两个月之内就找到了感染源、完成了病毒的基因测序、研发了诊断试剂盒,并开始了寻找针对性治疗药物的研究,疫苗的研发进程也不断有好消息,这在世界上都是令人吃惊的速度。另外,ECMO(体外膜肺)、CRRT(肾脏替代治疗,俗称床旁血液透析)这些重症抢救的神秘武器也进入大众的视野。ECMO可以暂时代替心肺的功能来给肺部“失效”的患者体内输送氧气,治疗病毒感染引起的“大白肺”又多了一个有效手段,CRRT则可以替代肾脏清除感染的毒素和炎症因子,还用上了康复患者的血浆治疗,我们对激素的依赖已经大大减小。最新的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》提出,对氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活的患者,酌情短期使用3-5天小剂量糖皮质激素(甲泼尼龙每天每公斤体重1-2mg),这在临床上是一个比较小的剂量,再加上是短期使用,剂量和总量都远远低于SARS,这也是与SARS治疗的重要不同之处。从以往的经验来看,对骨骼系统的长期影响很小,即使用了,也无需恐慌。由于是刚刚面对的全新的疾病,我们尚无法断定是否能完全照搬以往的临床经验,但对在治疗过程中不可避免地使用了激素的患者,由于有了前车之鉴,肯定会加强对他们的医学康复指导和随访,重视对其骨质疏松的筛查和防治,至于骨坏死,也可通过加强随访,早期发现、尽早干预,将影响降到最低。04 如何防范糖皮质激素引起的骨骼后遗症?这里针对的是临床上使用了较长时间或较大剂量激素的患者,为他们提出的意见,而短期少量使用的患者,如果自己有骨质疏松或股骨头坏死的顾虑或其他危险因素的,也可以参考。●遵医嘱减药停药医生会根据病情适时对糖皮质激素减量和停药,重症肺炎治疗结束后,不需要再继续使用激素,轻症患者更是无需用药。当然,如果有基础疾病本身需要继续用药的,也需要遵照医嘱,万万不可擅自改动剂量、延长使用时间或停药。●补充钙及维生素D使用激素后,骨骼内的钙流失增加,同时,如果缺乏维生素D这一帮助钙吸收的物质,我们补充的钙就不能充分地被人体吸收,因此补充钙元素以及维生素D十分重要。生活中注意多摄入牛奶,豆类蔬菜,新鲜鱼类以及坚果等食物,同时注意户外活动,适当晒太阳,来保证体内充足的钙质与维生素D,必要的时候还要进行药物补充。●避免吸烟与饮酒烟草中含有的烟碱对于骨形成、骨偶联非常不利,同时还会影响成骨细胞的作用,导致骨量的减少;而饮酒则会影响消化道对钙质的吸收,降低成骨细胞的功能,从而引起骨质疏松。所以生活中要注意戒烟戒酒,同时远离“二手烟”对于机体的伤害,防范骨质疏松的发生。●适当进行负重练习俗话说,用进废退,骨骼亦是如此。适度锻炼可以刺激骨骼,成骨细胞就会加速工作来产生更多的骨质。如果长期缺乏锻炼,特别是老年人,会明显地出现骨质疏松。适当的体育锻炼,还能增强体质,避免再次“中招”。●采取措施防止摔倒对于骨量减少、骨质疏松的患者,在摔伤后更容易发生骨折。而且一旦骨折之后,一段时间卧床恢复又将缺乏活动锻炼,进一步加剧了骨质疏松。因此在生活中,特别是老年人,一定要做好防滑防摔的措施,避免受伤。●定期随访定期随访骨代谢和骨密度的变化,可以根据病情变化采取合适的治疗措施。而对于骨坏死,特别是股骨头坏死,目前尚无特殊的预防手段,但也应定期随访,如果出现关节疼痛等不适,尽早进行磁共振检查,如能发现早期的股骨头坏死,通过减少负重,药物治疗,甚至手术干预,也能改善症状,减缓甚至终止坏死进程,得到较高的生活质量。 这次的新型冠状病毒肺炎形势严峻,但随着国家和人民大众的重视和努力,已经逐渐得到控制,不需过度的恐慌。即使在治疗过程中使用了激素,也是在重症患者中少量和短期使用,对骨骼系统长期影响不大,我们要相信科学,配合治疗和康复,一定能科学防范糖皮质激素使用的骨骼后遗症。作者:李娟 陈帆成 林红出品:复旦大学医学科普研究所本文由复旦大学附属中山医院骨科主任、复旦大学医学科普研究所所长董健教授进行科学性把关2020年02月24日 3371 0 1
