-
建磊磊主治医师 复旦大学附属华东医院 风湿免疫科 2016年北京风湿年会上，郑捷教授从诊断与鉴别诊断、估计器官受累、判断疾病预后三个方面为我们介绍了为什么要重视红斑狼疮（LE）的皮肤损害。一、诊断与鉴别诊断LE作为病谱性疾病，一端为皮肤型红斑狼疮（CLE）------急性皮肤型红斑狼疮（ACLE）、亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）、慢性皮肤型红斑狼疮（CCLE），盘状红斑狼疮（DLE）、狼疮性脂膜炎（LP）、粘膜红斑狼疮、冻疮样狼疮和DLE-扁平苔藓重叠。其另一端为系统性红斑狼疮（SLE）：CLE与SLE之间缺乏明显界限，如多数CLE本身就是SLE的一部分或CLE可转化为SLE或CLE仅是SLE的一个发展阶段。CLE临床表现可分为红斑狼疮特异性、非红斑狼疮特异性。红斑狼疮特异性：ACLE表现为局限型、广泛性；SCLE表现为环状红斑型，丘疹鳞屑型；CCLE表现为“经典型”DLE─局限性、播散性，肥大性（疣状）DLE，狼疮性脂膜炎（深在性狼疮，LEP），粘膜狼疮，肿胀性（瘤样）狼疮；冻疮样狼疮；DLE─扁平苔藓重叠。非红斑狼疮特异性：1、皮肤血管炎性疾病─血管炎，白细胞破碎性─紫癜，荨麻疹性血管炎，结节样动脉周围炎，血管病变─Dego’s病样、萎缩性白斑，甲周毛细血管扩张，网状青斑，血栓性静脉炎，雷诺现象，红斑肢痛症。2、脱发：狼疮发（非疤痕性），毛发生长终末期脱落，斑秃。3、指（趾）硬化。4、类风湿结节。5、皮肤钙沉着。6、荨麻疹。7、丘疹结节性粘蛋白沉积症。8、皮肤松弛。9、多形红斑。10、下肢溃疡。11、扁平苔藓。12、红斑狼疮非特异性大疱性损害：获得性大疱性表皮松解、疱疹性皮炎样大疱性红斑狼疮、红斑性天疱疮、大疱性类天疱疮、迟发性皮肤卟啉症。ACLE表现为“蝶形红斑”或颊部皮炎，以面部融合对称的红斑和在颧部隆起的水肿为特征，炎症越过鼻梁，而鼻唇沟却不被累及。亦有仅出现于单侧的ACLE。前额、眼眶和颈部V形区（光照区）。损害有时以面部散在的斑疹和丘疹开始，逐步融合和角化。少见的可表现为广泛的麻疹样红斑、光敏性皮肤以及假性中毒性表皮坏死松解。口和鼻腔粘膜的浅层溃疡可同时出现。单纯的ACLE很少。SCLE为一有血清学、基因和临床特征的LE亚群。丘疹鳞屑型和环状红斑型，可同时有这两种表现，伴高度光敏感。好发于阳光暴露部位如上臂、肩、手臂伸侧、颈胸V区，但面部很少发生。少见类型为多形红斑型，多伴有抗La抗体；更少见的皮损类型为酷似中毒性表皮坏死松解，由强烈的基底细胞损伤产生；剥脱性皮炎罕见。典型的SCLE皮损愈合后不留瘢痕，但有长期的甚至是永久性的皮肤色素减退或消失及毛细血管扩张。少数还可有DLE的皮损，先于SCLE之前，通常局限于头皮部，有时也可广泛散在。可有突发、粘膜损害、甲周毛细血管扩张、皮肤血管炎、雷诺现象和网状青斑等非特异性皮损。根据“SLE分类标准”，50%的SCLE可归于SLE。约有20%合并有SS，其皮损以环状红斑型为特征，血管炎的发病率升高，组织病理表现为明显的粘蛋白沉积。近10%可出现明显的肾累及，伴有WBC减少、高滴度ANA，皮损以丘疹鳞屑型为特征。CCLE：1、经典型DLE，分为两型：局限性─限于头面部，播散性─累及颈以下部位。DLE好发于暴露于日光的部位，头皮也常累及。面部均可累及，但鼻唇沟处不累及。也可发生于完全不暴露于阳光的区域，如腹股沟处，同形反应可以解释其原因。可由感染、冻伤、灼伤等外伤引起。皮损更持久，并可产生疤痕如疤痕性秃发。2、疣状DLE（增生性或肥大性DLE）：有明显的角化过度就可形成隆起的肥厚（疣状）皮损，好发于面、上肢伸侧和上背；此型DLE易有扁平苔藓的表现。3、DLE-扁平苔藓重叠：DLE与扁平苔藓并存。DLE患者多无自觉症状，少数可有轻度瘙痒，但发生于掌跖的DLE疼痛可以相当明显。粘膜狼疮是粘膜的DLE，占CCLE中的25%。口腔黏膜是最好发部位，尤其是颊。鼻、生殖器粘膜和眼结膜也可累及。眼结膜的疤痕会导致永久性睫毛脱失和睑外翻。损害开始时可以是疼痛性红斑，以后发展为类似于苔藓样的斑片；颊粘膜的DLE往往是慢性的、辐射状白色条纹，可有毛细血管扩张；粘膜DLE的陈旧皮损中心可有疼痛性溃疡和萎缩。粘膜损害可以是活动性SLE的一个特征，但也可单独发生，CLE和血清学之间也无明显关联。冻疮样狼疮以指（趾）、足、小腿后侧、肘、膝、鼻和耳等处的红紫色斑片为特征，湿冷气候诱发。随着这些损害的发展，DLE的典型的临床和组织病理特征逐步显现。冻疮样狼疮常在头面部有典型的DLE损害。肿胀性狼疮：皮肤肿胀、发热，类似荨麻疹，直径数厘米甚至整个面颊或肢体，由于在真皮处有大量粘蛋白沉积所致。而DLE得组织学改变不明显，诊断上易混淆，肿胀性LE的光敏率极高。深在性狼疮（LEP）是发生于真皮浅层和皮下组织的炎性损害。绝大部分发生于妇女。2%的SLE并发此症，也可单独发生。临床特征是深部结节，直径约在1-3cm，覆盖其上的皮肤可有或无DLE损害；与皮下结节坚固的粘连，并被内拉，形成较深的蝶形凹陷。多出现于臀、胸膜、上臂和头面部。发生于面部会产生类似脂肪萎缩的外观，在乳房的LEP在临床和放射学上都类似于肿瘤。CLE与SLE的关系：经典DLE发展为SLE的风险在5-10%之间，全身性DLE伴免疫学异常的比例更高，也有SLE在系统性症状消失后出现DLE皮损。1/4的SLE会出现DLE，预示相对温和的病程，因为有弥漫增殖性肾小球肾炎的SLE往往无DLE。疣状DLE比经典DLE发展为SLE的可能性更小。约50%的LEP伴随于SLE，但病情相对温和。冻疮样狼疮比经典的DLE更易伴发SLE。一过性无痛性粘膜溃疡常出现在活动性SLE但很少伴有狼疮性肾炎。出现于SLE的非特异性LE皮损如弥漫性非疤痕性秃发、甲周毛细血管扩张、雷诺现象、皮肤血管炎等全身性淋巴结病。二、估计器官受累、判断疾病预后如何判断SLE活动：器官受累（血、尿常规，浆膜炎，肺，关节炎，肌炎，皮损等等）；血沉（ESR），CRP；补体水平。根据瑞金医院皮肤科225例SLE不同抗体分析显示：dsDNA抗体：与肾损害有相关性，但与疾病严重程度无相关性，高水平者治疗后可降低。Sm抗体：与MED呈反比，肾、CNS损害轻，SmB’、SmB、dsDNA与ACL呈相关性，SmD1与疾病活动相关，发病急、关节炎、蝶形红斑、嗜睡、浆膜炎和肾炎，滴度下降快。RNP：肾等重要脏器的保护性抗体，RP多。Ro、La普遍轻，合并SS，严重脑病、肝病。三、治疗CLE的治疗：原则上不系统应用糖皮质激素，系统治疗以抗疟药为首选，沙利度胺效果最优。CCLE的治疗：局限性DLE：可外用激素霜剂或软膏；氯喹0.25/日或强氯喹0.2-0.4/日；局部糖皮质激素注射。播散性DLE：口服氯喹（CQ）或强氯喹（HCQ）；沙利度胺75mg/日，最高可150mg/日；氨苯砜。LEP：局部注射激素并联合HCQ等。ACLE的治疗：参照SCLE或SLE，作为辅助治疗，中草药“青蒿”可用于以上任何一种类型的CLE。2022年11月18日
326
0
1
-
2022年11月09日70
0
0
-
