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费琦主任医师 北京友谊医院 骨科 啊,这个药这个问题非常好,就是我们目前呢,抗骨质疏松的治疗的口服药物呢,最常用的就是双磷酸盐啊,这个病友问了呢,他说我们这个吃需要吃多长时间,那么停用多长时间之后呢,可以再用啊,这个前面呢,我也啊做过类似的回答。 我们双链酸的药物呢,分为口服和静脉两种,那么一般的口服药物呢,指南的推荐呢,是不超过五年,静脉呢是不超过三年。 但并不是说超过五年或超过三年以后就不用了,如果您的病情还没有得到控制,你仍然处于一种啊,容易出现最近骨折的这种几率的增加的病情,那么呢,一般呢,我们口服双磷酸盐五年以后,或者静脉使用这种双磷酸盐三年以后,我们给他一个药物的假期,一般半年到一年以后,可以再继续使用这种双磷酸的一个药物,那么现在指南也推荐对,比方说多次出现这种剧烈压缩骨折的患者,患者处于这种最近骨折的一个高危的人群,往往我们一般来说呢,停用啊,半年到一年的这个假期以后呢,还要接着啊,应用抗呃,这个双离钻研来达到预防这种在骨折的这种作用啊,这是我对这个问题的回答。 我再看看下一个问题。2022年06月08日 236 0 2
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冯新文主治医师 巴州人民医院 骨科 原发性骨质疏松症分为三种类型,包括特发性(成年型)、绝经后骨质疏松症(I型)和老年性骨质疏松症(II型)。病人一旦得了这病,常年累月地吃药打针,治疗期间还会反复骨折,这让人头疼的骨质疏松该怎么治疗呢?一从病理上来说骨质疏松主要包括两个方面,一是骨细胞数量减少,二是骨基质(矿物质)减少。骨质疏松的治疗最佳状态就是,骨细胞增加和骨基质增加,但了解病因后,这几乎是不可完成任务二从病因上来说骨细胞减少的原因有两点,一是年龄老化后促性激素的减少,骨髓基质干细胞向脂肪细胞转换,成骨细胞前体细胞分化减少;二是破骨细胞活性增强,引起的骨细胞死亡。骨基质减少的原因也有两点,一是年龄老化,骨细胞分泌骨基质的能力降低;二是破骨细胞对骨基质的吸收增强。打个比方,骨细胞就像台机器,骨质疏松就像工厂的机器老化了,不但生产产品的能力降低,而机器的报废率在不断增加。而雪上加霜的是,有个叫破骨细胞的坏蛋,不但破坏机器还要破坏产品。从这个层面上说,骨质疏松的最佳治疗是增加成骨细胞的分化和降低破骨细胞的活性,但了解成骨细胞的调控后,这也几乎是不可完成任务。三从细胞活性调控上来说成骨细胞(骨细胞)和破骨细胞的调控因子主要是人体的各种激素。促进成骨细胞分化成骨的主要是生长调节类激素如生长激素如:糖皮质激素、胸腺素、甲状腺激素、胰岛素、胰岛素样生长因子(IGF-1)、转化生长因子-β(TGF-β)等。遗憾的是,这类因子水平随年龄老化而降低,而且作用于全身各种组织细胞,几乎很难用于临床。抑制破骨细胞活性的激素主要是性激素和钙调节类激素,如雌激素、睾酮、降钙素、甲状旁腺激素等。遗憾的是,这些因子也是随年龄老化而降低。略幸运的是,这些因子可以应用临床,虽然有各种的负作用。实际上目前的治疗策略,主要是增加肠道的钙吸收和抑制破骨细胞的骨吸收两方面。如果不能在成骨细胞这个最关键细胞上有所作为,也就是机器生产能力增加,骨质疏松治疗还是不可完成任务。四钙吸收上来说需要很多的环节才能真正治疗骨质疏松。目前市售钙剂的钙含量基本都足够,但必需活性维生素D3(1,25-(OH)2VitaminD3)才能完成钙的肠吸收,否则吃再多的钙,甚至把钙剂当饭也吸收非常有限。维生素D3的25位OH需要肾脏细胞的代谢才能活化,老年人肾脏功能下降,活化能力有限,食物钙变成血钙的能力有限。退一步说,即使血钙充足,如果骨细胞合成基质的能力有限,不能变成骨钙,还是不能治疗骨质疏松,只会被代谢掉。就像如果机器的生产能力有限,再充足的原材料也是浪费,骨质疏松治疗还是不可完成的任务。五从抑制破骨细胞活性上来说目前主要有两类药物,一是激素类,二是二磷酸盐类。激素类药物包括性激素类和钙调节类激素。性激素类药物(雌激素、睾酮)作用最为明显,但遗憾的是会增加生殖系统癌症的风险,特殊情况下才能使用。降钙素止痛效果较好,在1990s和2000s被广泛应用,由于增加心血管疾病的风险,美国FDA建议非常慎用于骨质疏松。