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赵华栋副主任医师 空军军医大学唐都医院 普通外科 乳腺癌进展最常见的几个表现就是，复发、转移以及耐药。一旦出现以上三种情况，常常会令大家感到惊慌失措，那乳腺癌为什么会发生进展呢？肿瘤的恶性程度高，生长速度快，患者本身免疫力持续下降，单一的治疗方式往往会给病人的身体造成损伤，即使肿瘤得到一定的控制，也会造成患者免疫力下降，导致肿瘤的复发和转移。对于防止乳腺癌复发和转移，首要的办法就是根据病人的病理类型选择恰当的术后治疗方案，也就是说目前乳腺癌的治疗需要根据患者的具体情况进行综合性的治疗。手术是第一步，把病灶切除，获得了病灶的信息，知道是哪种类型的，它复发的危险因素高不高，可以选择放疗、化疗以及靶向治疗，还有内分泌治疗等多种治疗手段。预防复发和转移最主要的办法是按照医生的要求按时按量足疗程的做完，可以把复发转移的风险降到最低，而且要定期复查。免疫力下降，心理状况发生变化，不积极复查等等也会影响疾病进展。人体免疫力是战胜癌症的“终极”武器，要维持良好的人体免疫力。首先养成良好的生活方式，尤其是女性，不要长期熬夜，调整好生活节奏，处理好家庭和工作矛盾，保持心情愉悦。饮食上，原则上要注意均衡饮食、合理搭配。避免食用油炸熏烧、腌制食品、动物的脂肪，含激素的食品。注意多吃新鲜的蔬菜、水果，这些富含微量元素的食物，同时也可以多服用含蛋白高的食物比如鸡蛋、瘦肉、鱼类等等。乳腺癌经过积极规范治疗后，多数患者都可以获得较长的生存时间，但依然有少部分患者因为耐药发生疾病进展。定期复查，复查彩超、CT、肿瘤标志物等等。术后的患者也应该注意适当的运动，尽可能的使体重达标，健康的生活方式有利于病情的恢复。术后定期复查是每3个月复查1次，复查1年。1年以后未发现异常，可6个月复查1次，3年以后可1年复查1次。通过以上检查以发现肺部是否有转移，肺部的CT的复查1年最好不要超过2次，因为CT也会产生辐射，可以采取中途穿插胸片的检查，以减少X射线的照射。2022年09月06日
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李晓平副主任医师 江门市中心医院 乳腺科 李晓平博士广东省江门市中心医院三阴乳腺癌（Tripplenegativebreastcancer，TNBC）是指免疫组化结果中，雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人类表皮生长因子受体2（HER-2）均为阴性的一类型乳腺癌。三阴乳腺癌大约占所有乳腺癌的10-15%，以术后早期复发转移，预后差为主要特征，多见于黑人女性及绝经前患者。由于缺乏治疗的靶点，三阴乳腺癌仍是临床治疗的难题。纵使如此，近年来由于化疗药物的革新和免疫治疗的出现，早期三阴乳腺癌的治愈率也得到明显改善。今天我就为大家介绍三阴乳腺癌最新的治疗理念。三阴乳腺癌的临床特征三阴乳腺癌通常见于绝经前的年轻患者。在诊断时，肿瘤的组织学分级更高，分期更晚。以早期复发转移多见，大多发生在术后的3年内，常见的转移脏器是肺、淋巴结和脑。有研究显示，三阴乳腺癌五年内的复发转移风险为其他类型乳腺癌的3倍，但很少会出现远期复发。据统计发现，五年后复发风险会迅速下降，仅为3%。所以三阴乳腺癌患者度过前五年，后续大概率是很少复发的。早期三阴乳腺癌的治疗进展2.1化学治疗由于蒽环类和紫杉类药物出现，英国哥伦比亚研究提示，相较于1985-1992年，2004-2008年期间被诊断为三阴乳腺癌患者的复发风险已经下降了25%-40%。