付锦华主任医师 江油市第二人民医院 妇科 病例分享Q女士，32岁，身高156cm，体重50kg，BMI20.5，BP130/89mmHg确诊狼疮性肾炎7年，现病情稳定既往史：狼疮病史：7年前患者因全身多处关节疼痛、面部蝶形红斑就诊于当地风湿内科，相关检查结果如下：LA 1.3↑ANA 1:320（+）抗SSA （+）抗SSB （+）抗Ro-52 （+）Β2结构域抗体：23↑（0-20）AECA （+）aPT（IgG） 20.1↑（0-18）尿蛋白++肝功正常、肾功正常BP139/92mmHg根据检查结果及患者关节疼痛等症状，当地医生确诊系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎，给予泼尼松10mg/日、羟氯喹0.4g/日及环孢素100mg/日治疗达到病情缓解，关节疼痛症状消失，复查相关检查指标好转，激素逐渐减量，病情稳定，可以备孕。患者SLE病情稳定后维持用药：羟氯喹0.4g/日、泼尼松7.5mg/日。甲减病史：2年前确诊甲状腺功能减退症，给予优甲乐50μg/日治疗孕产史：2018年开始备孕2018年生化妊娠2次患者因个人原因要求辅助生育，遂于2019年10月及2020年4月分别行二代试管移植一次，均未着床2020年5月复查，结果如下：LA 1.09ANA 1:320（+）抗SSA （+）抗SSB （+）抗Ro-52 （+）Β2结构域抗体：20AECA （+）aPT（IgG） 22↑2020年11月患者就诊于郑州锦华门诊，根据患者目前的检查结果，综合评估患者SLE病情稳定，给予移植方案，患者于2020年12月26日行二代试管移植2枚冻胚。移植后用药情况如下：①泼尼松7.5mg、阿司匹林100mg、羟氯喹0.4g、环孢素100mg、磺达肝癸钠，阿达木单抗②移植前后应用注射用人免疫球蛋白③达芙通20mg/日、安琪坦0.6g/日阴塞、补佳乐6mg/日④建议患者移植后10天左右查孕三项（β-hcg、P、E2）移植后12天复查情况如下：β-hcg 729mIU/ml、P 35nmol/ml、E2 918pmol/LLA：1.1PS：35%↓WBC:4.5、PLT：72↓ANA：1：160（+）抗SSA：（+）抗SSB：（+）Ro-52：（+）ACA：（-）抗β2糖蛋白：IgG 9.7aPT:IgM42.6↑ IgG20.1↑TNF-α：4.63↑TSH：4.55↑NK细胞：22NK毒性： 1：35↑ 1：46↑HCY 13.04↑IgE：102.7↑ESR：55↑Th1/Th2：9.01Th17/Treg：1.55尿蛋白：（-）肝肾功能正常血压正常诊断：1、早早孕2、RSA2次、RIF2次3、SLE4、APS（Atypical）？5、PTS6、Dysimmunity7、甲状腺功能减退症8、高同型半胱氨酸血症调整孕后用药：①因患者血小板偏少，泼尼松加量至10mg/日，纷乐及环孢素用量不变，停用阿司匹林，加服咖啡酸片3片/日②原方案用药基础上加用免疫球蛋白20g/周及阿达木单抗40mg 10-14天/次③HCY高，加用医维他I型2包/日、维生素B640mg/日及甲钴胺1.5mg/日④钙片及维生素D加量，预防骨质疏松定期复查孕三项：孕73天复查情况如下：ANA：1：160（+）aPT:IgM26↑ PS：108WBC：4.5、PLT：165抗SSA：（+）抗SSB：（+）Ro-52：（+）TNF-α：＜2.44TSH：0.55NK细胞：27NK毒性： 1：20 1：28HCY：7.66尿蛋白（-）（每周复查一次）肝肾功能正常（每周复查一次）严密监测血压正常孕11+5周行NT检查顺利通过，早期子痫风险预测提示低风险。孕期定期复查异常抗体，因患者抗SSA、抗SSB均阳性，为防止出现胎儿心脏房室传导阻滞，于孕14周、孕18周各给予免疫球蛋白20g应用预防。患者孕18周、20周、22周连续多次检查胎儿心脏彩超均无明显异常。患者孕28周彩超提示胎儿偏小8天，脐血流及螺旋指数等无异常，患者及胎儿情况稳定，加用中药改善微循环，余用药继续原方案进行。患者整个孕期治疗期间，无明显关节疼痛不适，无发热、腰疼等肾炎症状，定期复查尿蛋白均无异常，面部蝶形红斑一直存在，血小板一过性降至65×109/L，给予调整用药后恢复正常。妊娠期间对患者的病情活动性、胎盘功能与胎儿的生长发育情况进行严密监测，用药期间定期监测肝肾功能、血尿常规及血压。孕期病情控制好，泼尼松、羟氯喹等用药继续维持应用。患者于2021年8月23日孕36+6周因“胎膜早破”行剖宫产顺利娩一体重4斤2两的女宝，母女平安。患者产后继续应用低分子肝素预防血栓，继续泼尼松、羟氯喹维持服用。指导患者母乳喂养。系统性红斑狼疮（SLE）是一种好发于生育期女性、常侵犯多系统的器官与组织，并有多种自身抗体出现的全身性自身免疫性疾病。SLE可引起皮肤、关节、肾脏、心脏、肝脏、浆膜、神经系统、血液系统等多系统损害。SLE最常发病年龄在25~35岁之间。由于SLE患者的生育力通常不受影响，故妊娠合并SLE的患者并不少见。过去，妊娠和生育曾被列为SLE的禁忌症。这是因为：①患SLE的孕妇发生自然流产、胎儿宫内生长受限、早产、子痫前期等产科并发症的比例远高于正常孕妇。另有研究表明，存在高血压、抗磷脂综合征(APS)和SLE累及肾脏的妊娠合并SLE者的妊娠结局更差。②妊娠状态也会加重SLE的病情，且对患者的肾功能有短期及长期的不利影响。如今，随着治疗措施的显著进步，一般来说，SLE患者在无重要脏器损害、病情稳定1年或1年以上、停用细胞毒免疫抑制剂(环磷酰胺、甲氨蝶呤等)半年以上且仅需小剂量肾上腺皮质激素治疗时怀孕，多数能安全地妊娠和生育，但这一切都要建立在正规而专业的定期随访及调整用药的基础上。SLE患者何时可以备孕？2020年指南对SLE患者妊娠管理予以特别关注，从妊娠时机、妊娠前筛查、妊娠期管理等多方面做了详细推荐，并强调应由多学科合作综合管理。若病情稳定＞6个月，使用泼尼松15mg/d或不超过等效剂量的其他激素，24h尿蛋白排泄定量为0.5g以下，无重要脏器损害，停用免疫抑制药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、霉酚酸酯等足够安全时间，允许妊娠。对于服用来氟米特的SLE女性患者，应先进行药物清除治疗，然后再停药至少6个月才可以考虑妊娠。SLE对妊娠的影响SLE对妊娠的影响主要与SLE本身的血管病变、抗磷脂抗体及抗Ro抗体等自身抗体有关。母体SLE活动所致的血管炎可造成胎盘血供不良，从而影响胎儿的血液循环，导致胎儿发育迟缓甚至死亡。此外，免疫复合物攻击还可导致胎盘发育不良，绒毛生长受损，也影响胎儿的生长发育。因此母体SLE的病情活动将直接影响胎儿的状态。SLE孕期会增加哪些风险？1、子痫前期：一种影响部分孕妇的严重情况，这类孕妇多存在高血压和尿蛋白2、早产(孕37周前分娩)3、胎儿宫内生长受限4、胎儿在孕10周后胎停5、新生儿狼疮发生于母亲存在抗Ro/SSA和抗La/SSB抗体者，主要表现为皮肤或心脏异常，但这并不常见。宜在孕18-24周增加对胎儿先天性心脏传导阻滞的监测。妊娠合并SLE的药物治疗妊娠合并SLE的临床处理须兼顾母体和胎儿的安全。一、糖皮质激素糖皮质激素是防止病情活动和加重的主要药物，该药物具有抗炎、抗过敏、非特异性抑制免疫、抗休克等功效，可改善免疫异常状况及系统性红斑狼疮病情，进而改善妊娠结局。