二磷酸盐类药物(主要是阿仑磷酸钠和唑来磷酸)是相对小分子药物,循征效果较好,但需要长期服用。目前研究发现RANKL信号在成骨和破骨活动中起关键作用,可作为一个治疗靶点,目前RANKL调节剂多为生物制剂,其有效性和安全性还在研究中。还是很遗憾的是,即使把破骨细胞这个破坏机器和产品的坏蛋抓住,当机器的老化和报废率高时,产能还是会很低,骨质疏松治疗成为不可完成任务。因此,从治疗上说,已经骨质疏松的骨骼很难再成正常,药物治疗仅最大程度上防止骨质疏松进一步加重。即使骨质疏松治疗困难,我们可在两方面作为:一是预防,二是治疗。从预防上说,①运动是最好的预防,运动中会不停地刺激骨组织,骨组织就不容易丢失钙质;②绝经后3年内即开始长期雌激素替代治疗,同时坚持长期预防性补钙,以安全、有效地预防骨质疏松。治疗目的是防止骨质疏松进一步加重,①抑制骨吸收(雌激素、阿仑磷酸钠等);②增加钙吸收(钙剂、活性VitD等)。最后说一句,骨质疏松是衰老惹的祸,衰老是世界上最恶意的公平,不论我们如何憎恨,我们都得接受,唯祝我们好运!关注脊柱健康,关注小冯大夫,随时随地,扫码就医。2022年06月06日 595 0 3
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马真胜主任医师 西京医院 骨四科(脊柱二科) 患者为27岁,女性。 第一次就诊时间:2022年4月20日第二次就诊时间:2022年5月22日 主诉:腰痛、臀部、颈后部疼痛近2年。 现病史:2020年7月查出患有腰椎间盘膨出。2020年11月曾就诊于北京空军总医院,予以中药外敷治疗,疼痛缓解。现在主要的问题是不能久坐,不能久立,活动时无影响,且活动时无痛。 查体:体胖,双上肢肌力感觉正常,双侧hoffmann征阴性。起跳,下蹲,弯腰无受限。 辅助检查:自带2020年10月10日西安交大二院腰椎MRI检查,未见明显的椎间盘突出及椎管狭窄。2020年10月11日西安交大二院骶尾骨CT及髋关节CT未见异常。2020年10月15日西安红会医院双侧髋关节正侧位X线片提示双侧骶髂关节密度增高。2022年3月30日陕西省人民医院前臂远端骨密度检查提示T值为-1.68,考虑骨量减少。 图1.20201010西安交大二院腰椎MRI01 图2.20201010西安交大二院腰椎MRI02图3.20201010西安交大二院腰椎MRI03 图4.20201011西安交大二院腰椎MRI报告 图5.20201011西安交大二院骶髂关节CT01 图6.20201011西安交大二院骶髂关节CT02 图7.20201011西安交大二院骶髂关节CT报告 图8.20201011西安交大二院髋关节CT01 图9.20201011西安交大二院髋关节CT02 图10.20201015西安红会医院骨盆平面及双侧髋关节正侧位X线片 图11.20220330陕西省人民医院桡骨远端骨密度T-1.68 患者自述患有甲减,服药治疗,有轻度脂肪肝。 诊断:肥胖,双侧骶髂关节炎,骨质疏松症,甲减。 诊疗建议:活动锻炼,减重,试行抗骨质疏松治疗,予以阿伦膦酸钠片和阿法骨化醇软胶囊。 图12.20220420我的门诊病历 该患者前后就诊于多家医院,包括去北京求医,在两年时间里,也做了不少检查,此次就诊时,虽然其磁共振、CT检查以及X线片检查已是两年之前的检查,但我个人觉得这些影像学检查并没有显示有严重的问题,比如骨折,肿瘤之类的,所以,无需重复进行检查。患者于外院做了骨密度检查,虽然是前臂检查,也不准确,但患者的临床表现符合骨质疏松症的表现,所以,我个人都认可患者在外院做的所有检查,没有给患者进一步开检查,直接跟患者沟通,试行抗骨质疏松治疗,当时患者把药拿到后,又跑到诊室来,问我,我给开的药对不对,因为阿伦膦酸钠片说明书里的适应证是绝经后女性骨质疏松,而她才27岁,咋能使用治疗绝经后骨质疏松的药物,然后又是得耐心的给患者解释,给她说这药男性也都能使用呢。然后患者就离开了。 2022年5月25日第二次就诊时,患者自述原有症状已明显缓解,臀部疼痛已基本消失,偶有腰部酸困,活动后即可消失。 继续建议其活动锻炼,减肥,抗骨质疏松治疗。 图13.20220525我的门诊病历2022年06月02日 483 2 3
