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程蕾蕾主任医师 上海中山医院 心脏超声诊断科 你好，陈医生，我妈妈也是三五天发作一次心绞痛，但是造影没有问题，需要呃，怎么治疗，这我们经常会跟老百姓会跟我们的这个病友说啊说呢，嗯，什么叫做冠心病，心脏像个小房子，又是有电，有没有窗，所谓冠心病呢，就是你的心脏这个小房子的血管子给堵住了，而血过不过去了，心肌缺血了，所以这个时候呢，就叫做冠心病，但这个其实是一个非常简单的这个说明，那真正的冠心病要比这个阐述来讲的话呢，它要复杂很多，包括微循环的障碍，就是它大的血管子没有问题，但是它小的血管子会有问题啊，那么包括血管的痉挛啊，还有包括女性关于冠状动管夹层，自发性的夹层，女性可能会多见一点，那么这些呢，都可能会造成你的血管在里面的这个血液，冠状动脉里面的血液没有那么的太。 呃，通畅呃，流动都会造成心肌缺血，所以会出现心绞痛，在这个情况它是有千丝万缕的，千变万化的，在这种情况之下的话，嗯，我还是建议就是说如果你。 之前已经去看过病，而且呢，都已经做过造影了，但是他还有心绞痛，那我建议你还要再看，还要再看啊，呃，甚至是他这个心绞痛是不是心脏原因所造成的，都不得而知，一定要见过这个人，这个是我非常非常强调的，那我的铁粉肯定都知道，我们看2023年10月07日
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程冠昌主任医师 河南大学淮河医院 心血管内科 上周门诊，一位42岁男性病人，进门就说：主任，你救救我，我的心绞痛越来越厉害，预约3周才约上您的门诊，您要再没办法，我就活不了啦。我仔细询问了病人的症状，看了他的资料，告诉他，你别紧张，你心绞痛可能性不大，病人一脸茫然。在这里，我先给大家说一下心绞痛诊断几步曲： 你是典型心绞痛吗？80％左右心绞是疼痛，其余的是胸闷等。心绞痛多数比较典型，疼痛部位位于胸骨后、颈部、牙齿等，疼痛性质为闷痛，很少为针刺、烧灼样疼痛，疼痛持续时间3～5分钟，1分钟以内、30分钟以上（急性心肌梗死持续30分以上）一般不是心绞痛，可放射到后背及左上肢，发作时常感：无力，劳动、兴奋、激动等是常见诱因。如果符合，你心绞痛可能性大。 2、发作时描记到了心电图ST一T改变了吗？ 描记到了，绝大多数是心绞痛。 3、很多病人发作时没有机会描心电图，可到医院做运动试验。 运动试验阳性80％以上是心绞痛。 4、我做CTA检查可以吗，通俗的说是注射造影剂后进行冠脉CT成像。 可粗略了解冠脉情况，有心绞痛时多有重度狭窄。 5、有必要做冠脉造影吗？ 冠脉造影是冠脉病变的金标，造影之后几乎都可明确诊断。 开头的男性病人，是不规则胸痛，心电图有ST段改变，CTA冠脉未发现异常，是一个焦虑症。2022年01月09日810
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张阳副主任医师 上海德济医院 心内科 症状起因 心绞痛（angina pectoris）是一组症状，是由于心肌缺氧和供氧之间暂时失去平衡而发生心肌缺血的临床症候群。心肌缺血可由于心肌氧的需求增加超过病变冠状动脉供血能力引起，或由于冠状动脉供血减少造成，或两者同时存在。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，每次发作3～5min，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯制剂后消失。本病多见于男性，多数病人在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见的诱因。 诊断 （一）病史 1、疼痛的性质 阵发性的，伴有压迫性或紧缩性的感觉，持续时间一般为数分钟，变异型，初发或劳动型心绞痛严重发作均可持续较长一些时间，但很少超过30min。 2、疼痛的部位 最常见的部位是胸骨中部之后或稍偏左，也可在上腹至咽部间，以及双侧腋前线间的任何部位;疼痛常放射至左上肢，少数可放射至下颌，口腔或背部。个别疼痛开始于上臂而后放射至前胸。 3、舌下含服硝酸甘油效果 常可使疼痛立即或短时间内迅速缓解，如用药后4-5 min以上才见效，则其意义值得怀疑。