最新研究和指南指出，TNBC的标准化疗方案主要有两种：①标准方案：4疗程的EC，序贯4程T，一共是8程化疗；②低复发风险方案，6程的TC方案。2.2化疗的时机选择和个体化治疗策略传统的化疗都是在乳腺癌手术后进行，而对于三阴乳腺癌而言，肿瘤＞2cm或合并腋窝淋巴结转移，则建议采用术前化疗（新辅助化疗）。在完成既定方案的新辅助治疗后，再行手术切除，若病理检测发现肿瘤已完全消失（病理完全缓解），则提示这类患者的预后非常好；而仍有肿瘤残留的患者，则建议采用后续的强化治疗。因而，对于三阴乳腺癌而言，新辅助治疗的理念，已经从最开始的缩小肿瘤、避免腋窝淋巴结清扫，转变成为观察肿瘤在新辅助治疗后的疗效，以预测远期复发风险和制定后续强化治疗的策略。2.3PARP抑制剂（奥拉帕尼）对于存在BRCA1/2突变（通过抽血即可），具有高复发风险的三阴乳腺癌，可以在术后口服1年的PARP抑制剂（奥拉帕尼，该药物已经在国内上市，约6万元一年，自费，不纳入医保报销），可以降低约9%的远期复发风险（根据OlgmpiA研究）。2.4免疫治疗近年来最热门的药物，莫过于免疫治疗药物。根据KEYNOTE-522最新研究数据，高危的三阴乳腺癌，在新辅助化疗的基础上，联合使用免疫治疗，降低远期约7%的复发风险。但免疫治疗带来的相关毒副反应，例如间质性肺炎，也值得关注。在国外获批用于三阴乳腺癌治疗的免疫药物是默沙东公司的帕博利珠单抗，在国内已经上市，一年费用约14万（自费）。晚期乳腺癌晚期HER-2阳性或激素依赖型乳腺癌，得益于抗HER-2靶向药和CDK4/6抑制剂的出现，患者的预后得到了极大的改善。但由于晚期三阴乳腺癌缺乏特异性靶点，总体的治疗进展并不明显。抗体偶联化疗药（ADC药物）ADC类药物是近年来研发出来的新药，是在靶向药物的基础上偶联了化疗药，能达到更加精准杀灭肿瘤细胞的目的。现国外获批用于晚期三阴乳腺癌的ADC药物主要用两种：第一种是戈沙妥珠单抗，根据ASCENT研究提示，该药物可以显著延缓晚期后线三阴乳腺癌疾病进展至5.6个月第二种是DS8201，根据2022年7月公布的Destiny-Breast-04研究，对于三阴乳腺癌中HER-21+或2+合并FISH阴性的这部分患者，DS8201可以显著延长无病进展期约10个月。但上述两种药物价格仍比较昂贵，阻碍了其临床使用。PARP抑制剂（奥拉帕尼）对于存在BRCA1/2突变的晚期TNBC，根据OlympiAD研究提示，相较于传统方案，口服奥拉帕尼治疗，可以延缓疾病进展约2.8个月。免疫治疗现在国外获批用于转移性TNBC的免疫治疗药物仅有默沙东公司的帕博利珠单抗，适用于免疫指标CPS评分≥10分的患者。根据KEYNOTE355研究提示，相较于传统化疗组，采用帕博利珠单抗治疗可以显著延长这部分患者总生存约7个月。综上所述，随着近年来新药的研发，无论是早期还是晚期三阴乳腺癌，疗效已经得到显著的提高。但由于缺乏明确的治疗靶点，TNBC的疗效还远逊于其他亚型。前途是光明的，过程是曲折的，希望三阴乳腺癌的疗效会越来越好。参考文献：ZagamiP,CareyLA.Triplenegativebreastcancer:Pitfallsandprogress[J].NPJBreastCancer,2022,8(1):1-10.注：版权所有，欢迎转载，转载请注明：转载自李晓平博士科普号。2022年09月04日3120
