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吉训明主任医师 宣武医院 神经外科 原创:前线君临床前线10月19日尼采曾说过“不能毁灭我们的打击,一定会让我们变得更强大”,这句话同样适用于心脑血管病的防治之中。10 月10 日~10 月13 日,第三十届长城国际心脏病学会议(GW-ICC)在北京国家会议中心盛大召开。海内外 2 万余名心血管领域专家、学者齐聚一堂。会议期间,来自首都医科大学宣武医院的吉训明教授以《缺血适应与脑血管病防治》为题进行了精彩报告。详情如下:首都医科大学宣武医院 吉训明教授目前我国已经快速进入老年化社会,以心脑血管病为首的重大慢病约占居民死亡病因的50%,每年有超过350万人死于心脑血管病。而脑血管病即脑卒中的致残率超过75%,社会负担和经济危害更大,我国慢病防治任务艰巨。研究表明,心梗、脑梗、慢阻肺和癌症与肌体缺血、缺氧相关。那么能否通过有效的干预让人体适应缺血、缺氧,从而降低缺血、缺氧导致的疾病损害呢?美国卒中学会(ASA)官方期刊曾发表研究表明:在脑梗死发生前,有反复“小中风”(即短暂性脑缺血发作,TIA)的患者,与无“小中风”的患者相比,梗死面积相对较小且预后较好。这可能提示,脑组织反复、短暂的缺血缺氧,能提升脑组织抗缺血的能力。首都医科大学低氧医学研究团队,在上世纪六十年代就开始进行低氧相关研究,经过几十年的努力提出并验证了低氧预适应(Hypoxia Preconditioning)理论。我们研究发现,将小鼠置于小瓶中并进行反复间断性的缺氧刺激,能够显著提高小鼠对缺氧的耐受能力。无独有偶,1986年Dr. Murry发表于循环杂志的研究表明,反复、间断的对心脏的一支血管进行4次5 min缺血和5 min再灌注的预适应训练,可使心脏对后续持续缺血损伤产生明显抵抗作用,将冠状动脉持续阻断后的心肌梗死范围减少75%。该现象即为缺血适应。1缺血适应的类型原位缺血适应(IPC)原位缺血适应指对要保护的靶器官施以反复间断、强度适当、非损伤性的缺血刺激训练,从而提高该器官抵御突发严重缺血打击或慢性长期缺血缺氧损伤的能力。但由于原位缺血适应临床转化应用存在可行性和安全性问题,因此,目前原位缺血适应除某些手术过程中应用外,极少应用。远隔缺血适应(RIC)远隔缺血适应指通过反复、间断性的肢体血流阻断刺激,利用神经传导、体液及全身炎症反应等途径,调动机体内源性保护机制,从而诱导心、脑、肝、肾、肺等脏器对缺血缺氧的耐受,提高远隔重要器官的抗缺血、缺氧损伤的能力。远隔缺血适应不仅可以保护缺血脑组织,同时可以使脑梗死溶栓治疗效果得到进一步提升。临床研究显示,急性脑梗死患者溶栓联合远隔缺血适应训练治疗,能降低脑组织梗死风险,提高抢救治疗效果。因此,欧洲几个国家正在尝试在救护车上对患者开展远隔缺血适应治疗。远隔缺血适应远隔缺血适应也可根据启动时间分为:1.远隔缺血预适应(remote ischemic preconditioning,RIPC) 即在缺血事件发生前应用的远隔缺血适应。2.远隔缺血期适应(remote ischemic perconditioning,RIPe),即发生缺血事件发生后再灌注治疗前,在缺血过程中应用的远隔缺血适应。3.远隔缺血后适应(remote ischemic postconditioning,RIPostC ),即缺血事件获得再灌注治疗后应用的远隔缺血适应。远隔缺血适应治疗具有双重保护时间窗,即为:(1) 即刻作用 远隔缺血适应治疗后数分钟出现,持续2-3小时(2) 持续作用 远隔缺血适应治疗后后12-24小时出现,约持续3天2远隔缺血适应保护机制体液机制远隔缺血适应治疗远隔缺血适应训练过程中包含缺血期和缺血后再灌注期,缺血期缺血部位的组织会产生保护因子,当再灌注时,这些保护因子会随血液循环转运至靶器官。有研究显示血液循环中腺苷、一氧化氮等因子可以诱导心脑保护,提升缺血的心肌和神经细胞抵抗缺血一再灌注损伤能力。神经机制远隔缺血适应远隔缺血适应训练过程中通过上肢反复间断性的缺血刺激会使上肢神经将缺血刺激信号传导至心脏和大脑,从而产生保护作用。我们研究发现了,神经保护机制中的mTOR、TOPK、内质网应激等关键神经机制。