但也有少数严重的心绞痛发作，含服硝酸甘油后效果并不明显。 4、注意疼痛发作的特点，诱因、发作时间，以及既往发作情况，以便对心绞痛进行分型，诊断不易确定时，需要结合患者的年龄，性别和其他症状作进一步检查。 （二）基础心血管病的证据 考虑心绞痛的诊断时，应寻找心绞痛的心血管病的其他表现。如发现这些病征，不仅可对心绞痛的诊断提供辅助的证据，还能根据此进一步做出基础疾病的诊断。 （三）心电图及心电图运动实验及其他辅助检查，进一步明确病因。 临床表现 (一) 症状 心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为: 1. 部位主要在胸骨体之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下领部。 2.性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死的恐惧感觉。有些患者仅觉胸闷不适而非胸痛。发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。 3.诱因发作常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下重复发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间交感神经兴奋性增高等昼夜节律变化有关。 4.持续时间疼痛出现后常逐步加重，达到一定程度后持续一段时间，然后逐渐消失，心绞痛一般持续数分钟至十余分钟，多为3一5分钟，很少超过半小时。 5.缓解方式一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解;舌下含用硝酸甘油等硝酸醋类药物也能在几分钟内使之缓解。 （二)体征 平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。 检查 心电图、24小时动态心电图、心肌标记物、甲状腺功能、放射性核素检查、CTA、超声心动图、冠脉造影、X线胸片等。2021年11月15日458
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郑友祥主任医师 阜宁县中医院 内科 张师傅今年54岁，稍胖。平时好抽个烟，喝个小酒。生活过的是幸福小康。 前两天酒后感觉心前区不是太舒服，自述为“心口腌人”。由于发现时间短，好像也没有什么规律。 医生问：运动或重体力劳动时或休息时感觉怎么样？ 答：还好。 问：这个“心口腌人”的感觉是空腹时严重还是吃饭后严重？ 答：没数。 患者的表现缺乏特异性，让人一头雾水。临床上像这样的病人多的是。问诊问不出所以然，就只能依赖现代检查手段了。 在谈到做检查时，患者及其家属坚持要做胃镜看看。但我还是建议先查一下心电图看。患者听说心电图就30来块钱。同意先做一下心电图。 不一会儿，心电图做好了，报告说ST-T改变。患者和家属还是坚持，所以让其再做一下胃镜。结果：慢性胃炎。 开了些胃药，吃了几天，仍未见好。可能是前面问诊时提醒了患者。这次来了主动反映说：在家跑步机上跑步的时候，会出现感觉，休息下来后好转。 医生当然希望听到你这样注意自己的身体状况啦！ 患者惊讶：难道我这是心绞痛？ 可不是要考虑为心绞痛吗。 立即让患者楼上楼下跑几圈，再做心电图，果然ST-T改变呈现为前壁缺血性改变。赶紧收心内科。第二天，DSA检查证实为左前降支病变。做了相应处理放了一个支架，“心口腌人”的感觉果然未再发作。2021年03月30日774
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2020年12月05日159845
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2020年11月24日1077
