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2021年09月15日
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 心脑血管疾病，现在越来越高发了，以前都是一些老年人才会得这样的疾病，但是现在在我们的身边，很多年轻人也患上了这类疾病，像动脉粥样硬化、冠心病以及高血压等疾病，已经明显有越来越年轻化的趋势，而在治疗以上这些疾病的时候，除了用药，运动也会起到非常好的作用，那么到底哪些运动对心脑血管是有好处呢？ 一、运动的益处有哪些？ 通过运动使我们的身体保持活跃，是保证我们有良好心血管健康的重要一步，科学合理的运动可以帮助我们增强心肌、控制体重，减少患者因高胆固醇、高血糖和高血压而导致心脏疾病和中风的风险，对于有以上这些问题的患者来讲，也可以起到一定的治疗作用。 二、以下三类运动可以尝试进行 ●有氧运动。有氧运动可以改善我们的血液循环，帮助我们降低血压和心率，可以帮助我们提高心输出量，让我们的心脏跳动水平更高，而且有氧运动还可以降低患二型糖尿病的风险，如果已经患有糖尿病，还可以帮助我们控制血糖。 那么有氧运动有哪些比较适合呢，像快走、跑步、游泳、骑自行车、打网球和跳绳，这些都是比较好的有氧运动，一般我们建议每周至少要进行150分钟的中等强度运动，一般情况下每天30分钟，每周坚持5天就可以了。 那么这个中等强度如何界定呢？其实这个中等强度预算起来其实是比较复杂的，但是我们可以采用一种简便的算法叫做心率法。 有这么一个公式大家可以自己算一下。 首先，我们要测得我们自己的最大心率，公式是：最大心率=220-年龄，比如说一个60岁的朋友，最大心率就是220-60=160次。 一般情况下，如果在运动过程当中，心率能控制在最大心率的50~70%之间，称之为中等强度的运动。 那么这位六十岁朋友，在运动过程当中能把心率控制在160x（50%-70%）=80-112之间，就可以了。 有些朋友会说不能在运动的过程当中随时的计算自己的心率吧，其实这要在以前可能比较困难，但是现在运动手表真的是非常发达了，随便一块智能手表，都有监测心率的功能。 ●力量训练。比如举哑铃、蹲起等这些运动就是比较好的力量训练，通过力量训练可以帮助我们减少脂肪，并可以强化我们的肌肉，对于老年人来讲，这是非常重要的一件事，因为很多老年人会面对一个问题，那就是肌肉减少症。而且现在研究表明，有氧运动和力量训练相结合，可以帮助我们提高高密度脂蛋白（好），降低低密度脂蛋白（坏），这样对于我们维持血管的健康，将有非常好的益处。 日常生活当中举举哑铃，或者是在健身房进行一些抗阻训练，都是比较好的选择，平时做俯卧撑，下蹲和引体向上也是一种很好的力量训练。 ●拉伸、灵活性和平衡锻炼。虽然像拉伸灵活性以及平衡性的训练，不会对我们的心血管健康产生影响，但是做这些运动有益于我们的骨骼和肌肉健康，这样可以使我们保持更好的灵活性，减少关节的疼痛、痉挛以及其他肌肉疾病的困扰，尤其是对老年人来讲，作用非常的大，这样可以避免或者是尽量减少老人在日常生活当中摔倒的可能性。 平时练练单腿独立，多做颈肩背以及周身多个关节的拉伸，多活动手指，都是很好的训练，尤其是您在准备进行当天的运动之前，多做做灵活性训练，多做着拉伸，对于避免运动损害也是有非常大的作用的。 三、要注意运动细节 但是大家也要注意，运动是把双刃剑，过量的运动有可能导致人们出现关节软骨的损伤，而且有些人群已经存在的心脑血管疾病身体来讲相对是比较弱的，那么贸然的进行一些大重量的运动或者是大量的有氧运动，就有可能造成运动损害，我们必须要注意一些细节。 毕竟很多有心脑血管疾病的人群，年龄相对来讲比较大，年轻的患者我们不能说没有，但毕竟是少数，所以针对一些中、老年人来讲，运动当中有一些细节必须要注意。 ●运动的选择。对于老年人来讲，很多患者还同时存在着关节方面的损害，由于年龄的增长、长年的使用、生活的重担等等的原因导致关节已经出现了退变，那么这种情况如果再进行长时间的过度运动就有可能造成老人的疼痛以及关节的畸形，那么就失去了运动本来的意义。 