治疗母体SLE的糖皮质激素应选用泼尼松，目前相关研究提出泼尼松使用剂量≤15mg/d时可被胎盘灭活，用药安全性高，大量临床实践已经证实泼尼松对胎儿无致畸作用。地塞米松不能被此种胎盘酶氧化，因此不适于妊娠时常规使用，但可用于促进早产儿的肺成熟或治疗胎儿的心肌炎。二、阿司匹林小剂量阿司匹林(25～50mg／d)可安全地用于整个孕期，尤其适用于有反复自然流产史、妊娠期出现抗磷脂抗体或其效价增高、有妊娠期高血压病史和实验室检查提示凝血功能亢进的患者，有利于舒张血管、抑制血小板聚集、改善胎盘循环和预防胎死宫内，对改善胎儿预后有一定帮助。有APS病史或有不良早期妊娠丢失史的SLE患者，妊娠早期起联合使用小剂量阿司匹林和低分子量肝素治疗可以有效提高妊娠成功率。对有发生子痫前期风险的患者，在孕期≤16周前给予小剂量阿司匹林(50～150mg／d)治疗能够显著降低子痫前期、重度子痫前期、早产和IUGR的发生率。三、羟氯喹羟氯喹作为系统性红斑狼疮的基础用药之一，在治疗本病的同时还对SLE患者的血糖、血脂代谢有保护作用，用于控制皮疹和减轻光敏性，具有抗炎、免疫抑制以及降低血脂的作用。2020年指南推荐羟氯喹作为长期基础治疗，用于除有禁忌症的全部SLE患者。若SLE患者已在服用羟氯喹，建议怀孕期间继续服用，若未服用羟氯喹，在无禁忌症的情况下建议开始服用，用药前后做眼底检查，以后每6-12个月复查眼底。四、其他抗风湿药全孕期需要风湿免疫科医生会诊调整用药方案，根据2016年BSR/BHPR指南意见,妊娠期可使用的改善病情的抗风湿病药包括硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司等。对于重型SLE,可使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗、静脉注射大剂量人免疫球蛋白。五、哺乳期治疗2016年EULAR推荐使用小剂量泼尼松、羟氯喹、非甾体类抗炎药、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司的SLE患者均可母乳喂养,而使用甲氨蝶呤、环磷酰胺、霉酚酸酯、来氟米特的患者则不推荐哺乳。泼尼松20~30mg/d时相对安全，建议服用激素后4h以上再哺乳。补充钙和维生素D至哺乳期结束｡参考文献：1.中华医学会风湿病学分会.2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南[J].中华内科学杂志,2020,59(3):172-185.2.复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识编写组.复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识[J].中华生殖与避孕杂志，2020，40（7）：527-534.3.中华医学会风湿病学分会.系统性红斑狼疮诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,14(5):342-346.4.中华医学会风湿病学分会.2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南[J].中华内科杂志,2020,59(3):172-185.2022年09月12日353
0
3
-
刘春梅副主任医师 徐州医科大学附属医院 风湿免疫科 系统性红斑狼疮的患者容易损伤肾脏以及在服用糖皮质激素对于骨骼的破坏，发病率很高，首先看肾脏，假如我们在放大很多倍的电镜下观察肾脏，几乎百分之百，有临床表现的大约百分之六七十，最常见的尿蛋白，这时候患者可能感觉不到。假如蛋白尿增加，有的就能发现小便泡沫增多。假如继续增加，有的人就会出现眼睑浮肿，下肢浮肿，血压升高。如果肾脏损伤继续加重，就会出现肾功能衰竭的表现，如顽固性高血压，恶心，呕吐。假如生病后，发现顽固性高血压，往往提示肾脏损伤较重。如何保护系统性红斑狼疮的肾脏，第一饮食要求优质低蛋白，少吃豆制品，蛋白质以鸡蛋，鱼，鸡鸭鹅的肉为主，一天总量控制在两个鸡蛋的蛋白质量。第二正确使用药物，尤其糖皮质激素规律在风湿科医生指导下减量。不正规减量我们风湿科医生见了很多鲜活的例子。第三正确选择免疫抑制剂，这类药物是我们改善病情，控制病情的最有力的武器，它能使激素顺利减量，第四定期随访，系统性红斑狼疮即使得病之初无肾脏损伤，复诊也有检查尿常规，24小时尿蛋白，随机尿蛋白肌酐。还有就是前期对于激素的使用，在临床当中风湿免疫疾病只要使用激素就是比较长的过程，但是激素的副作用很大，特别是对骨骼的损害是百分百，对于患者使用激素以后就要做骨密度检测，根据指南推荐使用激素患者一定做骨松预防，补充钙和维生素D，其实临床中单纯的补充这两样，是达不到对于骨折风险的降低，所以还要加用抗骨松的药物来预防骨折的发生。比如说二磷酸盐类药物，能够提高患者骨密度的，指南推荐二膦酸盐类药物首选阿仑膦酸钠，能够广谱抗骨松，提高骨密度，降低全身各部位骨折风险。所以对于患者的治病以及保护，我们都要做到，这样才能让患者身心收益。2022年08月08日198
0
1
-
刘大吉主治医师 益都中心医院 风湿病科 大家好，我是风湿免疫科刘医生，今天给大家介绍一下系统性红斑狼疮，系统性红斑狼疮是风湿免疫科非常常见的一种自身免疫性疾病，也是老百姓口中所说的呃，风湿免疫病中的一种，该疾病好发于育龄期女性，尤其是以15岁到45岁之间的女性最为常见。 该疾病的临床表现多种多样，最常见的临床症状主要有发烧、面部蝶形红斑，疲乏、头痛、头晕，肌肉关节的疼痛，口腔粘膜的溃疡，脱发、头斑等。另外呢，该疾病，嗯，还可以累积心脏、肺脏、肾脏、血液系统、消化系统以及神经系统等多个脏器和系统，因此它的临床表现也是十分多样和复杂的。 那么系统性红斑狼疮是如何治疗呢？系统性红斑狼疮的治疗药物主要有糖皮质激素和免疫抑制剂，尤其是对于病情活动的患者来说，这两者是必不可少的。另外呢，还应该给于补钙、护胃、监测血糖、血压等其他的辅助治疗。 那么，系统性红斑狼疮能够根治吗？ 系统性红斑狼疮是一种慢性疾病，只有早期明确诊断和长期的药物控制，通过积极的治疗才有可能达到疾病长期的稳定。但是目前来说，该疾病尚无法根治。 系统性红斑狼疮的预后如何呢？ 近几年，随着诊断水平和治疗水平的不断提高，尤其是新型药物的研发上市。2022年07月10日256
0
3
-
