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2022年07月01日 170 0 0
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李慧玲副主任医师 北京大学人民医院 妇科 前言骨质疏松症是一种常见的广泛性骨骼疾病,其特征是骨密度(BMD)低和骨质量损失、微观架构退化和骨质量下降,这增加了骨骼脆弱性,容易导致骨折。这是一种静默的疾病,直到骨折发生。大约71%的50岁及以上老年人骨质疏松性骨折发生在妇女身上。我们可通过筛选和风险评估来识别患有骨质疏松症和骨折风险升高或高风险的个体,使用药物疗法可以减缓或预防骨质流失。自2012年美国妇产科医师协会(ACOG)出版第一版骨质疏松症实践公报以来,骨质疏松症在治疗方面已取得了极大进展,包括使用双膦酸盐药物假期来减少罕见的不良反应,以及开发新药物来帮助提供更具针对性的治疗。本临床实践指南的目的是为绝经后骨质疏松症的治疗提供循证的临床建议。骨质疏松症预防、筛查和诊断将列在单独的ACOG临床实践指南中。方法本指南是由ACOG临床实践妇科指南委员会指定的两名妇产科专家和一名外部主题专家组成的写作团队联合使用预先方案制定的。ACOG的医学图书馆管理员完成了CochraneLibrary、CochraneCollaborationRegistryofControlledTrials、EMBASE、PubMed和MEDLINE中主要文献的综合搜索。根据标准化的入选和排除标准,由写作团队的两位作者对进入全文筛选阶段的研究进行评估,对纳入的研究进行了质量评估,并应用修改后的GRADE(建议评估、开发和评估的分级)从证据到决定框架来解释证据,将其转化为建议陈述。诊断测量骨密度(BMD)的双能X射线吸收法(DXA)是识别骨质流失和评估骨折风险的首选方法。髋关节和腰椎的DXA测量提供了最准确和精确的BMD测量。DXA测试的结果报告为T分数,该分数是通过将个人在髋关节或脊柱的BMD测量值与健康年轻成年女性群体的峰值平均BMD进行比较来计算的。世界卫生组织将骨质疏松症定义为BMD的T分数小于或等于–2.5个标准差。骨质疏松症也可以临床诊断,无论T评分是否正常,如果个体发生脆性骨折(定义为在低于站立高度的跌倒时发生的骨折,最常见于脊柱、髋关节、腕关节、肱骨、肋骨或骨盆)。管理骨质疏松症管理的主要目标是通过减缓或停止骨质流失、增加骨量、改善骨结构或质量、维持或增加骨强度以及减少跌倒来降低骨折风险。除了生活方式和环境干预,如有氧运动和负重运动、充足的钙和维生素D摄入以及预防跌倒策略,药物治疗通常适用于骨折高风险的个体。骨质疏松症药物根据其主要作用机制分为抗再吸收药物或合成代谢药物。抗吸收剂通过抑制破骨细胞的活性来增加骨密度并减少骨转换。美国食品和药物管理局(FDA)批准的抗吸收治疗包括双膦酸盐、靶向RANK配体抑制剂地诺单抗、选择性雌激素受体调节剂、激素治疗和降钙素。合成代谢剂通过刺激骨形成来增加骨密度,包括甲状旁腺激素类似物和硬化蛋白结合抑制剂。建议总结需药物治疗患者在开始骨质疏松症的药物治疗之前,评估患者的骨质流失的继发原因。(良好的实践点)ACOG建议对骨折风险高的患者进行骨质疏松症药物治疗。(强烈建议,高质量证据)药物治疗选择ACOG建议双膦酸盐作为大多数绝经后骨折风险增加的患者的初始治疗。(强烈建议,高质量证据)ACOG建议,允许口服双膦酸盐治疗5年后或静脉注射唑来膦酸治疗3年后稳定的中低风险患者休药,停止双膦酸盐治疗。对于骨折风险高的患者,建议给予更长的治疗,口服双膦酸盐最长达10年,或静脉注射唑来膦酸最长达6年。(有条件地推荐,低质量证据)ACOG提出对于选择每6月一次的皮下给药方式的患者,建议使用地诺单抗作为绝经后骨折风险增加患者的初始治疗。