所以对运动方式的选择非常的重要，如果关节已经出现了问题那么建议进行散步、适当的快走、游泳以及骑自行车都是比较好的选择，像跳绳、登山、打羽毛球这样的运动就不适合了。如果身体以及关节状态都很好，那么适当的选择一些相对比较激烈的运动也不是不可以，但是一定要注意量，毕竟人老不以筋骨为能，随着年龄的增长，我们的身体慢慢的会自然出现劳损，那么再加上剧烈运动，就可能加速这种劳损的发生。 ●运动的量、频次以及休息很关键。前面已经提到了我们建议，每周有5天。能够适当的运动就可以了，剩余的两天时间一定要好好的休息，不要过度的运动，给我们的身体一个恢复的时间，这非常的重要，休息是为了更好的出发，这一点大家一定要重视，否则长时间的处于过度疲劳的状态，非常容易导致运动损伤。 ●运动场地、防护很重要。如果选择慢跑等运动，一定要选择适合的场地，路面不要太崎岖，不要有坡，要选择平的地方，像学校的操场塑胶跑道，是非常好的一种选择。而且，运动的时候一定要选择适合自己的运动装备，如果是慢跑要穿跑鞋，在跑步的过程当中可以带护膝，帮助我们更好的稳定关节。 四、总结 其实只要我们能够动起来对我们的身体就是有好处的，运动对于减少心脑血管发生的可能，对于已经有心脑血管疾病的病人，有一个更好的状态，也是非常有意义的。但是一定要注意细节，要注意运动的量，运动的时间，做好运动防护，选择好的运动场地，而且运动项目尽量不要过于单一，要选择有氧运动与无氧运动相结合，要尽量做好拉伸，如果是老年人也要注意灵活性以及平衡性的训练，这样才能更好的帮助我们有一个良好的运动状态，更好的去控制心脑血管疾病，给我们一个更好的老年生活。2020年09月20日8601
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2019年09月24日4597
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梁博众副主任医师 长春市人民医院 神经内科 嗯，关于脑血管病之后的肢体的一些瘫痪呢，包括言语啊，包括言语啊不清思维的一些迟缓呃，我建议在急性期过后呢，大家一定找正规的康复中心进行康复运动啊，他的康复其实是个很复杂的工程啊，它包括言语的训练思维啊，肢体的活动啊，情绪的调整啊，这里是一个很专业的学科性呃问题，呃，大家千万可不要理解是一种可有可无啊，更有甚的是有的人觉得啊，那就是自己去活动活动呗，活动活动胳膊腿抻抻就可以了，其实完全一种错误的方法，因为当你不正规的运动之后就会损伤你的关节或者肌肉造成拉伤，同时呢，因为脑血病之后的恢复是一种神经的自我重新塑造过程就像一个小孩出生之后重新塑造，如果你不正规的话会造成一种错误的模式终生都难以改变回来。2019年08月19日1401
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蒋海辉主治医师 北医三院 神经外科 ★误区一：吃药打针可以治好偏瘫失语治疗脑卒中（俗称中风）后偏瘫、失语最有效的方法是吃药打针，这是中国老百姓潜意识里的观念。其实，这是大错特错。因为从医学角度来说，脑梗塞造成的脑细胞持续缺血超过6小时就会发生不可逆损伤；而且脑细胞是不可再生的；目前也还未研发出有效药物来促进脑细胞再生。同样，脑出血所造成的脑细胞损伤也无有效药物治疗。当然，卒中急性期医院应用的一些药物对防止再次发病、稳定病情是有效的，也是必须的。康复治疗是目前针对卒中所致偏瘫、失语等后遗症最有效手段，这是获得临床循证医学证据支持的。卒中后偏瘫失语不去进行康复训练，盲目吃药打针，其结果只能是白花钱、活遭罪。★误区二：康复训练就是动动胳膊腿康复训练并非随意活动，也区别于中医按摩。它需要根据每个患者的具体情况制定详细的、有针对性的康复计划，由康复师指导按步骤进行训练。康复训练需要精确到每一块肌肉，训练中每一个动作都不是随意的，否则会引起“误用综合征”。脑卒中偏瘫患者早期由于肌肉松弛，家属出于关心，在没有康复师指导下贸然协助患者做过多被动运动，极易造成患者软组织损伤，甚至引起关节脱位和骨折。