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张博主治医师 黄石市中心医院 乳腺甲状腺肿瘤外科 由于癌症治疗可能会增加有乳腺癌病史女性的骨质疏松风险，目前ASCO指南推荐对于下列这些人群进行基线的骨密度筛查评估：ASCO指南提出对下列人群进行基线筛查评估(通常使用双能X线吸收法)：1.65岁以上女性。2.符合以下任意特征的60-64岁女性：骨质疏松家族史、体重＜70kg、有非创伤性骨折史，或有骨质疏松的其他危险因素(例如，吸烟、久坐生活方式和饮酒)。3.接受芳香酶抑制剂(AI)治疗的绝经后女性，包括推荐使用AI但还没有开始使用的患者。4.发生治疗相关过早绝经的绝经前女性。对于AI类药物治疗的患者芳香化酶抑制剂也就是AI类药物，临床常用的包括：依西美坦（阿诺新），来曲唑（弗隆），阿那曲唑（瑞宁得）等，它的原理是抑制绝经后女性体内的雌激素生成，降低血液中雌激素水平而达到治疗目的。芳香化酶抑制剂和LHRHa可导致骨密度下降或骨质疏松。因此在使用这些药物前常规推荐骨密度检测，中国抗癌协会指南推荐：在药物使用过程中，每12个月监测1次骨密度，并进行骨密度评分（T-score）。1.T-score小于-2.5，为骨质疏松，可开始使用双膦酸盐或地舒单抗（denosumab）治疗；2.T-score为-2.5~-1.0，为骨量减低，给予维生素D和钙片治疗，并考虑使用双膦酸盐；3.T-score大于-1.0，为骨量正常，不推荐使用双膦酸盐。2022年09月02日334
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吴耀禄主任医师 延安大学附属医院 腺体血管外科 什么是输液港完全植入式静脉输液港（TotallyImplantableVenousAccessPort，TIVAP），简称Port，是一种完全植入的，埋植于人体内的静脉输液系统，是辅助患者输液的静脉通路。它分为三部分：无损伤针、置入静脉的导管、埋藏在皮下与输液针连接的注射座。注射座连接插入大静脉的导管形成长期血管通路，发挥类似港口的作用，故称作“输液港”，是辅助患者输液的静脉通路。安全的输液装置输液港对于需要化疗的患者来说，是一种安全的输液装置。因为化疗药物本身存在强刺激性，容易发生静脉炎及血管硬化。如果化疗药物外渗到皮下组织，会导致局部组织坏死。输液港的原理是将化疗药物直接输注到中心静脉处完成给药。输液港的适用范围1.需要长期输液（化疗）的肿瘤患者；2.需要长期静脉营养注射（肠外营养）的患者；3.血液疾病需要长期输血的患者；4.需长期且连续药物注射的患者；5.需经常抽血检查的患者；6.经常住院输液且静脉穿刺困难的患者。输液港的优势1.皮下植入，无外露物体，患者舒适度高，不影响日常生活，可以洗澡、游泳、感染风险较低，不会增进患者的心理负担；2.可以输液也可以抽血，减少穿刺血管的次数，保护血管，同时能够有效避免药物外渗；3.可长期、反复使用，输液港的无损伤穿刺针可以穿刺1000-2000次，可终身携带，只需要每四周维护一次，治疗结束后，可以取出；4.减少输注化疗药物引起的静脉炎，输液港输注药物直达中心静脉处，手臂不会产生明显的不适；5.感染发生的机率较小。由于输液港完全埋藏在体内，能显著减低血液返流、空气栓塞、血栓及感染的发生。2022年08月27日407
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赵华栋副主任医师 空军军医大学唐都医院 普通外科 乳腺癌进行手术后，医生往往会要求患者患侧的上肢不能提重物，还要及时进行一些康复锻炼，有助于减少水肿及快速恢复。那么乳腺癌术后多久可以提重物？乳腺外科赵华栋主任：乳腺手术后恢复情况与患者采取的手术治疗有关，大多数患者可能会进行改良根治性乳房切除术，甚至局部淋巴结清扫。提起重物可能会导致皮肤和胸壁之间拉扯，导致撕裂。