(强烈建议,高质量证据)停止地诺单抗治疗的患者应转用另一种抗吸收剂治疗。(良好的实践点)ACOG建议,对于椎骨骨折和乳腺癌风险增加、静脉血栓栓塞风险低且无显著血管运动症状的绝经后患者,使用雷洛昔芬。(强烈建议,高质量证据)对于骨折风险非常高,或在服用抗吸收治疗期间发生骨折或骨质损失显著的绝经后骨质疏松症患者,ACOG推荐使用甲状旁腺激素类似物(特立帕肽和鲍罗帕肽)治疗长达2年。(强有力的建议,高质量的证据)对于心血管疾病或中风风险不高,且骨折风险非常高的患者或其他治疗无效的绝经后骨质疏松症患者,ACOG建议使用硬化素结合抑制剂罗莫苏单抗治疗长达1年。(强有力的建议,模型-质量证据)治疗监测ACOG建议根据临床情况,在骨质疏松期间每年进行一次双能量X射线吸收测定(DXA),直到结果稳定。(强烈建议,高质量证据)非药物管理:骨骼钙质和维生素D补充剂建议正在接受骨质疏松症药物治疗的患者和不能耐受药物治疗的绝经后骨质疏松症患者通过饮食(优选)、补充或两者兼而有之来摄入推荐量的每日钙和维生素D。(良好的实践点)译者:吴婵1、周怀君2、岳莎莎3单位:1/2、南京鼓楼医院3、南京医科大学第四附属医院2022年06月26日 351 0 0
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杨滨主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 啊,又一朋友哈。 好,这位朋友说60岁体轻啊,42公斤啊,那确实是,嗯,不知道您是男性女性啊,乳腺癌术后,呃,服用这个一稀煤坦啊,重度骨质疏松,具体服用什么钙基和骨软固化山损啊,好的好的,您是提问了一个关于骨质疏松的问题啊,尤其是乳腺癌术后啊,确确实实啊,最近我都接诊了好几例啊,接诊了好几例,因为现在呢,我们对于肿瘤的筛查,我们的技术越来越先进,会把很多很早期的,或者说是潜在的一些肿瘤的病变啊,都进行一个比较好的筛查,我们及早的干预它,从生存期的角度啊,从我们疾病治愈的角度,我们取得了非常好的疗效,非常好的疗效,我们就可以摆脱肿瘤的困扰了,但是呢,有些情况下,一些我们心理上的压力啊,或者说还需要服用一些药物,确实呢,会造成一些,呃,不叫副作用吧,可能带来的一些其他的问题,那么女性啊,尤其是这个骨质疏松就是个问题啊,骨质疏松就是个问题。 咱们骨质疏松啊,大概您遵循这么几个哈,这么几个,第一个60岁了哈,就是您这个这么年纪,这么轻的体重,可能营儿状况一般啊,婴儿状况一般,那么即使不做这个手术啊,即使不做这个手术,也可能这个时候出现骨质疏松了哈,也可能出现骨质疏松了,那么骨质疏松哈,2022年06月26日 179 0 0
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2022年06月19日 258 0 3
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2022年06月19日 189 0 1
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2022年06月19日 168 0 1
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张允副主任医师 四川省人民医院 中医骨科 目前国内最新的抗骨质疏松的药物必出单抗,由于它不经过消化道吸收,不经过肝脏代谢,不经过肾脏清除,因此那些胃肠功能、肝功能不好的人,甚至肾功衰的人都可以用,老年人使用也比较安全。它可以迅速的减少破细胞的形成、功能和存活,从而降低骨的吸收。用药三天以后查血就可以发现代表破细胞活性的指标下降85%,用药后十天可以达到最大的血压浓度。这也是为什么我会让患者在用药一周左右查骨代谢来了解和评估药效。 由于低素单抗它仅仅作用于破骨细胞和破骨细胞的前提,不影响成骨细胞,所以呢,可以促进体内钙磷的沉积,增加骨量,改善皮质骨和松子骨的强度。但是低素单抗最常见的不良反应是低钙血症,所以呢,我们在用药前后要特别注意补钙和补充维生素D。2022年06月18日 461 0 2