语言训练也是康复的一大内容，它从最简单的口腔操，教会患者噘嘴、鼓腮、龇牙、弹舌等，到舌运动、发音训练、呼吸训练，再到利用抄写、自发书写、默写等方法加强患者语言记忆功能。这都是需要专业康复师指导患者进行锻炼。★误区三：下地活动越早，恢复越好偏瘫患者如未经过合理训练而急于开始步行练习，容易出现典型的偏瘫步态。这是由于偏瘫患者各关节处于僵直状态，足尖下垂，抬离地面困难，只能借助向对侧倾斜躯干、骨盆上提的力量将下肢向上拉起，再借助向外划弧线动作来维持身体平衡。所以，典型的脑卒中偏瘫步态就成了我们日常所见的“划圈”步态，这是“误用综合征”的一种表现形式。其根本原因就在于不当训练加重了负责下肢关节伸展肌肉的痉挛，使得关节很难屈曲完成动作。如能在偏瘫早期开始正规训练，则能形成较为接近正常的步行姿态，提高步行效率。★误区四：训练强度越大，恢复越快中国古语有云“勤能补拙”，部分患者认为勤快积极地练习，加大训练强度，神经功能恢复越快。但事实是：卒中后康复训练程度并不都是越强越好，越积极越好，而是要有步骤、有计划地进行训练。例如，临床上部分患者用瘫痪侧的手反复练习用力抓握，这会使患侧上肢负责关节屈曲的肌肉的肌肉痉挛加重，手指张开困难，反而对手功能的恢复造成了严重阻碍。★误区五：心理康复不重要脑卒中对一个人的精神打击非常大，尤其对出现偏瘫、失语的患者而言简直如晴天霹雳一般。据统计，40%-70%的卒中患者都会出现不同程度的认知障碍、焦虑、抑郁、性格改变等问题，这些问题如果不及时察觉和干预，不仅严重影响康复效果，也明显降低患者生存质量。部分患者发生中风后，完全由家人照顾，实行“超保护”，自己从来不做任何力所能及的事情，结果肌肉发生废用性萎缩、大脑出现认知障碍，人也变得懒惰、不爱说话、抑郁。故康复过程中，不仅要认真考虑患者的肢体功能障碍，还要重视患者心理健康。本文系蒋海辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月03日2310
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2018年01月07日2100
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2016年08月03日2877
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宋涛主任医师 湖南省人民医院马王堆院区 康复医学科 一级康复（早期康复） 二级康复（恢复期康复） 三级康复（后期康复－社区康复）三级康复流程1.总流程 2.住院康复医疗流程（１、２级康复） 3.社区康复医疗流程（３级康复）脑卒中的三级康复程序第一阶段 早期康复神经内科病房或康复病房Team：神经科医师，康复科医师，康复治疗师功能评定运动疗法主要是以床旁治疗为主（正确姿位、被动活动、翻身，坐起，站立，移动训练等）言语训练早期康复 软瘫期康复此期患者一般表现为驰缓性瘫痪，没有随意的肌肉收缩，也不出现联合反应，机体基本处于全面松弛状态；相当于Brunnstrom 恢复阶段1~2期。一期主要康复问题一侧肢体瘫痪肌张力、肌力低下躯干控制差平衡功能障碍关节活动障碍高级脑功能障碍（言语、认知、心理）吞咽障碍并发症一级康复治疗目标改善对躯干和近端关节的控制能力，达到床上翻身、卧坐转移、坐位静态平衡。保护关节 保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的主动活动 和自理防止各种并发症和二次损伤的产生常用运动治疗方法神经肌肉促进技术加强健侧肢体的主动活动和肌力训练躯干控制和转换床上医疗体操坐位平衡训练器械活动神经肌肉促进技术中枢性促进技术（Brunnstrom ）皮肤感觉促进技术（ Rood ）神经发育促进技术（ Bobath ）本体感受性神经肌肉促进技术（ PNF ）神经肌肉促进技术 易化技术Brunnstrom反射性技术为主:调动和利用机体的各种反射，促进软弱无力的肌群收缩利用Rood感觉刺激技术：加强受累侧肢体感觉信息的输入：（痛、温度、触压觉）， 提高中枢的兴奋性PNF技术指导下的关节被动活动躯干控制及体位转换头控制-----躯干控制（半桥）------骨盆控制翻身------卧坐转换------坐位１级平衡训练------坐站转换 整个程序的指导思想是预防或抑制异常痉挛模式,让病人能以正常或接近正常的运动模式活动.