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胡志亮主任医师 南京市第二医院 感染科 通常来说，经过强效抗真菌治疗以及积极控制脑脊液压力，隐球菌性脑膜炎患者病情可得到改善。不过，部分患者可再次出现发热、头痛、恶心呕吐等神经系统症状。出现病情反弹时，可能首先联想到是不是治疗失败了，是不是对现有的抗真菌药物有抵抗性。本文将谈谈一种在抗真菌治疗有效情况下出现的病情反弹，医学术语称之为隐球菌免疫重建炎症综合征，常出现在艾滋病合并隐球菌性脑膜炎的患者。即使是从事相关领域的临床医生，亦可能对该临床综合征认识不足，造成误诊、漏诊。本科普的主要目的在于告知临床医生以及广大病友，隐球菌性脑膜炎治疗过程中出现病情反弹不一定就代表前面的治疗失败了，也有可能是免疫重建炎症综合征，其治疗理念与治疗失败截然不同。1. 什么是隐球菌免疫重建炎症综合征隐球菌免疫重建炎症综合征是指艾滋病患者启动抗反转录病毒治疗后原有的隐球菌病加重或者新出现隐球菌疾病临床表现。本文仅针对启动抗反转录病毒治疗后原有隐球菌病加重的情形，其发生的机制为：（1）患者出现发热、头痛等症状，确诊存在隐球菌性脑膜炎；（2）经过抗真菌治疗，大量隐球菌被杀死，患者临床症状逐步改善；（3）启动抗艾滋病治疗（抗反转录病毒治疗）后，患者免疫力突然得到提高，免疫系统识别已经死亡的隐球菌，开始攻击隐球菌尸体或是抗原成分，造成异常的炎症反应，病人再次出现临床症状。本文要强调的是，隐球菌免疫重建炎症综合征是机体针对死亡隐球菌的一种异常的炎症反应，不是抗真菌治疗失败。2. 隐球菌免疫重建炎症综合征有什么临床表现隐球菌免疫重建炎症综合征累及大脑及脊髓等中枢神经系统时，其临床表现类似于隐球菌性脑膜炎。患者可出现发热、头痛、恶心、呕吐等临床症状，严重时出现抽搐和昏迷，可危及生命。隐球菌免疫重建炎症综合征亦可累及淋巴结以及呼吸系统，表现为淋巴结肿大，咳嗽及呼吸困难等。我们已报告过多种隐球菌免疫重建炎症综合征情形，感兴趣的医务人员或是患者可参考我们的论文（1）Annals of clinical microbiology and antimicrobials 2013, 12:40；（2）中华传染病杂志 2017, 35(7):433-434.3. 隐球菌免疫重建炎症综合征该如何治疗 前面提高隐球菌免疫重建炎症综合征是机体针对隐球菌成分的一种异常炎症反应。因此，机械性的单纯强化抗真菌治疗往往达不到预期效果。更有临床中心对该综合征认识不足，认为只要是之前的抗隐球菌治疗有效，病情的加重肯定与隐球菌无关，从而临床判定为合并结核性脑膜炎（实际上并未找到结核的依据），启动抗结核治疗，最终病人病情得不到控制。实际上，处理隐球菌免疫重建炎症综合征需要免疫调剂剂治疗，抑制这种异常的炎症反应。有时候这种炎症反应很顽固，病情反反复复，此时需要树立战胜疾病的信心，换用其他免疫调剂措施。以我们的经验，绝大多数的病人可以获得康复。版权申明以上科普内容为南京市第二医院感染病科胡志亮博士原创并永久免费，转载需要注明本文的原创作者信息。本文系胡志亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年10月02日4132
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赵忙所副主任医师 清华大学玉泉医院 神经内科 肥厚性硬脑膜炎肥厚性硬脑膜炎是一类罕见疾病，硬脑膜异常肥厚是其特征性病理改变，临床症状表现为头痛、颅神经麻痹、共济失调、癫痫等。肥厚性硬脑膜炎分为两类，一类是特发性肥厚性硬脑膜炎，一类是继发性肥厚性硬脑膜炎，前者经全面检查未发现明确病因，属于排他性诊断；后者是由其他疾病所致继发性改变，包括感染性疾病、自身免疫性疾病、结节病、肿瘤等。特发性肥厚性硬脑膜炎的发病机制目前尚不明确，一般认为该病是一类特殊的自身免疫性疾病。据国外文献报道，特发性肥厚性硬脑膜炎多发于60岁以上男性；而我科的研究发现国内40-60岁女性多发，这可能与不同的基因背景、生存坏境有关，当然也可能与观察样本量偏小所致选择性偏移有关。特发性肥厚性硬脑膜炎主要表现三大类症状：头痛、颅神经麻痹、静脉窦狭窄或闭塞所致的症状。我们的研究发现，92%以上的特发性肥厚性硬脑膜炎的病人均以“头痛”为第一主诉而就诊于神经科，少数病人以“视力下降”就诊于眼科。大多数病人的头痛呈现复发-缓解的特点，疼痛无特定的部位和特征。头颅CT和MRI平扫常无特征性改变，易被误诊为“原发性头痛”，最常被误诊为“紧张型头痛”。颅神经麻痹是第二类常见症状，其中视神经最常受累，视神经的损害可能与局部肥厚硬脑膜的压迫、炎症以及继发缺血性改变有关，早期诊断、尽早治疗可以明显改善视神经的预后。有一部分患者表现为局灶性神经功能受损的表现，如偏瘫、偏身感觉障碍等，这与静脉窦狭窄或闭塞所致的静脉性梗死导致局部神经功能损害有关。