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周光新主任医师 东部战区总医院 骨科 骨质疏松骨折是老年最常见的骨骼疾病，也是骨质疏松症发展的最后阶段，具有发病率高，致残率高，严重影响功能生活等特点。对于老年人来说，罹患严重的骨质疏松症时，即使未收到外力的情况下也会发生脆性骨折。而且骨折患者卧床后又将快速发生骨丢失，加重骨质疏松，发生恶性循环。所以对于中老年人，预防骨质疏松性骨折具有重要意义。 骨质疏松骨折的预防，首先要从骨质疏松的预防开始。骨质疏松实质上就是骨强度和骨密度的下降，对于老年和绝经期的中老年女性，定时进行骨密度检查是有必要的。双能x线吸收法测量值是世界卫生组织推荐的骨质疏松评估方法，是公认的骨质疏松诊断金标准。除此之外，选用富含钙，低盐和适量蛋白质的均衡饮食，适当户外活动和日照，定期进行充足的锻炼，都可以预防骨质疏松症的进展。如果是已经检查出骨质疏松的患者，可以服用双磷酸盐，降钙素，雌激素等药物来治疗，同时采取防跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒危险的药或者是行为，并加强自身和环境的保护措施。骨质疏松的老人也不并不是为了防止脆性骨折，就保护过度，停止运动。相反，骨质疏松的患者更需要运动康复来提高骨密度，同时一定量的运动也能锻炼肌力和平衡能力，预防跌倒。 骨质疏松性骨折多发于胸腰体，髋部，腕部和肱骨近端。与一般的骨折类似，骨质疏松性骨折也会引起疼痛肿胀和功能障碍等症状。但是，胸腰椎也由于受力的因素发生隐匿性的塌陷性骨折。对于骨质疏松性骨折的治疗，其治疗原则为：1.处理骨折；2.药物干预，主要是抗骨质疏松的根本治疗；3.康复治疗，功能锻炼以及预防并发症。 采用手术或支具固定方法处理骨折，有效缩短卧床时间，减少骨折并发症的发生。不同部位的手术方式也不相同，要根据患者具体情况来决定手术方案。为了治标的同时也治本，解决了骨折的问题，最主要还要用以上介绍的药物的方式干预骨质疏松。抗骨质疏松药物干预，要根据骨质疏松的病因，注重个性化治疗。患者术后即时进行适当的康复训练，有助于预防并发症和提高骨折远期疗效。2020年01月02日
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李小峰主任医师 山西医科大学第二医院 风湿免疫科 免疫功能紊乱是导致自身免疫性疾病和造成机体损害的主要原因，研究发现Treg细胞数量异常减少或功能减退，造成的免疫耐受缺陷是免疫功能紊乱的根源，进一步研究发现肠道菌群紊乱可导致肠道粘膜细胞损害，肠道粘膜屏障破坏，导致粘膜下层树突状细胞功能紊乱，使Treg细胞减少，最终造成免疫功能紊乱，导致自身免疫疾病的发生。因此，通过调节肠道菌群，促进Treg细胞生长，纠正免疫耐受缺陷，恢复免疫功能平衡是治疗风湿性疾病的关键。锻炼是维持机体免疫微生态的重要环节，所以说锻炼也是治疗的一个手段。这是一个新的理念，在疾病治疗及维持缓解中起着关键作用。坚持锻炼可以减少药物用量，部分患者甚至可以完全停药。研究表明肠道菌群的多样性是人类健康的必要条件，运动员的肠道菌群门数最多为22门，瘦人为11门，肥胖人为9门。因此积极的锻炼可以增强肠道蠕动功能，增加肠道菌群的门数，即肠道菌群的多样性，是维持肠道微生态平衡的重要手段。骨质疏松是全身骨骼成分减少的一种现象，主要表现为骨组织内单位体积中骨量减少，骨矿物质和骨基质比例的减少，骨组织的显微结构发生改变而致其骨组织的正常荷载功能发生变化。骨质疏松在临床上表现为骨骼疼痛（如腰背疼）、病理性骨折。骨质疏松症是一种常见病、多发病。我国50－60岁的妇女约30%患绝经后骨质疏松症，60岁以上妇女的患病率约为30%－50%，老年男性的骨质疏松症患病率约20%－30%。2020年12月29日1154