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周晓副主任医师 安徽医科大学第二附属医院 胸外科 冠心病是指冠状动脉发生粥样硬化病变而严重阻塞或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，归属为缺血性心脏病。该如何诊断冠心病心绞痛？有什么临床表现？又该如何进行分型？ 安徽医科大学第二附属医院心胸外科周晓医生为大家科普一下。 冠心病的危险因素和病理生理机制 冠心病的分型 根据发病特点和治疗原则，可以将冠心病分为稳定性冠状动脉疾病和急性冠脉综合征。 1. 稳定性冠状动脉疾病 包括：①稳定型劳力性心绞痛；②既往已明确的冠脉病变经治疗后症状消失、需要定期随访的稳定患者（低危的不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、微血管性心绞痛）；③有创或无创检查提示有无症状的缺血性心脏病患者（如以呼吸困难等心衰症状起病的缺血性心肌病患者）。 稳定型心绞痛是指，在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征，以胸骨后或左胸部压榨性疼痛或憋闷感觉为主要表现，常向左肩背、右上肢尺侧放射，有时放射至颈、肩或下颌部；多持续3~5 min，休息或含服硝酸酯类药物后缓解或消失。 2. 急性冠脉综合征（ACS） 急性冠脉综合征是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死。不稳定斑块破裂或糜烂导致冠脉内血栓形成，被认为是大多数ACS发病的主要病理基础。 不稳定型心绞痛的临床表现： 静息型心绞痛：休息时发作，持续时间通常＞20 min。 初发型心绞痛：通常在首发症状1~2个月内，很轻的体力活动即可诱发。 恶化型心绞痛：在相对稳定的劳力性心绞痛基础上，心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈、时间更长或更频繁）。 继发性不稳定型心绞痛：有明显的诱发因素：①心肌痒耗增加，如感染、甲状腺功能亢进或心律失常；②冠状动脉血流减少，如低血压；③血液携氧能力下降，如贫血和低氧血症。 变异型心绞痛：特征为静息心绞痛，表现为一过性心电图ST段动态改变（抬高），机制为冠脉痉挛。 心绞痛的主要辅助检查 1. 心电图 静息心电图：约半数患者的静息心电图正常。 发作时心电图：绝大多数出现阳性改变，如ST段水平或下斜型压低（胸前导联＞0.1 mV、肢体导联＞0.05 mV）；或T波倒置＞2 mV；或ST段上斜型压低（胸前导联＞0.2 mV、肢体导联＞0.1 mV）。 动态心电图：连续长时间（24~48 h）记录患者在自然生活状态下的心电信号，可以比较心绞痛症状与心电活动的关系，客观评价治疗效果和预后。 心电图负荷试验：通过增加心肌耗氧，提示冠状动脉血运限制，可呈阳性。 2. 超声心动图 出现局限性室壁运动异常，提示冠心病。缺血性心肌病患者可表现为全心增大和心功能不全（LVEF降低等）。 3. 冠脉CT（CTA） 可判断冠脉官腔狭窄程度和管壁钙化情况，有较高的阴性预测价值（99%）。优点是简单、快速、无创；缺点是受心率、钙化等因素限制。 4. 冠脉造影 冠脉造影是有创检查手段，利用导管注入造影剂对冠脉解剖形态进行放射影像学检查，是目前诊断冠心病最准确的金标准方法。 5. 其他辅助检查 其他辅助检查包括胸部X线、核素心肌灌注显像和实验室检查（血常规、空腹血糖、空腹血脂、生化、肌钙蛋白）等。2020年06月25日1806
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田颖主任医师 北京天坛医院 心内科 患者自述心绞痛2天就诊，一造影却发现左主干堵了95%！医生说：“其实你早就心绞痛了，只是你一直没发现！”心绞痛这么严重我自己却不知道？之前做过心电图也没异常呀？别不信，这是来自山东省德州市陵城区人民医院·哈特瑞姆心脏中心的一个真实病例。心脏“主干道”堵了心电图很难发现！原来，这位患者多日前就发现偶尔活动后胸闷，但非常短暂，也曾数次在其它医院就诊，多次做过心电图均未发现异常。直到昨天又因胸闷较频较重来到陵城区人民医院，被要求住院全面检查，在卧床治疗的情况下又犯心绞痛，“坐镇”陵城区人民医院·哈特瑞姆心脏中心的哈特瑞姆核心专家、德州中医院姚长青主任紧急会诊，认为是急性冠脉综合征，需立即冠脉造影确诊！不造影不知道，一造影吓一跳，俨然是心脏的“主干道”血管左主干病变，狭窄率95%以上！甚至病变延长到前降支中段，可以说患者危在旦夕、命悬一线，随时可能猝死。