怀疑特发性肥厚性硬脑膜炎的患者必须行增强MRI检查，增强MRI示颅内硬脑膜弥散性增厚伴有强化，我们形象地称之为“铠甲脑”，一部分病人静脉窦受累，导致颅压增高和脑实质静脉性梗死。典型病例：李xx，男，31岁。5年前患者无明显诱因间断发作头痛、部位位于顶、枕部，性质为胀痛，程度为中等，严重难以仍受，伴有恶心、呕吐1次，口服“镇痛片”后缓解，约1个月后出现视物成双，无明显视力下降，就诊于当地医院，诊断为“偏头痛”，予以对症治疗后缓解。之后症状间断发作，程度较前减轻，自服“镇痛片”后好转。2个月前再次出现头痛，部位扩展至全头痛，同时伴有右眼球活动障碍、复视、视力下降，症状逐步加重，目前右眼完全失明。多家医院就诊，均未明确诊断，为求进一步诊治我科住院诊治。入院后血尿便常规、生化、肿瘤标记物、风湿免疫指标均正常范围。腰椎穿刺脑脊液检查：测颅压250mmH2O，白细胞轻度增高（14x106/L），单核细胞比率：78%，生化正常。增强MRI示：硬脑膜增厚伴强化。MRV示：上矢窦闭塞。入院后确诊为“肥厚性硬脑膜炎”，经我科诊疗团队精心治疗后第二天头痛明显缓解，1周左右视物成双消失，出院时视力较前明显好转。相关信息可以参考我科发表文章：Zhao M, Geng T, Qiao L, Shi J, Xie J, Huang F, Lin X, Wang J, Zuo H.Idiopathic hypertrophic pachymeningitis: clinical, laboratory and neuroradiologic features in China.J Clin Neurosci. 2014 Jul;21(7):1127-32.2014年11月24日4069
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夏磊主任医师 周口市中心医院 神经内科 脑膜炎脑膜炎（brain fever;meningitis）是一种娇嫩的脑膜或脑脊膜（头骨与大脑之间的一层膜）被感染的疾病。此病通常伴有细菌或病毒感染身体任何一部分的并发症，比如耳部、窦或上呼吸道感染。细菌型脑膜炎是一种特别严重的疾病需及时治疗。如果治疗不及时，可能会在数小时内死亡或造成永久性的脑损伤。病毒型脑膜炎则比较严重但大多数人能完全恢复，少数遗留后遗症。目录分类及含义简述病因1.细菌性脑膜炎2.结核性脑膜炎3.病毒性脑膜炎4.隐球菌性脑膜炎5.急性化脓性脑膜炎6.新生儿脑膜炎7.流感杆菌脑膜炎临床诊断并发症治疗保健鉴别诊断1.1.化脓性脑膜炎2.2.病毒性中枢神经系统感染3.3.新型隐球菌脑膜脑炎4.4.脑脓肿5.5.脑瘤预防影响病理变化临床病理联系结局和并发症引申意护理隐球菌性脑膜炎病的护理1.心理护理2.一般护理3.用药护理4.特殊护理5.出院指导分类及含义简述病因1.细菌性脑膜炎2.结核性脑膜炎3.病毒性脑膜炎4.隐球菌性脑膜炎5.急性化脓性脑膜炎6.新生儿脑膜炎7.流感杆菌脑膜炎临床诊断并发症治疗保健鉴别诊断1.1.化脓性脑膜炎2.2.病毒性中枢神经系统感染3.3.新型隐球菌脑膜脑炎4.4.脑脓肿5.5.脑瘤预防影响病理变化临床病理联系结局和并发症引申意护理隐球菌性脑膜炎病的护理心理护理一般护理用药护理特殊护理出院指导展开编辑本段分类及含义 脑膜炎包括硬脑膜炎和软脑膜炎，由于现在抗生素的广泛使用，现在硬脑膜炎的发病率大大降低，一般所谓的脑膜炎致软脑膜的炎症，包括蛛网膜和软脑膜及脑脊液的感染。编辑本段简述 脑膜炎比较罕见。在美国每年发病少于3000例，大多数为两岁以下的婴幼儿。开始的症状类似感冒，如发热、头痛和呕吐，接下来嗜睡和颈部疼痛，特别是向前伸脖子时痛。小孩子经常因弓后背时感到疼痛。流脑会有暗红色或浅紫色淤点布满全身。儿童会因大脑炎导致颅内压升高造成囟门（婴儿头顶骨未合缝的柔软的地方）突出。脑膜炎可在居住一起的人群中传染，比如在学生宿舍内。脑膜炎特别是细菌型脑膜炎很少暴发。尽管从1991年后暴发增加，但至今弄不清原因。编辑本段病因细菌性脑膜炎 是因某种细菌传染造成。分3种类型，即流感嗜血杆菌B型、脑膜炎奈瑟菌（双球菌）和肺炎链球菌（肺炎双球脑膜炎菌）。美国大约80%是细菌性脑膜炎。通常一小部分健康人鼻内或体表携带这些病菌并不侵害人体，他通过咳嗽或打喷嚏传播。一些研究指出人们最易在患感冒时被病菌传染，因为鼻子发炎使细菌进入颅内变得极为容易。结核性脑膜炎 是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，约占全身性结核病的6%。结核分枝杆菌感染经血播散后在软脑膜下种植形成结核结节，结节破溃后大量结核菌进入蛛网膜下腔。近年来，结核性脑膜炎的发病率及死亡率都有增高趋势。早期诊断和治疗可提高疗效，减少死亡率。