乐健医师 广东省第二人民医院 风湿免疫科 乐医生在出门诊时，经常会听到来自风湿病友们的感叹：原来这个病也是来风湿科就诊的。确实，基本上每位风湿病友都要去其他科辗转几次之后才知道原来自己这个情况是需要去风湿科就诊。很多时候自己也经常在想，如果风湿病友们能够在早些时候来到风湿科就诊，这应该会对他的整个生活有很大的改变。那到底哪些病是需要去风湿科就诊的呢？在此乐医生总结了常见的风湿病有哪些，如果出现以下风湿病的表现时，建议及早去风湿免疫科就诊，以免延误治疗时机。下面就跟病友们科普一下常见的风湿病有哪些。疾病小科普：痛风是什么？痛风是一种单钠尿酸盐沉积在关节所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。典型痛风发作常于夜间出现，起病急骤，疼痛进行性加剧，12小时左右达高峰。疼痛发作时呈撕裂样、刀割样，难以忍受，故又名“白虎历节”——就像一只大白虎在咬你的关节，疼痛的程度可想而知。病情进展可导致痛风石形成，造成关节骨质的破坏、关节周围组织纤维化、继发性退行性变，甚至还可导致肾功能、心血管等损害。因此，痛风应该早诊断、早治疗，规范用药、定期复查，以防痛风石的形成，减少对脏器功能的损害。痛风相关症状表现疾病小科普：类风湿关节炎是什么？类风湿关节炎是一种常见的慢性进展性风湿免疫病，可发生于任何年龄，以四肢对称性多关节肿痛为主要临床表现，滑膜炎为其病理基础。类风湿关节炎临床表现主要有四肢多关节肿胀、疼痛、晨僵、及变形、活动受限等，以上肢小关节受累最为常见，病情进展可导致软骨及骨质侵蚀破坏而逐渐出现四肢关节变形、活动受限，严重时可以完全丧失自理能力，部分患者可继发骨质疏松、肺间质纤维化、心血管疾病等并发症。类风湿关节炎患者关节结构破坏一旦发生基本不可逆，如不及时治疗，3年致残率可高达70%。因此，类风湿关节炎应该早诊断、早治疗，规范用药、定期复查，以防出现关节变形而导致残疾。类风湿关节炎相关症状表现疾病小科普：系统性红斑狼疮是什么？系统性红斑狼疮是一种多发于青年女性的累及多脏器的自身免疫性炎症性结缔组织病，其病因复杂，发病机制目前尚不明确，中国患病率高于西方国家，与遗传、性激素、环境（如病毒与细菌感染）等多种因素有关。系统性红斑狼疮临床表现多样，其中以鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑最具特征性，因为红斑形状像“狼咬过的伤口”，故称为狼疮。除皮肤外，该疾病活动时可出现心、脑、肾等重要脏器受累，对全身多系统器官造成损伤，而将前缀称“系统性”。该病的发病机理主要是由于免疫复合物形成。病情呈反复发作与缓解交替过程。本病彻底治愈不易，但通过正规治疗，大部分患者可以较好控制病情。红斑狼疮皮肤表现疾病小科普：强直性脊柱炎是什么?强直性脊柱炎是一种慢性炎症性免疫疾病，主要侵犯骶髂关节炎、脊柱。强直性脊柱炎病情进展表现为：炎症不断侵犯和攻击关节附着处肌腱或者韧带等软组织，和逐渐形成病理性新骨，从而引起椎体融合（X光片可显示“竹节样改变”），关节活动受限。强直性脊柱炎的常见症状表现主要有以下几点：1、腰部晨僵；2、晨起或久坐常有腰背部或臀部疼痛，活动后可减缓；3、翻身困难，半夜痛醒；4、交替性足跟痛。另外，部分患者会出现关节外症状，如双眼充血伴疼痛、畏光流泪、反复腹泻或皮疹等。随着病情发展最终会导致脊柱或髋关节畸形，在X线照片中“强直”的脊柱显示如竹节样改变，病人甚至生活都无法自理，到了晚期即使做手术也不能完全改善。可是如果早期发现、早期干预，情形会大为不同。生物制剂的研制为强直性脊柱炎的治疗带来新的曙光。疾病小科普：骨关节炎是什么？骨关节炎为一种退行性病变，是由于年龄增长、肥胖、关节劳损、创伤等诸多因素引起的以关节软骨退化、关节骨质增生为特征的慢性关节病，又称退行性关节炎、老年性关节炎等。骨关节炎初期主要表现为活动时的关节疼痛，休息后好转，随着疾病的进展，可出现持续的疼痛，甚至会导致关节畸形、影响关节功能，严重时可致残。预防是最好的治疗，我们平时要注重关节的防护，避免关节过度劳损，控制体重，尽可能减少OA的发生风险。另外我们也要提高对OA的认识，一旦出现疑似症状，及早就诊，规范治疗，最大限度地延缓疾病的进展、保护关节功能。疾病小科普：白塞病是什么？白塞病是一种血管炎，如果每年有3次以上口腔溃疡，伴有阴部溃疡、眼睛及皮肤问题、关节疼痛等情况，需要警惕白塞病，建议到风湿免疫科就诊。虽然目前白塞病还是一种不可根治的疾病，但规范的抗炎和免疫治疗常常可达到缓解病情的效果。疾病小科普：皮肌炎是什么？皮肌炎也属风湿病，任何部位的肌肉均可发病，但以四肢近端肌肉、颈部屈肌、脊柱旁肌肉、咽部肌肉等最为常见。可伴有或不伴有多种皮肤损害，也可伴发各种内脏损害。当出现四肢无力，不规则发热，关节痛，倦急和乏力，抬臂、头部运动或下蹲后站起困难，声音嘶哑和吞咽困难，面部特别上眼睑紫紫红色皮疹，四肢肘膝尤其掌指关节和指间关节伸面出现紫红色丘疹等症状建议到正规医院风湿科就诊。皮肌炎相关Gottron征皮肌炎相关披肩征疾病小科普：系统性硬化症是什么？系统性硬化症曾称硬皮病，是一种原因不明的全身性结缔组织病，临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征。可累及皮肤、心、肺、肾和消化道等内脏器官。常有雷诺现象，表现为遇冷或情绪紧张双侧手指或足趾指端变紫，发白或发绀。皮肤增厚变硬如皮革，紧贴于皮下组织，不能提起，呈蜡样光泽。关节疼痛僵硬，吞咽食物后有发噎感，以及饱餐后随即躺下的“烧心”感、夜间胸骨后痛，气促、胸闷、心绞痛及心律失常，严重者可致左心或全心衰竭。系统性硬化症自然病程变化很大，很多病人的手指呈进行性硬化，屈曲挛缩而致残，几乎所有病人最终均有内脏受累。发病初期已有肾脏、心和肺受累表现者，提示预后不佳。肺动脉高压和肠吸收不良为局限性硬皮病患者常见的死亡原因。系统性硬化症相关皮肤硬化及雷诺现象表现疾病小科普：干燥综合征是什么？干燥综合征是系统性的自身免疫性疾病，发病率高于类风湿关节炎，口干和眼干是疾病最早出现的症状，但大多数人会忽略，以致疾病发展到终末期才会被发现。如果您觉得口干，及时补充水分后仍不解渴，甚至还有其它伴随症状，要小心可能是干燥综合征！虽然这个病最常见的症状是口干、眼干，但我们说过，这是自身免疫性疾病，要看风湿免疫科，而不是眼科或者口腔科。干燥综合征目前虽然没有有效的根治方法，但早期的对症治疗、阻止病情发展能够有效控制病情。疾病小科普：抗磷脂综合征是什么？抗磷脂综合征是一种非炎症性自身免疾病，临床上表现为反复动脉或静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少，血清中存在抗磷脂抗体，上述症状可以单独或多个共同存在。多见于年轻人，男女发病比率为1：9，女性中位发病年龄为30岁。继发性抗磷脂综合征多见于系统性红斑狼疮等自身免疾病。抗磷脂综合征患者本身容易合并高凝状态，在口服避孕药、妊娠、手术后、创伤、长期卧床，久坐久站或长时间乘坐飞机或高铁时血栓风险将进一步增高，可能导致下肢血栓形成、血栓脱落而引发肺栓塞，严重情况下可危及生命。患者需注意规避风险因素，可采取药物、适当增加饮水及运动、少食油腻食物等方式进行预防。风湿性疾病可累及皮肤、关节、肌肉、肾脏、肺脏等重要脏器及器官，病情多呈进行性进展，甚至最终导致多脏器功能衰竭。但若早期诊断、早期治疗，大多数风湿病的预后较佳。因此，出现上面这些情况时，一定要警惕风湿病，及早去风湿免疫科就诊，以免延误治疗时机。2022年07月07日2703
0
6
-