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吴德升主任医师 上海市东方医院 脊柱外科 骨质疏松的常见误区1.已明确有骨质疏松,无需做骨密度测定。 骨密度测定不但可用于诊断骨质疏松,也可用于随访骨质疏松的病情变化和评价骨质疏松药物治疗的效果,因此,已经明确患有骨质疏松的病人建议定期进行骨密度测定,以了解骨质疏松的病情变化与评价骨质疏松药物治疗的效果。一般来说,可以每年检查一次骨密度。东方医院有着完整的骨质疏松检测设备,并且脊柱外科常年开设骨质疏松专科门诊,专注脊柱,更关心您。2.骨质疏松症只需在家静养,多躺多坐便能预防骨折。 防治骨质疏松,适量的运动非常重要。一些已经确诊患有骨质疏松症的老年人听说这种病容易骨折,因而不敢多活动,片面地认为只能在家里静养或躺着、坐着。实际上,运动可以改善骨骼的血液循环,增强骨密度,减缓骨质疏松的进程。特别是在户外阳光下活动,还能增强维生素D的合成和吸收,有助于钙在体内的利用3.骨质疏松是自然衰老造成的,无需治疗。 随着人类寿命的延长,老龄人口不断增加,一些与增龄相关的疾病的发病率也在逐年增加,老年人需要关注的四大疾病为:高血压、高血脂、糖尿病与骨质疏松,这些疾病的发生均与增龄有关,也可以说与自然衰老有关,但是并非不需要治疗或没有办法治疗。事实上,上述疾病都是可以预防和治疗的,其中骨质疏松即可通过生活方式干预、补钙,必要时配合药物治疗而减轻病人的疼痛、预防骨折的发生,从而提高老年人的生活质量并延长其寿命。4.喝骨头汤可以补钙,预防骨质疏松。 很多人认为喝骨头汤可以补钙,其实这是不科学的。骨头汤里的确含有丰富的蛋白质、脂肪等营养物质。但经检测证明,骨头汤里的钙含量非常少,如果要补充人体每天所需要的钙,需要每天喝500碗骨头汤,这当然是不可能的,而且骨头汤里也更缺少具有促进钙吸收的维生素D。老年人应注意多喝骨头汤可能会引起血脂和血尿酸升高。5.患有“肾结石”,说明体内钙太多了。 导致肾结石的原因很多,如尿路畸形、尿路梗阻、尿液过度碱化或尿中草酸过多,甚至因骨骼中钙流失过快过多,而导致尿钙排出过多,均会引起肾结石,所以肾结石的患者应当警惕是否有骨钙流失的情况。当然过多补钙或应用活性维生素D也可导致肾结石,所以在骨质疏松治疗中,补钙应适当,及时监测血钙、尿钙、尿钠与尿pH值,及时调整钙和维生素D的补充剂量。6.骨质疏松就是缺钙,补钙就行了。 其实,骨质疏松不仅仅是缺钙,骨质疏松的原因或诱因很多 如:①体重过低;②性激素低下;③吸烟;④过度饮酒;⑤过度饮咖啡、碳酸饮料;⑥体力活动缺乏;⑦饮食中钙和维生素D缺乏(光照少或摄入少);⑧患有影响骨代谢的疾病,如甲状腺、甲状旁腺疾病、糖尿病等;⑨应用影响骨代谢的药物,如激素、免疫抑制剂等;⑩老年人群:女性≥50岁,男性≥60岁时。其中,缺钙只是诸多原因之一,当然单纯补钙也不足以预防骨质疏松。2020年02月21日 1454 0 1
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胡炜主任医师 新疆自治区中医院 脊柱外科 疫情当下,老人都宅在家中,虽然大家都不出门,急诊收治的老人脊椎和髋部脆性骨折的发生率不仅没有降低,还有增多的趋势,这一切都是骨质疏松没有得到重视的缘故。 一、什么是骨质疏松: 世界卫生组织定义 骨质疏松症是一种以骨量低下,骨微结构损坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。 NIH(美国国立卫生研究院)定义 骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病,骨强度反映骨骼的两个主要方面,即骨矿密度和骨质量。 骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病,随着年龄增长发病率增高。随着社会人口老龄化,骨质疏松症和骨质疏松性骨折发病率不断上升。研究表明,2016 年中国60 岁以上的老年人骨质疏松症患病率为36% ,其中男性为23% ,女性为49% ,这说明骨质疏松症已成为我国面临的重要公共卫生问题。骨质疏松症最严重的后果是骨质疏松性骨折。根据流行病学调查,2010 年我国骨质疏松性骨折患者达233 万,其中髋部骨折36 万,椎体骨折111 万,其他骨质疏松性骨折86 万,为此医疗支出649 亿元。