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2023年08月04日
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陈春燕主管药师 新疆医科大学第一附属医院 药学部 骨质疏松性骨折严重影响患者生活质量，增加致残率及病死率，给社会尤其是医疗保健系统带来沉重的经济负担。那么是什么导致了老年人易发骨折呢？原来就是“岁月的杀手”—骨质疏松。什么是骨质疏松？骨质疏松症（osteoporosis，OP）是最常见的骨骼疾病，是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症可发生于任何年龄，多见于老年男性和绝经后女性，临床主要分型包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型）。绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后5～10年内，老年骨质疏松症一般指70岁以后发生的骨质疏松，特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因尚未明。骨质疏松症临床表现（一）疼痛可出现腰背疼痛或全身骨痛。（二）脊柱变形身高变矮、驼背、胸廓畸形（三）骨折在日常生活中受到轻微外力时发生的骨折。骨质疏松症诊断骨质疏松症的诊断基于全面的病史采集、体格检查、骨密度测定、影像学检查及必要的生化测定。目前公认的骨质疏松症诊断标准是基于双能X线吸收检测法（DXA）测量骨密度的结果。骨质疏松症防治骨质疏松症的防治主要包括基础措施、药物干预和康复治疗三个方面。（一）基础措施包括调整生活方式和骨健康基本补充剂。1.调整生活方式（1）建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量为0.8～1.0g/kg体质量，并每天摄入牛奶300ml或相当量的奶制品。（2）充足日照：尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒15～30分钟每周两次，避免强烈阳光照射，以防灼伤皮肤。（3）规律运动（4）戒烟（5）限酒（6）避免过量饮用咖啡、碳酸饮料（7）尽量避免使用影响骨代谢的药物2.骨健康基本补充剂（1）钙剂：成人每日钙推荐摄入量为800mg（元素钙），50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000～1200mg。（2）维生素D：维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量为800～1200IU/d。对于日光暴露不足和老年人等维生素D缺乏的高危人群，建议酌情检测血清25羟维生素D（25-OH-D）水平，以了解患者维生素D的营养状态，指导维生素D的补充。临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度。不推荐使用活性维生素D纠正维生素D缺乏。（二）抗骨质疏松症药物干预药物干预通常使用具有较广抗骨折谱的药物（如阿仑膦酸钠、唑来膦酸等）。低、中度骨折风险者（如年轻的绝经后妇女，骨密度水平较低但无骨折史）首选口服药物治疗。对口服不能耐受、禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者（如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度极低的患者）可考虑使用注射制剂（如唑来膦酸、地舒单抗等）。各药物在应用中尚需注意以下几个问题：1.双膦酸盐类（如阿仑膦酸钠、唑来膦酸）（1）胃肠道不良反应：口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠道反应，包括上腹疼痛、反酸等症状。应严格按说明书提示的方法服用，如阿仑膦酸钠，空腹服用，用200～300mL白水送服，服药后30min内避免平卧，应保持直立体位（站立或坐立），此期间应避免进食牛奶、果汁等食品和药品。（2）一过性“流感样”症状：首次口服或静脉输注双膦酸盐可出现一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3天内明显缓解，症状明显者可用非甾体抗炎药或其他解热镇痛药对症治疗。（3）肾脏毒性：进入血液的双膦酸盐类药物约60%以原形从肾脏排泄，对于肾功能异常的患者，应慎用此类药物或酌情减少药物剂量。特别是静脉输注的双膦酸盐类药物，每次给药前应检测肾功能，肌酐清除率＜35mL/min的患者禁用。