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蔚建鲁主治医师 山东大学齐鲁医院 脊柱外科 骨质疏松的11点风险提示1. 骨质疏松症是可防可治的慢性病。2. 人的各个年龄阶段都应当注重骨质疏松的预防，婴幼儿和年轻人的生活方式都与成年后骨质疏松的发生有密切联系3. 富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食对预防骨质疏松有益。4.无论男性或女性，吸烟都会增加骨折的风险。5.不过量饮酒。6.步行或跑步等都能够起到提高骨强度的作用。7.平均每天至少20分钟日照。充足的光照会对维生素D的生成及钙质吸收起到非常关键的作用。8.负重运动可以让身体获得及保持最大的骨强度。9.预防跌倒。老年人90%以上的骨折由跌倒引起。10.高危人群应当尽早到正规医院进行骨质疏松检测，早诊断。11.相对不治疗而言，骨质疏松症任何阶段开始治疗都不晚，但早诊断和早治疗会大大受益。什么是骨质疏松？骨质疏松症是中老年人最常见的骨骼疾病。它的主要特征是：骨矿物质含量低下骨结构破坏骨强度降低易发生骨折骨质疏松症的症状表现是：疼痛驼背身高降低骨折但有许多骨质疏松症患者在疾病早期常无明显的感觉。骨质疏松性骨折是脆性骨折，通常在日常负重、活动、弯腰和跌倒后发生。骨折是骨质疏松症的直接后果，轻者影响机体功能，重则致残甚至致死。常见的骨折部位是腰背部、髋部和手臂。骨质疏松的危害骨质疏松症是第四位常见的慢性疾病，也是中老年最常见的骨骼疾病。骨质疏松症被称为沉默的杀手。骨折是骨质疏松症的严重后果，常是部分骨质疏松症患者的首发症状和就诊原因。髋部骨折后第一年内由于各种并发症死亡率达到20-25%。存活者中50%以上会有不同程度的残疾，被称为“人生最后一次骨折”。一个骨质疏松性髋部骨折的患者每年的直接经济负担是32,776元人民币。中国每年骨质疏松性髋部骨折的直接经济负担是 1080亿元人民币。骨质疏松症的发病原因引起中老年人骨质丢失的因素是十分复杂的，近年来研究认为与下列因素密切相关。(1)中、老年人性激素分泌减少是导致骨质疏松的重要原因之一。绝经后雌激素水平下降，致使骨吸收增加已是公认的事实。(2)随年龄的增长，钙调节激素的分泌失调致使骨代谢紊乱。(3)老年人由于牙齿脱落及消化功能降低，骨纳差，进良少，多有营养缺乏，致使蛋白质，钙，磷、维生素及微量元素摄入不足。(4)随着年龄的增长，户外运动减少也是老年人易患骨质疏松症的重要原因。(5)还有一些个人情况的不同、生活习惯、身体状况、疾病，甚至种族、地域等因素也与骨质疏松的发展有关。骨质疏松症的高危人群有以下因素者属于骨质疏松症的高危人群：老龄;女性绝经;母系家族史(尤其髋部骨折家族史);低体重;性激素低下;吸烟;过度饮酒或咖啡;体力活动少;饮食中钙和/或维生素D缺乏(光照少或摄入少);有影响骨代谢的疾病;应用影响骨代谢的药物骨质疏松症的预防：骨质疏松症可防可治。人的各个年龄阶段都应当注重骨质疏松的预防，婴幼儿和年轻人的生活方式都与骨质疏松的发生有密切联系。 人体骨骼中的矿物含量在35岁达到最高，医学上称之为峰值骨量。峰值骨量越高，就相当于人体中的“骨矿银行”储备越多，到老年发生骨质疏松症的时间越推迟，程度也越轻。老年后积极改善饮食和生活方式，坚持钙和维生素D的补充可预防或减轻骨质疏松。均衡饮食：增加饮食中钙及适量蛋白质的摄入，低盐饮食。钙质的摄入对于预防骨质疏松症具有不可替代的作用。嗜烟、酗酒、过量摄入咖啡因和高磷饮料会增加骨质疏松的发病危险。适量运动：人体的骨组织是一种有生命的组织，人在运动中肌肉的活动会不停地刺激骨组织，使骨骼更强壮。运动还有助于增强机体的反应性，改善平衡功能，减少跌倒的风险。