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齐晅副主任医师 河北医科大学第二医院 风湿免疫科 上期讲了骨质疏松症的治疗,其中在临床中应用最多的就是双膦酸盐类的药物了,今天齐大夫重点谈一下双膦酸盐抗骨质疏松药物。 双膦酸盐类药物抗骨质疏松的机制?人体骨质的代谢主要有两种细胞共同作用,一是成骨细胞负责骨质的新骨生成,而破骨细胞负责清理退化的骨组织。双膦酸盐类药物的主要作用是抑制破骨细胞,从而抑制骨的吸收,治疗骨质疏松症,因其作用效果好、副作用相对较少,因此,此类药物广泛用于预防骨质疏松性骨折。 治疗前的评估在开始使用双膦酸盐类药物前,应先评估患者骨质疏松的发生原因,明确有无可治疗的病因及诱发因素。这需要专科大夫来完成。可能会做的工作包括:抽血评估有无低钙血症、维生素D缺乏和肾功能损害、评估并发症比如贲门失弛缓症等以及有无接受牙科治疗的计划。(你没有听错,吃药和牙科有关) 哪些人不适合双膦酸盐类药物?了解禁忌症比了解适应症更重要,尽管双膦酸盐在抗骨质疏松药物中最安全,但很多人同样不适宜。首先如前所说双膦酸盐类药物分口服剂型和静脉输液剂型,如果有肾脏疾病,肾功能异常均应在专业医生评估病情后才能应用。如果都可以应用首选口服剂型。口服剂型的禁忌:1、有食管疾病如,贲门失弛缓症、食管狭窄、食管静脉曲张、Barrett食管等,或因各种原因服药后不能直立至少30分钟者。2、接受过胃部减肥手术者。 双膦酸盐类药物的选择口服剂型齐大夫建议选择阿仑膦酸钠或利塞膦酸钠作为初始用药,除此由于氯膦酸二钠对胃肠影响较小也是不错的选择。这里齐大夫再交代一遍用法:1、在早晨进食和饮用任何东西前服用该药片。2、水送服,但接下来30分钟至1小时内禁止饮食。3、服药后30分钟内避免躺卧。这就意味着必须坐着或站立。注射剂型包括伊班膦酸钠、唑来膦酸钠等等。静脉用药可能会出现一些反应,所以必须在诊所或者医院输注,齐大夫就不赘述了。一般来讲,除了钙剂、维生素D是基础,双膦酸盐类药物是不与其他抗骨质疏松药物连用的。还有哪些注意事项?口服二磷酸盐药物的同时,生活方式干预及补充足量的钙和维生素D是不能忘记的。戒酒、锻炼、戒烟、防跌倒是治疗骨质疏松骨折的重中之重。骨质疏松患者应普遍采纳这些措施以减少骨丢失。另外每3个月至半年时间应连续测量骨密度来评估临床疗效。若仍有骨密度下降,则需进一步查找原因,比如没按时吃药、消化道吸收不良、钙和维生素D摄入不足,合并其他疾病等。 需要用药多久?医生会根据评估,预测用药时长。一般来说,如无副作用,需要持续用药3-5年,有研究表明,部分女性可以在阿仑膦酸钠治疗5年后停药,因为该药的贮留,维持骨密度和减少骨折的相关获益可能长达5年。再次强调一下,这些药物都需要在专业的医生指导下应用。当然如果需要,齐大夫可能可以帮到你。(以上图片均来自网络,侵权删)2022年05月25日 874 0 5
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敖荣广副主任医师 上海市东方医院 创伤骨科 骨质疏松症是指骨量减低,骨组织微结构损伤,导致骨脆性增加,易发生骨折的全身性疾病,呈现“三高三低”的显著特点,即发病率高、知晓率低、诊断率低,治疗率低,由此带来的结果就是骨质疏松性骨折发生率高、再发骨折发生率高,严重影响中老年群体生活质量。据文献报道显示,我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%,男性为14.4%;60岁以上人群骨质疏松症患病率明显增高,女性尤为突出,其中男性为23%,女性为49%,这就意味着,60岁以上的老年男性中,5个里面就有一个患有骨质疏松症,2个女性里面就有1个患有骨质疏松症。然而,我国骨质疏松症治疗现状却令人担忧,表现在以下几个方面:1.不重视预防,认为老了就会得骨质疏松症;2.不重视筛查,很多老年患者来医院时已发生骨折;3.不重视治疗,认为补钙就可以,害怕药物副作用;4.治疗不规范;5.骨质疏松性骨折发生以后,重视骨折本身的治疗,忽视骨质疏松症的规范化治疗。 骨质疏松症虽然在早期并没有明显的症状,容易被忽视,被称为是“静悄悄的疾病”,但以下几类人群需要格外注意,他们是骨质疏松症的高危人群:老年人,特别是老年女性;月经早闭者;长期使用激素者:如糖皮质激素;甲状腺疾病患者:甲减患者、甲亢患者;甲状旁腺功能异常患者;糖尿病患者;风湿性关节炎患者;消化系统疾病患者等。