坐位平衡训练1级静态平衡、2级自动态平衡、3级他动态平衡。患者体会坐位的感觉或用镜子矫正坐位的姿势，然后训练从有依靠到无依靠坐，由坐在靠椅上到在凳子上。学会在坐位作前后、左右改变重心，加强患侧承重练习及左右交替负重练习，以后在坐位下向不同方向取物即自动态平衡。在外界推动下保持坐位动态平衡（他动态平衡练习）。关节活动范围训练活动各关节范围不宜过大，不要牵拉关节，尤其是肩关节很容易发生半脱位和损伤髋关节被动活动中，开始时幅度也不宜过大。在作屈髋屈膝位时应防止髋向外侧倒，以免损伤髋关节或内收肌群，从而发生骨化性肌炎避免突然快速的牵伸先进行牵伸，后活动关节结合PNF技术进行活动床上医疗体操通过体操动作抑制异常的痉挛模式，恢复偏瘫肢体的功能提高受累侧肢体的协调控制能力，改善受累侧肢体的关节活动范围预防因长期制动所致的关节活动范围受限及失用性肌萎缩等并发症降低外周血管阻力，改善外周血液循环意识障碍的促醒治疗临床处理：药物、手术、介入康复治疗：高压氧治疗皮肤感觉促进技术本体感觉刺激技术（坐位、直立床等）特殊感觉刺激（声音、视觉输入）功能电刺激治疗针灸治疗急性交流障碍的治疗接受早期治疗并监测其交流能力的改变以使其交流技巧得到最大程度的恢复，在需要时帮助其建立有效的补偿策略和促进功能交流的改善。主要由言语治疗师负责治疗，以使患者、家属、看护者和周围人员能够交流和沟通。吞咽障碍的处理临床处理：鼻饲管、胃造瘘、静脉给养康复治疗：冰刺激咽部吞咽电刺激口舌部肌群力量、协调训练辅助呼吸训练肉毒素注射缓解痉挛进食量、体位、速度训练大小便康复处理1 膀胱功能康复 直肠功能康复 营养不良的处理（1）所有患者入院后尽早进行营养和水分评价。 （2）用各种方法维持和促进食物和液体摄入。这需要处理妨碍进食的具体问题；必要时提供辅助进食措施；吞咽困难患者坚持经口进食流质；迎合患者的偏食。如不能进食，可能必需经胃造瘘进食。一级康复治疗的注意事项加强对患侧肢体关节的保护，防止关节的损伤在各项康复训练中防止屏气要求患者加强对患侧肢体的注意对脑出血患者在早期康复治疗期间，应在治疗前后注意脉搏、血压的变化，一般心率不超过120次/min，收缩压升高不宜超过2.7～5.2kPa(20～40mmHg)，尽量调动患者主观能动性，积极配合治疗师的治疗注意床上体位第二阶段：恢复期康复 综合医院的康复医学科病房或康复中心病房Team：康复科医师，康复治疗师功能评定运动能力（协调，平衡，步行等）、日常生活能力、认知功能训练言语训练二级康复(痉挛期、恢复期康复) 此期患者可明显的表现出上肢的屈肌协同运动和下肢的伸肌协同运动，并逐渐可做到某些肌肉关节的独立运动，相当于Brunstrom3-6期痉挛阶段主要康复问题上肢屈肌、下肢伸肌痉挛模式反射异常平衡障碍关节活动受限疼痛治疗目标进一步平衡肌张力，采用抑制性体位，打破肌痉挛模式促进更多分离运动的出现加强对患侧肢体活动控制能力，并完成较复杂的生活活动能力强化对中间关节（肘、膝）的控制肌痉挛状态的处理顺序 5 手术切断肌肉 4 泵或椎管内用药 直肠电刺激 3 神经阻滞（肉毒杆菌毒素）2 口服药（肌松剂）1 夹板支具、理疗（电刺激、振动、反馈）牵伸技术、被动活动、神经肌肉促进、去除诱因巴氯芬泵神经干阻滞肉毒毒素注射用刺激器和专用针神经肌肉促进技术（抑制技术）用Brunnstrom技术调节上下肢肌张力；Rood抑制技术：冰刺激PNF技术缓慢挤压关节，缓慢牵拉肌腱，助力下完成组合活动Bobath技术控制体位转换中异常痉挛模式反射性抑制抗痉挛躯干肌痉挛：头抬高过伸抑制屈肌痉挛； 头屈曲抑制伸肌痉挛 上肢上举过头抑制躯干、屈髋 肌痉挛肢体痉挛： 肢体内旋抑制肢体伸肌痉挛； 肢体外旋抑制肢体屈肌痉挛； 