这样骨质疏松症就不容易发生。增加日光照射：中国人饮食中所含维生素D非常有限，大量的维生素D3依赖皮肤接受阳光紫外线的照射后合成。经常接受阳光照射会对维生素D的生成及钙质吸收起到非常关键的作用。正常人平均每天至少20分钟日照。提示：防晒霜、遮阳伞也会使女性骨质疏松几率加大。平时户外光照不足的情况下，出门又要涂上厚厚的防晒霜或者用遮阳伞，会影响体内维生素D的合成。早诊断、规范治疗、降低危害骨质疏松症任何阶段开始治疗都比不治疗好。及早得到正规检查，规范用药，可以最大程度降低骨折发生风险，缓解骨痛等症状，提高生活质量。骨质疏松的预防和治疗需在医生指导下进行，其防治策略包括基础措施和药物治疗两部分。基础措施包括调整生活方式和骨健康基本补充剂。（1）调整生活方式：富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食;注意适当户外运动;避免嗜烟、酗酒;慎用影响骨代谢的药物;采取防止跌倒的各种措施。 （2）骨健康基本补充剂包括钙剂和维生素D。药物治疗包括抗骨吸收药物、促进骨形成药物以及一些多重机制的药物。必须在医师的指导下应用。骨质疏松症高危人群的自我检测提示：高危人群应当尽早到正规医院进行骨质疏松检测，做到早诊断、早预防、早治疗。以下问题可以帮助进行骨质疏松症高危情况的自我检测：1.您有没有轻微碰撞或跌倒就会发生髋骨骨折的情况?2.您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼?3.您经常连续3个月以上服用可的松、强的松等激素类药品吗?4.您的身高是否降低了3厘米?5.您经常过度饮酒吗?6.每天您吸烟超过20支吗?7.您经常患痢疾腹泻吗?女士回答：8.您是否在45岁之前就绝经了?9.您曾经有过连续12个月以上没有月经(除了怀孕期间)?男士回答：10.您是否患有勃起功能障碍或缺乏性欲的症状?如果上面任何一条问题的答案为“是”，就表明有患上骨质疏松的危险，但这并不证明受试者就患了骨质疏松症，是否患有这种病症需要进行骨密度测试来得出结论。骨质疏松症误区总结骨质疏松症， 预防为主，防治结合，定期检查骨生化指标和骨密度，及早发现异常，尽早干预。2019年12月28日1716
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王杨雨凡主治医师 徐州市中心医院 骨关节外科、运动医学科 朋友们，大家好，我是王医生有很多朋友可能对这个营养补充剂比较感兴趣啊，经常在这个评论区问我什么维C啊，维e啊，实际上你们知道咱们中国人最需要补充的维生素是哪一种啊。 不是维C啊，因为食物当中维C含量比较丰富，你可以通过膳食来达到一个达到一个很好的摄入，也不是唯一第一，唯一没有这么神奇，第二，也可以通过饮食当中来摄入真正我们需要的是维生素D，根据中国居民膳食指南，还有咱们国家的包括欧美的这种骨质疏松的防治指南当中，对咱们血液当中微粒含量的这个呃界定。 咱们绝大多数人呢，平时的日常膳食是吃不到很多VD的晒太阳也不够你得不到足够的这个VD，所以说VD才是我们真正可能需要通过膳食补充剂来补充的那么市面上有很多包括危机的胶囊啊，DJ啊，都可以一个400单位，每天包括年轻人，包括孩子包括中老年人，每天可以吃一粒补充400单位其实是蛮好的。2019年12月28日1532