为什么病情这么重，之前心电图却未显示异常？姚长青主任解释说，这是因为患者病变在左主干。心电图是心电向量图在一条直线上的图形：分支血管冠心病易发生缺血性心电向量改变，就像树杈枯萎发生偏离，故心电图异常；而左主干病变虽然很重，就像大树的树身主干枯萎了一样笔直，虽然造成大面积心脏缺血，但心电向量并不偏多少，因此，心电图可以正常，实际上病情非常危重！“这位患者运气太好了”！姚长青主任感慨，这么严重的心绞痛其实很少见，一般要么到不了医院就猝死，要么到了医院，由于技术、经验以及医院条件所限无能为力，后果均不堪设想。好在姚长青主任经验丰富、胆大心细、方案得当，植入两个支架后，患者很快脱离危险，转危为安。危险的不稳定性心绞痛“患者自述心绞痛加重2天，但实际肯定不止2天，2天堵不到这个程度，差一点点就心肌梗死。”为什么心绞痛了这么多天、这么严重，患者自己却不太有感觉？姚长青主任表示，这是由于这位患者是难以识别的“不稳定性心绞痛”。冠心病患者常说的“心绞痛”多是指“稳定性心绞痛”，恰如其名，比较稳定，不易发展为心肌梗死，危害较小；不稳定性心绞痛则更为狡猾，经休息或含服硝酸甘油后很容易就缓解，但因发作频繁、无规律，很容易被忽视、发展为心肌梗死。这位患者也是因为活动后胸闷的症状非常短暂，心电图又未见异常，就放松了警惕。后退一步休息、服药就能缓解，往前一步则可演变成心肌梗死，这就是危险的“不稳定性心绞痛”。如何分辨心绞痛是否稳定？稳定性心绞痛通常是血管钙化引起，往往在每天固定时间或者由劳累诱发，而且比较“稳重”，不太会发展为心肌梗死，危险性不大。当然，如果心绞痛发作的次数明显比以往增多，越来越频繁，而且症状越来越重，就需要就医做介入检查等了。而不稳定性心绞痛发作频繁、没有规律，而且很“不稳重“，容易发展为心肌梗死，但经常一休息或者服用硝酸甘油就会缓解，容易被患者忽视。时间越短的心绞痛冠心病患者越应重视从前文中可以看出，过去一段时间里身体已经频频给出提示，但是患者没有留意。姚长青主任提示，对于冠心病患者而言，一般越是时间短的不舒服，越要上医院，包括心慌、心悸、胸闷、胸痛、牙疼（非龋齿等牙科因素导致）、出汗，特别是有濒死感，应该及时就诊。且不可盲目相信心电图，要找专科专业的专家会诊为妥。这是因为典型的心绞痛患者都非常熟悉了，如果疼痛时间长，譬如超过20分钟，患者自己就意识到是发展成心肌梗死了；反而越短的不适越容易被忽视——越短，说明心绞痛，尤其是不稳定性心绞痛的的可能性越大，也就越应警惕！2020年05月15日2121
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梁蓉主治医师 天津市胸科医院 心血管内科 不稳定型心绞痛，是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现。主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。其特征是心绞痛症状进行性增加，新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长。由于其具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当及时的治疗，患者可能发展为急性心肌梗死。 不稳定型心绞痛继发于冠脉阻塞的急性加重，后者是由于粥样瘤表面的纤维斑块破裂，结果出现血小板粘附引起的。与稳定型心绞痛相比，不稳定型心绞痛的疼痛更强，持续时间更长，较低的活动量就可诱发，休息时也可自发出现（卧位心绞痛），性质呈进行性（恶化型），这些改变可任意组合。大约30%的不稳定型心绞痛患者在发作后3月内可能发生心肌梗死。猝死少见，胸痛时心电图的明显变化是发生心肌梗死和猝死的重要标志。 病因 1.冠状动脉粥样硬化病变进展 多数不稳定型心绞痛患者均有严重的阻塞性缺血性心脏病，其冠状动脉粥样硬化的发展，可引起进行性冠状动脉狭窄。 2.血小板聚集 冠状动脉狭窄和内膜损伤，出现血小板聚集，产生血管收缩物质血栓素A2，而正常内皮细胞产生的抗聚集物质如前列环素、组织纤维蛋白溶酶原激活物和内皮源弛缓因子等浓度则降低，引起冠状动脉收缩，管腔狭窄加重乃至闭塞以及动力性冠状动脉阻力增加。 3.