上臂举过头抑制上肢屈肌痉挛；理疗抗痉挛功能电刺激脊柱旁电刺激直肠电刺激电极埋入性电刺激振动治疗温度治疗肌电生物反馈治疗抗痉挛状态药物痉挛治疗的注意事项在完成各项训练中要注意保持躯干的正确姿势和头的中立位，必要时可借助镜子的反馈作用提醒患者动作的完成要规范，不断矫正异常动作在进行关节肌肉的挤压牵张过程中要注意防止关节、肌肉、韧带的损伤训练中一旦出现肌痉挛，应及时控制避免过度用力活动，强度由中到大，动作难度由简单到复杂在训练中强调患者主动配合和主动活动，尽量减少他人的帮助训练中加强保护，治疗师应站在患者的患侧进行指导要把患侧看成一个整体，训练中要全盘考虑疼痛的治疗措施临床处理：用药、手术、注射康复治疗：理疗（TENS、激光、红外线、超声、磁疗、冰疗等）反馈放松疗法牵伸治疗（牵引与松动）制动与保护（支具和护具的应用）封闭治疗针灸与按摩肩痛的治疗（1）预防措施：（A）电刺激可改善肩部外旋运动；（B）肩吊带；（C）对工作人员进行防止偏瘫肩部外伤的教育。 （2）避免使用过顶的滑轮（可促进肩部的自由外展）。 （3）肩痛的干预措施：（A）关节内注射曲安奈德；（B）肩吊带；（C）针对外旋、外展的伸展和活动增加ROM，并预防肩部僵硬和肩-手综合征；（D）冰敷、热敷和软组织按摩；（E）FES；（F）力量训练。恢复阶段的主要康复问题肌力减退上肢精细协调运动能力减退下肢步行功能障碍耐力减退恢复阶段康复目标加强肢体精细、稳定、协调性运动改善步态，恢复实际步行能力逐渐恢复ADL能力，达到生活自理加强肢体的肌力，提高身体的耐力改善肢体运动控制：肢体活动的准确性、安全性和实用性恢复阶段的康复功能性肌力训练原则（任务为导向）以多轴位、多关节、多组肌群参与的综合肌力练习，取代单轴位、单关节、单组肌群参与的肌力练习；肌力训练贯穿于整个ADL训练中；运动控制下的训练（速度、方向、准确）；离心训练较向心训练更适合于脑卒中的患者针对软弱无力肌群的力量训练；痉挛期患者应避开加重痉挛的肌力训练；训练时间的合理控制；脑的可塑性和大脑功能重组的方法 如偏瘫康复中的强迫性训练、部分减重步行、运动想象疗法、主动性操作性肌电生物反馈疗法、经颅磁刺激和经颅直接电刺激等方法“强制性使用”运动疗法CIMT强制性使用”运动疗法是在生活环境中限制脑损伤患者使用健侧上肢，强制性反复使用患侧上肢。该疗法的优点是需要的人力（投入）少，花费少，能达到较好的治疗效果。其理论基础来自于行为心理学和神经科学的研究成果---“习得性废用”的形成及其矫正过程平衡反馈训练 平衡、协调训练原则合适体位下的训练（对称、卧、坐、跪、站）；支撑点由大到小，固定点由多到少；合适的活动范围与空间；训练中的承重、加压（远端）；训练逐渐从闭链到开链；训练速度的把握（启动、终止）；训练中的姿势和抗痉挛；现代康复技术的结合加强反馈与实践；步行训练步骤步行分解训练：六部曲练习平行杠内练习重量支撑平板步行－平板训练治疗性独立步行功能性独立步行步行训练注意事项针对问题进行训练循序渐进量力而行，控制活动量注意整体和体能矫正异常步态恢复阶段注意事项遵循循序渐进的训练原则，训练量由少到多，训练难度由简单到复杂把步行、上下楼等高难度动作进行分解，开始就注意输入正确的动作模式作业治疗和ADL训练强调用患肢完成将肌力训练与作业治疗和ADL训练相结合，让患者在实际应用中提高肌力注意对患肢保护，防止继发性损伤三级康复治疗：第三阶段 社区康复社区卫生服务中心康复点家庭居所康复Team：康复科医师、治疗师、全科医生和以家属为主体的志愿者三级康复(恢复后期康复/后遗症康复)相当于Brunstrom恢复阶段5~6期。 康复训练的目的在于如何更加自如的使用患侧，如何更好的在日常生活中应用通过训练掌握的技能，提高各种ADL能力，在保证运动质量基础上提高速度，最大限度提高生活质量。后遗症如果在２年以上肢体功能仍得不到完全恢复，会遗留不同程度的后遗症，出现肢体的废用。主要康复问题误用综合征上肢运动控制障碍下肢步行困难各种并发症、伴发症ADL不能自理三级康复目标巩固二级康复效果积极调动非受累侧肢体的代偿功能，尽可能提高患者的日常生活自理能力，使其能重返家庭，回归社会；防治偏瘫引起的各种并发症防止继发性残损（痛肩、肩半脱位、足下垂等）社区康复方法强化作业治疗家庭ADL练习实用步行能力训练高级医疗体操辅助具训练居室改造和环境适应社区康复的特点以社区家庭为主要治疗场所；治疗设备简易、易操作、低成本、广覆盖；技术实用：以徒手操作、指导为主（体操、手法、ADL等）；因地制宜，就地取材；康复对象主动参与为主；较少的人力、物力、财力投入；强化日常活动能力训练ADL训练中学会单手完成活动，并注意活动的安全性。