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殷海波主任医师 广安门医院 风湿病科 类风湿关节炎活动期，特别是疾病发作期，人体内的免疫细胞会产生与炎症相关的细胞因子，引起强烈的滑膜炎症。这些细胞因子会激活破骨细胞，而破骨细胞的活跃又会抑制成骨细胞的活性，结果会导致骨质疏松。此外，类风湿关节炎患者常使用的糖皮质激素也会加重骨质疏松，研究证实，使用激素治疗3个月内，患者就会出现骨量丢失。而骨质疏松会导致很多危害，其中较严重的是骨折。 因此，类风湿关节炎患者需要预防骨质疏松。 首先，一定要遵循专科医生制订的治疗方案，不能随意的更换药物和到别的医院治疗。因为类风湿关节炎是一种慢性疾病，需要长期治疗才能看到效果。 其次，药全面补充营养，需要维生素C、维生素D、胶原蛋白、钙、镁、锰等多种物质以促进新骨生成，从而维持骨骼健康。 除此之外，适当的运动和晒太阳也是必不可少的。适当运动有助于关节功能的恢复，有助于增加肌肉和骨骼力量，加快血液流通，改善人体新陈代谢。而多晒太阳可以将人体中的维生素A转化为维生素D，促进钙的合成，这可以弥补由于骨质疏松流失的钙。2019年12月19日1935
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岳剑宁主任医师 宣武医院 疼痛科 天天锻炼也会得骨质疏松骂，哎，碰到一些患者呢，我们诊断他骨质疏松，那么他会反驳道，大夫啊，我天天做锻炼，健身跑步，有时候一天跑十公里，甚至一天跑20公里，我天天爬山，我天天去健身房，我会得骨质疏松吗，我觉得应该是不锻炼的人才会得实际呢，天天锻炼的人呢，确实他跟不运动的人相比呢，它不太容易得骨质疏松，但是有一些其他的危险因素，比如他补充不足或者喜欢碳酸饮料，或者他喜欢抽烟和喝酒，再一个呢，运动量过大，比如每天都超过20公里，这样的一个运动大量的钙呢，它会从汗液和这个排泄物中排泄掉，而补充又不够，那么这时候呢，就会产生一个运动过量引起的骨质疏松，这种情况呢，也是有的，所以这种情况并不是完全不可能的。2019年12月17日1009
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贾会光副主任医师 解放军联勤保障部队九九O医院 骨科 骨质疏松药物 骨质疏松的药物治疗包括： 骨健康基本补充剂 抗骨质疏松药物 骨健康补充剂包括： 钙剂 维生素D 抗骨质疏松药物包括： 骨吸收抑制剂 骨形成促进剂 其他机制类药物 传统中药 活性维生素D及类似物属于抗骨质疏松药物： 钙是组成人体骨骼的主要元素，充足钙和维生素D营养，对维持人生各个阶段的骨骼健康均发挥重要作用。而针对骨质疏松（OP）人群，钙和维生素D的补充更是必不可少的基础措施，需纳入OP治疗的全程管理。 现阶段中国大部分人群仍处于钙摄入不足状态，并存在维生素D缺乏或不足，建议积极食物补钙和充足日照，对食物中钙摄入不足、日照不足的人群或老年人则需额外补充钙剂和维生素D制剂，以达到合理的钙和维生素D的营养标准，维持骨骼健康和防治OP。 钙 应尽可能通过饮食摄入充足的钙，饮食中钙摄入不足时，可给予钙剂补充。 一旦钙质不足，易引起甲状旁腺素（PTH）分泌增加，使骨吸收增加和骨钙释放入血。 在骨质疏松症的防治中，钙剂应与维生素D和其他抗骨质疏松药物联合使用。 钙的饮食摄入： 1.膳食钙参考摄入量 我国居民每日膳食约摄入元素钙400mg，故尚需补充元素钙约500-600mg/d。 2.含钙丰富的食物 主食类：燕麦、小麦、黑面包、麦片、米、糯米。 乳类与乳制品：牛、羊奶及其奶粉、乳酪、酸奶、炼乳。 豆类与豆制品：黄豆、毛豆、扁豆、蚕豆、豆腐、豆腐干、豆腐皮、豆腐乳、豆浆等。 海产品：鲫鱼、鲤鱼、鲢鱼、泥鳅、虾、虾米、虾皮、螃蟹、海带、紫菜、蛤蜊、海参、田螺、小鱼干、牡蛎、鲍鱼、干贝等。 肉类与禽蛋：羊肉、猪脑、鸡肉、鸡蛋、鸭蛋、鹌鹑蛋、松花蛋、猪肉等。 蔬菜类：芹菜、油菜、胡萝卜、空心菜、芝麻、香菜、芥兰、雪里红、黑木耳、蘑菇、苋菜、韭菜等。 水果与干果类：柠檬、枇杷、苹果、黑枣、板栗、橄榄、柿子、杏脯、橘饼、桃脯、杏仁、山楂、葡萄干、核桃、西瓜子、南瓜子、桑椹干、花生、莲子等。 3.饮食习惯对钙吸收的影响 茶水中的茶碱能阻止人体对钙的吸收。 