此外,目前研究发现,脑血管闭塞患者,规律远隔缺血适应远隔缺血适应治疗后,能促进血管新生和侧枝血管重塑,明显改善缺血区脑组织血流灌注从而促进神经康复。系统性全身反应远隔缺血适应目前研究表明,缺血性脑卒中发生后,多种炎症因子表达和活性增加,参与了脑损伤的关键病理生理过程。我们研究发现,反复远隔缺血适应远隔缺血适应训练,能显著增加外周血中的T淋巴细胞和B淋巴细胞数量,从而保护大脑免受缺血损伤。3远隔缺血适应与脑卒中防治国内外研究表明,规律性的远隔缺血适应远隔缺血适应训练可提高脑缺血损伤患者脑灌注、改善脑代谢、促进侧枝循环建立、降低缺血性卒中复发风险、减小脑白质变性体积,改善认知功能。通过远隔缺血预适应仪进行远隔缺血适应训练,对重要生命体征和疼痛不适无显著影响,由于显著降低了炎性因子和促凝物质水平,因此对超高龄患者或已存在脑血管堵塞、既往出现脑出血的患者同样安全有效。缺血性脑病对于颈动脉支架植入患者,进行远隔缺血适应训练可以有效地减少术后新发脑梗死的发生率,且对急性缺血性卒中患者如在院前进行远隔缺血适应训练,可降低脑组织梗死风险,减少最终的脑梗死面积。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血是脑卒中的重要类型,约占所有卒中的8%,其急性期病死率高达70%以上,且幸存者可能会遗留有不同程度残疾和认知功能障碍。虽然目前能够应用介入和开放性手术治疗动脉瘤,但对出血本身并无有效治疗措施。国外研究团队对于栓塞或手术夹闭动脉瘤后的蛛网膜下腔出血患者应用远隔缺血适应治疗,结果发现患者的耐受性良好,并不影响患者脑血流动力学参数,且能够降低迟发型脑缺血发生率,改善患者神经功能预后。脑出血脑出血是脑卒中的第二大类型,但也是致死率最高且无有效治疗方式的卒中类型。宣武医院团队研究发现,脑出血后1小时远隔缺血适应治疗不增加血肿扩大风险。2018年国外团队研究发现,脑出血后连续应用远隔缺血适应治疗5天,血肿体积降低43%,患侧脑灌注提高24%。颅内动脉狭窄数据显示中国人群颅内动脉狭窄的比例非常高,大约高于欧美人群5~6倍。临床随机对照研究显示与对照组相比,症状性颅内动脉狭窄患者经过远隔缺血适应治疗后90 d和300 d的卒中复发率分别由23.3%下降至5%,由26.7%下降至7.9%。患者缺血侧的血流灌注获得明显改善,回复速度也进一步加快。同时,远隔缺血适应能减少颈动脉支架植入术术后栓塞发生率(由41.27%下降至15.87%),缩小术后新发梗死灶体积。脑小血管病随着我国人口老龄化进程的逐步加快,大部分60岁以上的老年人通过查体会发现脑白质变性。脑白质变性又被称作为脑白质疏松,与认知减退、睡眠治疗、记忆减退、中风等疾病相关,其中脑小血管病是脑白质变性的主要诱因之一。2017年载与Stroke杂志的一项研究表明远隔缺血适应训练可以显著减轻脑小血管病导致的脑白质损伤,改善脑血流灌注,减少腔隙性梗死事件,从而改善患者的认知水平。冠状动脉粥样硬化心脏病预后多项研究表明,对于稳定型冠心病患者择期行经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗可有效改善心肌缺血,但患者术后易继发围术期心肌梗死。而远隔缺血适应训练可以降低介入手术后胸痛、ST段压低及围手术期心肌梗死的发生率、改善术后心肌酶学标志物水平,提高患者心脏手术的安全性。目前远隔缺血适应治疗广受国内外专家的关注,并获批国家科技部十三五“重大慢性非传染性疾病防控研究”重点专项。缺血适应技术不仅适用于脑卒中领域,在预防高原反应及其并发症方面的疗效也得到了验证。目前,北京市援藏、援青干部在出发前均会先进行缺血适应训练,从而降低高原反应引起的红细胞增多症、眼底静脉血栓、三尖瓣返流和高血压等问题。心脑血管病作为一种常见的老年疾病,除了危害患者的健康,也逐渐促成了新的社会问题。远隔缺血适应治疗的的相关研究,将为心脑血管病防治做出不可小觑的贡献。2019年12月10日 6157 1 15