实用步行能力训练（强调步行的速度、距离、稳定性和安全性）学会正确使用各种支具、辅助具。重返社会外界障碍的消除-无障碍设施 无障碍环境是残疾人参与社会活动的基本条件 包括： 物质环境：城市道路、公共建筑物和居住环境社区康复注意事项患侧肢体功能虽不能恢复，但仍要注意加强该侧肢体的被动活动，防止关节、肌腱、韧带挛缩造成的关节活动范围受限，尽量发挥患手的辅助功能注意患侧肢体的保护，防止进一步损伤充分利用矫形器、辅助具、保护具改善患者的活动能力注意完成动作过程中的安全性脑卒中三级康复结局 第一层面的康复：最大程度恢复偏瘫肢体功能为实用功能；第二层面的康复：改善偏瘫部分功能为辅助功能(借助辅助具）；第三层面的康复：瘫痪功能无法改善下的替代（上肢健侧、下肢轮椅）最终目标改善功能回归家庭 回归社会2011年07月25日5781
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居克举副主任医师 淮安市第一人民医院 神经内科 脑血管病继发的吞咽障碍已越来越被重视，因为吞咽障碍对患者营养的维持、疾病的康复以及生活质量都有很大影响。 尽管急性脑血管病的吞咽障碍85%以上经过治疗可恢复或减轻，但治疗如不及时，丧失了恢复的最佳时机，可导致终身鼻饲进食。因此对急性脑血管病有吞咽障碍的患者应尽早撤离鼻饲，进行吞咽功能的训练。口腔期障碍有口腔周围的自主及被动运动、舌肌运动、冰块按摩皮肤、冰块按摩咽喉等或湿热刺激发声训练；咽喉期麻痹有侧卧吞咽、边低头边吞咽、空气或唾液吞咽训练、小口呼吸、咳嗽、哼唱等。 无论间接还是直接的吞咽障碍训练，患者体位都尤为重要。因为颈部前屈位易引起吞咽反射，而躯干向后倾斜可防止误咽，还能促进吞咽机能的恢复。 训练方法分为基础训练及摄食训练．基础训练是针对那些与摄食-吞咽活动有关的器官进行功能训练；摄食训练则是实际进食的训练。3．l 基础训练用于脑损伤急性期进食前及中重度摄食-吞咽障碍患者进行摄食训练之前的预备训练．3．1.1 咽部冷刺激与空吞咽：咽部冷刺激系使用冰冻的棉棒势少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力。3．l.2 屏气-发声运动：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动（ pushing exerciscs），屏气。此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手，声门大开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软聘的肌力而且有助于除去残留在烟部的食物。3.1.3 唇、舌、颇渐进式肌肉训练。3.1.3.1 发音运动 发音与咽下有关，先利用单音单字进行康复训练，让患者从“你、我、他”开始，每字每次两遍，以便易于接受学习然后歌唱“东方红”第一段，鼓励他们自然的大声唱，通过张闭口动作，声门开闭促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。一般在晨间护理及下午的基础护理后进行，逐渐要求其发声、发音准确语言肌群运动与力量协调。3.1.3.2 舌肌、咀嚼肌运动 在患者未出现吞咽反射的情况下，先进行舌肌和咀嚼肌的按摩。再嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至舔上唇及硬腭部，然后将舌缩回，闭口作上下牙齿互叩及咀嚼10次，如果患者不能自行舌运动时，护士可用纱布轻轻的把持舌，进行上下、左右运动，将舌还回原处，轻托下颌闭口，以磨牙咬动10次，分别于早、中、晚饭前进行，每次5min。