吸烟、喝酒、常喝碳酸饮料造成人体酸性化，使人体中的钙流失；而碳酸饮料中还含有磷酸能造成体内钙磷比例失调，直接阻止钙的吸收。 咖啡因能促使体内钙的流失和尿钙排出增多。 高盐摄食使尿钙排出增多而大量流失。 饮食搭配不良（如大量草酸、植酸食物与含钙丰富食物混食），使钙形成不溶钙盐沉淀，导致钙无法吸收。 钙剂不宜与含油脂过多的食物同食，油脂分解后生成的脂肪酸与钙结合后不易吸收。 钙剂分类： 无机钙：碳酸钙、氯化钙、磷酸钙等。 有机钙：枸橼酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙、柠檬酸钙、醋酸钙等。 无机钙含钙量高，需要胃酸参与，胃酸低下的人群不合适，容易导致胃肠不适。 有机钙不需要胃酸参与，吸收率高，副作用小。 碳酸钙：含钙量最高，常见不良反应为上腹不适和便秘等，故不适用于胃酸缺乏患者。 葡萄糖酸钙：用于老年妇女，糖尿病患者不宜使用，临床上主要用于应急状态下补钙。 枸橼酸钙：胃肠道反应小，且枸橼酸钙有可能减少肾结石的发生，适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者。 乳酸钙：长期服用会使体内乳酸根增多，产生疲劳感。 磷酸钙：因含有相当数量的磷，不宜用于患有慢性肾衰的患者。 醋酸钙的急性毒性较大，过量服用可引起高钙血症、软组织及血管钙化、肾结石等病变。 服用注意事项： 服用钙剂时最好单独服用。 如果既需要补钙又需要补铁, 服用时最好间隔2h以上，以保证彼此的吸收不受影响； 钙剂每次小剂量摄入时的吸收率远优于一次高剂量摄入时的吸收率，剂量相同，分次服用优于一次服用。如枸椽酸钙、柠檬酸钙、氯化钙等以分次餐前服用为宜； 对于单次服用的钙剂，晚上睡前补钙效果更好： 晚上睡觉时，胃肠蠕动慢，有利于钙吸收。 睡前补钙可减少骨骼重吸收剂 （PTH）在夜间的升高，阻断体内动用骨钙，这个过程约在凌晨3点时速度最快。所以服用时间以PTH分泌最快时前4～5个小时为佳。 碳酸钙在酸性环境下吸收更好，碳酸钙与食物一起服用时，由于食物的刺激使胃酸分泌增多，可使钙的吸收效率提高，可以选择随餐服用或是进食后立即服用。而有机钙，无需胃酸活化，不必与食物同服。 服钙剂易便秘的患者可选择碳酸钙以外的钙剂。 （姬尚丽,谢忠建.钙剂和维生素D在骨质疏松防治中的经典作用.药品评价[J],2013,10(5):27-44） 用药安全： 心血管事件及肾结石风险是对钙剂安全性的主要顾虑，有研究提出大剂量的钙摄入可能增加肾结石、心血管疾病及卒中的风险。但目前循证医学的证据尚不足以证明补充钙剂会增加心血管事件和肾结石风险。 高钙血症时应避免使用钙剂。 维生素D 包括维生素D2（麦角钙化醇）和维生素D3（胆钙化醇）。 维生素D2和D3为无活性形式，两者不能互相转化。 在我国维生素D不足状况普遍存在。 （维生素D及其类似物临床应用共识.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志[J].2018,11:-19） 维生素D的来源： 外源性（少部分）：植物来源的维生素D2和动物来源的维生素D3，也可通过添加维生素D强化食品（如含维生素D的乳制品）或维生素D制剂摄入。 内源性（大部分，占90%）：自身合成，皮肤中的7-脱氢胆固醇经日光照射可转变为维生素D3前体。 与外源性维生素D3或D3相比，内源性维生素D3在血液中的半衰期更长。 维生素D来源首选户外阳光暴露 维生素D的代谢： 维生素D需经过两次羟化才能转变为1，25(OH)2D，成为具有活性的D激素。第一步羟化主要在肝脏完成，成为生物可利用的25OHD，第二步羟化主要在肾脏完成。 维生素D的生理功能： 可增加肠钙吸收。 促进生长、牙齿健全和骨骼钙化。 