病毒性脑膜炎 可由几种病毒引起，包括几种与腹泻有关的病毒，其中之一可能是被大田鼠等咬后感染。隐球菌性脑膜炎 可由真菌引起。最为常见的一种是隐球菌，可在鸽子类中找到。健康人不易患与真菌有关的脑膜炎，但对那些HIV病毒感染的人则不一样，这是一种可以引起艾滋病的人类免疫缺陷性病毒。急性化脓性脑膜炎 致病菌类型随患者之年龄而异。在青少年患者中以脑膜炎双球菌感染为主。该菌存在于病人和带菌者的鼻咽部，借飞沫经呼吸道传染，细菌进入上呼吸道后，大多数只引起局部炎症，成为健康带菌者；仅小部分机体抵抗力低下的患者，细菌可从上呼吸道粘膜侵入血流，结核性脑膜炎并在血液中繁殖，到达脑脊膜后引起脑膜炎。在冬春季可形成流行，称为流行性脑膜炎。新生儿脑膜炎 最常见的病因是大肠杆菌，感染多来自产道。由于体内缺乏能中和病菌的IgM，入侵的大肠杆菌得以繁殖而致病。流感杆菌脑膜炎 多见于3岁以下之婴幼儿。肺炎球菌脑膜炎在幼儿和老年人常见，其中幼儿的脑膜感染多来自中耳炎，而在老人则常为大叶性肺炎的一种并发症。编辑本段临床诊断 确诊脑膜炎应做腰穿术。为使这种操作引起的疼痛缓和些，应在医院内麻醉后进行。用一根针沿脊柱上的两块骨头之间刺入取一点脑脊液样品。本来清的脑脊液液体变混浊或出现化脓的细胞，就应怀疑患脑膜炎，此时将需做特别的培养检查。血样、尿样和眼、鼻分泌物体将被采集。因为此病发展迅速，治疗应立即进行，甚至应在检查结果出来之前进行。编辑本段并发症 1．患脑膜炎时，脓性渗出物易堵塞狭小孔道或发生粘连而引起脑脊髓循环障碍，产生脑积水。常见于治疗不当或治疗过晚的病人，尤其多见于新生儿和小婴儿。粘连性蛛脑膜炎奈瑟菌网膜炎好发于枕骨大孔，可阻碍脑脊液循环;或脑室膜炎形成粘连，均为常见的引起梗阻性脑积水的原因。 2．除因呕吐、不时进等原因可引起水、电解质紊乱外，还可见脑性低钠血症，出现错睡、惊厥、昏迷、浮肿、全身软弱无力、四肢肌张力低下、尿少等症状。其发生原理与感染影响脑垂体后叶，使抗利尿激素分泌过多导致水潴留有关。 3．由于脑实质损害及粘连可使颅神经受累或出现肢体瘫痪，亦可发生脑脓肿、颅内动脉炎及继发性癫痫发干什么。暴发型流脑可伴发DIC、休克。此外，中耳炎、肺炎、关节炎也偶可发生。编辑本段治疗 细菌性脑膜炎是一种有生命危险的疾病，应立即治疗。症状出现就应马上去急诊。常规治疗如果患无菌性脑膜炎--治疗上脑膜炎，应立即到医院就医直至感染完全被根除，大约需2周时间。如果已经感染上细菌型脑膜炎，将会使用大剂量抗菌药物，可能用静脉注射。抗生素被广泛采用治疗细菌性脑膜炎。因为抗生素对病毒性脑膜炎不起作用，应该加用抗病毒的药物。还经常采用输液和休息疗法。因为脑膜炎是传染性的，所以将会被放到隔离房间至少48小时。如果因为脑膜炎使患者对光敏感，住的房间将被弄暗。这时应摄取大量液体并服用阿司匹林以减轻发热和头痛。医生可能需要给病人感染的鼻窦部和乳突导流（耳朵后的骨头处）以防止再感染。 如果患者得的是肺炎双球菌性脑膜炎，医生可能会为较多和患者接触的人进行预防性抗生素注射。当一次小的流行脑膜炎发生时部分人将会注射用来对付双球菌脑膜炎的疫苗，同样私人海外旅行到一个脑膜炎流行危险区，比如非洲撒哈拉沙漠边。进一步说，用疫苗对付6型流感嗜血杆菌是现在儿童时代免疫的固定措施。辅助治疗，因为脑膜炎发病快且有生命危险，所以在采用选择疗法前应接受急诊治疗。选择疗法的意图是帮助患者恢复身体和重建免疫系统以防复发。进行生物反馈疗法，进行全身治疗或看中医。中医可能建议患者针刺和针压法，或结合中草药疗法以增加免疫力。按摩师或按骨术师也可以帮患者恢复体力。编辑本段保健 保持健康的免疫系统和防止再次感染脑膜炎，应食用低脂肪、高纤维有营养的食谱，尽量避免吃糖和加工食物，维生素也很有作用。维生素A（每天2500～10000国际单位），复方维生素B（500毫克一天3次服用），维生素C（每天500～2000毫克）。编辑本段鉴别诊断1.化脓性脑膜炎 其中最易混淆者为嗜血流感杆菌脑膜炎，因其多见于2岁以下小儿，脑脊液细胞数有时不甚高。其次为流脑及肺炎双球菌脑膜炎。鉴别除结核接触史、结素反应及肺部X线检查可助诊断外，重要的还是脑脊淮检查，在细胞数高于外，重要的还是脑脊液检查，在细胞数高于1000×106/L（1000/mm2），且分类中以中性多形核粒细胞占多数时，自应考虑化脓性脑膜炎；但更重要的是细胞学检查。2.病毒性中枢神经系统感染 主要是病毒性脑炎，病毒性脑膜脑炎及病毒性脊髓炎均可与结脑混淆，其中散发的病毒脑炎比流行性者更需加以鉴别。各种病毒性脑膜炎之诊断要点为：①常有特定之流行季节。②各有其特殊的全身表现，如肠道病毒可伴腹泻、皮疹或心肌炎③脑脊液改变除细胞病毒性脑膜炎细菌数及分类与结脑不易鉴别外，生化改变则不相同，病毒性脑膜脑炎脑脊液糖及氯化物正常或稍高，蛋白增高不明显，多低于1g/L（100mg/dl）。④各种病毒性脑炎或脑膜炎有其特异的实验室诊断方法，如血清学检查及病毒分离等（参阅各有关专章节）。