应振华主任医师 浙江省人民医院 风湿免疫科 转中华内科杂志--作者：田新平李梦涛曾小峰摘要系统性红斑狼疮（SLE）是一种青年女性高发的、慢性、系统性自身免疫病，临床表现复杂，异质性强，易导致如肾脏、血液系统、神经系统等重要脏器损害，是严重威胁我国国民健康的重大慢性疾病之一。据估测，我国现有SLE患者约100万，与国际相比，我国SLE患者具有脏器受累多、病情重者多、发生合并症者多的特点。但我国风湿免疫科学科建设起步晚，发展与分布极不均衡，造成我国从事风湿免疫病专科的专业人员数量少，专业化程度低，不能满足广大SLE患者的需求，此外，我国基层医务工作者对SLE的认知度低，对SLE的诊治规范性差，加之我国目前尚缺乏科学的慢病管理体系，对SLE患者的管理与疾病监测不足，再加上我国SLE患者对疾病认知严重不足，治疗依从性差，造成我国SLE患者的诊治延误多。为解决上述问题，我国成立了“中国系统性红斑狼疮研究协作组（CSTAR）”，建立了全国三级联动的医联体联盟，开展了“一市一科一中心”的学科建设项目，颁布了我国SLE诊治指南。近来，国家卫生健康委员会出台相关文件，以及国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心的建立，为我国风湿免疫科的发展插上了腾飞的翅膀，必将使我国SLE的研究与诊治水平大幅提高，造福更多的SLE患者。系统性红斑狼疮（SLE）是一种以青年女性高发的、慢性、系统性自身免疫病，以患者血液中存在大量的自身抗体和多器官受累为突出临床特征，以疾病缓解与复发交替为特点，是一种严重威胁我国国民健康的重大慢性疾病。初步流行病学资料显示，我国SLE的患病率为30~70/10万，据此估测，我国现有SLE患者约100万人。由于SLE临床表现复杂，异质性强，易造成如肾脏、血液系统、神经系统等重要脏器损害，给SLE的诊断和个体化治疗带来很大挑战。由于我国风湿免疫科学科成立较晚，风湿免疫科专科医生数量严重不足，使得我国SLE治疗的规范化程度不够，广大基层医生对SLE的诊断与治疗认知亦不足。此外，我国公众中即存在“谈狼色变”，对SLE十分恐惧的现象，又存在对疾病的认知十分欠缺，导致患者对疾病的本质认识不到位，治疗依从性差，使SLE长期处于活动状态，导致受累脏器的不可逆损伤及脏器损害的长期累积，最终造成患者死亡。SLE不仅使患者饱受肉体和精神煎熬，亦给患者家庭和社会造成了沉重的负担。针对我国SLE的现状，本着“摸家底、找差距、定方向、促发展”的宗旨，2019年底，由国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（NCRC-DID）和国家风湿病数据中心（CRDC）发起并编撰了我国第一个SLE发展报告，以全面展现我国SLE最新的流行病学资料、临床特征、疾病诊治、学科资源和建设现状，揭示我国SLE诊治中面临的机遇与挑战，并对学科未来的发展前景进行展望，旨在为国家卫生管理部门制定卫生政策与资源配置提供依据，为提升我国风湿免疫病专科医务人员对SLE的规范治疗水平和医疗质量提供参考，为普及大众对SLE的科学认知与防治提供指导。一、我国SLE患者的临床特点我国SLE患者呈现人口众多、病情重、疾病负担重、合并症发生率高、对生育造成的影响严重的特点。1.我国SLE患者人口众多：2008年SLE的流行病学数据显示，我国SLE患病率为（30~70）/10万［1］，居世界第二位。据此估算，目前我国有100万SLE患者，SLE已成为我国常见的自身免疫病之一［2］。2009年由北京协和医院风湿免疫科牵头在我国建立了中国系统性红斑狼疮研究协作组（CSTAR），通过覆盖全国的注册平台，对我国SLE患者的流行病学特征进行了调查。来自CSTAR的数据显示，我国SLE患者的平均发病年龄为30.7岁，女∶男为12∶1［3, 4］，诊断时的平均年龄为31.6岁，其中年龄<18岁者占4.58%；18~40岁者占79.56%，反映出我国SLE患者绝大多数为青年人；从地域分布来看，我国北部地区的SLE患者最多，占25.03%；受教育水平低、当地医疗水平差、日晒时间长及居住在我国南方的SLE患者疾病严重度更高［5］。此外，紫外线照射和吸烟均可诱发SLE发病与复发，吸烟者的病情更严重，更易发生肾损害［6］，这些环境因素的发现为SLE的预防提供了线索。此外，据CSTAR统计数据显示，我国4.2%的SLE患者有风湿病家族史［7］。2.我国SLE患者病情重：来自CSTAR注册数据库的数据显示，我国SLE患者的临床表现与欧美国家有所不同［8］。我国45.02%的SLE患者出现肾脏受累，而欧洲患者仅为27.9%；我国37.2%的SLE患者并发血液系统疾病，而欧洲患者只有18.2%；我国SLE患者肺动脉高压和间质性肺疾病的发病率分别为3.8%和4.2%，均显著高于欧洲患者；以上数据提示，我国SLE患者的临床表现较国际报道严重。3.男性SLE患者的病情较女性重：CSTAR的数据显示，我国男性SLE患者较女性患者病情更重，SLE的疾病活动度评分更高。我国男性SLE患者肾病、血管炎和神经精神狼疮的发生率均高于女性患者，且男性患者的合并症发生率更高，生存率低于女性，预后更差［9］。4.我国SLE患儿具有与成年患者不同的临床特征：对CSTAR注册数据库中SLE患儿的临床表现进行分析发现，儿童发病的SLE与成人发病的SLE具有不同的临床特征。我国SLE患儿以发热、皮肤黏膜和肾脏病变为首发症状，虽然肌肉和关节症状的发生率较成年SLE患者低，但SLE患儿的疾病活动度评分与成年SLE患者相比无显著差异，儿童SLE和成人SLE患者的5年生存率亦无明显差异［10］。5.疾病造成的经济负担重：2019年，由CSTAR牵头，对全国34个省市、自治区、直辖市的SLE患者进行了疾病负担调研。在获取的1096份有效问卷中，28.19%的SLE患者为城镇职工社会保险，新农合及城镇居民社会保险占比分别为19.89%和15.33%，以自费形式支付医疗费用者占32.85%。调查结果亦显示，SLE患者每个月用于疾病的支出多在1000~5000元，其中药物花费占59.49%，居第一位，检查费用占19.07%，居第二位。CSTAR数据显示，我国49.45%的SLE患者无固定工作，无收入保障；38.69%的患者家庭月收入为3001~6000元，25.64%的患者家庭月收入为3000元及以下，可以看出，SLE给大多数患者家庭带来沉重的经济负担。在调研中，91.15%的SLE患者认为当前治疗的费用给自己造成了负担，13.23%的患者明确表示几乎承受不起治疗带来的负担。6.疾病给患者的生活、工作与社会活动带来很大影响：SLE对患者的日常生活造成了一定程度的影响。42.88%的SLE患者认为在进行重体力活动时很受限，仅有7.66%的患者认为可以毫无限制地进行重体力活动。75.82%的SLE患者认为当前的健康状况或多或少地影响了其社会活动，52.46%的患者认为患病使其丧失了吸引力或自信，甚至有27.01%的患者表示患病后遭到了歧视。调研发现，有许多SLE患者因为疾病失去了工作机会，甚至失去了组建家庭、孕育下一代的机会。一项对中国香港地区105例SLE患者横断面的研究显示［11］，在SLE诊断的最初2年内即出现了工作障碍，患病5年后，工作残障的累积发生率为36%；在疾病缓解10年后，有37%的患者由于疾病造成的直接或间接后果而丧失了工作能力。另一项SLE患者的调查显示，65.61%的SLE患者在患病后工作效率降低，患病后需要定期前往医院复查、开药以及住院治疗等，导致其无法从事之前的工作。有SLE患者曾因患病被辞退，一些患者由于患病造成就业困难。7.合并症发生率高：除经济负担外，SLE的合并症给患者带来的负担同样很重。来自CSTAR的数据显示，0.84%的SLE患者出现卒中，0.8%的患者出现脆性骨折；1.17%的患者发生缺血性骨坏死（包括骨梗死和股骨头坏死）；0.85%的患者合并冠心病，其中38.33%的患者发生心肌梗死，61.67%的患者出现心绞痛；0.69%的患者发生恶性肿瘤。