降低多种慢性疾病患病率，减少多种癌症风险。 可保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。 不足可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松症。 影响维生素D水平的因素： 维生素D缺乏与环境和遗传因素有关。 包括年龄、肤色、季节、地理纬度、海拔、日照时间、着装习惯、防晒措施、饮食习惯、空气污染、肥胖以及影响维生素D代谢的药物等。 老年人皮肤维生素Ｄ合成量显著减少。 黑色素通过吸收紫外线降低皮肤维生素Ｄ合成。 而季节、纬度和海拔不同，紫外线的照射时间与强度差异大，秋冬季比春夏季维生素Ｄ合成少。海拔升高，皮肤合成维生素Ｄ会相应的增加。 超重和肥胖人群具有更高的维生素Ｄ缺乏风险。 着装习惯和户外活动时间也影响皮肤维生素Ｄ的合成，使用防晒霜可使皮肤合成维生素Ｄ的总量明显下降。 食用多脂鱼可补充维生素Ｄ，且野生三文鱼维生素Ｄ的含量比人工饲养者高。 城市对流层臭氧量高于农村，致城市居民维生素Ｄ缺乏风险明显升高，农村女性维生素Ｄ水平比城市女性高。 空气污染地区维生素D缺乏现象明显高于无污染地区。 长期使用某些药物，如苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等，可加快体内维生素D分解代谢而致维生素D缺乏。 维生素Ｄ缺乏的防治策略： 预防维生素D缺乏的一般措施：增加日照和富含维生素D食物（如蘑菇，特别是受阳光照射过的干蘑菇（含维生素D2），富含油脂的鱼类（含维生素D3），包括三文鱼、沙丁鱼、金枪鱼，蛋黄、动物内脏等）的摄入是预防维生素D缺乏/不足的经济有效的方法。 通常，春、夏和秋季11：00-15：00将面部和双上臂暴露于阳光15-30min（取决于多因素），每周2-3次即可达到预防目的。 在夏季暴露皮肤，在户外晒15分钟，约可以产生10000IU的维生素D。 缺少日照时建议补充维生素D。 补充维生素D时，应首选维生素D3，如果不能得到维生素D3时，可用维生素D2代替，因为维生素D2在维持血清25OHD水平的能力约为维生素D3的30%。 （姬尚丽,谢忠建.钙剂和维生素D在骨质疏松防治中的经典作用.药品评价[J],2013,10(5):27-44） 戒烟。 限酒。 避免过量饮用咖啡。 避免过量饮用碳酸饮料。 低糖、低盐、低脂肪。 尽量避免或少用影响骨代谢的药物。 对维生素Ｄ缺乏的防治，建议用普通维生素Ｄ2或Ｄ3制剂。不建议单次超大剂量补充维生素D的用法，不推荐用活性维生素D或其类似物纠正维生素Ｄ缺乏。活性维生素D不如普通维生素D的效果好，也不如普通维生素D安全。 但如果患者有肾脏器质性损害，给予活性维生素D将比补充普通维生素D更加优越，但由于给予活性维生素D时，维生素D的缺乏不仅不能得到纠正，反而会加重，因此，在给予活性维生素D时，建议同时补充普通维生素D，以保证有合成1,25(OH)2D能力的细胞得到充足的底物。 （姬尚丽,谢忠建.钙剂和维生素D在骨质疏松防治中的经典作用.药品评价[J],2013,10(5):27-44. 维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量为800-1200IU/d，与中毒剂量相差甚远 相同总剂量的维生素D3通过每周一次或每日一次服用可达到相似的效果，每周一次补充2800U相当于每日补充400U维生素D3，是较安全的剂量。故临床上可每周1次补充，应用方便。此外每周补充5600IU维生素D3也是较为安全的剂量。 每片福美加（阿仑膦酸钠D3片，二膦酸盐和维生素D3的复合片剂）的成分及剂量 维生素D营养状态的监测： 25OHD在体内的半衰期约21天，是维生素D在体内的主要储存形式。其检测不受进食和生理节律的影响。