3.1.3.3 颊肌、喉部内收肌运动 嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出，也可将患者手洗净后，作吮手指动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，每日2次每次反复作5次。3.1.3.4 吞咽动作 对咽部进行冷刺激，使用冰冻棉签蘸少许水，轻轻刺激软腭，舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，寒冷刺激，能有效的强化吞咽反射，促进吞咽力度，每日3次。进行基础训练有效后，方可进行口摄法。3.1.4间接吞咽训练：当患者意识清楚，能坐稳时，即可开始如下训练。 改善咽反射的训练可用冷冻的湿棉签反复刺激患者软腭及咽后壁。 闭锁声门练习让患者大声发“啊”。这项练习训练患者随意闭合声带，可有效地防止误咽。 声门上吞咽这是一组训练动作，可先让患者充分吸气，憋住，然后慢慢咽唾液，再呼气，最后咳嗽。这是利用停止呼吸时声门闭锁的原理进行训练，最后咳嗽是为了清除喉头周围残存的食物。适用于咽下过程中引起误咽的患者。 3．2 摄食训练经过基础训练以后，开始援食训练。首先应注意选择适于患者进食的体位、食物形态及进食的一口量。摄食训练前后应认真清洁口腔。3．2．l 体位：适用于患者的体位并非完全一致，实际操作中应该因人而异，予以调整。对卧床患者，一般取躯干仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。对尚能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧30°，可使食物由健侧咽部进入食道，如果头部能转向瘫痪侧80°，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽。颈部前屈也是预防误咽的一种方法。因为仰卧时颈部易呈后屈位，使与吞烟活动有关的颈椎前部肌肉紧张、喉头举上困难，从而容易发生误咽。3.2.2 食物的形态：食物的形态应根据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后难的原则来选择，容易吞咽的食物其特征为密度均一、有适当的黏性、不易松散、通过咽及食道时容易变形、不在粘膜上残留。此外，还要兼顾食物的色、香、味及温度等。对昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流质饮食，由营养师将主食中配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等，随着吞咽功能的改善及体能的恢复，将食物做成冻状、粥状，其特征密度均匀，宜粘而不易松散，通过咽及食道时易变形，颜色鲜、香味浓、味道美，利于食用及消化。3.2.3 一口量：即最适于吞咽的每次摄食人口量，正常人约为 20ml。对患者进行摄食训练时，如果一口量过多，或会从口中漏出或引起咽部残留导致误咽；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之(3～4m1)，然后酌情增加。另外，还要注意餐具的选择，开始以采用薄而小的匙子为宜。吞咽时还要注意以下几点：①空吞咽与交互吞咽，当咽部已有食物残留，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水（1～2ml）， 这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交互吞咽”。②侧方吞咽，咽部两侧的“染状隐窝”是最容易残留食物的地方，让患者分别左、右转，作侧方吞咽，可除去隐窝部的残留食物。③点头样吞咽，会厌谷是另一处容易残留食物的部位。当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时作空吞咽动作，便可去除残留食物。3．3 培养习惯性3．4直接进食训练：当患者神志清楚、病情稳定、有咽反射，并可随意咳嗽时就可练习进食。