轻型病毒脑炎和早期结脑鉴别比较困难，处理原则是：①先用抗结核药物治疗，同时进行各项检查，如结素试验、肺X线片等以协助诊断。②不用激素治疗，如短期内脑脊液恢复正常则多为病毒脑炎而非结脑。③鞘内不注射任何药物，以免引起脑脊液成分改变增加鉴别诊断之困难。3.新型隐球菌脑膜脑炎 其临床表现、慢性病程及脑脊液改变可酷似结脑，但病程更长，可伴自发缓解。慢性进行性颅压高症状比较突出，与脑膜炎其他表现不平等。本病在小锗较少见故易误诊为结脑。确诊靠脑脊液涂片，用墨汁染色黑地映光法可见圆形、具有厚荚膜折光之隐球菌孢子，沙保培养基上有新型隐球菌生长。脑脓肿4.脑脓肿 脑脓肿患儿多有中耳炎或头部外伤史，有时继发于脓毒败血症。常伴先天性心脏病。脑脓肿患儿除脑膜炎及颅压高症状外，往往有局灶性脑征。脑脊液改变在未继发化脓性脑膜炎时，细胞数可从正常到数百，多数为淋巴细胞，糖及氯化物多正常，蛋白正常或增高。鉴别诊断借助于超声波、脑电图、脑CT及脑血管造影等检查。5.脑瘤 ①较少发热。②抽搐较少见，即使有抽搐也多是抽后神志清楚，与晚期结脑患儿在抽搐后即陷入昏迷不同。③昏迷较少见。④颅压高症状与脑征不相平行。⑤脑脊液改变甚少或轻微。⑥结素试验阴性，肺部正常。为确诊脑瘤应及时作脑CT扫描以协助诊断。 典型的结脑诊断比较容易，但有些不典型的，则诊断较难。不典型结脑约有以下几种情况：①婴幼儿起病急，进展较快，有时可以惊厥为第1症状。②早期出现脑实质损害症状，表现为舞蹈症或精神障碍。③早期出现脑血管损害，表现为肢体瘫痪者。④同时合并脑结核瘤时，可似颅内肿瘤表现。⑤其他部位的结核病变极端严重，可将脑膜炎症状及体征掩盖而不易识别。⑥在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。对于以上各种不典型垢情况，诊断需特别谨慎，防止误诊。编辑本段预防 （一）早期发现病人，就地隔离治疗。 （二）流行期间做好卫生宣传，应尽量避免大型集会及集体活动，不要携带儿童到公共场所，外出应戴口罩。 （三）药物预防：国内仍采用磺胺药，密切接触者可用碘胺嘧啶（SD），成人2g/日，分2次与等量碳酸氢钠同服，连服3日；小儿每日为100mg/kg。在流脑流行时，凡具有：①发热伴头痛；②精神萎靡；③急性咽炎；④皮肤、口腔粘膜出血等四项中二项者，可给予足量全程的磺胺药治疗，能有效地降低发病率和防止流行。国外采用利福平或二甲胺四环素进行预防。利福平每日600 mg，连服5日，1~12岁儿童每日剂量为10 mg/kg。 （四）菌苗预防：目前国内外广泛应用A和C两群荚膜多糖菌苗。经超速离心提纯的A群多糖菌苗，保护率为94.9%，免疫后平均抗体滴度增加14.1倍。国内尚有用多糖菌苗作“应急”预防者，若1~2月份的流脑发病率大于10/10万，或发病率高于上一年同时期时，即可在人群中进行预防接种。编辑本段影响 结核性脑膜炎是小儿结核病中一种最严重的疾病，是全身性结核的一部分，是结核杆菌经血液循环进入脑组织所引起。 结核性脑膜炎早期表现为患儿精神状态改变，如原来比较安静的小儿变得烦躁好哭，或者本来活泼的小儿变得精神呆滞，不喜欢游戏。还可有低热、食欲减退、呕吐、睡眠不安、消瘦表现，年长儿可自诉头痛。如果病情严重，小儿头痛呈持续性并加重，呕吐加重并可变为喷射性，逐渐出现喜睡，还可出现抽搐，抽搐停止后小儿神志清醒。病情进一步加重则出现昏迷，频繁抽搐，四肢肌肉松弛、瘫痪。还可出现呼吸不规则，部分病人死亡。 结核性脑膜炎如果治疗不及时或不规则，可出现脑积水、脑出血、肢体瘫痪、癫痫、失明、智力低下等严重后遗症。 预防结核性脑膜炎最基本方法是防止小儿受到结核菌感染，对小儿要做好预防接种，出生后即接种卡介苗，每隔3～4年复种，并避免接触结核病人。当小儿出现反复低热、咳嗽不易治愈时，应到医院拍胸片，如确定为肺结核应彻底治疗，以防向脑部扩散。如果小儿出现长期低热，精神状态发生改变，持续头痛、呕吐应到医院检查脑脊液，如果确诊为结核性脑膜炎，要彻底、正规地治疗，减少后遗症的发生。 化脓性脑膜炎会影响小儿智力吗? 化脓性脑膜炎是小儿常见的，由各种化脓性细菌引起的脑膜炎症。以发热、头痛、呕吐、烦躁等症状为主要表现。神经系统检查和脑脊液检查异常。由于小儿抵抗力较弱，血脑屏障发育未完善，细菌易进入大脑神经系统。一般为身体其他部位感染引起败血症，细菌进入大脑所致。部分由于中耳炎、头部外伤后感染，细菌直接进入脑膜所致。 儿童时期起病急，高热可达39℃以上，小儿常诉剧烈头痛，精神差，乏力，食欲减退，呕吐频繁。起病时小儿神志清醒，病情进展可发生嗜睡，神志模糊，言语杂乱，不能正确辨别方向，抽风，昏迷。病情严重者在发病后24小时内就出现抽风及昏迷。如果未及时治疗，病情进展，小儿颈部僵硬，头向后仰，背部僵硬，小儿整个身体向背后弯曲似“弓”样，医学上称角弓反张。小儿还可出现呼吸不规则，甚至出现呼吸衰竭，部分小儿皮肤有出血点。 