2.降钙素类降钙素类药物能明显缓解骨痛，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效。目前应用于临床的降钙素类制剂有两种:鳗鱼降钙素类似物和鲑鱼降钙素。降钙素总体安全性良好，少数患者使用后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求，确定是否做过敏试验。3.地舒单抗注射液使用前注意事项：在开始治疗前必须摄入足够的钙和维生素D以防止发生低钙血症。推荐在每次给药前，以及在易于出现低钙血症的患者首次给药后2周内对其血钙水平进行临床监测。（三）康复治疗针对骨质疏松症的康复治疗主要包括运动疗法、物理因子治疗、作业疗法及康复工程等。在长期治疗过程中应在医师指导下对以下几个方面进行监测，如疗效，钙和维生素D的摄入是否充足，药物的不良反应，对治疗的依从性和新出现的可能改变治疗预期效果的共患病。抗骨质疏松症药物治疗的目的是显著提高骨强度，从而降低骨折风险。鼓励患者树立有效治疗可降低骨折风险的信念，有助于提高患者依从性。早知道早预防，多关注多加强，有助于减少骨折发生的风险。关爱老人，从身边做起，关爱自己，多留心岁月"杀手"的危害，让我们挺直腰杆享受美好生活！2023年07月14日180
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杨程显主治医师 北京大学第一医院 骨科 抗骨质疏松治疗的目的是预防骨折。以下药物可以通过抑制骨吸收或者刺激骨生成降低骨折风险：一、双膦酸盐双膦酸盐是近三十年来最常用的抗骨质疏松药，其作用机制是抑制骨吸收，常见药物包括以下几种：阿仑膦酸钠（治疗：每天口服10mg；预防：每天口服5mg，给药不超过5年，然后停药1-2年）利塞膦酸钠（治疗或者预防：每日口服5mg，给药不超过5年，然后停药0.5-1年）伊班膦酸钠（治疗或者预防：每月口服150mg或者每3月静脉注射3mg，给药不超过5年，然后停药1-2年）唑来膦酸钠（治疗：每年静脉注射5mg；预防：每2年静脉注射5mg，给药3-6年后停药3-5年）药物不良反应：双膦酸盐可能导致恶心、腹痛、胃灼热等上消化道症状，发生率为20-30%。静脉注射伊班膦酸钠或者唑来膦酸钠可能导致流感样症状，例如发热、头痛、肌肉酸痛等，发生率为30-40%。严重可能出现股骨不典型骨折或者下颌骨坏死，发生率极低，小于0.01%。二、地舒单抗地舒单抗是一种针对蛋白RANKL的单克隆抗体，抑制破骨细胞的发育，进而抑制骨吸收。地舒单抗（治疗：每半年皮下注射60mg，给药时间可长达10年）药物不良反应：低钙血症，尤其对于肾功能不全的病人；椎体骨折；股骨不典型骨折。三、激素治疗雌激素雷洛昔芬（治疗或者预防：每日口服60mg）睾酮：睾酮水平低的骨男性骨质疏松患者可以补充睾酮药物不良反应：雌激素和雷洛昔芬增加静脉血栓风险、乳腺癌风险（雷洛昔芬比雌激素低）。四、促进骨生长药：适用于重度骨质疏松合并高骨折风险特立帕肽（治疗：每日皮下注射20μg，持续18-24月，然后使用抑制骨吸收的药物）阿巴洛肽（治疗：每日皮下注射80μg，持续18-24月，然后使用抑制骨吸收的药物）罗莫单抗（治疗：每日皮下注射210mg，持续12月，然后使用抑制骨吸收的药物）2023年07月13日595
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何瑞轩主治医师 惠州市中心人民医院 关节外科 家人体检做了骨密度，确诊重度骨质疏松。想想抗骨质疏松的干预还是比较及时的，很早就已经改善生活习惯、饮食+药物加强补充钙和维生素D了，但是这么看来还是不够，需要进一步加强了。以前我们常用的“高级的”抗骨质疏松药物是一年打一次的唑来磷酸，这个药一直在各大指南都是一线用药，总体安全性不错，但是原研的唑来磷酸比较贵，对于肾功能有要求，肌酐清除率＜35ml/min不能打，遇到肾功能不全的患者通常就无计可施了，而且有些患者打了会出现发高烧等“类流感反应”，打点滴得灌水水化，也是折腾。于是我给家人开回来了地舒单抗，加强抗骨质疏松，地舒单抗是RANKLE抑制剂，在国内来说相对是新一点的抗骨质疏松药物，优点是不良反应少，便宜，皮下注射操作简单，对肾功能没有严格要求，不过缺点也有，半年一次不能漏打，打了要加强补钙等等。新药研发对于医生来说是好事，就像战士有更多样化的武器对付敌人。药品众多，药理复杂，大家切忌私自用药，有需要请咨询专业医生意见。2023年07月06日338