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孙婷婷副主任医师 衡阳市第一人民医院 内分泌科 回答这个问题之前我先说说我身边的一个例子吧。我的一个熟人A,68岁,每年的社区健康体检都会拿检查报告单让我知指导分析一下,他是属于那种对健康比较在意,平时生活比较自律的类型,因为我知道他退休后一直坚持着清晨爬回雁峰,下午打太极的生活规律。今年的体检报告结果各方面还算不错,血糖血脂心电图B超大致正常,但结论上写着BMI:18.5kg/m2{身高除以体重的平方},这种体重指数是偏低的,建议筛查骨质疏松。我问他:你平时补钙吗?他回答:没有补,我听别人说补钙容易得结石,我以前有胆结石,所以没有补钙。我知道很多人有他这种想法。因为他平时对我比较信任,我就直接和他说:那你到我们医院做一个骨密度检查吧,像你这种体重指数偏低的人骨质疏松的风险比较高。他考虑了一下说,这两天准备去外地,等回衡阳再做吧。事情似乎就这么结束了,可就在两天前,我突然接到他的电话,让我找认识的骨科大夫看看他的片子,他在一次不慎滑倒后右侧小腿下段整个胫腓骨骨折了,需要做手术上钢板,事情已经发生,意料之外,但是似乎又在情理之中。虽然没开口说,但是我自己包括他都有些后悔,如果再早一点筛查骨质疏松尽早预防,也不至于轻轻滑一跤就成这样。骨质疏松容易找上谁?以下都是骨质疏松好发因素:高龄,老年女性,体重轻,曾经骨折过,父母骨折过,抽烟,长期饮酒,糖尿病,类风湿性关节炎患,使用激素等。这里值得一提是年龄,有资料显示,在我国60岁以上人群中,女性患病率为30%-35%,男性为20%,而这个数值随着年龄的增长还在不断攀升,也就是说即使没有其他的危险因素,随着年龄的增长,骨质疏松发生的风险也在不断上升。骨质疏松为什么大家不重视呢?那么问题来了,这么高的发病率,为什么大家普遍都不重视呢?主要的原因我觉得有几点:首先,这个疾病的发生发展是很慢并且悄无声息的,我们管它叫:寂静的杀手。不像脑梗和心梗那么急和凶险,往往等到有症状的时候,已经发生骨折了。老人往往觉得有个腰痛什么的很正常,扛一扛就过去了,有的患者腰椎都压扁了几节动不了了才会来看病,我看到最严重的一位奶奶,腰椎都弯成直角,胸廓都完全扭曲变型了,还认为只是普通的驼背。看着真的是比较揪心。其次,不单是患者,包括不少医务人员对该病的认识也不够,导致疾病的漏诊,有的腰酸背痛可能一直当成腰腿痛在治疗,收效当然甚微。另外,骨质疏松患病率虽然高,但是没有发生骨折之前,因为症状轻微,很多人即使知道有病也会抱有侥幸心理,觉得骨折不会发生在自己身上,觉得多一事不如少一事。但是这里告诉大家一项统计数据,骨质疏松导致的髋部骨折一旦发生,一年内的死亡率达到了20%,1年后致残率达到了30%,40%人将面临无法独立行走,这对人们的晚年生活质量简直是致命的一击。虽然是个概率问题但是一旦发生在某人身上,对他而言就是100%。骨质疏松是个慢性疾病,和糖尿病,心血管疾病一样需要长时间的随访和监测,这也是不少人依从性差无法坚持的原因。正因为骨质疏松如此高的发病率,和可能导致的如此严重的后果,是老年朋友们晚年生活不可承受之重。所以我强烈建议老年人开展骨密度的筛查,早发现,早治疗,早日预防骨折的发生,给自己一个昂首阔步,自由行走的晚年。2022年06月12日 224 0 0