较小的病儿由于囟门还没有闭合，骨缝可以裂开，所以症状出现晚，先有发热和呼吸道感染或腹泻症状，以后出现嗜睡、烦躁、易受惊吓、尖声哭叫、眼球固定，有时用手打头，摇头，往往到出现惊厥时才引起家长注意。 由于病变可引起脑膜粘连和脑实质的损害，因此可以出现颅神经麻痹、失明、听力障碍、肢体瘫痪、癫痫及智力减退等后遗症。 该病的治疗主要是根据脑脊液涂片和培养找到细菌，根据药物敏感试验选择有效的抗生素，抗生素使用要早，剂量要大，疗程要够，争取减少后遗症的发生。还要对症处理高热，控制抽风，减低颅内压，减轻脑水肿，还要使用激素减少颅内炎症粘连。 由于治疗不及时或不彻底，部分小儿可出现智力减退，另一部分小儿可出现失明，听力减退，可以间接地影响小儿智力发育，所以要积极预防。小儿应加强营养，锻炼身体，增强抵抗力，脑炎流行期间少到公共场所，避免接触患病的小儿或成人，有感染时尽早到医院治疗，治疗要彻底，防止发展成败血症，甚至引起化脓性脑膜炎。编辑本段病理变化 肉眼观，脑脊膜血管高度扩张充血，病变严重的区域，蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗出物，覆盖着脑沟脑回，以致结构模糊不清，边缘病变较轻的区域，可见脓性渗出物沿血管分布。在渗出物较少的区域，软脑膜往往略带混浊。脓性渗出物可累及大脑凸面矢状窦附近或脑底部视神经交叉及邻近各池。由于炎性渗出物的阻塞，使脑脊液循环发生障碍，可引起不同程度的脑室扩张。 镜下，蛛网膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔增宽，其中有大量中性粒细胞及纤维蛋白渗出和少量单核细胞、淋巴细胞浸润。用革兰染色，在细胞内外均可找到致病菌。脑膜及脑室附近脑组织小血管周围可见少量中性粒细胞浸润。病变严重者，动、静脉管壁可受累并进而发生脉管炎和血栓形成，从而导致脑实质的出血性梗死。编辑本段临床病理联系 急性化脓性脑膜炎在临床上除了发热等感染性全身性症状外，常有一系列神经系统症状，表现为： （1）颅内压升高症状：头痛，喷射性呕吐，小儿前囟饱满等。这结核性脑膜炎-临是由于脑血管充血，蛛网膜下腔渗出物堆积，蛛网膜颗粒因脓性渗出物阻塞而影响脑脊液吸收所致，如伴有脑水肿，则颅内压升高更加显著。 （2）脑膜刺激症状：颈项强直。炎症累及脊髓神经根周围的蛛网膜、软脑膜及软脊膜，致使神经根在通过椎间孔处受压，当颈部或背部肌肉运动时可引起疼痛，颈项强直是颈部肌肉对上述情况所发生的一种保护性痉挛状态。在婴幼儿，由于腰背肌肉发生保护性痉挛可引起角弓反张（Episthotonus）的体征。此外，Kerning's征（克氏征；屈髋伸膝征）阳性，是由于腰骶节段神经后根受到炎症波及而受压所致，当屈髋伸膝试验时，坐骨神经受到牵引，腰神经根因压痛而呈现阳性体征。 （3）颅神经麻痹：由于基底部脑膜炎累及自该处出颅的Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ，Ⅶ对颅神经，因而引起相应的神经麻痹征。 （4）脑脊液的变化：压力上升，混浊不清，含大量脓细胞，蛋白增多，糖减少，经涂片和培养检查可找到病原体。脑脊液检查是本病诊断的一个重要依据。编辑本段结局和并发症 由于及时治疗和抗菌素的应用，大多数患者可痊愈，病死率已由过去70%～90%降低到50%以下。如治疗不当，病变可由急性转为慢性，并可发生以下后遗症：①脑积水：由于脑膜粘连，脑脊液循环障碍所致；②颅神经受损麻痹：如耳聋，视力障碍，斜视、面神经瘫痪等；③脑底脉管炎致管腔阻塞，引起相应部位脑缺血和梗死。 暴发性脑膜炎球菌败血症是暴发型流脑的一种类型，多见于儿童。本病起病争骤，主要表现为周围循环衰竭、休克和皮肤大片紫癜。与此同时，两侧肾上腺严重出血，肾上腺皮质功能衰竭，称为华-弗（Waterhouse-Friederichsen）综合征，其发生机制主要是大量内毒素释放所引起的弥散性血管内凝血，患者脑膜变化轻微，病情凶险，一般在24小时内死亡。编辑本段引申意 日常生活中，人们会称呼那些愚蠢、迟钝的人为“脑膜炎”；脑膜炎的这层日常用语显然是贬义词。编辑本段护理 小儿病毒性脑炎由于致病病毒不同，可分为乙型脑炎、疱疹脑炎、腮腺炎脑炎、柯萨奇病毒脑炎、麻疹脑炎、水痘脑炎、风疹脑炎等。由于病变部位不同，发病的症状也多样。宝贝病毒性脑炎的后遗症多有智力、运动、视力、听力、语言障碍及癫痫。 宝贝病毒性脑炎家庭护理 1．脑炎发病时多有高热，当患儿体温上升、有寒战时要注意保暖；用退热药时要充分给患儿补充水分；热退后，要及时帮患儿更换掉汗湿的衣服。 2．让昏迷的患儿采取平卧位，将头偏向一侧，以便随时让分泌物排出；每两小时帮患儿翻身1次，妈咪可以轻拍患儿的背部以帮助痰顺利排出。 3．有瘫痪后遗症的患儿，要让瘫痪的肢体处于功能位置，并且及早对患儿肢体的肌肉进行按摩及做伸缩运动。 4．