据预测,至2050 年,我国骨质疏松性骨折患病人数将达599 万,相应的医疗支出高达1 745亿元。老年人,无论男性、女性都可能患骨质疏松症。 二、骨质疏松症对日常生活有怎样的影响: 影响1:疼痛:腰背部疼痛或全身骨骼疼痛;搬运物体或者攀爬楼梯时疼痛加重、活动受限;翻身、起立、坐下、行走等出现明显困难;给日常生活带来不变。 影响2:脊柱变形:身高缩短、驼背、脊柱畸形、伸展受限;影响患者形体美观;导致呼吸困难、便秘、腹痛、没有食欲等问题;给患者带来心理和生理上的痛苦。 影响3:脆性骨折:在没有明显暴力外伤的情况下发生骨折,是骨质疏松症最严重的后果;常见于脊椎、髋部、手臂,危害很大,尤其是髋部骨折;骨折后可能导致丧失生活自理能力,永久致残,死亡等等。 三、如何判断自己有骨质疏松: ㈠国际骨质疏松基金会(IOF)的骨质疏松风险一分钟测试题 具体测试如下: 不可控因素 1. 父母曾被诊断有骨质疏松或曾在轻摔后骨折? 2. 父母中一人有驼背? 3. 实际年龄超过40岁? 4. 是否成年后因为轻摔后发生骨折? 5. 是否经常摔倒(去年超过一次),或因为身体较虚弱而担心摔倒? 6. 40岁后的身高是否减少超过3cm以上? 7. 是否体质量过轻?(BMI值少于19 kg/ m2) 8. 是否曾服用类固醇激素(例如可的松,泼尼松) 连续超过3个月?(可的松通常用于治疗哮喘、类风湿关节炎和某些炎性疾病) 9. 是否患有类风湿关节炎? 10. 是否被诊断出有甲状腺功能亢进或是甲状旁腺功能亢进、I型糖尿病、克罗恩病或乳糜泻等胃肠疾病或营养不良? 11. 女士回答:是否在45岁或以前就停经? 12. 女士回答:除了怀孕、绝经或子宫切除外,是否曾停经超过12个月? 13. 女士回答:是否在50 岁前切除卵巢又没有服用雌/孕激素补充剂? 14. 男性回答:是否出现过阳萎、性欲减退或其他雄激素过低的相关症状? 可控因素 15. 是否经常大量饮酒(每天饮用超过两单位的乙醇,相当于啤酒1斤、葡萄酒3 两 或烈性酒1两)? 16. 目前习惯吸烟,或曾经吸烟? 17. 每天运动量少于30 min?(包括做家务、走路和跑步等) 18. 是否不能食用乳制品,又没有服用钙片? 19. 每天从事户外活动时间是否少于10min,又没有服用维生素D? 结果判断:上述问题,只要其中有一题回答结果为“是”,即为阳性,提示存在骨质疏松症的风险,并建议进行骨密度检查或FRAX风险评估。 ㈡亚洲人骨质疏松自我筛查工具 OSTA基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究,收集多项骨质疏松危险因素,并进行骨密度测定,从中筛选出11项与骨密度显著相关的危险因素,再经多变量回归模型分析,得出能较好体现敏感度和特异度的两项简易筛查指标,即年龄和体质量。 OSTA主要是根据年龄和体质量筛查骨质疏松症的风险,但需要指出,OSTA 所选用的指标过少,其特异性不高,需结合其他危险因素进行判断,且仅适用于绝经后妇女。 四、如何治疗骨质疏松 ㈠基础措施——骨健康基本补充剂 每日正常膳食可以补充400mg钙之外,骨质疏松患者还需要额外补充400-800mg: 1:佳丽每日鲜奶400克/袋,每100克含105mg钙,总计:420mg钙,(至少1-2袋牛奶) 2:钙片: (1):钙尔奇D3片/100片 (60片) 美国Wyeth惠氏公司生产 每片含600mg钙,维生素D3 125国际单位。(每日1-2片) (2):迪巧维D钙咀嚼片: 美国安士制药生产,每片含300mg钙,维生素D3 100国际单位。(每日2片) 均衡的膳食:戒烟戒酒,节食减肥,咖啡,碳酸 饮料,避免服用影响骨代谢的药物。 充足日照:(促进体内维生素D的生成):每天下午4点-傍晚,20-30分钟(太阳直射) 规律运动:负重运动(如快步走,哑铃操);抗阻运动(如划船运动,蹬踏运动) 合理补钙:800-1200mg;维生素D:400单位 防跌倒(卫生间,扶手,防滑垫,小夜灯,雪天第二日避免外出) 注意事项: 透过玻璃晒太阳不能促进体内维生素D的生成,原因如下: 1、皮肤中维生素D的产生主要是因为皮肤受到紫外线的照射,储存皮下的7-脱氢胆固醇变为维生素D3。 2、虽然隔着玻璃确实能受到紫外线照射,但是并非所有的紫外线都可以促进皮肤产生维生素D3。 