8.对生育造成严重的不良影响：来自CSTAR的数据显示，我国SLE患者不良妊娠结局的总发生率为10.89%，远高于北京地区普通人群的6.6%；22.32%的SLE患者发生早产，而北京地区普通人群早产的发生率仅为5.3%［12, 13］；5.56%的SLE患者由于疾病和产科异常进行引产，1.52%的患者发生胎膜早破，4.04%的患者发生羊水减少，2.02%的患者所产的胎儿为低体重儿，2.02%的患者发生自然流产。此外，SLE患者中34.85%的孕妇以非自然分娩的方式终止妊娠。从上述数据可以看出，我国SLE患者妊娠后的胎儿丢失率和妊娠并发症高于普通人群。二、我国SLE疾病管理现状与存在的问题1.患者对疾病与治疗的认知度低：多项针对SLE患者对疾病认知状况的调查结果显示，我国SLE患者对疾病的相关知识了解不足、缺乏正确地了解疾病知识的途径、对治疗药物相关认知缺乏现象突出。一项100例SLE患者对疾病知识掌握程度的调查显示［14］，87%的患者获得疾病知识的来源是医务人员，25%的患者通过阅读书籍获得SLE疾病知识，14%的患者通过媒体了解疾病，14%的患者通过他人介绍了解疾病，2%的患者通过其他途径如网络等获得疾病知识。对SLE的疾病知识，全部回答正确的患者仅有42%，对SLE日常护理知识回答全部正确者仅17%。患者对服药知识的了解及服药依从性主要与其文化程度、病程时长、就医情况及治疗态度相关。SLE患者对疾病认知不足的另一突出表现是，不能对自身疾病状况做出正确评估，14.5%的患者难以对自己当前的疾病轻重情况进行判断；即使在疾病处于稳定或缓解状态时，仅有30%的患者认为自己的身体状况较好。2.患者的就诊途径不正确：由于SLE的临床表现多样，常常缺乏特异性，因此，大多数患者不能正确选择就医科室，加之部分临床医生对SLE缺乏足够的认识，从而导致患者得不到及时诊断，在一定程度上造成了诊断延误。2008年我国一项多中心针对门诊就诊患者就诊科室的调查表明，我国SLE患者首次就诊选择风湿免疫科的仅占35.3%，患者从出现SLE的临床症状至明确诊断的中位时间为0.5个月，23.7%的患者需1年以上才被确诊。3.我国基层医务人员对SLE的认识严重不足：虽然近年来我国SLE的诊治水平已大幅提高，最主要表现在我国SLE患者的长期存活率与世界整体水平基本相当，但以社区医务工作者为代表的一线基层医务工作者，对SLE的诊治水平会直接影响如SLE这样的常见慢性疾病患者的长期管理。一项对225名社区全科医生进行的有关SLE疾病知识的调查研究结果显示［15］，社区医生对SLE疾病相关知识回答的总体正确率仅为47.0%，涉及SLE诊断的回答正确率仅有28.3%，治疗回答正确率为58.4%，有关患者管理知识的回答正确率为49.0%。4.诊治规范化程度有待提高：我国一项纳入42例弥漫增生性狼疮肾炎患者的临床研究中，患者口服泼尼松龙的中位剂量为25mg/d，6个月的累积剂量为4.23g。而美国一项82例增生性狼疮肾炎患者的随机对照研究中，口服泼尼松龙的中位剂量为12.8mg/d，6个月累积剂量2.152g［16］。CSTAR的注册数据显示，我国SLE患者中84.13%的患者正在使用糖皮质激素，而国际上仅有42.6%的SLE患者正在服用糖皮质激素；我国SLE患者中服用糖皮质激素剂量相当于泼尼松15mg/d、持续超过6个月及以上患者比例占0.27%，而推荐用于维持治疗的糖皮质激素剂量≤10mg/d，提示我国SLE的治疗中糖皮质激素使用者多，剂量大，累积剂量高；相反，作为背景治疗药物的羟氯喹，服用率仅为73.21%。5.疾病复发率高、缓解率低：CSTAR的数据显示，我国SLE患者的复发率高达18.19%，而实际更高，仅有0.76%的患者能够达到无药物治疗疾病完全缓解（无药完全缓解）；而国际上报道的无药完全缓解率已经从1982年的2.5%升至2019年的16%；中国香港地区2017年报道的随访5年的无药完全缓解率亦高达10.9%。CSTAR的数据亦显示，我国只有2.47%的SLE患者能达到SLE缓解定义（definitionsofremissioninsystemiclupuserythematosus，DORIS）的药物治疗临床缓解；2014年国际报道的药物治疗临床缓解率为2.1%，2019年升至22.9%；中国香港地区2017年报道的随访5年的药物治疗临床缓解率为7%。在近5年间，国际报道的SLE患者随访至少5年仍处于疾病缓解的比例为21.1%~70%；CSTAR的数据显示，我国SLE的缓解率为32.95%，仅有7.85%的患者能达到DORIS低疾病活动度。显而易见，我国SLE的治疗水平与国际水平存在至少5年的差距。虽然在近20年间我国SLE患者的预后已有了显著改善，10年生存率从20世纪50年代的50%升至目前的89%［14］，5年生存率亦达到94%，与国际水平相当［15］，但SLE患者生存率的提高在20世纪90年代后进入平台期，患病25~30年的生存率低至30%。这与脏器的不可逆损伤积累、心脑血管并发症、恶性肿瘤等密切相关，也就是说，我国SLE的平均发病年龄为30岁，按此推算，至55~60岁时这些患者中超过一半已经死亡。据不完全统计，我国SLE的病死率为3.07%。6.风湿免疫科专业人员数量严重不足、专业化程度不够：风湿免疫科是我国内科学中成立最晚的专科，许多医院，尤其是基层医院尚未设立风湿免疫病专科，风湿免疫病专业知识普及率低，因此一些临床工作者，尤其是基层医务人员，对SLE的临床特点、诊断、药物、疗效评估、预防管理等存在认知不足和滞后，加之无法进行相关实验室检查，致使误诊漏诊现象严重，尤其是早期SLE的诊断率低，错过最佳治疗时间。此外，我国风湿病专业从业人员的专业水平参差不齐，一些人员对SLE的规范治疗认识不足，用药不规范及疾病监测不力等，导致治疗不能得到及时调整；加之患者对疾病的认知度低、治疗依从性差，很多患者不能按时规律随访，很容易出现治疗中断、疾病复发或加重，这些因素均导致我国SLE患者的疾病缓解率低于国际水平。三、我国在SLE诊治领域取得一定成绩在既往的20年间，我国风湿病学者与基础免疫学研究人员进行了大量的基础与临床研究，发现了在SLE发病中起重要作用的一些细胞亚群、肠道菌群在SLE发病中的可能作用、疾病活动相关新型生物标志物及在SLE诊治中新的影像学技术；同时开发了一些有一定治疗潜能的药物靶点与新技术，这些研究成果使我国在SLE领域的研究水平向前迈进了一大步。为了带动全国的SLE研究水平，2009年，北京协和医院风湿免疫科以开展国家“十一五”科技支撑计划课题——《系统性红斑狼疮的临床诊断、综合治疗研究》为契机，成立了CSTAR，对SLE患者进行注册、开展临床研究。截止2019年12月31日，利用CSTAR覆盖全国的患者数据收集平台与参与单位，已有25147例核心数据资料完整的患者。目前CSTAR已成为全球最大、我国唯一的一个多中心协作的SLE研究组织，其宗旨为“举全国之力，共同参与，同心协力开展SLE的临床和基础研究，与国际接轨，打造我国SLE研究的航空母舰，建立我国可持续发展的研究模式”，目前已开展了多项SLE的前瞻性与观察性研究，为探讨适合我国SLE患者临床特点与适合我国国情的治疗策略做出了贡献。