对卧床的患儿，要注意避免发生褥疮，所以妈咪要帮患儿多翻身，并且使用防褥疮气垫；若已经发生褥疮，症状轻微可用灯烤，方法为，用一只60瓦灯泡，放在离褥疮3-4厘米处，每次烤15分钟，每天2次，以帮助促进血液循环。 5．对于脑炎恢复期的患儿，要帮助他们增强自我照顾的能力和信心，协助患儿继续进行主动锻炼，更好康复。编辑本段隐球菌性脑膜炎病的护理心理护理 本病病程长，治疗时间久，费用较高，药物不良反应重，患者多表现出焦虑、忧郁等情绪，对治疗信心不足。我们重视患者的心理动态及主诉，加强沟通，提供情感支持，主动关心患者，列举治愈的病例，解释此病并非不治之症，使患者增强信心，密切配合治疗。一般护理 给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如进食困难或不能进食者予留置胃管鼻饲饮食或静脉给予高价营养，以保证患者摄入足够的营养，利于提高机体免疫力，促进疾病的恢复；嘱患者尽量平躺休息，保持大便通畅，必要时用轻泻剂，以利于降低颅内压、减轻头痛；患者抵抗力下降，需加强消毒隔离防护，安排住单人房，定时开窗通风，定期行室内空气消毒，注意个人卫生，防止交叉感染，预防继发感染。密切观察颅内高压表现，如生命体征、瞳孔变化等，并备好应急抢救药物、器械等。用药护理 1、用药过程中的护理：①用药前向患者及家属交待使用两性霉素B对治疗本病的后果及不良反应，并签署特殊用药知情同意书。②按医嘱准确定量用药，使用两性霉素B应从小剂量开始，第1天用1 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml中，注意滴注时间不少于6 8 h。若无明显不良反应，第2天用5 mg，第3天用10 mg，以后每天增加5 mg直至每天25 35 mg。1个疗程3个月以上，总量3 4 g/疗程。③两性霉素B在常温下易降低药效，应置于4 l0℃冰箱中保存，使用时应现配现用。先用灭菌注射用水溶解后再加入5%葡萄糖溶液中。勿用葡萄糖氯化钠溶液或生理盐水作为释稀液，以免发生浑浊。滴速过快可增加不良反应，控制滴速20 25 gtt/min。滴注时间过长可降低药物效价，最好使用输液泵维持恒定的速度。④两性霉素B遇光易失效，故应避光保存，滴注过程中用黑布包裹输液瓶及输液管，最好选用避光输液管。⑤病原治疗的同时应注意与对症及其它辅助治疗的配合，如合理安排脱水时间，保证脱水质量，提高机体免疫力等。此外，对使用大扶康者亦应注意观察其不良反应，督促患者定时定量口服氟胞嘧啶，并注意观察病情，尤其要注意观察颅内高压的表现，防止脑疝的发生。 2、不良反应的预防与处理： ①药物反应。在滴注两性霉素B过程中，患者可出现寒颤、高热、头痛、恶心、呕吐、食欲下降等现象，应密切观察。本组患者均不同程度地出现过上述症状，畏寒寒颤时注意保暖，予异丙嗪25 mg肌内注射；高热者予物理降温，必要时药物降温；恶心呕吐时暂停进食，做好生活护理；反应严重者暂停用药，待症状缓解后再用。为减轻上述不良反应，可在输注两性霉素B前30 min予萘普生0．25 g口服或异丙嗪12．5 mg肌内注射。首剂同时使用少量激素，2例首剂分别为1 mg、5 mg 时，发生高热、休克、谵妄、抽搐而死亡，死亡原因为两性霉素B过敏所致。 ②静脉炎。本组12例未深静脉穿刺置管者，四肢外周静脉均发生静脉炎。由于两性霉素B疗程长，静脉炎发生率高，因此，早期开始保护静脉，从远端开始有计划地选用静脉，常更换注射部位，并注意无菌操作。在配制两性霉素B时，用1 ml注射器抽取0.2 ml肝素液加入5%葡萄糖溶液500 ml中，以减少或延缓静脉炎的发生；治疗中注意观察静脉有无红、肿、痛、变硬等表现，发生静脉炎及时采取措施，用50%硫酸镁湿敷、红外线照射、局部热敷及喜疗妥膏外涂等措施。如浅表静脉穿刺困难时应行深静脉穿刺置管。本组72例采用深静脉穿刺置管者未发生静脉炎，促进了给药过程的管理。 ③肾损害。两性霉素B可致肾损害而出现血BUN、Cr升高，血尿，蛋白尿，低钾血症等。本组13例出现血BUN、Cr升高，18例出现低血钾。因此，护士应注意观察低钾血症、氮质血症的早期表现如四肢无力、胃肠胀气、厌食等，及时提供患者病情信息。给予口服补钾或静脉补钾，定期监测肾功能和血钾浓度，准确记录24 h出入量。鼓励患者进食含钾丰富的食物，如香蕉、西瓜等。遵医嘱调整两性霉素B剂量后肾损害明显减轻。 ④肝损害。本组8例出现肝功能损害，主要表现为ALT升高，注意定期复查肝功能，按医嘱使用护肝药如静脉滴注肝安、肝泰乐等，肝功能好转。 ⑤心肌损害。密切观察心率、心律、定期查心肌酶谱、心功能、心电图等。56例心肌酶谱异常、心率加快，遵医嘱使用肌苷、1?6磷酸果糖等，嘱患者多卧床休息，注意输液滴速。56例心肌酶基本恢复正常。 ⑥造血系统损害。因两性霉素B可抑制骨髓，使血细胞减少，本组35例患者出现过血红蛋白、红细胞异常，遵医嘱加强支持治疗，输血、输白蛋白，定期复查血常规，后病情缓解。