3、紫外线可分为UVA、UVB。UVA不容易受到玻璃阻挡,能够透过玻璃照射身体,虽然不会造成晒伤,但是会加速皮肤老化。同时对促进皮肤中维生素D产生并没有作用。 4、UVB可以促进皮肤产生维生素D,但是会受到玻璃的阻挡。所以隔着玻璃晒太阳,并不能起到补钙作用。同时室外UVB,如果长期接受照射,会导致皮肤出现红肿,甚至具有致癌性。不过,UVB的穿透性要视玻璃材质而定,也可以少量的穿透玻璃。 但由于疫情期间请大家遵守社区要求,避免室外活动 ㈡ 国内外骨质疏松诊疗指南的推荐药物 2016AACE/ACE绝经后骨质疏松症诊疗指南 对于既往无脆性骨折史或中等骨折风险的患者,推荐使用阿仑膦酸、狄诺塞麦、利塞膦酸或唑来膦酸等具有降低多个部位骨质疏松性骨折风险的药物; 对于既往发生过脆性骨折或骨折高风险的患者,更推荐使用狄诺塞麦、特立帕肽或唑来膦酸,阿仑膦酸和利塞膦酸仅作为次选药物。 2018原发性骨质疏松症诊疗指南 抗骨质疏松症药物通常首选具有较广抗骨折谱的药物(如阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠和迪诺塞麦等) 药物请大家就诊骨质疏松专科的临床医生,根据患者个人情况,规范化治疗 五 骨质疏松治疗的误区 误区1:喝骨头汤、吃大豆能补钙 骨头汤中的钙含量无法满足人体每日所需 骨头汤中的脂肪含量妨碍钙的吸收和利用 大豆的含钙量较高,但吸收率却很低 误区2:治疗骨质疏松症只需补充钙和维生素D 补充钙和维生素D只是防治骨质疏松症的基础措施 基础措施不能替代药物治疗 根据患者在 “破旧”“立新”速度选择合适药物 误区3:骨头不痛不痒就代表健康 骨质疏松症患者在初期至中期都不会出现异常感觉或感觉不明显 骨质疏松高危群人定期去医院做骨密度检查及其他相关检查 误区4:治疗骨质疏松症仅需提高骨密度 不仅需要提高骨密度,还应提高骨质量 还应注重患者骨代谢的各项指标是否正常 误区5:疼痛症状消失就可以停止用药 疼痛症状消失并不代表骨质疏松症已经治愈 根据医嘱坚持长期治疗,切勿擅自停药 疫情期间,出门看病也成了很多人的困扰,之前骨松治疗的药物已经用完了,如何续方,可以选择就近的药店,根据之前的临床处方,在医生建议下继续治疗。也可以选择好大夫等互联网医院平台,进行在线问诊,由骨质疏松专科的临床医生根据患者个人情况,规范化治疗。2020年02月15日 1246 0 1
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杜丽坤主任医师 黑龙江中医药大学附属第一医院 内分泌科 1. 晒太阳的时间 晒太阳的时间有讲究,一天之中,有两个时间段最适合晒太阳,第一个时段是上午 9 时到 10 时,第二个时段是下午 4 时到 5 时。 不过,「最佳日晒时段」的概念并不完全可靠,用「影子原则」来选择晒太阳的时间段更简单、有效。 当影子的长度短于身高时不宜出来晒太阳,因为这个时候的太阳比较毒。上午 9 时到 10 时和下午 4 时到 5 时,在这两个时间段,紫外线中的 A 光束较多,这时是储备体内维生素 D 的大好时间。夏季时因紫外线较强,选择清晨或者傍晚阳光不太强烈的时候进行户外运动。 2. 晒太阳的部位 有专家指出,躯干部皮肤对日晒的敏感性高于四肢,上肢皮肤的敏感性高于下肢,肢体屈侧皮肤的敏感性高于伸侧,头、面、颈部及手、足部对紫外线最不敏感。 因此,我们可以选择敏感性差的部位充分暴露,夏季穿短袖短裤,冬季暴露头面颈部即可,而敏感性高的部位适当涂抹防晒产品,以防晒伤皮肤。戴墨镜可以避免阳光直射导致眼睛损伤。 3. 晒多久 冬春季,将面部和双上臂暴露于阳光下 10~30 分钟,夏季由于紫外线较强,裸露部位较多,接受太阳直射 5~10 分钟,每周 2~3 次就能让身体产生足够的维生素 D。 绝大多数人每天在阳光下晒 10 至 20 分钟即可,儿童短些,老人长些,但一般都建议控制在 30 分钟内。在高海拔及长期低度缺氧环境下生活的人群需延长日晒时间,每天 30 至 60 分钟。2020年02月13日 3617 0 0
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