体位：进食的体位患者在半*位时发生误咽少，程度轻，故开始练习进食时，以半*位头稍前倾进食为好。偏瘫者，可采取健侧在下的侧卧位，颈部稍前屈，这样易引起咽反射，并可减少误咽。另外，患者颈部向患侧旋转可减少咽部食物的残留。进食训练训练用的食物应选则既容易在口腔内移动又不易出现误咽的均质胶冻状或糊状食物，如蛋羹、面糊等，还要照顾到患者的喜好及营养成分等。因为液状食物虽容易在口腔移动，但对咽部刺激弱，易出现误咽。固态食物容易刺激咽反射，误咽少，但需充分咀嚼，且不易移至咽部。因此，患者可用蛋羹、面糊等食物进行初期训练，逐渐过渡到进普通饮食和水。 训练时，一口的进食量以1小汤匙为宜，进食速度不要过快，每进食一口后，要让患者反复吞咽数次，尤其应注意的是，酸性和含脂肪多的食物吸入易发生肺炎。根据不同的需要量，每日恰当的分配，以早餐吃好，中餐吃饱，晚餐吃少的原则。对昏睡及嗜睡患者，应边进食边鼓励，给予一定的刺激，能保持在清醒状态下进食。对有精神症状的患者，要掌握其平日进食量，患者常捂着嘴不吃，要耐心的开导和启发，设法把预定量协助全部摄入。有的患者进食时不张嘴，这时要从牙缝中倒入一匙水，刺激其张口，一旦开始，就要一口接一口的给予，中间不能间断，间断了患者又不张口。对舌肌运动麻痹致搅拌失灵，不能将食物向咽部推动，但吞咽反射仍保留，可将食团送至患者舌根部，随之用匙轻压舌部一下，引起吞咽反射将食物咽下。对面瘫的患者食物易从患侧口角掉出来或潴留在患侧的颊部，应让患者健侧手持匙，把食团放在口腔健侧，护士或让患者自己用手托下颌，使口唇合拢，向两侧牵拉，舌稍缩回附着上腭，才能进行咽下运动。为防止误咽，在进食时嘱患者吸足气，吞咽前与吞咽时憋住气，使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽后部的食物残渣。对咽部运动障碍的患者，若不能维持由口摄入足够的水及热量，可采用鼻饲法此外，还应定时进行口腔护理，防止食物残渣留存在嘴里。为防止食道反流造成误吸，患者在餐后应保持坐位半小时以上。4、摄食-吞咽障碍的综合训练有摄食-吞咽障碍的脑损伤患者仅有口腔功能训练是远远不够的，应提倡综合训练，包括肌力训练、排痰法的指导、上肢的援食功能训练、辅助具的选择与使用、食物的调配，进食前后口腔卫生的保持、助手的协助与监护方法等，凡是与摄自有关的细节都应该考虑在内。因此，只有在医师的指导下，言语治疗师、物理治疗师、作业治疗师、护士、营养师等密切配合，通力合作才会取得满意的效果2011年02月21日3569
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林朝胜主任医师 医生集团-重庆 心血管内科 1,降压控制在130-140 / 70-85mmHg为益，不要太低以免影响脑供血。最好用络活喜或尼莫通，稳定降压。2,体重达标。最好体重指数(体重/身高2 ) =19-233,服用阿司匹林，防止腹泻、脱水、感染发烧，引起血粘度增高，诱发脑血栓。控制血脂、血糖在正常范围。4 注意脑动脉硬化缺血表现，早治疗：头晕、头痛； 耳鸣、脑鸣; 健忘；嗜睡、失眠；呛咳、流涎， 肢体麻木、疲乏无力；情绪不稳, 性格改变 ;眼底动脉硬化; 走路不稳。服用脑安胶囊，天麻丸，维脑路通，长春西汀等药。5 预防并发症预防呼吸系统、皮肤、尿道、胃肠的感染等，注意排痰，保暖，清洁。保护身体受压和磨擦部位，如胝尾部，关节部保护。预防褥疮.心理反应不能忽视。加强开导，解除心理负担。严重时应服用抗抑郁药.防治脱钙和骨折。卧床易诱发脱钙。肌肉运动才能保存骨钙，活动要有扶助，避免摔倒。补充钙和密钙息，防治钙流失。6 康复锻炼体力锻炼：站立，走路,体操。不能行走时也应用脚蹬物，保持肌肉张力。被动按摩 ,头保健操, 有条件进行针灸、理疗、气功、推拿促进功能恢复。生活锻炼：自理生活，努力做力所能及的安全的小事，如摘菜，扫地。智能康复:记忆练习、模仿、辨别、判断。如看完电视复诉主要内容。语言训练：亲属朋友交流谈话。说话、读报、唱歌、听音乐。2010年12月02日5056
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