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施俊峰主任医师 宜兴市人民医院 神经内科 影响华法林药效的药物、饮食及相关因素(转) 前言:华法林作为口服抗凝药物已有50余年的历史,由于其抗凝疗效肯定,至今在临床上仍然被广泛应用。但是,华法林易受多种因素影响、个体差异性大,使用过程中很容易出现抗凝不足或抗凝过度。 华法林主要是经肝脏的P450酶系催化成单羟代谢物。华法林通过抑制肝脏环氧化还原酶,干扰了依赖VK的凝血因子II、VII、IX、X的活化,而达到抗凝的目的。华法林主要影响外源性凝血系统,对已合成的凝血因子无作用,必须等已合成的上述凝血因子耗尽以后才能发挥作用。 华法林口服生物利用度高,口服后很快被肠道吸收,90分钟后血浓度达到高峰。半衰期为36~42h,在血浆中主要与白蛋白结合,结合率为90%。用药后20~30 h起效,停药后作用会持续4~5 d。 华法林的剂量反应关系变异很大,遗传和环境等因素都会影响华法林的吸收、药代动力学和药效学。关于华法林的适应症、用法、用量、剂量调节、副作用等内容不在此赘述,大家可参考:华法林应用:这8个问题你一定要知道 如图 可见,药物、饮食均可改变华法林的药代动力学。某些疾病对华法林的抗凝效果也有一定影响,如长期腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、甲状腺功能亢进、长期发热可增强华法林药效,肝功能异常、慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。甲状腺功能减退可减弱华法林药效。 因此,服用华法林的患者在加用或停用任何药物包括中药时或在疾病状态时应加强监测INR。如有疑问,可找自己的主诊医生或跟专业医生咨询。2019年08月16日 2520 0 3
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徐敏主任医师 宣武医院 神经内科 1. 痰湿体质的危害痰湿体质,与多种疾病相关,也是代谢综合征、脑动脉粥样硬化、脑卒中的危险因素。痰湿是中医学术语,痰并非只是我们咳嗽时吐出来的那种分泌物,广义上的“痰湿”可以理解为所有异常增多的代谢产物,如水液、血脂、血糖、动脉壁上的粥样斑块等。因此纠正痰湿体质,对脑血管病的防治非常重要,本文帮助大家认识痰湿体质的特点,并介绍实用的防止方法。2. 如何判断自己是否属于痰湿体质?l 头发爱出油、易脱落l 皮肤毛孔粗大、面部油亮l 眼袋下垂,面色黄颜色还黯,眼泡微浮,早上起床特明显l 痰多、口臭、身体有异味l .食欲不好,容易反胃、恶心,消化不良l 常常觉得呼吸费力,胸闷l 肥胖,减肥后反弹l 肚子大(常有胀气),身体浮肿l 常感到身体沉重疲倦;l 比别人出汗多,尤其是吃饭或走路时l 阴部潮湿(瘙痒异味)l 大便不成形,腥臭,粘稠(不易冲掉)l 睡觉打呼噜3. 痰湿体质的人饮食上应该注意什么?首先应避免过量饮食,七八成饱就行了晚餐不要吃太饱,不吃夜宵减慢吃饭速度,有助于减少每餐的总量酒助生痰热,应戒酒。一日三餐分配合理,一般早、中、晚餐的能量分别占总能量的30%、40%、30%。饮食以清淡为主,少吃生冷、甜(点心、水果)、少吃盐、油炸、肥肉、黏米做的食品(粽子、汤圆、年糕)、滋补、酸涩的食物。多吃有助于健脾祛湿、化痰的食物,如海藻海带、胡萝卜、山药、冬瓜、薏苡仁、红豆、扁豆、糙米、小米、玉米、芡实(鸡头米)、栗子、河虾、鲢鱼、圆白菜、蚕豆、丝瓜、紫菜、牛肉、羊肉、生姜、香菇、芳香味的蔬菜,如茼蒿、芹菜、茴香等。杏仁粉、藕粉、茯苓饼、荷叶茶、玫瑰花茶、茉莉花茶、铁观音、红茶等小吃饮品也比较适合。不宜多吃:李子、石榴、梨、大枣、山楂、枸杞子、枇杷、柚子、甲鱼、鸭肉、田螺、蚌肉、海鲜、绿茶。4. 痰湿体质的人如何运动?目的是适当出汗,排出湿气。痰湿体质的人由于特别易疲劳,打不起精神,容易长胖,更加不爱运动,造成恶性循环。要强调的是:运动锻炼宜根据各自情况,循序渐进运动要持之以恒。因此尤其应注意坚持中小程度的运动,如散步、慢跑、舞蹈、羽毛球、身上出一层薄薄的汗即可,千万不可大汗淋漓。运动后不要立即冲澡(尤其不能用冷水),可先用干毛巾将全身的汗擦干,等汗消了,最好1小时以后再洗澡,以免湿气由开放的毛孔侵入身体。5.痰湿体质怎么调整睡眠?痰湿体质的人,特别易疲劳,尤其是爱贪睡,早上起不来,这是因为湿气阻碍阳气生发,痰湿的人往往伴有气虚。因此要早起:太阳出来就起,有助于阳气生发,驱除湿气。6. 起居和其他注意事项居住环境宜干燥不宜潮湿,被褥、衣物要常晒晒太阳平时多进行户外活动,享受日光在湿冷的天气要减少户外活动,避免受寒淋雨晚上热水泡脚(42-45度左右),泡到全身微微发热即可还应定期检查血糖、血脂、血压2019年07月29日 2086 0 2