这种状态不利于伤口愈合的形成，甚至可能形成皮下积液，导致不愈合。因此在乳腺癌手术后的短期内，患者负担不起繁重的工作，应尽量避免患侧手臂搬提重物。乳腺癌患者经过腋窝清扫手术后，淋巴回流一般会受到影响，较易形成淋巴水肿。术后进行科学、有效的功能锻炼，促进全身血液循环、淋巴回流及病理产物的吸收，减轻患肢水肿，促进患侧上肢与肩关节功能恢复，是预防术后淋巴水肿的重要措施。对于预防淋巴水肿来说，可以进行一些有氧运动，如散步、游泳、有氧健身、骑自行车、做健身操或瑜珈等，可有效预防乳腺癌患者术后淋巴水肿。避免患侧的过度用力，包括抗阻力运动、打羽毛球运动。健康一侧还是可以做抗阻力运动的，淋巴水肿风险小的病人，患侧肢体也可以做一些适合乳腺癌康复的运动，不同患者的锻炼习惯不同，具体的锻炼项目和强度因人而异。乳腺癌手术通常需要进行腋窝淋巴结的清扫，因此术后需要较长时间才能够恢复上肢功能。通常手术后患者可以在术后1年左右得到恢复。如果患者手术创伤较严重，3-5年时间仍然可能出现上肢肿胀、肌肉萎缩的状态，进而影响上肢力量，导致不能提重物。需要前往医院，确定局部肌肉、神经的状态，日常加强对上肢的锻炼，增强上肢肌肉力量；2022年08月26日722
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张博主治医师 黄石市中心医院 乳腺甲状腺肿瘤外科 癌症是当今世界卫生系统面临的最重要挑战之一。乳腺癌是女性中最常见的癌症类型，是世界上第二大常见癌症类型。据2019年统计，乳腺癌在各类癌症中发病率为11.6%，占全球死亡率的6.5%。此外，GLOBOCAN2018显示，乳腺癌发病率将从2018年的200万上升到2046年的300万以上，增幅为46%。在所有实体恶性肿瘤中，乳腺癌患者的心理问题可能最为严重。一项关于西方主要肿瘤实体癌症患者4周内精神障碍患病率的研究发现，乳腺癌患者的精神障碍患病率最高。抑郁是乳腺癌患者中一种特别常见的情感障碍，发病率12%~25%。在中国人群中，癌症患者的抑郁患病率高于健康人群。在中国乳腺癌患者中，21%-26%的女性报告有抑郁症状。焦虑常与抑郁同时发生，也与副作用增加、躯体症状和身体功能下降有关。人们已经研究过心理状态恶化对癌症患者健康的有害影响，并认为它们与乳腺癌患者的预后相关，据报道，年轻乳腺癌患者的疾病侵袭性更强，其中一些患者有遗传易感性。据记载，年轻的乳腺癌患者比年长的乳腺癌患者有更大的社会心理问题风险。因此，应定期对该人群的心理状况进行评估。现如今，对乳腺癌患者的多学科护理的重要性得到了重视，重点是个人的心理社会状况、遗传倾向、生育能力和性健康。其中，年轻妇女具有独特的医疗和心理特征，需要加以考虑。所以说，在发现自我有抑郁和焦虑症状的时候，应该及时与家人沟通，也可以寻求医生的帮助。多多关注乳腺科@张医生2022年08月23日84
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魏洪亮主治医师 西京医院 甲乳血管外科 对于乳腺癌晚期骨转移，依旧有较大的治疗意义，治疗机会多、治疗疗效好，且治疗成本及治疗过程中的不良反应均较低。乳腺癌晚期骨转移即乳腺癌骨转移，因为晚期的意义是出现乳房、腋窝淋巴结外的脏器转移。虽然出现骨转移的概率较高，但治疗效果较好，因此有较大的治疗意义，主要原因如下：1、主要在于乳腺癌骨转移病灶较懒惰，与肝脏或肺部转移病灶生长较快的情况不同，上述病灶可能1-3个月后明显长大，而骨转移病灶可能0.5-1年后也不会有明显变化；2、治疗效果较好，包括内分泌治疗，以及使用双膦酸盐、曲妥珠单抗等，且治疗过程中还能明显缓解骨转移带来的不良反应，如最严重的骨痛。在骨转移病灶较严重时，通常会影响骨头支撑功能，特别是长骨或脊柱骨头受侵袭。此时仍有治疗意义，患者可以到骨科就诊，用打骨水泥下内固定的方式，去完善、补充骨头的支撑结构和支撑功能，同时加强骨转移的全身内科治疗。因此乳腺癌骨转移时仍有较大的治疗意义，建议患者不要放弃。2022年08月11日284