自CSTAR成立以来，以CSTAR署名发表SLE相关系列科研论文13篇，发表SCI文章100余篇，获得国家及省部级奖励27项，揭示了我国SLE患者的流行病学、临床疾病特征和预后特点；目前，CSTAR和CRDC已成为我国风湿免疫疾病研究的一个重要的大数据平台，在临床、科研及教学方面正在发挥着越来越重要的作用。为改变我国风湿免疫病专科医师在数量和质量上均不能满足我国风湿病患者的医疗需求的现状，中华医学会风湿病学分会在全国开展了“一市一科一中心”项目，帮扶基层医院建设风湿免疫病专科，培养风湿免疫疾病专科人才，提高基层医务人员对风湿病的认识和诊疗能力，2017年由北京协和医院风湿免疫科、CRDC倡议，成立了“中国风湿免疫病医联体联盟”，推广风湿免疫病诊疗规范。截止2019年12月，我国设立独立风湿免疫病专科的医院增加了6.4%，但增幅仍低于其他内科学系科室的7.5%。在中华医学会风湿病学分会、中国医师协会风湿免疫专科医师分会、CRDC和CSTAR的领导和组织协调下，积极响应国家建设“紧密型县域医共体”方针，帮助县域医院逐步建立和加强风湿免疫专科建设，推广试点SLE患者全程管理。四、SLE的基础研究与诊治趋势近年来，随着基因与分子生物学技术的发展，对SLE发病机制的研究取得了突飞猛进的进展。将基因与其他组学的整合分析结合临床数据，使我们对SLE的生物和临床异质性有了进一步了解；单细胞组学技术的出现，为进一步了解基因与疾病间的关系提供了一个全新的解决方案；单细胞表观遗传学能帮助了解在疾病状态下，细胞类型特异的免疫相关基因调节的分子机制；将使用基因技术和单细胞组学数据同步获取的疾病等位基因信息，与免疫系统细胞间变化有机结合起来进行分析，能将细胞类型特异的分子改变与已知的SLE危险位点联系起来，为发现新的与临床相关的、可用于诊治与预测预后的生物标志物带来了新的机遇。目前SLE的诊治更强调早期诊断与早期治疗，虽然SLE的达标治疗仍存在很大挑战，但已经成为未来的努力方向和拟实现的治疗目标。由于长期使用糖皮质激素对患者的长期存活带来潜在危险，近年来提出了SLE治疗的“无激素治疗”理念。未来的药物治疗将基于SLE的发病机制，针对其中可能起关键作用的环节，开发精确的靶向治疗。此外，干细胞治疗亦将有可能成为SLE治疗的新手段。五、我国SLE诊治面临的机遇与挑战我国SLE的流行病学和学科资源数据显示，我国SLE的诊治仍面临巨大挑战，SLE仍是严重影响我国人群健康的重大疾病，我国SLE的防控形势依然严峻。为进一步推进我国的SLE防治工作，未来需在我国建立起从基础至临床全方位的研究模式、需完成从诊疗模式至慢病管理模式的理念转变，因此，未来的工作重点将是深化SLE的基础与临床研究，包括机制研究，实现随机对照临床研究与真实世界临床研究的有机结合，重视药物经济学研究。2019年5月科技部、国家卫生健康委员会、中央军委后勤保障部、国家药监局联合发布文件，正式批准了依托北京协和医院成立我国首个皮肤与免疫疾病临床医学研究中心。北京协和医院作为我国风湿免疫疾病的学科发源地，开辟了风湿免疫疾病临床研究的先河。近年来在CSTAR的带领下，借助CRDC的研究网络，已形成了我国风湿免疫病研究协作网络，创建了我国风湿病信息数据库、生物样本库、规范化培训和多学科交流平台，启动了我国风湿免疫病学界的多中心协作研究，发布了16个中国风湿免疫病诊治指南，包括发布了纳入我国SLE患者数据和研究结果的SLE诊治指南［17］，建立了辐射全国的医联体联盟，取得了一系列丰硕的临床研究成果，在风湿免疫病标准制定、人才培养、成果转化、学科建设中发挥重要作用。可以预测，NCRC的成立将助力我国风湿免疫病学科的快速发展，成为我国风湿免疫病领域研究能力快速提升的发动机和力量的源泉。我国风湿免疫病学学科建设起步晚、规模小，不仅从业医师数量少，在全国各医疗机构中的发展亦极不均衡，医疗机构对风湿免疫病学科发展重视不足的现象普遍存在。为促进全国风湿免疫病学科的建设和发展，提高风湿免疫病诊疗能力和规范化水平，2019年10月国家卫生健康委员会发布了《综合医院风湿免疫科建设与管理指南（试行）》和《综合医院风湿免疫科基本标准指引（试行）》，为我国风湿免疫病学科的发展提出了具体要求，指明了发展方向。“两个文件”的出台，必将极大地推动我国风湿免疫病事业的快速发展。六、未来展望可以预测，“两个文件”将会在未来的风湿免疫病专科建设与人才培养中发挥重要的指导作用，在三级诊疗、医联体和医共体内推进SLE的慢病防控、建立和完善符合我国人群的SLE患者管理模式、探索不同地域的最佳中国实践，最终实现全人群SLE的有效防控，推进健康中国建设。NCRC亦将充分发挥国家科技创新基地的优势，搭建SLE的综合研究生态体系，加强防治、研究和产业平台建设，调动社会各界力量的积极性和创造性，加快治疗SLE的新药研发，进一步完善“十家区域级中心、百家省级中心、千家地市级中心、万家社区级临床研究卫星单元”的四级协作网络，开展SLE的疾病防控策略及诊疗策略研究，促进临床科研成果的转化和应用研究，进一步助力我国包括SLE在内的风湿免疫病临床研究水平的快速提升，为改善我国的整体健康水平作出新贡献，可以讲，我国风湿免疫病学科迎来了快速发展的春天。利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突参考文献（略）2022年06月19日1735
0
1
-
2022年06月05日2467
1
12
-
王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 多种免疫因子可直接沉积或通过循环作用于关节表面，引起关节及周围组织的炎症。1强直性脊柱炎：是多发生于青壮年男性的一种慢性炎症性脊柱关节病，其确切的发病原因尚不太清楚。一般认为与遗传、感染、自身免疫、环境因素有关。且外伤、受凉能诱使本病发作，有慢性进行性发展的特点，致残率高。是血清反应阴性的脊柱关节病，多数患者伴有HLA-B27升高，多发生于骶髂关节和小关节突关节，尤其是软骨下骨以及骨-软骨交界面。关节病变可分为两个过程，慢性炎症期以及渐进性关节强直。外周关节肿胀疼痛，关节强直，最终导致脊柱活动度下降和后凸畸形。有研究表明多种炎性细胞因子（TNF、IFN-γ等）均可诱发炎症，炎症引起的局部损伤触发修复反应，羟磷灰石结晶沉积于韧带或肌腱等软组织，导致椎骨边缘与相邻和关节内的骨质增生，生成骨赘及骨刺连接相邻结构，最终导致关节或脊柱强直。治疗多采用非甾体类抗炎药物和慢作用的抗风湿药物联合应用。LoriesR.Thebalanceoftissuerepairandremodelinginchronicarthritis.NatRevRheumatol,2011,7:700-7072类风湿关节炎：属于自身免疫性疾病，其特征是持续性炎症和关节损伤。反复发作于手、腕、足等小关节，多呈对称分布。最初可仅表现为关节滑膜的慢性炎症。早期滑膜充血水肿，形成滑膜炎；炎症消退后滑膜边缘增生形成肉芽组织血管翳，并逐渐侵袭关节软骨表面及软骨下骨，出现骨质坏死以及结缔组织增生，常伴有骨质疏松出现。骨质钙化造成关节硬化，关节腔狭窄或消失，最终出现关节或骨性强直。