特殊护理 ①根据患者病情发展及恢复状况，定期行腰椎穿刺脑脊液、病原学检查。护理人员需做好配合工作如术前解释、操作配合、及时送检脑脊液等；做好术后护理观察，如去枕平卧6 h、观察有无神志改变、头痛呕吐等，并解决患者生活需要。 ②本组4例患者因颅内高压，行脱水、利尿后症状无缓解，急请神经外科会诊行脑室引流术，嘱患者绝对卧床休息，严密观察脑脊液的性状、量，严格执行无菌操作，每日更换引流袋，并注意生命体征、瞳孔变化。4例患者头痛减轻，病情缓解拔除引流管，完成治疗，治愈出院。出院指导 ①如患者临床症状消失，无头痛、发热、呕吐、抽搐、脑膜刺激征等，脑脊液生化检测压力、蛋白、氯化物、葡萄糖含量正常；连续3次检测脑脊液真菌培养无隐球菌生长及脑脊液墨汁染色未发现隐球菌，予出院。出院后随防6个月至1年，定期行脑脊液检查、病原学检查。并注意加强营养、适当体育运动，调整平稳的心态。如严格遵照医嘱服药，慎用皮质激素。 ②健康指导。隐球菌存在于土壤，腐烂的水果及植物，牛乳，干燥陈旧的鸽粪，健康人的皮肤、胃肠道以及动物(鸟类、牛、羊、狗、猫等)身上。鸽粪为主要传染源，与动物鸽、鸟类接触时要注意预防，饲养家鸽时应妥善管理鸽粪，忌食变质的梨、桃等水果；注意加强体育锻炼，增强体质。如出现头痛、发热、呕吐、抽搐、意识障碍、视力减退、听力下降等不适，及时去正规医院诊治。2011年10月14日11567
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薛兴阳主任医师 广医一院 胸外科 脑膜癌病(meningeal carcinomatosis，MC)又称癌性脑膜炎，是恶性肿瘤细胞广泛转移浸润脑膜、蛛网膜下腔的一类疾病，发病率低，约占颅内肿瘤3%；MC原发灶国内以肺癌最多，其次为胃癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤等。癌肿转移脑膜主要通过血液和淋巴。MC临床表现多不典型，缺乏特异性。MC可先于原发肿瘤之前出现神经系统症状，早期可只表现顽固性头痛，20%～40%的MC原发灶隐匿，找到原发肿瘤有助于诊断；CSF细胞学检查是确诊MC的主要方法，但疾病早期和单次CSF阳性率低。重复腰穿、送检更多的CSF标本和及时处理标本等有助于提高阳性率，但仍有10%患者CSF细胞学持续阴性，因此阴性结果不能排除MC。MC为肿瘤晚期，预后极差。朱海青等报道MC确诊后生存期为6～14个月，其中多数在数月内死亡。其临床特征可以归纳为：①肺癌患者出现顽固性头痛、呕吐、颅神经或脊神经功能障碍，伴有不同程度的脑膜刺激征；②颅或脊髓部位的磁共振成像（MRI）除脑部有病灶外，尚可见到柔脑膜有不规则占位性病变；③脑脊液中可能找到癌细胞，且癌细胞病理类型与患者的肺癌病理相同；④脑脊液中与肺癌相关的肿瘤标志物升高；⑤脑脊液细菌培养阴性，能排除其他原因引起的脑脊膜病变；⑥用20%甘露醇静脉快速滴注难以缓解头痛症状。关于肺癌脑/脑膜转移的治疗更加复杂，除脑转移灶的治疗外，还要兼顾到脑膜病灶的治疗。鞘内化疗是脑膜转移的主要治疗办法，但大多效果较差。总结脑膜癌病人的临床表现：主要为脑部症状，如头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、症状性癫痫发作、意识障碍及精神症状；其次表现为动眼、三叉、外展、面及舌下神经等脑神经麻痹症状；还有颈、腰、下肢疼痛等脊神经根受损症状，部分病例出现肢体无力现象。上述所有病人的头颅CT、磁共振成像扫描均未发现占位性病变，脑电图检查为中度弥漫性异常。脑膜癌病人的脑脊液检查均有一定程度的改变，主要为压力增高、白细胞增多、蛋白增高、糖含量下降、氯化物降低。脑脊液细胞学检查所见与一般恶性肿瘤相似，胞体明显增大，胞浆比例大于正常，核染色深，胞浆呈强嗜碱性，多为蓝色，可见空泡；核呈圆形或卵圆形，多为一个核，少数为多核，部分可见核仁及丝状分裂。腺癌细胞还可见印戒样细胞，恶性黑色素瘤细胞胞浆内含黑色素颗粒。对9例经脑脊液细胞学证实的肺癌转移致脑膜癌病患者的临床资料进行分析.结果神经系统首发症状多为头痛、呕吐,头颅CT或MRI检查多无异常发现,脑脊液检查颅内压均有不同程度增高,脑脊液常规和生化检查缺乏特异性,脑脊液细胞学检查均可见肿瘤细胞.结论临床上对肺癌患者若出现颅内压增高及脑膜刺激征的表现,即使CT及MRI检查无明显异常,也应高度警惕脑膜癌病的可能.多次行脑脊液细胞学检查可以提高诊断率.脑膜癌由于临床表现复杂，除了脑膜刺激征外，还有其他脑神经、脊神经或脊神经根症状。头颅CT、磁共振成像、脑电图、脑脊液常规检查对这一疾病又无诊断价值，故临床极易误诊为中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、癫痫、脑梗死等。