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魏洪亮主治医师 西京医院 甲乳血管外科 乳腺癌内分泌治疗的时间，要分情况讨论，每个病人都不同，但最少需要5年。乳腺癌内分泌治疗5年的标准治疗，无论是使用他莫昔芬、托瑞米芬，或者是来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等，最少需要治疗5年。此外，之前5年都是标准治疗，但是在近10年的循证医学证据的进展下，5年的内分泌治疗标准方案已经被打破。由于发现部分病人吃完5年的内分泌治疗用药之后，后续再多吃也没有用处，这些病人本身就比较早期。但具有一定高危因素的病人，在完成既定的5年内分泌治疗方案之后，如果再吃5年的内分泌治疗药物，还能够进一步降低复发风险。而且有最新的数据显示，如果吃10年之后，还有一部分病人可以再延长5年，将内分泌治疗延长到15年，可能在5-10年之后，内分泌治疗的部分病人可以将药物吃到20年，甚至更长。内分泌治疗是长期持续进行的内分泌调节方式，其疗效较好，适用于激素受体阳性的乳腺浸润癌病人。内分泌治疗并没有细胞杀伤性的作用，或者是类似曲妥珠单抗的分子靶向药物的靶向杀伤作用。所有内分泌治疗的药物，都是在调整体内的激素水平，或者是调整体内激素的转化，以及调整体内激素对肿瘤细胞的作用，来达到降低复发风险的作用。但这种调节方式相当于化疗，虽然不具有直接杀伤癌细胞的作用，但是乳腺本身是内分泌器官，对于体内激素的调节，可以达到与化疗相同降低复发风险的作用。对于有高危因素的病人，如淋巴结转移数量比较多，或者是年龄特别年轻，小于35岁等其它的高危因素，可以选择适当延长内分泌治疗的年限，甚至升级内分泌治疗药物的等级。2022年08月11日721
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魏洪亮主治医师 西京医院 甲乳血管外科 乳腺癌如果是从分子分型的角度观察，通常是luminal分型比较好治疗，而三阴性乳腺癌最难治疗，原因是其复发风险和死亡率较高。此外随着抗HER-2靶向药物的出现，目前对于HER-2阳性乳腺癌患者，也相对好治疗。对于乳腺癌是否容易治疗，不能只看分子分型，还需要观察其分期。通常Ⅰ期患者容易治疗，即分期较早，并做到早诊、早治，相对Ⅱ期和Ⅲ期的治疗难度会相应增加，而Ⅳ期患者最难治疗，原因是没有治愈机会，且已经出现远处脏器转移。其他因素还包括BRCA1基因突变的患者，其治疗难度、复发风险会较高，而年龄是独立的预后危险因素，通常是年轻患者的治疗难度更大、复发风险更高。而对于老年患者，为其争取的时间要求相对较低，70岁患者再争取30年便可以达到目标，但是对于30岁的乳腺癌患者想做到长命百岁，便需要为其争取70年，因此治疗难度会相应升高。在乳腺癌的众多危险因素，或治疗相关因素中，不能仅针对某个因素，而是要综合考虑患者的分期、分型、分级、年龄，以及患者是否有较好的依从性，能否将长期维持的治疗和定期复查、随访做好等，来综合判断是否好治疗，或预后是否良好。2022年08月11日228
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