一、重视骨质疏松症的早期诊断和规范化治疗骨质疏松症是可防可治的,早期诊断,早期规范化治疗,可以有效提高骨量,有效降低骨质疏松性骨折的发生。建议50岁以上的人群每年做一次骨密度检查,了解自身骨量。如果诊断骨质疏松症,则需进行规范化的抗骨质疏松治疗。骨质疏松症的治疗主要包括基础治疗措施和使用抗骨质疏松药物。通俗的说就是要“荤素搭配,素菜天天要有,荤菜要看具体情况”。“素菜”主要是补充钙和维生素D。对于钙的补充,食补是重要的钙质来源,如牛奶、酸奶、深绿色的绿叶蔬菜,豆制品及坚果等,对于50岁以上的人群来说,每日食补的钙质并不能满足人体的需求,因此推荐在食补的基础上再补充钙剂。维生素D的食物来源非常少,最环保的补充方式是晒太阳,正确太阳补充维生素D,要做到以下几点:1、四肢暴露、不使用防晒霜、不隔玻璃、不打伞;2、每周高质量地晒2-3次,每次5-10分钟,时间选择在10:00-14:00之间。对于维生素D缺乏的人群,除了做到正确晒太阳之外,还需要在专业医师的指导下补充维生素D“荤菜”是指抗骨质疏松的药物,主要是抑制破骨细胞的药物和促进骨形成的药物,“荤菜”的种类很多,需要在专业医师的指导下合理选择使用。二、骨质疏松性骨折的规范化治疗对于骨质疏松症患者,在无外伤或者轻微外伤的情况下,容易出现骨质疏松性骨折,最常见的是脊柱骨折,危害最大的是髋部骨折,另外,肩部骨折、腕部骨折、骨盆骨折等也是常见的骨质疏松性骨折。跌倒是骨质疏松性骨折发生的独立危险因素,预防老年人的跌倒对于预防骨质疏松性骨折发生具有重要意义。就老年群体而言,日常生活中要做到“两慢两不”,即走路要慢一点,起居活动要慢一点,不要搬重物,不要参加剧烈活动。一旦骨质疏松性骨折发生以后,需要到专科医师的指导下选择合适的治疗,包括保守治疗和微创手术治疗。对于老年脊柱骨折,如果骨折轻度压缩,或者腰背部疼痛不明显者,可行保守治疗;对于骨折压缩明显或者腰背部疼痛明显的患者,建议采用微创的手术治疗。对于老年髋部骨折,首选微创手术治疗。值得注意的是,无论是手术治疗还是保守治疗,作为医务人员,都应了解老年患者的骨量情况,了解骨质疏松症的严重程度,制定规范化的抗骨质疏松治疗措施,并做好随访工作,以避免再次骨折的发生。2022年05月24日 256 3 3
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2022年05月22日 622 0 2
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周孜辉副主任医师 上海市第一人民医院(北部) 骨科 啊,这个病人问了,就是乳腺癌有严重的骨质疏松,然后改良的药物包括唑了磷酸和地舒单抗哪个好?现在呢,我们包括唑了磷酸低舒单抗都是我们呃骨科常用的一些抗骨质疏松药物,这两种药呢,像唑了磷酸,我们现在呃,有那个像,呃类似于是密固达,呃,在我们临床上已经广泛使用,它是一年掉一次的一个针剂,这地舒丹康呢,还也是刚问世的一种比较新的一个抗骨质疏松药物,它是呃皮下注射的,他半年打一次,这两个两个药呢,我觉得都是,呃,适合这种呃有严重骨质疏松的病人了,就是这两个药,呃,根据患就是其中呢,就是像错拉磷酸呢。 呃,他只能在病房里使用,门诊呢,呃,门诊呢是,呃现在很难配,因为这个药在用,使用的过程中呢,呃,可能会有一些发热啊,一些那个其他的一些反应,感冒样的反应,病人呢会比较担心,所以说呢,一般来说呢,我们都是在住院的住院部进行使用的啊,地舒单抗的相对来说它的副作用会小一点,呃,我觉得你只是,嗯,觉得担心从使用的便便利程度来说,那么唑来磷酸它一年只要用一次啊,从那个副作用,副作用方面,从担心一些副反应来说呢,低素蛋糖会好一点。 啊,可能根据自己的需要来选用。 还有病人就是问了一个羟精灵,呃,羟基2022年05月20日 530 0 2
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2022年05月15日 328 0 1
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