所以，上述病人均误诊为其他脑部疾病。但是，当以这些疾病治疗效果欠佳时，临床医生应考虑脑膜癌的可能，并及时进行脑脊液细胞学检查；对不能确诊的病人，应反复多次作检查，如能在脑脊液中找到典型的癌细胞，即可确诊。由于脑膜癌均为恶性肿瘤晚期，预后差，目前尚无满足的治疗方法。大多采用氨甲喋呤和阿糖胞苷鞘内注射或放疗，但只能缓解症状、延长生存期。同时，鞘内大剂量多次给化疗药物，会产生较重的神经系统毒性。放射治疗对此效果尚不肯定论坛里提到的两种药物：蒂清 和 司莫司汀【蒂清临床疗效】蒂清治疗脑胶质瘤效果显著，同时具有延长生存时间、提高生存质量的作用，是治疗脑胶质瘤，特别是多形性胶质母细胞瘤或间变性星形细胞瘤的一线用药。它的上市改变了国内尚没有针对胶质瘤疗效较好的化疗药、特别是口服药的现状。通过临床研究表明，蒂清毒副作用低，可有效保护患者靶器官，更为重要的是，蒂清在体内不需经过肝脏代谢即可分解为药物活性物质，作用强、安全性好。【蒂清不良反应】最常见的不良反应为恶心、呕吐。可能会出现骨髓抑制，但可恢复，病人应定期地检测血常规。其他的常见的不良反应为疲惫、便秘和头痛、眩晕、呼吸短促、脱发、贫血、发热、免疫力下降等。2011年08月21日13276
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粟秀初主任医师 西京医院 神经内科 鸽子一直被视为是人类的好朋友、宠物和和平使者。近年来，由于国人生活的不断改善等多种原因，养鸽子的个人和专业户已日益增多。但对鸽子的健康状况和带病、带菌情况却少有人过问和操心，因而通过鸽子传播而引起新型隐球菌性脑膜炎、脑炎的病人也日益增多。一旦患病，病情多较危重和难治，给个人病后的生活、学习和工作带来了不少困难，给家庭幸福和安定带来一定影响，甚至成为因病致贫和再贫的重要原因。由于人们对这类疾病尚缺乏应有的了解，当然就更谈不上积极的防治了，不能不引起人们应有的重视和关注。为此，有必要给大家提个醒，以增强对鸽子传播新型隐球菌性脑膜炎、脑炎危害的认识和防治，以确保自身和家人健康。新型隐球菌是如何致病的?新型隐球菌性脑膜炎、脑炎和脑膜-脑炎系由新型隐球菌所致脑膜和脑部的一种重症炎性疾病。新型隐球菌分布广泛，主要存在于鸽子的粪便和其土壤中，以及被其污染的空气和微粒尘埃中。病菌多从呼吸道侵入人体和先在肺部形成病灶，然后经血流扩散至脑膜；病菌也可经消化道、皮肤、黏膜破口循血流侵入脑膜，而引起新型隐球菌性脑膜炎。当病菌损伤脑实质时则可引起脑炎，如脑膜和脑实质同时受损时则可引起脑膜-脑炎。哪些人容易得病？新型隐球菌对中枢神经系统具有特殊的亲和力和致病力。半数以上的新型隐球菌性脑膜炎、脑炎和脑膜-脑炎发生于健康人群，养鸽者或与鸽子接触较多和较密切者的感染率却有明显增高。再长期进行抗生素、激素和免疫抑制剂治疗、化疗、放疗，以及恶病质、艾滋病、吸毒者、严重营养不良和结核等慢性消耗病等病人，由于免疫功能和抗病能力低下也常易得此病。得病后有哪些临床表现？多数病人呈亚急性病程，少数病人可呈慢性起病。早期常出现轻至中度发热，伴有干咳、头痛，持续性的后颈痛、颈项强直和周身酸悃等不适。如炎症引起颅内压力增高时，可出现头痛加剧，伴有恶心、呕吐和视神经乳头水肿等症状。晚期常出现高热、剧烈头痛，甚至抽搐和呼吸、循环功能障碍。当脑神经受到损伤时，可出现视力和听力下降（甚至失明和全聋）、眼肌麻痹、瞳孔散大、吞咽障碍、言语困难和面瘫等症状当脑实质受损时，可出现嗜睡、烦躁不安、谵妄和智能障碍等精神症状，以及肢体瘫痪和偏身感觉减退或消失等症状，严重者可陷入昏迷状态。重症病人常因呼吸、循环功能衰竭而死亡。如何确诊？通过脑脊液细胞破片离心沉淀法进行脑脊液检查，很容易找到为数众多大小不一、染色深蓝和从胞体表面长出许多芒刺的成堆新型隐球菌（见图），而迅速获得确诊。新型隐球菌性脑膜炎的临床症状有时与结核性脑膜炎极为相似，有时同一病人甚至可同时患有这两种疾病，值得注意和鉴别。图；可见成堆的新型隐球菌，有些菌体上还可见芽孢生成如何加强防治？一旦确诊后，应及早进行二性霉素-B、氟康唑（大扶康）、咪康唑等抗真菌药物治疗，疗程一般多持续6～8周。上述诸药对肝肾功能均有一定的毒、副作用，治疗中需严加注意。同时还应及时加强营养、对症处理、并发症的防治、瘫痪肢体和言语功能的康复等治疗措施。 在预防上，应加强对鸽子（特别是新养鸽子）的检疫，一旦发现带菌应及时处理；对鸽巢及其养殖场应定期进行清扫、通风和消毒（至少一周一次）。工作人员进入场地时应佩带专用面具口罩、帽子、隔离衣、象皮手套和靴子，以减免病菌的吸入、污染和被家禽抓伤。切忌人、鸽同室和与鸽子过于亲昵。如迂发烧不退，干咳、头痛、脖子痛和发硬时，应及早到医院作进一步检查和确诊。2011年05月02日21399
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