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王恒和主任医师 天津中医药大学第一附属医院 心血管科 教您看病不再纠结:心脑血管疾病看中医好?看西医好?看中医前注意些啥?冠心病、高血压、早搏、房颤、心动过缓、高血脂、心梗、脑梗、老年痴呆等,是困扰中老年人最常见的心脑血管疾病。目前,这些心脑血管慢性病在我国造成的致残率和死亡率最高,已成为60岁以上人群死亡的首要原因。这些病往往需要终身治疗,治疗费用大,且易复发、并发症多,给家庭和社会造成了严重的负担。一、中医药防治心脑血管疾病优势独特、疗效确切近年来,中医和中西结合工作者采用中医药进行整体调节、辨证论治、未病先防和既病防变等方式,通过多途径、多靶点综合调理,在心脑血管疾病防治方面发挥着重要作用。中医药在防治心脑血管疾病方面具有以下优势呢:(一)症状改善明显,提高生活质量;(二)保护心、脑、肾靶器官,延缓疾病的进展;(三)与西药联合使用可减除毒副作用,疗效更长远。二、心脑血管疾病看中医好?看西医好?中医药防治心脑血管疾病具有独特的优势,2000多年积累了丰富的经验,且疗效确切。即使在现代医学高度发达的今天,中医药在防治心脑血管病上仍发挥着重要作用。有些人说西医好,也有些人中医强。我们认为不同的病,中西医各有所长,正如“尺有所短,寸有所长”。需客观、辩证的看待这个问题。心脑血管疾病中,(1)急危重症急性期先西后中,或中西医结合;(2)恢复期、稳定期在西药基础治疗上,以中医药辨证论治为主;(3)功能性疾病,采用纯中医药整体调理即可。如:高血压病、心脏病、中风、脑梗死等。西医在急性发作时有迅速控制症状的作用。但不能根治疾病,中医药主要在改善患者体质方面发挥巨大调理作用。三、看中医前都注意些啥?中医看病需“望、闻、问、切”,但很多人去看中医前,经常因为忽视了一些细节,而影响了中医大夫对病人形色、神态、气味、舌脉等的观察,进而影响对病情的诊断。找中医大夫看病前,一定要注意“三做到”和 “一避免”。1、“望诊”方面应做到(1)不化妆。“望诊”对诊断非常重要,一定要让中医师看到你的“本来面目”。(2)不吃容易染舌苔的食物或药物。牛奶、花生等含脂肪多的食品容易使你的舌苔变得白腻;杨梅、乌梅等,容易使舌苔变黑;咖啡、橘子以及维生素B2等,可能使舌苔变黄;就诊前刚喝热饮,可使舌质变红。2、“闻诊”方面应做到不食用气味浓烈的食物或不使用气味浓烈的东西。不要使用气味浓烈的香水或护肤品;不要吃气味浓烈的食物,如葱、蒜、榴莲等,以免影响“闻诊”的准确性。3、“切脉”或“脉诊”前应做到不做剧烈运动。脉诊是中医诊病的重要手段,就诊前应尽量保持心情平静,避免情绪急躁和剧烈运动等因素对诊病造成影响。4、看中医过程中,应避免(1)频繁更换大夫。很多疾病的治疗需要一定时间和疗程的,而频繁更换医生只会造成治疗的重复。一般的慢性疾病,如果治疗 1~2 个月后仍无明显效果,可以考虑另选大夫,但一定要将以往的病历或处方保存好,以便让中医师了解您的治疗情况。(2)照抄过去的老方或别人看病的药方中医防治疾病讲究辨证论治和整体调节,更注重“因时制宜”、“因地制宜”、“因人制宜”。因而经常会出现“一时一方”、“一地一方“、“万人万方,这是正常现象。有些人认为,这次病好了,可以把方子留着,以备将来症状再次出现时使用,或者看到别人跟自己的病情类似,便将别人的处方拿来自己用。这是不正确的,而且也是很危险的。以上是我从专业角度的一些个人看法,希望对您有所帮助!2019年07月01日 16223 100 173
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