肌肉骨骼超声在诊断亚临床滑膜炎方面比其他一些临床检查具有更高的敏感度，在检测关节侵蚀破坏方面也比X线摄影敏感，并且与MRI相比，可以一次检测多个关节而无电离辐射。灰阶变化可以显示滑膜增厚，能量多普勒（powerDoppler，PD）在血流速度低的滑膜组织中尤其有价值，可以检测充血。早期识别具有RA高风险的患者，权衡利与弊，准确干预临床前期RA的进展非常重要。随着对RA早期自然史的认识不断加深、生物标志物预测未来RA风险的能力不断增强、筛选未来RA高危人群的方案不断完善。临床特点：对称性小关节受累为其特点，关节呈梭形肿胀，活动期有晨僵现象，晚期出现关节畸形；血清及关节液类风湿因子检测阳性；X线示关节骨质疏松，关节间隙狭窄，软骨、骨质破坏，关节半脱位。LeeJH,SungYK,ChoiCB,etal.ThefrequencyofandriskfactorsforosteoporosisinKoreanpatientswithrheumatoidarthritis.BMCMusculoskeletDisord,2016,17:98.3系统性红斑狼疮：是一种有多系统损害的自身免疫性疾病，常见于青年女性。关节痛常出现在指、腕、膝关节以掌指关节，其中以桡腕关节和掌指关节多见，为对称性、多关节疼痛。具有压痛、肿胀、积液等炎症的典型表现。神经胶质细胞释放前炎性细胞因子（IL-6、IL-17、IL-18、INF-α、TNF、BSF-2等）刺激滑膜产生免疫级联反应。免疫复合物直接沉积或抗体侵袭中小血管，出现管壁的炎症和坏死，形成血栓堵塞管腔造成狭窄，导致局部缺血和功能障碍，小动脉周围出现向心性纤维增生，称为洋葱皮样变。4风湿性关节炎：表现为大关节游走性疼痛；关节红、肿、热、痛明显，活动受限，病变关节主要为膝、髋、踝等下肢大关节，其次为肩、肘、腕关节，手足小关节少见；急性期有发热、红细胞沉降率增快、血清抗链“韵”试验阳性；采用非甾体抗炎镇痛药如阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸钠、吲哚美辛、吡罗昔康、萘普生等治疗效果明显。2022年05月14日963
0
3
-
王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus，SLE)是以多种自身抗体导致不同靶器官损害为特点的自身免疫病，本病异质性强，表现多样化，关节疼痛是其常见的临床表现，发生率为69～95％，特征性的关节疼痛本身也是SLE诊断的重要特点。关节表现包括僵硬、疼痛和炎症，可累及全身大、小关节，约80％的SLE患者发生非致畸性关节炎或关节痛，通常持续时间短，可以反复发作，疼痛为游走性，伴有压痛和关节肿胀，但绝大多数患者不遗留关节畸形，极少数患者可有掌指关节屈曲、尺侧偏斜及半脱位、拇指指间关节过度伸展的手部畸形，易误诊为类风湿关节炎。DiFrancoM，GuzzoMP,SpinelliFR，eta1．Painandsystemiclupuserythematosus．Reumatismo，2014，66：33～38．1疼痛临床特点1）几乎累及所有关节；2）典型的关节疼痛表现为以小关节为主的对称性多关节痛，以双手掌指关节(metacarpalphalangeal，MCP)、近端指间关节(proximalinterphalangeal，PIP)、远端指间关节和双膝关节最常见。3）可合并肌腱炎、腱鞘炎和肌腱撕裂。10％～13％SLE患者表现为肱骨外上髁炎、回旋肌腱群肌腱炎、跟腱炎、胫骨后肌腱炎和足底筋膜炎，极少数病例表现为髌下和跟腱撕裂、晶体性关节病、皮下钙化和炎性肌病。PipiliC，SfritzeriA，CholongitasE．Deformingarthropathyinsystemiclupuserythematosus．EurJIntemMed．2008，19：482—487．4）持续时间：差异较大，可数小时、数周，乃至数月，与多脏器功能损害的严重程度及治疗明显相关，合并滑膜增生或关节腔积液时，局部肿胀明显，但不如RA持久。而且，关节疼痛也可先于SLE其他的临床表现，如发热、皮损，乃至肾脏、血液系统等脏器损害，典型特征为短暂性、游走性、可逆性且多无侵蚀性、变形性的疼痛性关节炎，少数病例也可表现为不可逆性畸形。5）SLE关节炎常规实验室检查缺乏特异性表现。但免疫球蛋白IgM水平较低。X线表现为关节软组织肿胀、关节周围骨质疏松、肢端硬化、软组织钙化、囊性骨破坏等。2与类风湿关节炎比较类风湿关节炎损害为核心的自身免疫病，初发患者关节外症状发生率较低，病变程度较轻，长程发展出现多脏器功能损害。RA关节疼痛表现为对称性且晨僵时间较长，多数在30分钟至2小时，受累关节以双手掌指关节、近端指间关节为主，腕、膝和踝关节也常见，多数患者可发展为关节畸形，对抗炎治疗反应良好。而SLE无论初发与否，多数患者常见系统性损害，关节症状往往被医患双方所忽视，并具有很大的临床变异性，通常是不对称性、游走性且晨僵时间短，受累关节以近端指间关为主，也可见于双手掌指关节、腕和膝关节，关节畸形少见，对抗炎治疗反应较差，当伴发血管炎(主要为荨麻疹性血管炎)表现时，SLE较类风湿关节炎更加典型。3系统性红斑狼疮病人关节疼痛的治疗对短暂的、轻度的及间歇性SLE关节炎且无狼疮肾炎的患者，推荐NSAIDs、抗疟药和小剂量激素。部分病例也可使用弱阿片类药物，配合抗焦虑或抗抑郁治疗，同时，应密切关注治疗药物的心血管、胃肠道及肾脏副反应。本病治疗目标包括减轻炎症反应、减轻疼痛、提高生活质量及减少治疗药物的毒副作用。对多关节炎且伴发SLE其他症状，如疲劳、皮疹等，推荐抗疟药，持续活动者加用小剂量激素。对难治性关节炎，我们推荐甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和霉酚酸酯治疗，如仍持续活动者可使用来氟米特、环孢素A、他克莫司、环磷酰胺及试验性生物制剂治疗。病例介绍女，36岁。主诉：白细胞减低伴全身关节痛2个月入。患者2个月前无明显诱因出现双手腕关节酸痛，局部皮肤无红肿，活动稍受限，渐发展至肩、膝关节痛，呈对称性，体温正常。当地医院诊断为上呼吸道感染，给予阿奇霉素静脉滴注治疗1周，体温升至38．5cc以上，停药后体温恢复正常，关节酸痛无缓解。复查血白细胞2．8×109／L，抗溶血性链球菌素“O”及类风湿因子阴性，给予青霉素静脉滴注，2天后患者关节疼痛加重，并出现肌痛。查体：体温35．6度，咽稍充血，心肺及腹部检查未见异常。双手、足末梢皮温低，各关节无畸形及红肿。追问病史，患者诉1年前日光照射后暴露部位出现皮肤瘙痒，搔抓后出现红色斑丘疹，此后出现畏寒，无脱发及口腔溃疡史。查抗Sm抗体(+)，抗RNP抗体(+)；心电图示T波改变；X线胸片、腹部B超、骨髓细胞学检查未见异常。确诊为系统性红斑狼疮，予泼尼松20mg／d治疗，1周后血象恢复正常，关节疼痛消退。继续巩固治疗，病情缓解，泼尼松渐减量。2022年05月14日631
0
4
相关科普号
李冀医生的科普号
李冀 副主任医师
中国医学科学院北京协和医院
儿科
4304粉丝18.7万阅读
徐德宇医生的科普号
徐德宇 副主任医师
苏州大学附属第一医院
肾内科
183粉丝6万阅读
赵进喜医生的科普号
赵进喜 主任医师
北京中医药大学东直门医院
肾病内分泌科
5058粉丝206.9万阅读