血栓形成 血小板聚集，纤维蛋白原和纤维蛋白碎片的主要成分D-二聚物增加，形成冠状动脉腔内血栓，导致形成进行性冠状动脉狭窄。 4.冠状动脉痉挛 临床、冠状动脉造影和尸解研究均证实，冠状动脉痉挛是引起不稳定型心绞痛的重要机制。 临床表现 1.临床症状 胸痛或胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，但疼痛更为剧烈，持续时间往往达30分钟，偶尔在睡眠中发作。卧床休息和含服硝酸酯类药物仅出现短暂或不完全性胸痛缓解。 2.临床体征 心尖部可闻及一过性第三心音和第四心音，左心衰竭时可见心尖部抬举性搏动，缺血发作时或缺血发作后即刻可闻及收缩期二尖瓣反流性杂音。 检查 1.心电图检查 （1）常规心电图ST段压低或升高和（或）T波倒置，常呈短暂性，随心绞痛缓解而完全或部分消失。如果ST-T改变持续6小时以上，则提示非Q波性心肌梗死。ST-T亦可无改变。 （2）动态心电图连续24小时以上的心电图监测，多数患者均有无症状性心肌缺血的心电图改变，有85%～95%的动态心电图改变不伴有心绞痛等症状。对不稳定心绞痛预后的判断，动态心电图较常规心电图更为敏感。动态心电图不仅有助于检出心肌缺血的动态变化，也可用于不稳定型心绞痛患者常规抗心绞痛药物治疗的评估和决策是否需要进行冠状动脉造影和血管重建术的参考指标。 （3）运动心电图适用于症状已稳定或消失的患者，常用于判断不稳定型心绞痛的预后。静息心电图正常，运动试验亦阴性者，5年存活率>95%；静息心电图正常，运动试验亦阴性但伴有胸痛者，其致命性心肌缺血事件发生率相对亦低；运动试验出现缺血型ST-T改变，心率—血压乘积降低并伴有胸痛症状者，则致命性心肌缺血发作和死亡的发生率高。 2.超声心动图检查 显示短暂性室壁运动异常。室壁运动异常呈持久性者，提示预后不良。放射性核素心肌显像检查，可确定心肌缺血的部位。TI心肌显像示静息时心肌缺血区放射性稀疏或缺失，表示心肌处于血流低灌注状态。 3.心导管检查 冠状动脉造影示多数患者有两支或以上的冠状动脉病变，其中约半数为三支冠状动脉病变，但新近发作的心绞痛和无心肌梗死或慢性稳定型心绞痛病史的患者，则以单支冠状动脉病变者居多。冠状动脉病变较严重，斑块破裂和（或）部分血栓溶解，多表现为偏心型狭窄。冠状动脉内窥镜检查多显示阻塞性病变性质为复合性斑和（或）血栓形成。 4.实验室酶学检查 可有血胆固醇增高，心肌酶学CKMB、肌钙蛋白等检查无异常改变。 诊断 1.原有的稳定型心绞痛性质改变，即心绞痛频繁发作、程度严重和持续时间延长。 2.休息时心绞痛发作。 3.最近一个月内新近发生的、轻微体力活动亦可诱发的心绞痛。其三项中的一项或以上，并伴有心电图ST-T改变者，可成立诊断。如果既往有稳定型心绞痛、心肌梗死、冠状动脉造影异常和运动试验阳性等病史，即便心电图无ST-T改变，但具有典型不稳定心绞痛症状，亦可确立诊断。心绞痛发生于心肌梗死后两周内者，则称之为梗死后不稳定型心绞痛。 鉴别诊断 与稳定型心绞痛的鉴别诊断相同。尤其需要与之鉴别的是急性心肌梗死，后者的疼痛性质更为严重，心电图有梗死图形及特异的心肌酶学改变可资鉴别。 治疗 1.一般处理：卧床休息1～3天，床边24小时心电监护。有呼吸困难、发绀者应给予吸氧，烦躁不安、剧烈疼痛可给以吗啡，如有必要应重复检测心肌坏死标志物。 2.缓解疼痛：可给予硝酸甘油口服或静脉滴注。变异性心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。 3.抗凝：阿司匹林及肝素是不稳定型心绞痛的重要治疗措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向发展。 4.有条件的医院应行急诊冠脉造影介入治疗或择期冠脉造影介入治疗。 缓解期的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。 预后 持续性静息心绞痛并有冠状动脉腔内血栓形成的老年人，左心衰竭和冠状动脉多支病变者，多提示预后不良。运动试验出现心绞痛或缺血型ST段压低明显，或心率-血压乘积降低者，其心肌梗死、复发性不稳定型心绞痛的发生率和死亡率均较高。2020年02月11日1363
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