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董献成副主任医师 扬州大学附属医院 骨科 本文中开放手术特指两种情况1.腰椎骨折行椎弓根螺钉固定手术患者。2.腰椎管狭窄等腰椎融合固定患者。注意事项包括1.切口情况:如出院后出现切口局部渗出、红肿、疼痛等不适症状及时与手术医生联系,不建议自行或周围诊所处置,以免延误病情。一般拆线后一周可洗澡,建议淋浴,不建议泡澡。2.下地活动时间:脊柱是人体的中轴线,当我们卧床时,脊柱处于横位,不承受身体的重力,当我们站立或坐立时,脊柱处于竖立状态,会承受身体的重量,越是下方的脊柱,承受的重量越大,颈椎处于脊柱的上方,只需要承受头部的重量,因此承受的重量最小。因此过早过多的下地可能会导致复位的骨折再次压缩。脊柱手术后下地活动时间常因病而异,因人而异。对于骨折患者而言,骨质疏松、术前压缩严重、爆裂骨折患者一般下地时间会延迟。对于骨质疏松患者,螺钉把持力及支撑力较正常骨质差,我常给患者举例就像在朽木或者泡沫板上打钉子,螺钉支撑力量肯定会下降,这样我们就需要减少或者延迟下地时间,让骨折的地方生长一段时间,骨折部分稳定后再逐渐增加下床活动时间。对于爆裂骨折患者,术前骨折变形严重,手术复位了骨折,就像把破碎的蛋壳复位了一样,蛋壳还是没有承重能力,主要是靠螺钉通过骨折椎体的上下椎体来承受身体的重量,过早过多的下地,有可能出现复位骨折的塌陷,甚至出现断钉断棒的情况。所以下地时间务必根据手术医生要求,切勿自行做主。另外就是下地活动要遵循逐渐增加的原则,因为随着骨质生长,周围软组织愈合,稳定性也会逐渐增加。有的患者会问,在床上一定要平躺吗?这个是不需要的,因为不管是平卧,侧卧还是俯卧,脊柱都不会承受重量,但是不建议扭转身体,翻身时最好整体翻身。3.下地活动姿势:当身体处于前倾位置时,骨折的椎体会承受挤压的力量,承受的力量较大,因此,在开始下地活动的时候,尽量让身体处于直立的姿势,这也是建议下地初期戴支具或腰围的原因。4.功能锻炼:功能锻炼非常非常重要,我常给我的患者朋友举例,就算你没有手术,没有生病,让你卧床几个月,你的身体机能、肌肉力量都会快速下降,何况你还受了伤,做了手术。当骨折愈合后,你想恢复正常的工作生活,你会发现自己腰酸背痛,很难恢复受伤前或手术前的状态。这样就会非常影响自己战胜疾病的信心,甚至会怀疑医生手术把自己做坏了。有的患者朋友会担心,锻炼会不会把手术的地方练坏了?这个完全不需要,在我们锻炼的时候,所有的动作主要是在床上进行,并不会给让脊柱承受重量,所以不会对脊柱有多少损伤。具体的锻炼方法,请参见下一篇文章“脊柱术后锻炼方法”。2022年06月09日 617 0 2
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费琦主任医师 北京友谊医院 骨科 啊,这个药这个问题非常好,就是我们目前呢,抗骨质疏松的治疗的口服药物呢,最常用的就是双磷酸盐啊,这个病友问了呢,他说我们这个吃需要吃多长时间,那么停用多长时间之后呢,可以再用啊,这个前面呢,我也啊做过类似的回答。 我们双链酸的药物呢,分为口服和静脉两种,那么一般的口服药物呢,指南的推荐呢,是不超过五年,静脉呢是不超过三年。 但并不是说超过五年或超过三年以后就不用了,如果您的病情还没有得到控制,你仍然处于一种啊,容易出现最近骨折的这种几率的增加的病情,那么呢,一般呢,我们口服双磷酸盐五年以后,或者静脉使用这种双磷酸盐三年以后,我们给他一个药物的假期,一般半年到一年以后,可以再继续使用这种双磷酸的一个药物,那么现在指南也推荐对,比方说多次出现这种剧烈压缩骨折的患者,患者处于这种最近骨折的一个高危的人群,往往我们一般来说呢,停用啊,半年到一年的这个假期以后呢,还要接着啊,应用抗呃,这个双离钻研来达到预防这种在骨折的这种作用啊,这是我对这个问题的回答。 我再看看下一个问题。2022年06月08日 236 0 2
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