而1,25(OH)2D半衰期为4-6h，血浓度仅为25OHD的千分之一。因此，临床上推荐用25OHD检测反映个体的维生素D营养状态，而1,25(OH)2D仅应用于某些代谢性骨病的鉴别诊断。 建议筛查25OHD水平的人群 （维生素D及其类似物临床应用共识.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志[J]，2018,11(1):1-19.） 目前临床常用的血25OHD测定方法为化学发光法，该方法检测的成分不仅包括25OHD3，也包括25OHD2及25OHD代谢产物，但不包括1,25(OH)2D，所检测的成分能够代表体内维生素D营养状态。 维生素D缺乏的诊断标准： （维生素D及其类似物临床应用共识.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志[J]，2018,11(1):1-19.） 在治疗骨质疏松症的过程中，建议定期监测患者血清25OHD和甲状旁腺素水平，以指导调整普通维生素D的补充剂量，建议至少将血清25OHD浓度调整到20ug/L(50nmol/L)以上，最好在30ug/L(75nmol/L)以上，以防止维生素D缺乏引发的继发性甲状旁腺功能亢进症和骨密度的降低。 维生素D的安全性： 钙剂和维生素D制剂的剂量应个体化，必须定期监测血钙磷水平及尿钙排量，治疗目标为维持血钙水平低于正常或位于正常低值范围。 生理剂量补充普通维生素D导致高钙血症的风险非常小，不需常规监测血钙及尿钙。 有肾功能减退时，宜用活性维生素D。 生理剂量补充普通维生素D导致高钙血症的风险非常小，不需常规监测血钙及尿钙。 有肾功能减退时，宜用活性维生素D。 过量补充维生素D可能导致尿钙升高，尿钙持续超过10mmol/d（400mg/d）可能增加肾结石和肾脏钙盐沉着的风险。 同时常规剂量补充维生素D也不增加心脑血管事件风险，甚至可能有保护作用。 维生素D缺乏和过量都可能与血管钙化的发生相关。 钙尔奇D（通用名称碳酸钙D3片）： 钙尔奇D600片剂，每片可提供元素钙600mg，维生素D3 125IU 钙尔奇D300咀嚼片，每片可提供元素钙300mg，维生素D3 60IU 活性维生素D及其类似物 有1α羟维生素D3(α-骨化醇)和1,25双羟维生素D3(骨化三醇)两种，因不需要肾脏1α羟化酶羟化就有活性，故得名为活性维生素D及其类似物。 活性维生素D及其类似物更适用于老年人、肾功能减退以及1α羟化酶缺乏或减少的患者。 1,25(OH)2D3不需经肝、肾羟化就具有生物活性效应，而1α(OH)D3需经肾脏25羟化酶羟化为1,25(OH)2D3才具有生物活性效应。 在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用治疗。 肝功能不全可能会影响疗效，不建议用于这些患者。 活性维生素D配伍禁忌： 活性维生素D代谢物与噻嗪类利尿剂合用，有发生高钙血症的风险。 糖皮质激素对维生素D有拮抗作用，可减少消化道对钙、磷的吸收。 雌激素可增加钙吸收，应相应减少活性维生素D用量。 α-骨化醇与含镁制剂并用，可致高镁血症，应予慎用。 洋地黄与维生素D同用时应谨慎，因为维生素D可引起高钙血症，易诱发心律失常。 高磷血症伴肾性佝偻疾病禁用。 妊娠期使用过量可导致胎儿畸形，甲状旁腺功能抑制而使新生儿长期低血钙抽搐，应慎用。 活性维生素D的疗效评估： 使用活性维生素D的患者，不能根据血清25OHD浓度调整药物剂量，而可根据血清PTH水平及骨转化生化指标，评估药物疗效。 （维生素D及其类似物临床应用共识.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志[J]，2018,11:1-19.） 