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朱彦伟副主任医师 长治市第二人民医院 骨关节科 骨质疏松因潜伏期长、早期没有明显症状，被称为“沉默的杀手”，晚期大多数患者会出现全身关节疼痛，甚至稍有不慎受到磕碰便摔成骨折。据统计，截止2019年全球罹患骨质疏松症的患者数量超过2亿，平均每3秒便会有一起因骨质疏松引发的骨折案例，而因骨质疏松引起的髋部骨折患者中，在骨折后1年内的死亡率高达20%，故老年人中骨质疏松发病率较高，危害极大，会直接导致老年人致残率和死亡率的增加。临床上骨质疏松症是指以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨密度和骨质量，骨强度下降易导致骨质疏松性骨折（即在日常生活中未受到明显外力或受到“通常不会引起骨折外力”而发生的骨折，亦称“脆性骨折”）2013年国际骨质疏松基金会（IOF）报告：全球约50%的女性和20%的男性在50岁之后会遭遇初次骨质疏松性骨折，常发生的部位依次为脊柱、手腕/前臂、髋部，而发生髋部骨折将导致患者的生活质量明显下降，严重者甚至可能导致患者残疾或者死亡。 骨质疏松症的临床表现主要有：1.疼痛：腰背部疼痛、全身疼痛；2.脊柱变形、变矮、驼背；3.骨折、脆性骨折；4.恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等。骨质疏松症的诊断标准：(符合以下三条中之一者）:a.髋部或椎体脆性骨折;b.DXA测定的中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度的T值≤-2.5；c.骨密度测量符合骨量减少（-2.52023年06月18日67
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2023年06月17日61
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潘峰副主任医师 武汉大学人民医院 骨1科(脊柱外科) 骨质疏松是一种以骨量减少为特征的代谢性骨病，是骨吸收与骨形成偶联失调，骨吸收大于骨形成的结果。骨量减少伴随骨的显微结构改变，骨的力学强度下降，首先发生细微骨折，引起骨痛；最终，在轻微外力作用下，发生骨质疏松性骨折。针对上述问题，骨质疏松的治疗目标包括：减少骨量的进一步丢失；增加骨量；减轻骨痛；降低骨折的危险性。骨质疏松的治疔包括药物治疔、物理疗法、运动疗法、营养支持与外科干预五个方面。对于检查结果尚不能诊断为骨质疏松，但己出现骨量减少倾向者，药物治疗有预防意义；而已经明确诊断为骨质疏松者，药物治疗是必不可少的治疗手段。系统的、合理的用药，可以增加骨密度，减轻骨痛，降低骨折发生率。针对骨质疏松病人骨吸收与骨形成偶联失调，药物治疗分为三大类：第一类是骨吸收抑制剂，以减少骨量的进一步丢失，雌激素、降钙素、双磷酸盐、异丙氧黄酮都属于这一类。第二类是骨形成促进剂，以增加骨量，包括氟化物、维生素K、甲状旁腺素、雄激素、生长激素等。第三类是骨矿化促进剂，促进骨钙沉着，增加骨量，这类药物有钙剂与维生素D。物理疗法、运动疗法、营养支持对于所有骨质疏松的病人都是必领的。物理疗法包括日光浴、紫外线照射等，可以增加机体内源性维生素D的含量，从而促进肠钙吸收。运动在生长发育期能促进骨的生长，提高峰值骨量；到了中老年，适度的运动可延缓或减少骨量丢失。运动的强度因人而异，要与机体的总体健康水平，各器官的功能状况，特别是与心脏的功能状况相适应，过度的运动显然是不利的。就减少骨量丢失而言，轻微的运动无效，运动强度要略大一些，以选择徒步行走的运动方式为宜。对于中老年的骨质疏松病人，要特别强调营养支持疗法的重要性。营养疗法主要是补充蛋白质，维生素与微量元素，其中维生素D、维生素C、K，钙与磷的补充最重要。中国人的膳食结构以谷类和蔬菜为主，含钙量偏低，且不容易吸收，因而中国人普遍存在钙缺乏。到了中老年，体内需钙量增加，男性大约每日需钙量1000~1200mg左石，女性大约在1200~1500mg左右，钙缺乏就更为突出，钙的补充也就更加重要。要多食用含钙量高的食物，例如牛奶、奶制品、鱼类（特别是海鱼）、豆类、蛋类、芝麻等。发生骨质疏松性骨折的病人，需要外科洽疗。骨质疏松性骨折多发生于脊椎骨、髋部与腕部（椎体压缩性骨折、股骨颈骨折、股骨转子间骨折、桡骨远端骨折）。根据骨折的具体情况，采用内固定或外固定治疗。采用内固定时，要考虑到骨质疏松性骨折与中青年骨折的不同特点，对内固定物与内固定方式加以改进。此外，配合药物治疗，以减少骨量的进一步丢失，对于促进骨折愈合是有利的。骨科医师必须谨记，治疗骨质疏松性骨折病人，不能单只着眼于骨折本身，还要致力于骨质疏松的治疗。2023年05月03日210
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