活性维生素D的安全性： 活性维生素D及其类似物( 骨化三醇、阿法骨化醇和帕立骨化醇等) 导致高尿钙的风险明显高于普通维生素D，特别是联合补充 钙剂时。 活性维生素D剂量越大，发生高钙血症的风险越高。 活性维生素D的半衰期短，一旦发现用药期间出现高尿钙或高血钙，应立即减量或停药，特别需要注意同时减少钙剂和含钙食物的摄入，血钙水平多数能很快恢复。 对于需要长期使用活性维生素D治疗的患者，建议在启动治疗后的1、3及6个月分别监测尿钙磷及血钙磷水平，此后建议每年监测两次血钙磷、尿钙磷及肾功能，以确定长期治疗方案的安全性。 慢性肾功能不全需持续透析的患者，无法测定尿钙磷，使用活性维生素D期间需动态监测血PTH、血钙、血磷是否控制达标，并每年监测异位钙化情况，根据结果及时调整药物剂！2019年12月07日1756
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沈彬主任医师 华西医院 骨科-关节外科中心 亲爱的患者朋友们，髋、膝关节置换术是目前治疗严重髋、膝关节疾病的最佳方式，全世界每年有几百万患者在接受人工关节置换后扔掉拐杖或走出轮椅，重新获得了行走能力。关节置换术在问世以来取得了巨大的成就，被认为是二十世纪最成功的骨科手术之一。但是，完成关节置换手术并不代表此后可以“一劳永逸”，术后仍有一些注意事项，其中重要一项就是要警惕术后出现骨质疏松。 骨质疏松是我们生活中很常见的一个骨科疾病，多发生在中老年人身上。骨质疏松一方面是骨量变少，另一方面是骨的正常结构发生变化，所以总的表现就是骨脆性增加，容易发生骨折。 髋膝关节置换术后，人工假体周围几乎都会发生骨量丢失，术后最初6个月内里下降最快。骨量丢失到一定程度，发生严重骨质疏松时，可能会导致严重后果——假体周围发生骨折，假体位置出现松动，关节功能丧失等等。这些最终都会导致假体寿命缩短，需要进行翻修手术来更换假体。而对于翻修手术而言，骨量减少又会使得翻修难度增加，翻修假体的选择减少。 那么为什么会发生骨质疏松呢？主要原因有两个。第一，人工假体在不断地使用过程中也在不断磨损，所以会有很多的微粒产生并释放到假体周围。少量的微粒可以通过淋巴细胞转移离开该部位，或者储存在细胞之中。但是如果太多的微粒产生，平衡将会被打破，大量的微粒刺激机体产生炎症相关的化学物质，引起该部位发生炎症反应，最终导致骨质溶解，骨质疏松。 第二，人工假体的植入会导致原来的力量传导方式发生改变，因为骨质会随受力改变而发生结构上的改变，所以某些受力较少的部位易出现骨量减少，骨质疏松。此外，术后缺乏活动，以及年龄的增长，也都是引起关节置换术后骨质疏松的原因。 对于关节置换术后骨质疏松的检测，目前最为可靠的方法是双能X线吸收计量法，这种方法可以准确测量假体周围总体或者某个局部的骨密度。通常是将手术完成后的骨密度作为基线，将每次随访中测得的骨密度与术后相比较，用百分数的形式来表示骨密度的变化。 对于预防术后的骨质疏松，一方面在于手术医生选择合适的假体及固定方式，并在术中精确安放，另一方面在于术后预防措施的采取。二磷酸盐类药物可以有效对抗骨吸收，广泛应用于中老年人骨质疏松症。在髋关节和膝关节置换术后，二磷酸盐类药物能够有效减少假体周围骨量丢失。此外，也可以采取常规的预防骨质疏松的措施，如摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，充足日照，规律运动，戒烟限酒，避免过量饮用咖啡或碳酸饮料，适量补充钙剂及维生素D等。 关节置换术后的骨质疏松并不罕见，而且可能引起严重后果，需要患者和医生一起共同关注并积极预防，才能带来更理想的远期术后疗效。2019年12月01日4916
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